Ptosis kelopak mata: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Ptosis kelopak mata atas (sinonim: blepharoptosis) adalah posisi kelopak mata atas yang terlalu rendah, yang dapat bersifat bawaan atau didapat.

[ 1 ], [ 2 ]

Klasifikasi ptosis kelopak mata

1. Neurogenik
   • kelumpuhan saraf okulomotor
   • sindrom Horner
   • Sindrom Marcus Gunn
   • sindrom aplasia saraf okulomotor
2. Miogenik
   • miastenia gravis
   • distrofi otot
   • miopati oftalmoplegik
   • bawaan sederhana
   • sindrom blefarofimosis
3. Aponeurotik
   • tidak bersifat voluntaristik
   • pasca operasi
4. Mekanis
   • dermatokalasis
   • tumor
   • busung
   • lesi orbital anterior
   • jaringan parut

[ 3 ]

Ptosis kelopak mata yang tidak dapat dihindari

Ptosis kelopak mata yang tak terelakkan disebabkan oleh pelanggaran persarafan saraf kranial ketiga dan kelumpuhan saraf n. oenlosimpatik.

Sindrom aplasia saraf kranial III

Sindrom aplasia pada pasangan ketiga saraf kranial dapat bersifat bawaan atau didapat karena paresis saraf okulomotor, penyebab terakhir lebih umum.

Gejala sindrom aplasia saraf kranial III

Gerakan patologis kelopak mata atas yang menyertai gerakan bola mata.

Pengobatan sindrom aplasia saraf kranial III

Reseksi tendon levator dan suspensi ke alis.

Ptosis miogenik kelopak mata

Ptosis miogenik kelopak mata terjadi karena miopati levator kelopak mata atau kerusakan transmisi neuromuskular (neuromiopati). Ptosis miogenik yang didapat terjadi pada miastenia gravis, distrofi miotonik, dan miopati okular.

Ptosis aponeurotik

Ptosis aponeurotik disebabkan oleh delaminasi, avulsi tendon, atau peregangan aponeurosis levator, yang membatasi transmisi gaya dari otot levator normal ke kelopak mata atas. Patologi ini paling sering disebabkan oleh perubahan degeneratif terkait usia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gejala ptosis aponeurotik kelopak mata

• 1. Biasanya ptosis bilateral dengan tingkat keparahan bervariasi dengan fungsi levator yang baik.
  
  
  2. Lipatan kelopak mata atas yang tinggi (12 mm atau lebih) karena perlekatan posterior aponeurosis ke tulang rawan tarsal terganggu, sementara perlekatan anterior ke kulit tetap utuh dan menarik lipatan kulit ke atas.
  3. Dalam kasus yang parah, lipatan kelopak mata bagian atas mungkin tidak ada, kelopak mata di atas lempeng tarsal menipis, dan alur bagian atas semakin dalam.

Perawatan ptosis aponeurotik kelopak mata meliputi reseksi levator, refleksi, atau rekonstruksi aponeurosis levator anterior.

Ptosis mekanis kelopak mata

Ptosis mekanis terjadi ketika kelopak mata atas tidak bergerak dengan baik. Penyebabnya meliputi dermatokalasis, tumor kelopak mata besar seperti neurofibroma, jaringan parut, edema kelopak mata parah, dan lesi orbital anterior.

Penyebab ptosis mekanis kelopak mata

Dermatokalasis

Dermatochalasis adalah kondisi umum, biasanya bilateral, yang terjadi terutama pada pasien lanjut usia dan ditandai dengan kulit "berlebih" pada kelopak mata atas, terkadang dikombinasikan dengan herniasi jaringan seluler melalui septum orbital yang melemah. Kulit kelopak mata yang kendur seperti kantung dengan lipatan atrofi terlihat.

Perawatan pada kasus yang parah melibatkan pengangkatan kulit yang “berlebih” (blepharoplasty).

Blefarokalasis

Blepharochalasis adalah kelainan langka yang disebabkan oleh pembengkakan kelopak mata atas yang berulang, tidak nyeri, dan keras yang biasanya sembuh dengan sendirinya dalam beberapa hari. Kelainan ini dimulai saat pubertas dengan pembengkakan yang frekuensinya berkurang selama bertahun-tahun. Dalam kasus yang parah, kulit kelopak mata atas menjadi meregang, kendur, dan menipis seperti tisu. Dalam kasus lain, melemahnya septum orbital menyebabkan herniasi jaringan seluler.

