Presentasi panggul janin

Presentasi sungsang janin adalah posisi janin yang ditandai oleh letak ujung panggul janin relatif terhadap bidang pintu masuk panggul kecil.

Pada presentasi bokong, janin berada pada posisi membujur, ujung bokong berada di depan, dan kepala berada di area fundus uterus. Frekuensi presentasi bokong adalah 3-3,5% dari total jumlah kelahiran, dan pada kehamilan prematur, setiap kelahiran kelima terjadi pada presentasi gas.

Presentasi bokong adalah posisi janin yang umum pada akhir trimester kedua kehamilan. Namun, karena volume ujung panggul relatif besar dibandingkan dengan kepala, sebagian besar janin mengalami presentasi kepala pada trimester ketiga.

Penyebab presentasi sungsang pada kehamilan cukup bulan dapat berupa: polihidramnion, kehamilan ganda, tumor rahim dan ovarium, menurunnya tonus otot rahim, anomali perkembangan rahim, plasenta previa, panggul sempit, anomali perkembangan janin.

Presentasi yang paling umum adalah presentasi bokong - 63-75% dari semua kasus presentasi bokong. Presentasi campuran - 20-24%, presentasi kaki - 11-13%. Posisi janin dalam presentasi bokong ditentukan dengan cara yang sama seperti pada presentasi kepala.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klasifikasi presentasi sungsang

Presentasi bokong (fleksi):

• tidak lengkap atau sungsang sepenuhnya - bokong janin hadir;
• sungsang penuh atau campuran - bokong janin disajikan bersama dengan kaki;

Presentasi kaki (ekstensi:

• tidak lengkap (hanya ada satu kaki janin);
• lengkap (kedua kaki janin ditampilkan);
• presentasi lutut.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosis presentasi sungsang

Diagnosis presentasi sungsang terutama didasarkan pada kemampuan meraba kepala janin dari bokong.

Selama pemeriksaan obstetrik eksternal perlu menggunakan teknik Leopold:

• pada pemeriksaan pertama, di daerah fundus uterus akan terlihat kepala yang bulat, padat, dan seperti bola;
• pada kasus ketiga, di atas pintu masuk atau pada pintu masuk pelvis kecil, bagian presentasi janin yang bentuknya tidak teratur, berkonsistensi lunak, dan tidak memiliki suara, diraba.

Selama auskultasi, detak jantung janin terdengar tergantung pada posisi di sebelah kanan atau kiri di atas pusar. Posisi fundus uterus yang tinggi dapat diamati.

Diagnosis presentasi sungsang biasanya menimbulkan kesulitan pada kasus ketegangan parah pada otot dinding perut anterior dan peningkatan tonus uterus, obesitas, kembar, dan anensefali.

Selama pemeriksaan vagina selama kehamilan, bagian presentasi janin yang besar dan bertekstur lembut diraba melalui forniks anterior, yang berbeda dari kepala yang lebih padat dan bulat. 

Pada pemeriksaan obstetrik internal pada saat persalinan (selama dilatasi serviks), palpasi berbagai bagian dapat dilakukan tergantung pada presentasi:

• Pada presentasi sungsang, bagian janin yang lunak dan bervolume diraba, tuberkel gluteus, sakrum, anus, dan genital ditentukan.

Selain itu:

• jika defleksi gluteal tidak lengkap, fleksura inguinal dapat ditentukan;
• untuk nyeri gluteal lengkap - satu atau dua kaki yang terletak di samping bokong;
• tuberkel gluteal dan anus terletak pada bidang yang sama;
• Pada palpasi kaki, telapak kaki diraba yang ditandai dengan ciri-ciri: tulang tumit, jari-jari kaki lurus, pendek, jempol kaki tidak terabduksi ke samping dan mobilitasnya terbatas, serta tidak sampai ke telapak kaki.

Ultrasonografi merupakan metode diagnostik yang paling informatif. Metode pemeriksaan ini memungkinkan penentuan tidak hanya presentasi bokong, tetapi juga berat janin, posisi kepala (fleksi, ekstensi).

