Presentasi bokong janin

Presentasi panggul janin adalah posisi janin, yang ditandai dengan lokasi ujung panggul janin relatif terhadap bidang masuk ke panggul kecil.

Pada presentasi panggul, janin terletak pada posisi membujur, ujung panggul diperlukan, kepala berada di wilayah fundus uterus. Frekuensi presentasi panggul adalah 3-3,5% dari jumlah total kelahiran, dan dalam kasus kehamilan prematur, setiap kelahiran kelima terjadi pada presentasi gas.

Presentasi panggul adalah posisi janin yang biasa pada akhir trimester kedua kehamilan. Namun karena volume ujung panggul yang relatif besar, jika dibandingkan dengan kepala, sebagian besar buah pada trimester ketiga mendapatkan kepala previa.

Penyebab presentasi pelvis pada kehamilan penuh adalah: polihidramnion, multinodalitas, tumor rahim dan ovarium, penurunan suara otot rahim, kelainan pada rahim, plasenta previa, panggul sempit, kelainan perkembangan janin.

Paling sering ada presentasi sungsang - 63-75% dari semua kasus presentasi panggul. Campuran - 20-24%, kaki - 11 - 13%, Posisi janin dengan presentasi panggul sama seperti sakit kepala.

[1], [2], [3]

Klasifikasi presentasi panggul

Presentasi sungsang (fleksi):

• tidak lengkap atau murni gluteal - bokong janin berada;
• gluteal penuh atau campuran - bokong janin ditawarkan bersamaan dengan kaki;

Presentasi kaki (ekstensor:

• tidak lengkap (satu kaki janin diperlukan);
• lengkap (kedua kaki janin yang ditawarkan);
• presentasi bayi prenatal

[4], [5], [6], [7]

Diagnosis presentasi panggul

Diagnosis presentasi panggul terutama didasarkan pada kemampuan untuk membedakan kepala janin dari bokong secara jelas.

Bila pemeriksaan obstetrik eksternal diperlukan untuk menggunakan teknik Leopold:

• Pada resepsi pertama di wilayah bagian bawah rahim, kepala pemungutan suara bulat ketat ditentukan;
• di bagian ketiga - di atas pintu masuk atau di pintu masuk ke panggul kecil palpasi bagian yang tidak beraturan dari buah konsistensi lembut yang tidak sesuai dengan pemungutan suara.

Selama auskultasi, denyut jantung janin terdengar tergantung pada posisi di kanan atau kiri di atas pusar. Mungkin ada posisi tinggi di bagian bawah rahim.

Diagnosis presentasi panggul biasanya menyebabkan kesulitan pada ketegangan otot-otot dinding anterior abdomen dan peningkatan nada rahim, dengan obesitas, ganda, anencephaly.

Saat pemeriksaan vagina selama kehamilan, konsentrat konsistensi bagian depan yang tembus pandang dipantulkan melalui lengkung anterior, yang berbeda dari kepala yang lebih rapat dan buram. 

Saat pemeriksaan obstetrik internal saat melahirkan (dengan pembukaan serviks), palpasi berbagai bagian dimungkinkan tergantung dari penyajiannya:

• dengan presentasi sungsang, raba bagian lunak janin yang lembut, tentukanlah tempat tidur gluteal, sakrum, anus, alat kelamin.

Opsional:

• dengan gluteal tidak lengkap - Anda bisa menentukan lengkungan inguinal;
• dengan gluteal penuh - satu kaki atau dua kaki, yang terletak di samping pantat;
• Gluteal tubercles dan anus terletak di pesawat yang sama;
• Dengan kaki telapak yang teraba, yang dibedakan dengan tanda-tanda: tulang tumit, jari-jarinya bahkan pendek, jempol tidak dialihkan dan terbatas bergerak, tidak dibawa ke solnya.

Ultrasound adalah metode diagnosis yang paling informatif. Metode ini memungkinkan Anda untuk menentukan tidak hanya presentasi pelvis, tapi juga massa janin, posisi kepala (bengkok, tidak bertepi).