Sindrom kelopak mata atonik

Sindrom kelopak mata atonik ("mengepak") adalah kelainan langka, unilateral atau bilateral yang sering tidak terdiagnosis. Kelainan ini terjadi pada orang yang sangat gemuk yang mendengkur dan mengalami sleep apnea.

Gejala kelopak mata atonik ("mengepak")

• Kelopak mata atas lembut dan lembek.
• Eversi kelopak mata saat tidur menyebabkan kerusakan pada konjungtiva tarsal yang terbuka dan konjungtivitis papiler kronis.

Penanganan kelopak mata yang mengepak pada kasus ringan meliputi penggunaan salep pelindung mata atau penutup mata pada malam hari. Pada kasus berat, diperlukan pemendekan kelopak mata secara horizontal.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prinsip pengobatan bedah ptosis mekanis

Teknik Fasanella-Servat

• Indikasi: Ptosis sedang dengan fungsi levator minimal 10 mm. Digunakan pada sebagian besar kasus sindrom Horner dan ptosis kongenital sedang.
• Teknik: Tepi superior tulang rawan tarsal dipotong bersama dengan tepi inferior otot Müller dan konjungtiva di atasnya.

Reseksi levator

• Indikasi: Ptosis dengan derajat yang bervariasi dengan fungsi levator minimal 5 mm. Volume reseksi bergantung pada fungsi levator dan tingkat keparahan ptosis.
• Teknik: Pemendekan levator melalui pendekatan anterior (kulit) atau posterior (konjungtiva).

Suspensi Frontalis

Indikasi

• Ptosis yang jelas (>4 mm) dengan fungsi levator yang sangat buruk (<4 mm).
• Sindrom Marcus Gunn.
• Regenerasi saraf okulomotor yang tidak normal.
• Sindrom blefarofimosis.
• Paresis lengkap pada saraf okulomotor.
• Hasil yang tidak memuaskan dari reseksi levator sebelumnya.

Teknik: Suspensi tulang rawan tarsal ke otot frontalis dengan ligatur yang terbuat dari fasia lata pasien sendiri atau bahan sintetis yang tidak dapat diserap seperti prolin atau silikon.

Pemulihan aponeurosis

1. Indikasi: Ptosis aponeurotik dengan fungsi levator tinggi.
2. Teknik: Relokasi dan penjahitan aponeurosis utuh ke tulang rawan tarsal melalui pendekatan anterior atau posterior.

Ptosis kongenital kelopak mata

Ptosis kongenital kelopak mata adalah penyakit dengan tipe pewarisan dominan autosomal, di mana distrofi otot yang mengangkat kelopak mata atas (miogenik) berkembang, atau ada aplasia nukleus saraf okulomotor (neurogenik). Perbedaan dibuat antara ptosis kongenital dengan fungsi normal otot rektus superior mata (tipe ptosis kongenital yang paling umum) dan ptosis dengan kelemahan otot ini. Ptosis sering kali unilateral, tetapi dapat bermanifestasi pada kedua mata. Dengan ptosis parsial, anak mengangkat kelopak mata menggunakan otot frontal dan melemparkan kepala ke belakang (pose "pengamat bintang"). Alur palpebra superior biasanya diekspresikan dengan lemah atau tidak ada. Ketika melihat lurus ke depan, kelopak mata atas terkulai, dan ketika melihat ke bawah, letaknya lebih tinggi dari yang berlawanan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gejala ptosis kongenital

1. Ptosis unilateral atau bilateral dengan tingkat keparahan yang bervariasi.
2. Tidak adanya lipatan palpebra superior dan menurunnya fungsi levator.
3. Bila melihat ke bawah, kelopak mata yang mengalami ptotik terletak lebih tinggi daripada kelopak mata yang sehat akibat kurangnya relaksasi otot levator; bila mengalami ptosis yang didapat, kelopak mata yang terpengaruh terletak pada level yang sama atau di bawah kelopak mata yang sehat.

Pengobatan ptosis kongenital

Perawatan harus dilakukan pada usia prasekolah setelah semua prosedur diagnostik yang diperlukan telah dilakukan. Namun, pada kasus yang parah, dianjurkan untuk memulai perawatan pada usia lebih dini untuk mencegah ambliopia. Pada sebagian besar kasus, diperlukan reseksi levator.

