Pubertas sebelum waktunya

Pubertas dini (PP) adalah kelainan perkembangan pada anak perempuan yang memanifestasikan dirinya dalam satu atau semua tanda kematangan seksual pada usia yang 2,5 atau lebih deviasi standar (2,5 SD atau σ) di bawah usia rata-rata permulaannya pada populasi anak-anak yang sehat. Saat ini, di sebagian besar negara di dunia, pubertas dianggap prematur jika salah satu tandanya muncul pada anak perempuan kulit putih di bawah usia 7 tahun dan pada anak perempuan kulit hitam di bawah usia 6 tahun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Pubertas prekoks terjadi pada 0,5% anak perempuan dalam populasi. Di antara semua patologi ginekologis masa kanak-kanak, pubertas prekoks mencakup 2,5–3,0%. Pada 90% anak perempuan, bentuk lengkap pubertas prekoks disebabkan oleh patologi sistem saraf pusat (SSP), termasuk dengan latar belakang lesi otak yang menempati ruang (45%). Sindrom McCune–Albright–Braitsev terdeteksi pada 5%, tumor ovarium penghasil estrogen - pada 2,6% anak perempuan dengan pubertas prekoks. Thelarche prekoks terjadi pada 1% anak perempuan di bawah usia 3 tahun dan 2–3 kali lebih tinggi daripada frekuensi bentuk pubertas prekoks yang sebenarnya. Frekuensi hiperplasia korteks adrenal kongenital dengan defisiensi 21-hidroksilase adalah 0,3% pada populasi anak di bawah usia 8 tahun.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Penyebab pubertas sebelum waktunya

Pubertas dini yang bergantung pada GT dapat disebabkan oleh predisposisi keluarga (varian idiopatik), tumor, atau proses patologis lain di daerah hipotalamus-hipofisis (varian serebral). Penyebab langka dari pubertas dini yang bergantung pada GT adalah sindrom Russell-Silver yang diturunkan, disertai dengan produksi gonadotropin yang cukup berlebihan sejak masa kanak-kanak.

Pubarke prematur dapat disebabkan oleh sekresi androgen adrenal yang berlebihan pada disfungsi korteks adrenal kongenital non-klasik, tumor penghasil androgen pada ovarium (arrenoblastoma, tumor sel lipid, gonadoblastoma, disgerminoma, teratoma, koriokarsinoma) atau kelenjar adrenal (adenoma, androblastoma). Tumor penghasil androgen pada kelenjar adrenal dan ovarium jarang menyerang anak perempuan.

Thelarche dan menarche prematur (sangat jarang) dapat terjadi dengan latar belakang kista folikel persisten, tumor sel granulosa ovarium, hipotiroidisme kongenital dan/atau yang tidak diobati (sindrom Van Wyck–Grombach), tumor yang menghasilkan estrogen, human chorionic gonadotropin dan gonadotropin, serta dengan pemberian estrogen eksogen dan senyawa mirip estrogen dalam bentuk obat-obatan atau dengan produk makanan. Pubertas prekoks isoseksual yang tidak bergantung GT terjadi pada sindrom McCune–Albright–Braitzev, ketika thelarche dan menarche prematur berkembang sebagai akibat dari mutasi kongenital gen protein reseptor (protein GSα), yang menyebabkan aktivasi sintesis estrogen yang tidak terkendali.

Pada anak perempuan dengan pubertas prekoks parsial, regresi spontan karakteristik seksual sekunder mungkin terjadi, dan perkembangan anak selanjutnya terjadi sesuai dengan norma usia. Di sisi lain, kondisi latar belakang yang menyebabkan munculnya karakteristik seksual sekunder dapat, menurut prinsip umpan balik, mengaktifkan struktur hipotalamus dan menyebabkan pubertas prekoks lengkap.