Ukuran sudut antara tulang belakang leher dan tulang oksipital janin dibedakan oleh empat varian posisi kepala, yang penting untuk menentukan taktik persalinan dalam hal presentasi panggul:

• kepala ditekuk, sudutnya lebih besar dari 110; - kepala sedikit unbent "" pose militer "
• Gelar perpanjangan kepala, sudut 100-110 °; - kepala cukup unbent
• II derajat ekstensi, sudut 90-100 °; - Perpanjangan kepala yang berlebihan, "buah melihat bintang-bintang"
• III derajat perpanjangan kepala, sudut kurang dari 90 °.

[8], [9],

Kursus dan pengelolaan kehamilan dengan presentasi panggul

Jalannya kehamilan dalam presentasi panggul tidak berbeda dengan ini dalam sakit kepala, namun seringkali ada komplikasi. Yang paling sering dan tidak menguntungkan dalam konsekuensinya adalah pelepasan cairan amnion dini atau prematur. Dalam kebanyakan kasus, ini terjadi dengan presentasi lawas.

Saat melakukan persalinan dalam konsultasi wanita, diagnosis pendahuluan presentasi janin panggul dilakukan pada masa kehamilan 30 minggu, dan diagnosis akhir pada 37-38 minggu.

Pada masa kehamilan 30 minggu. Lakukan aktivitas yang mempromosikan rotasi diri janin di kepala. Untuk ini kami sarankan:

• Posisi di sisi berlawanan posisi janin;
• Siku siku posisi 15 menit 2-3 kali sehari.

Dari minggu ke-32 sampai ke-37 sebuah kompleks latihan senam korektif diresepkan sesuai dengan salah satu metode yang ada (IF Dikan, II Gryshchenko).

Unsur dasar senam korektif:

• Lereng batang tubuh wanita hamil ke arah punggung janin;
• fleksi pada ekstremitas bawah pada sendi lutut dan pinggul dengan membungkuk secara simultan dari trunk menuju posisi janin;
• melengkung punggung dengan penekanan pada palang dinding Swedia;
• melengkung bagian belakang di posisi siku lutut;
• fleksi pada ekstremitas bawah pada sendi lutut dan pinggul tergeletak di bagian belakang, menarik lutut ke perut, setengah putaran panggul dengan anggota badan yang tertelungkup ke arah posisi janin.

Kontraindikasi terhadap latihan senam:

• ancaman aborsi;
• plasenta previa;
• rendah plasenta previa;
• pelvis anatomis sempit derajat II-III.

Dengan mempertimbangkan kekhasan kehamilan selama presentasi panggul janin, pada tahap pengamatan ibu hamil ini di klinik antenatal, kondisi janin dan kompleks plasenta harus dinilai secara komprehensif dengan menggunakan metode diagnostik modern (ultrasound, Doppler, KTG).

Pemutaran spontan balik janin ke kepala tidak dilakukan dalam kondisi konsultasi wanita karena tingginya risiko komplikasi:

• abrupsi plasenta prematur;
• arus keluar cairan ketuban;
• pengiriman prematur;
• ruptur uterus;
• gangguan akut pada janin;
• cedera janin

Pada kasus pelestarian presentasi panggul janin dalam kurun waktu 37-38 minggu. Kehamilan dirawat di rumah sakit kebidanan sesuai indikasi:

• adanya anamnesis kebidanan-ginekologi terbebani;
• rumit selama kehamilan ini;
• patologi ekstragenital:
• kemungkinan melakukan rotasi eksternal janin di kepala.

Dalam kasus kehamilan penuh di rumah sakit pada tingkat ketiga sebelum persalinan, mungkin dilakukan putaran eksternal janin di kepala dengan informed consent wanita hamil. Sebelum putaran, ultrasound dilakukan, janin dievaluasi (BPP, jika perlu, Doppler), kesiapan organisme betina untuk persalinan ditentukan.

Rotasi eksternal janin di kepala

Indikasi:

• presentasi sungsang yang tidak lengkap pada kehamilan dan janin penuh.