Sindrom palpebromandibular (sindrom Gunn) adalah ptosis bawaan langka yang biasanya unilateral yang dikaitkan dengan retraksi sinkinetik kelopak mata atas yang terkulai saat otot pterigoid di sisi ptosis dirangsang. Pengangkatan kelopak mata atas yang terkulai secara tidak disengaja terjadi saat mengunyah, membuka mulut, atau menguap, dan abduksi rahang bawah ke sisi yang berlawanan dengan ptosis juga dapat disertai dengan retraksi kelopak mata atas. Pada sindrom ini, otot yang mengangkat kelopak mata atas menerima persarafan dari cabang motorik saraf trigeminal. Sinkinesis patologis jenis ini disebabkan oleh lesi batang otak, yang sering kali dipersulit oleh ambliopia atau strabismus.

Sindrom Marcus Gunn

Sindrom Marcus Gunn (palpebromandibular) ditemukan pada sekitar 5% kasus ptosis kongenital, dalam kebanyakan kasus bersifat unilateral. Meskipun etiologi penyakit ini tidak jelas, diasumsikan bahwa persarafan patologis levator palpebrae oleh cabang motorik saraf trigeminal.

Gejala Sindrom Marcus Gunn

1. Retraksi kelopak mata yang terkulai dengan iritasi otot pterigoid ipsilateral selama mengunyah, membuka mulut, atau memisahkan rahang ke arah yang berlawanan dengan ptosis.
2. Stimulasi yang kurang umum meliputi mendorong rahang, tersenyum, menelan, dan mengatupkan gigi.
3. Sindrom Marcus Gunn tidak hilang seiring bertambahnya usia, tetapi pasien mampu menutupinya.

Pengobatan Sindrom Marcus Gunn

Perlu diputuskan apakah sindrom dan ptosis yang terkait merupakan cacat fungsional atau kosmetik yang signifikan. Meskipun perawatan bedah tidak selalu memberikan hasil yang memuaskan, metode berikut digunakan.

1. Reseksi levator unilateral pada kasus sedang dengan fungsi levator 5 mm atau lebih besar.
2. Pemisahan dan reseksi unilateral tendon levator dengan suspensi insilateral ke alis (otot frontalis) pada kasus yang lebih parah.
3. Pembagian bilateral dan reseksi tendon levator dengan suspensi insilateral ke alis (otot frontalis) untuk mencapai hasil yang simetris.

Blefarofimosis

Blefarofimosis adalah kelainan perkembangan langka yang disebabkan oleh pemendekan dan penyempitan sulkus palpebra, ptosis bilateral, dengan tipe pewarisan dominan autosomal. Kondisi ini ditandai dengan fungsi otot yang mengangkat kelopak mata atas, epikantus, dan eversi kelopak mata bawah yang lemah.

Gejala Blefarofimosis

1. Ptosis simetris dengan tingkat keparahan yang bervariasi dengan insufisiensi fungsi levator.
2. Pemendekan fisura palpebra pada arah horizontal.
3. Telecanthus dan epicanthus terbalik.
4. Ektropion lateral kelopak mata bawah.
5. Batang hidung tidak berkembang dengan baik dan hipoplasia pada tepi orbital superior.

Pengobatan Blefarofimosis

Penanganan blefarofimosis meliputi koreksi awal epikantus dan telkantus, setelah beberapa bulan dilakukan fiksasi frontal bilateral. Penting juga untuk menangani ambliopia, yang dapat terjadi pada sekitar 50% kasus.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ptosis kelopak mata yang didapat

Ptosis kelopak mata yang didapat lebih sering terjadi daripada yang bawaan. Bergantung pada asal-usulnya, ptosis yang didapat secara neurogenik, miogenik, aponeurotik, dan mekanis dibedakan.

Ptosis neurogenik kelopak mata dengan kelumpuhan saraf okulomotor biasanya unilateral dan komplet, paling sering disebabkan oleh neuropati diabetik dan aneurisma intrakranial, tumor, cedera, dan peradangan. Dengan kelumpuhan total saraf okulomotor, patologi otot ekstraokular dan manifestasi klinis oftalmoplegia internal ditentukan: hilangnya akomodasi dan refleks pupil, midriasis. Dengan demikian, aneurisma arteri karotis interna di dalam sinus kavernosus dapat menyebabkan oftalmoplegia eksternal komplet dengan anestesi pada area persarafan mata dan cabang infraorbital saraf trigeminal.

Ptosis kelopak mata dapat diinduksi untuk tujuan perlindungan dalam pengobatan ulkus kornea yang tidak sembuh karena fisura palpebra yang tidak menutup pada lagoftalmus. Efek denervasi kimiawi otot yang mengangkat kelopak mata atas dengan toksin botulinum bersifat sementara (sekitar 3 bulan), dan biasanya cukup untuk menghentikan proses kornea. Metode pengobatan ini merupakan alternatif untuk blefarorea (penjahitan kelopak mata).