Berdasarkan sudut antara tulang leher dan tulang oksipital janin, terdapat empat kemungkinan posisi kepala, yang penting untuk menentukan taktik penanganan persalinan pada kasus presentasi sungsang:

• kepala ditekuk, sudutnya lebih besar dari 110; - kepala sedikit menjulur" "pose militer"
• I derajat ekstensi kepala, sudut 100-110°; - kepala agak terekstensi
• Derajat II ekstensi, sudut 90-100°; - ekstensi kepala berlebihan, "janin melihat bintang-bintang"
• Derajat III ekstensi kepala, sudut kurang dari 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Perjalanan dan penanganan kehamilan pada presentasi sungsang

Perjalanan kehamilan dengan presentasi bokong tidak berbeda dengan presentasi kepala, tetapi komplikasi cukup umum terjadi. Yang paling umum dan tidak menguntungkan adalah pecahnya ketuban lebih awal atau prematur. Dalam kebanyakan kasus, ini terjadi dengan presentasi kaki.

Saat melakukan persalinan di klinik wanita, diagnosis awal presentasi sungsang janin ditegakkan pada usia kehamilan 30 minggu, dan diagnosis akhir ditegakkan pada usia kehamilan 37-38 minggu.

Pada usia kehamilan 30 minggu, tindakan diambil untuk mendorong janin agar berputar sendiri ke arah kepalanya. Berikut ini adalah tindakan yang direkomendasikan untuk ini:

• posisi pada sisi berlawanan dengan posisi janin;
• posisi lutut-siku selama 15 menit 2-3 kali sehari.

Dari minggu ke-32 hingga ke-37, serangkaian latihan senam korektif ditentukan sesuai dengan salah satu metode yang ada (IF Dikan, II Grishchenko).

Elemen dasar senam korektif:

• memiringkan tubuh wanita hamil ke arah belakang janin;
• fleksi tungkai bawah pada sendi lutut dan panggul dengan fleksi batang tubuh secara bersamaan ke arah posisi janin;
• melengkungkan punggung dengan dukungan pada palang dinding;
• melengkungkan punggung dalam posisi lutut-siku;
• menekuk tungkai bawah pada sendi lutut dan panggul sambil berbaring telentang, menarik lutut ke arah perut, setengah memutar panggul dengan tungkai ditekuk ke arah posisi janin.

Kontraindikasi untuk melakukan latihan senam:

• ancaman penghentian kehamilan;
• plasenta previa;
• plasenta previa rendah;
• panggul anatomis sempit derajat II-III.

Mengingat kekhasan perjalanan kehamilan dengan presentasi sungsang janin, pada tahap observasi ibu hamil di klinik antenatal, perlu dilakukan penilaian komprehensif terhadap kondisi janin dan kompleks plasenta menggunakan metode diagnostik modern (USG, Doppler, CTG).

Versi sefalik profilaksis eksternal janin tidak dilakukan di klinik antenatal karena risiko komplikasi yang tinggi:

• pelepasan plasenta prematur;
• pecahnya cairan ketuban;
• kelahiran prematur;
• ruptur uteri;
• gawat janin akut;
• trauma janin.

Bila letak sungsang janin masih berlanjut pada usia kehamilan 37-38 minggu, maka dilakukan rawat inap di rumah sakit kebidanan dengan indikasi sebagai berikut:

• adanya riwayat obstetri dan ginekologi yang rumit;
• rumitnya perjalanan kehamilan ini;
• patologi ekstragenital:
• kemungkinan melakukan versi sefalik eksternal janin.

Dalam kasus kehamilan cukup bulan di rumah sakit tingkat III, versi sefalik eksternal janin dapat dilakukan sebelum persalinan dimulai, asalkan ibu hamil telah memberikan persetujuan. Sebelum versi sefalik eksternal, dilakukan USG, kondisi janin dinilai (BPP, Doppler jika perlu), dan kesiapan tubuh ibu untuk persalinan ditentukan.

Versi sefalik eksternal janin

Indikasi:

• presentasi sungsang tidak lengkap pada kehamilan cukup bulan dengan janin hidup.