Kondisi:

• diperkirakan massa janin <3700,0 g;
• ukuran normal panggul;
• mengosongkan kandung kemih wanita hamil;
• kemungkinan melakukan pemantauan ultrasound terhadap posisi dan kondisi janin sebelum dan sesudah belokan;
• kondisi memuaskan janin dengan BPP dan tidak adanya kelainan perkembangan;
• Aktivitas motorik normal janin, cukup banyak cairan ketuban;
• nada normal rahim, keseluruhan kandung kemih janin;
• kesiapan ruang operasi untuk memberikan bantuan darurat jika terjadi komplikasi;
• Kehadiran spesialis yang berpengalaman berpengalaman yang memiliki teknik balik.

Kontraindikasi:

• komplikasi jalannya kehamilan pada saat membuat keputusan tentang putaran eksternal (pendarahan, tekanan janin, preeklampsia);
• memperparah sejarah kebidanan-ginekologi;
• sangat rendah atau rendah;
• beberapa kehamilan;
• pelvis anatomis sempit;
• adanya perubahan sikatrikial pada vagina atau leher rahim;
• III tingkat perpanjangan kepala menurut USG;
• plasenta previa;
• patologi ekstragenital parah;
• bekas luka di rahim, adhesi;
• hidrosefalus dan pembengkakan leher janin;
• kelainan rahim;
• tumor rahim dan pelengkap.

Teknik rotasi eksternal buah di kepala:

• posisi wanita di sisinya, dengan kemiringan 30-40 ° ke arah belakang buah;
• Pantat janin dikeluarkan dari pintu masuk ke panggul kecil oleh tangan dokter, dimasukkan di antara rahim dan bokong janin;
• Hati-hati menggeser pantat janin ke arah posisi janin:
• Pergeseran kepala buah ke arah yang berlawanan dengan posisi;
• akhiri giliran dengan menggerakkan kepala janin ke pintu masuk ke panggul kecil, dan pantat - ke bagian bawah rahim.

Jika usaha gilir pertama tidak berhasil, memegang yang kedua tidak sesuai. Dengan mempertimbangkan tingginya persentase kegagalan turnaround pencegahan, risiko komplikasi serius, perlu untuk secara jelas menentukan indikasi dan kontraindikasi terhadap rotasi.

[10], [11]

Kursus dan pengelolaan pengiriman mendesak dengan presentasi panggul

Fitur perjalanan kerja dalam presentasi panggul adalah risiko komplikasi yang tinggi. Pada periode pertama persalinan, awal dan awal pencemaran cairan ketuban, hilangnya bagian kecil janin, tali pusar, kelemahan persalinan, gawat janin, endometritis saat melahirkan mungkin terjadi. Pada periode kedua - memiringkan pegangan janin, pandangan belakang, kejang serviks, luka janin, trauma saluran lahir.

Ada tiga derajat memiringkan gagangnya: Saya - gagangnya ada di depan lubang; II - pada tingkat lubang; III - di belakang telinga janin. Paling sering dalam kasus ini gawat janin parah terjadi sebagai konsekuensi kelahiran kepala yang berkepanjangan.

Perhatian khusus harus diberikan pada periode pengusiran, tindakan yang tidak tepat dapat menyebabkan luka lahir yang parah atau bahkan kematian janin.

Saat melahirkan dalam presentasi panggul, empat tahap dibedakan:

1. kelahiran janin sebelum pusar;
2. kelahiran janin ke sudut bawah skapula;
3. kelahiran pena;
4. kelahiran kepala janin

Biomekanisme persalinan dengan presentasi panggul janin terdiri dari momen berikut;