Ptosis kelopak mata pada sindrom Horner (biasanya didapat, tetapi bisa juga bawaan) disebabkan oleh gangguan persarafan simpatis otot polos Müller. Sindrom ini ditandai dengan penyempitan fisura palpebra akibat kelopak mata atas yang turun 1-2 mm dan sedikit terangkatnya kelopak mata bawah, miosis, dan gangguan keringat pada separuh wajah atau kelopak mata yang bersangkutan.

Ptosis miogenik pada kelopak mata terjadi bersamaan dengan miastenia, sering kali bilateral, dan mungkin asimetris. Tingkat keparahan ptosis bervariasi dari hari ke hari, dipicu oleh aktivitas fisik dan dapat disertai dengan penglihatan ganda. Tes endorfin untuk sementara menghilangkan kelemahan otot, mengoreksi ptosis, dan memastikan diagnosis miastenia.

Ptosis aponeurotik merupakan jenis ptosis terkait usia yang sangat umum; hal ini ditandai dengan fakta bahwa tendon otot yang mengangkat kelopak mata atas terlepas sebagian dari lempeng tarsal (mirip tulang rawan). Ptosis aponeurotik dapat terjadi pascatrauma; diyakini bahwa dalam sejumlah besar kasus, ptosis pascaoperasi memiliki mekanisme perkembangan ini.

Ptosis mekanis kelopak mata terjadi akibat pemendekan horizontal kelopak mata akibat tumor atau asal sikatrikial, serta tidak adanya bola mata.

Pada anak prasekolah, ptosis menyebabkan kehilangan penglihatan yang terus-menerus. Perawatan bedah dini untuk ptosis yang parah dapat mencegah perkembangan ambliopia. Jika mobilitas kelopak mata atas buruk (0-5 mm), disarankan untuk menggantungnya ke otot frontal. Jika pergerakan kelopak mata sedang (6-10 mm), ptosis dikoreksi dengan reseksi otot yang mengangkat kelopak mata atas. Jika terjadi kombinasi ptosis kongenital dan disfungsi otot rektus superior, reseksi tendon levator dilakukan dalam volume yang lebih besar. Gerakan kelopak mata yang tinggi (lebih dari 10 mm) memungkinkan reseksi (duplikasi) aponeurosis levator atau otot Müller.

Pengobatan patologi yang didapat bergantung pada etiologi dan tingkat ptosis, serta pada mobilitas kelopak mata. Sejumlah besar metode telah diusulkan, tetapi prinsip pengobatan tetap tidak berubah. Ptosis neurogenik pada orang dewasa memerlukan pengobatan konservatif dini. Dalam semua kasus lainnya, pengobatan bedah disarankan.

Jika kelopak mata terkulai 1-3 mm dan memiliki mobilitas yang baik, reseksi transkonjungtiva otot Müller dilakukan.

Dalam kasus ptosis sedang (3-4 mm) dan mobilitas kelopak mata baik atau memuaskan, pembedahan pada otot yang mengangkat kelopak mata atas diindikasikan (plasti tendon, refiksasi, reseksi atau duplikasi).

Dengan mobilitas kelopak mata yang minimal, ia digantung dari otot frontal, yang memastikan pengangkatan kelopak mata secara mekanis saat mengangkat alis. Hasil kosmetik dan fungsional dari operasi ini lebih buruk daripada efek intervensi pada levator kelopak mata atas, tetapi kategori pasien ini tidak memiliki alternatif selain menggantung.

Untuk mengangkat kelopak mata secara mekanis, Anda dapat menggunakan busur khusus yang dipasang pada bingkai kacamata, atau menggunakan lensa kontak khusus. Biasanya, perangkat ini tidak dapat ditoleransi dengan baik, sehingga sangat jarang digunakan.

Dengan mobilitas kelopak mata yang baik, efek perawatan bedah tinggi dan stabil.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Gambaran klinis ptosis

Ptosis bawaan dan yang didapat berbeda dalam hal usia pasien saat patologi muncul dan durasi perjalanannya. Dalam kasus yang meragukan, foto-foto lama pasien mungkin berguna. Penting juga untuk mempelajari kemungkinan manifestasi penyakit sistemik, seperti diplopia terkait, perbedaan derajat ptosis pada siang hari atau dengan latar belakang kelelahan.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Penyakit pseudoptosis

Patologi berikut dapat disalahartikan sebagai ptosis.