Kondisi:

• estimasi berat janin < 3700,0 g;
• dimensi panggul normal;
• kandung kemih kosong seorang wanita hamil;
• kemungkinan melakukan pemantauan ultrasonografi terhadap posisi dan kondisi janin sebelum dan sesudah putaran;
• kondisi janin yang memuaskan dengan BPP dan tidak adanya anomali perkembangan;
• aktivitas motorik janin normal, jumlah cairan ketuban cukup;
• tonus uterus normal, kantung ketuban utuh;
• kesiapan ruang operasi untuk memberikan perawatan darurat jika terjadi komplikasi;
• kehadiran tenaga ahli yang berkualifikasi dan berpengalaman dalam teknik pembubutan.

Kontraindikasi:

• komplikasi selama kehamilan pada saat keputusan untuk melakukan versi eksternal (perdarahan, gawat janin, preeklamsia);
• riwayat obstetri dan ginekologi yang terbebani;
• polihidramnion atau oligohidramnion;
• kehamilan ganda;
• panggul yang secara anatomis sempit;
• adanya perubahan sikatrikial pada vagina atau serviks;
• Derajat III ekstensi kepala menurut data USG;
• plasenta previa;
• patologi ekstragenital yang parah;
• jaringan parut rahim, penyakit perekat;
• hidrosefalus dan tumor leher janin;
• kelainan perkembangan rahim;
• tumor rahim dan pelengkapnya.

Teknik versi sefalik eksternal janin:

• posisi wanita miring, dengan kemiringan 30-40° ke arah belakang janin;
• Bokong janin digerakkan menjauhi pintu masuk panggul kecil dengan telapak tangan dokter dimasukkan di antara pubis dan bokong janin;
• gerakkan pantat janin dengan hati-hati ke arah posisi janin:
• menggeser kepala janin ke sisi yang berlawanan dengan posisi;
• Rotasi diselesaikan dengan menggerakkan kepala janin ke arah pintu masuk panggul kecil dan bokong ke arah bagian bawah rahim.

Jika upaya rotasi pertama tidak berhasil, maka tidak tepat untuk melakukan yang kedua. Dengan mempertimbangkan tingginya persentase kegagalan rotasi preventif dan risiko komplikasi serius, maka perlu untuk menentukan indikasi dan kontraindikasi untuk melakukan rotasi secara jelas.

[ 10 ], [ 11 ]

Kursus dan penanganan persalinan mendesak pada presentasi sungsang

Kekhasan jalannya persalinan pada presentasi bokong adalah risiko tinggi kemungkinan komplikasi. Pada periode pertama persalinan, hal-hal berikut mungkin terjadi: pecahnya cairan ketuban secara prematur dan dini, prolaps bagian-bagian kecil janin, tali pusat, kelemahan persalinan, gawat janin, endometritis selama persalinan. Pada periode kedua - lengan janin terlempar ke belakang, pembentukan pandangan posterior, kejang serviks, cedera janin, cedera pada jalan lahir.

Ada tiga tingkatan melempar lengan: I - lengan berada di depan telinga; II - setinggi telinga; III - di belakang telinga janin. Paling sering dalam kasus ini terjadi gawat janin yang parah akibat kelahiran kepala yang lama.

Masa pengeluaran perlu mendapat perhatian khusus, karena penanganannya yang tidak tepat dapat mengakibatkan cedera lahir yang serius atau bahkan kematian janin.

Selama kelahiran sungsang, ada empat tahap:

1. kelahiran janin sampai pusar;
2. kelahiran janin pada sudut bawah tulang belikat;
3. kelahiran pegangan;
4. kelahiran kepala janin.