• momen pertama - penyisipan dan penurunan bokong, sementara bokong ukuran lateral mereka dimasukkan ke salah satu dimensi pelvis miring;
• momen kedua adalah putaran internal bokong, yang dari bagian lebar bergerak ke bagian yang sempit dan diletakkan di dasar gas dalam garis lurus, pantat anterior mendekati simfisis pubis, bagian belakang sakrum;
• momen ketiga - fleksi lateral tulang belakang di bagian lumbosakral. Titik fiksasi terbentuk antara tepi bawah simfisis dan tepi ilium pantat anterior. Yang pertama adalah pantat belakang, lalu anterior. Setelah kelahiran ujung panggul, batang tubuh diluruskan, janin terlahir di pusar, lalu ke sudut bawah skapula, berbalik ke belakang;
• Poin keempat adalah belokan dalam bahu (transisi dari dimensi penampang melintang dari dimensi miring ke garis lurus), bahu depan tetap berada di bawah simfisis pubis oleh proses akromial;
• momen kelima - fleksi lateral tulang belakang di daerah cervicothoracic. Titik fiksasi antara tepi bawah simfisis dan proses akromisi skapula janin. Ada kelahiran bahu posterior, dan kemudian anterior dalam ukuran langsung dari pesawat keluar dari panggul kecil;
• Keenam adalah rotasi internal kepala. Jahitan sagital melewati ukuran keluar lurus dari panggul kecil, fosa subokcipiter tetap di bawah pubis;
• Saat ketujuh adalah tekukan kepala di sekitar titik fiksasi dan kelahirannya.

Saat presentasi kaki, biomekanisme persalinan sama, hanya celah genital pertama yang muncul bukan pantat, dan kaki.

Untuk mencegah komplikasi di rumah sakit obstetris pada wanita yang bekerja dengan presentasi panggul janin, perlu untuk menentukan rencana pengelolaan persalinan, yaitu setelah penelitian memutuskan sendiri pertanyaan tentang persalinan optimal, yang bergantung pada:

• usia wanita hamil;
• masa kehamilan;
• patologi ekstragenital dan genital bersamaan;
• komplikasi kebidanan;
• kesiapan organisme ibu untuk melahirkan;
• dimensi panggul;
• kondisi janin, massa dan jenis kelaminnya;
• jenis presentasi pelvis;
• derajat perpanjangan kepala janin.

Untuk situasi obstetrik yang menguntungkan, di mana persalinan dapat dilakukan melalui saluran kelahiran alami, meliputi:

• kondisi memuaskan ibu hamil dan janin;
• Rasio lengkap panggul terhadap ibu dan janin;
• kesiapan biologis yang cukup dari organisme ibu untuk melahirkan;
• kehadiran presentasi sungsang murni atau campuran;
• kepala bengkok janin.

Dengan pengelolaan tenaga kerja yang konservatif, perlu:

• menilai kesaksian, pastikan bahwa ada semua kondisi yang diperlukan untuk persalinan yang aman melalui jalan lahir alami, dan tidak ada indikasi untuk operasi caesar;
• ikuti perkembangan periode pertama persalinan dengan mempertahankan partograf, mendaftarkan CTG selama 15 menit setiap 2 jam;
• Dalam kasus pecahnya membran, pemeriksaan obstetrik internal harus segera dilakukan untuk menyingkirkan prolaps tali pusar;
• periode kedua persalinan harus dilakukan dengan vena yang dimobilisasi untuk pemberian intravena 5 DB oksitosin dalam 500 ml larutan natrium klorida isotonik (sampai 20 tetes per menit) di hadapan ahli anestesi dan neonatologis;
• melakukan episiotomi sesuai dengan indikasi (jika selangkangannya tidak meregang dengan baik); anestesi underpudal (C).

Bagian operasi caesar yang direncanakan dilakukan sesuai indikasi berikut:

• Berat badan janin diperkirakan 3700 g dan lebih;
• presentasi kaki janin;
• derajat ekstensor kepala III sesuai dengan ultrasound;
• tumor pada leher janin dan hidrosefalus.

Teknik operasi caesar dan metode anestesi untuk presentasi panggul janin tidak berbeda dengan yang ada dalam presentasi kepala. Janin diekstraksi untuk tikungan inguinal (presentasi murni gluteal) atau untuk kaki yang terletak di depan. Kepala dihilangkan dengan menggunakan manipulasi yang mengingatkan pada teknik Moriso-Levre-Lachapelle.