• Dukungan kelopak mata yang tidak memadai oleh bola mata karena penurunan volume isi orbital (mata buatan, mikroftalmos, enoftalmos, TBC bola mata).
• Retraksi kelopak mata kontralateral dideteksi dengan membandingkan tingkat kelopak mata atas, dengan memperhitungkan bahwa kelopak mata atas biasanya menutupi kornea sebesar 2 mm.
• Hipotrofi ipsilateral, di mana kelopak mata atas terkulai ke bawah, mengikuti bola mata. Pseudoptosis menghilang jika pasien memfokuskan pandangannya dengan mata yang hipotrofik sementara mata yang sehat tertutup.
• Ptosis alis disebabkan oleh kulit "berlebih" di atas alis atau karena kelumpuhan saraf wajah, yang dapat dideteksi dengan mengangkat alis dengan tangan Anda.
• Dermatochalasis, di mana kulit "berlebih" pada kelopak mata atas menyebabkan terbentuknya kelopak mata normal atau pseudoptosis.

Pengukuran

• Jarak tepi kelopak mata - refleks. Ini adalah jarak antara tepi atas kelopak mata dan pantulan kornea dari sinar senter pena yang dilihat pasien.
• Tinggi fisura palpebra adalah jarak antara tepi atas dan bawah kelopak mata, diukur pada meridian yang melewati pupil. Tepi kelopak mata atas biasanya terletak sekitar 2 mm di bawah limbus superior, kelopak mata bawah - 1 mm atau kurang di atas limbus inferior. Pada pria, tingginya lebih rendah (7-10 mm) dibandingkan pada wanita (8-12 mm). Ptosis unilateral dinilai berdasarkan perbedaan tinggi dengan sisi kolateral. Ptosis diklasifikasikan sebagai ringan (hingga 2 mm), sedang (3 mm), dan berat (4 mm atau lebih).
• Fungsi levator (gerakan kelopak mata atas). Diukur dengan memegang alis pasien dengan ibu jari sementara pasien melihat ke bawah untuk menyingkirkan aksi otot frontal. Kemudian pasien melihat ke atas sebanyak mungkin, gerakan kelopak mata diukur dengan penggaris. Fungsi normal adalah 15 mm atau lebih, baik adalah 12-14 mm, cukup adalah 5-11 mm dan tidak cukup adalah 4 mm atau kurang.
• Alur palpebra superior adalah jarak vertikal antara tepi kelopak mata dan lipatan kelopak mata saat melihat ke bawah. Pada wanita, jaraknya sekitar 10 mm. Pada pria, jaraknya 8 mm. Tidak adanya lipatan pada pasien dengan ptosis kongenital merupakan tanda tidak langsung dari insufisiensi levator, sedangkan lipatan yang tinggi menunjukkan adanya defek pada aponeurosis. Lipatan kulit berfungsi sebagai penanda untuk sayatan awal.
• Jarak pretarsal adalah jarak antara tepi kelopak mata dengan lipatan kulit saat memfiksasi objek yang jauh.

Fitur asosiatif

1. Peningkatan persarafan dapat memengaruhi levator di sisi ptosis, terutama saat melihat ke atas. Peningkatan persarafan gabungan dari levator kontralateral yang utuh mengakibatkan tarikan ke atas pada kelopak mata. Kelopak mata yang terkena ptosis perlu diangkat dengan jari dan mengamati turunnya kelopak mata yang utuh. Dalam kasus ini, pasien harus diperingatkan bahwa koreksi bedah ptosis dapat menyebabkan kelopak mata kontralateral terkulai.
2. Uji kelelahan dilakukan selama 30 detik tanpa pasien berkedip. Kelopak mata yang terkulai secara progresif pada satu atau kedua kelopak mata atau ketidakmampuan untuk mengarahkan pandangan ke bawah merupakan tanda patognomonik miastenia. Pada ptosis miastenik, terdeteksi adanya deviasi kelopak mata atas pada gerakan mata dari pandangan ke bawah ke pandangan lurus ke depan (gejala kedutan Cogan) atau "lonjakan" saat melihat ke samping.
3. Gangguan motilitas mata (terutama disfungsi rektus superior) harus dievaluasi pada pasien dengan ptosis kongenital. Koreksi hipotrofi ipsilateral dapat memperbaiki ptosis.
4. Sindrom palpebromandibular terdeteksi jika pasien melakukan gerakan mengunyah atau menjatuhkan rahang ke samping.
5. Fenomena Bell diperiksa dengan memegang kelopak mata pasien yang terbuka dengan kedua tangan; saat mencoba menutup mata, gerakan bola mata ke atas diamati. Jika fenomena ini tidak terlihat, ada risiko keratopati paparan pascaoperasi, terutama setelah reseksi levator besar atau teknik suspensi.