Biomekanisme persalinan pada presentasi sungsang janin terdiri dari beberapa poin berikut:

• momen pertama adalah penyisipan dan penurunan bokong, sedangkan ukuran melintang bokong dimasukkan ke salah satu dimensi miring panggul kecil;
• momen kedua adalah rotasi internal bokong, yang bergerak dari bagian lebar ke bagian sempit dan diatur di bagian bawah gas dalam ukuran lurus, bokong depan mendekati simfisis pubis, belakang ke sakrum;
• momen ketiga adalah pembengkokan lateral tulang belakang di daerah lumbosakral. Titik fiksasi terbentuk antara tepi bawah simfisis dan tepi ilium bokong anterior. Bokong posterior lahir terlebih dahulu, kemudian bokong anterior. Setelah lahirnya ujung panggul, batang tubuh diluruskan, janin lahir ke pusar, kemudian ke sudut bawah tulang belikat, berbalik ke depan;
• momen keempat adalah rotasi internal bahu (transisi ukuran melintangnya dari ukuran miring ke ukuran lurus), bahu anterior diperbaiki di bawah simfisis pubis oleh proses akromial;
• momen kelima adalah fleksi lateral tulang belakang di daerah servikotoraks. Titik fiksasi berada di antara tepi bawah simfisis dan prosesus akromial skapula janin. Lahirnya bahu posterior terjadi, dan kemudian bahu anterior dalam ukuran langsung bidang keluar dari panggul kecil;
• momen keenam adalah rotasi internal kepala. Sutura sagital masuk ke ukuran langsung saluran keluar dari panggul kecil, fossa suboksipital difiksasi di bawah pubis;
• momen ketujuh adalah pembengkokan kepala di sekitar titik fiksasi dan kelahirannya.

Dalam kasus presentasi kaki, biomekanik persalinannya sama, hanya kaki, bukan bokong, yang muncul terlebih dahulu dari celah genital.

Untuk mencegah terjadinya komplikasi di rumah sakit kebidanan bagi ibu yang akan melahirkan dengan presentasi sungsang, maka perlu ditentukan suatu rencana penanganan persalinan, yaitu setelah dilakukan pengkajian, maka diputuskan masalah persalinan yang optimal secara individual, yang tergantung pada:

• usia wanita hamil;
• masa kehamilan;
• patologi ekstragenital dan genital yang terjadi bersamaan;
• komplikasi kebidanan;
• kesiapan tubuh ibu untuk melahirkan;
• dimensi panggul;
• kondisi janin, beratnya dan jenis kelaminnya;
• jenis presentasi sungsang;
• derajat ekstensi kepala janin.

Keadaan obstetri yang baik dimana persalinan dapat dilakukan melalui jalan lahir alami antara lain:

• kondisi ibu hamil dan janin yang memuaskan;
• rasio lengkap ukuran panggul ibu dan janin;
• kesiapan biologis tubuh ibu yang cukup untuk melahirkan;
• adanya presentasi sungsang murni atau presentasi sungsang campuran;
• kepala janin bengkok.

Dalam manajemen tenaga kerja konservatif perlu:

• mengevaluasi indikasi, memastikan semua kondisi yang diperlukan untuk persalinan aman melalui jalan lahir alami telah terpenuhi, dan tidak ada indikasi untuk operasi caesar;
• memantau jalannya kala I persalinan dengan mencatat partogram dan melakukan perekaman CTG selama 15 menit setiap 2 jam;
• jika terjadi pecahnya ketuban, segera lakukan pemeriksaan obstetri interna untuk menyingkirkan prolaps tali pusat;
• kala II persalinan dilakukan dengan memobilisasi vena untuk pemberian intravena oksitosin 5 Bd dalam 500 ml larutan natrium klorida isotonik (maksimal 20 tetes tiap 1 menit) di hadapan dokter anestesiologi dan neonatologi;
• melakukan episiotomi sesuai indikasi (jika perineum tidak meregang dengan baik); anestesi subpudendal (C).

Operasi caesar terencana dilakukan berdasarkan indikasi berikut:

• berat janin yang diharapkan adalah 3700 g atau lebih;
• presentasi kaki janin;
• ekstensi kepala tingkat III menurut data USG;
• tumor leher janin dan hidrosefalus.

Teknik operasi caesar dan metode anestesi untuk presentasi sungsang pada janin tidak berbeda dengan presentasi kepala. Janin dikeluarkan melalui lipatan inguinal (presentasi sungsang murni) atau melalui tungkai, yang terletak di depan. Kepala dikeluarkan menggunakan manipulasi yang mengingatkan pada teknik Morisot-Levre-LaChapelle.