Formulir

Tidak ada klasifikasi pubertas prekoks yang diterima secara resmi. Saat ini, ada perbedaan antara pubertas prekoks yang bergantung pada gonadotropin (sentral atau sejati) dan yang tidak bergantung pada gonadotropin (perifer atau palsu). Menurut ICD-10, pubertas prekoks yang bergantung pada gonadotropin (bergantung pada GT) disebut sebagai pubertas prekoks yang berasal dari sentral. Pubertas prekoks yang bergantung pada GT selalu lengkap, karena ditandai dengan semua tanda pubertas dan penutupan zona pertumbuhan yang dipercepat pada anak perempuan di bawah usia 8 tahun sambil mempertahankan laju fisiologis pematangan organ dan sistem lainnya.

Pasien dengan pubertas dini yang tidak bergantung pada GT memiliki manifestasi isoseksual atau heteroseksual tergantung pada penyebab penyakitnya. Pubertas dini yang tidak bergantung pada GT parsial ditandai dengan perkembangan prematur salah satu tanda pubertas - kelenjar susu (telarke prematur), rambut kemaluan (pubarke prematur), menstruasi (menarke prematur), lebih jarang - 2 tanda (telarke dan menarke).

Thelarche prematur adalah pembesaran kelenjar susu unilateral atau bilateral hingga Ma2 menurut Tanner, lebih sering terjadi pada kelenjar susu kiri. Dalam kasus ini, sebagai aturan, tidak ada pigmentasi pada areola puting susu, pertumbuhan rambut kelamin, dan tanda-tanda estrogenisasi pada genitalia eksternal dan internal tidak muncul.

Pertumbuhan rambut kemaluan prematur pada anak perempuan berusia 6–8 tahun, tidak terkait dengan perkembangan tanda-tanda pubertas lainnya. Jika pertumbuhan rambut kemaluan prematur terjadi pada anak perempuan dengan virilisasi genitalia eksternal, maka hal ini diklasifikasikan sebagai pubertas dini yang tidak bergantung pada hormon pelepas gonadotropin heteroseksual (tidak bergantung pada GnRH).

Menarche prematur adalah adanya perdarahan uterus siklik pada anak perempuan di bawah usia 10 tahun tanpa adanya karakteristik seksual sekunder lainnya.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostik pubertas sebelum waktunya

Tujuan utama mendiagnosis pubertas dini adalah:

• penentuan bentuk penyakit (lengkap, parsial);
• identifikasi sifat aktivasi pubertas dini (tergantung GT dan tidak tergantung GT);
• penentuan sumber sekresi hormon gonadotropik dan steroid yang berlebihan.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sejarah dan pemeriksaan fisik

Metode wajib bagi semua anak perempuan yang menunjukkan tanda-tanda pubertas dini:

• pengumpulan anamnesis;
• pemeriksaan fisik dan perbandingan tingkat kematangan fisik dan seksual menurut Tanner dengan standar usia;
• pengukuran tekanan darah pada anak perempuan dengan pubertas dini heteroseksual;
• klarifikasi karakteristik psikologis pasien.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Metode laboratorium

Penentuan kadar FSH, LH, prolaktin, TSH, estradiol, testosteron, 17-hidroksiprogesteron (17-OP), dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS), kortisol, T4 bebas dan T3 bebas. Penentuan kadar LH dan FSH saja tidak banyak memberikan informasi dalam diagnosis pubertas dini.

Melakukan tes yang merangsang dan menekan produksi hormon steroid

Tes dengan analog GnRH sintetis dilakukan pada pagi hari setelah tidur semalaman. Karena sekresi gonadotropin berdenyut, nilai awal LH dan FSH harus ditentukan dua kali - 15 menit sebelum dan segera sebelum pemberian hormon pelepas gonadotropin. Konsentrasi basal dihitung sebagai rata-rata aritmatika dari 2 pengukuran. Obat yang mengandung analog GnRH untuk penggunaan sehari-hari (triptorelin) diberikan dengan cepat sekali secara intravena dengan dosis 25-50 mcg/m2 ⁽ biasanya 100 mcg) dengan pengambilan sampel darah vena berikutnya pada awal, 15, 30, 45, 60 dan 90 menit. Kadar awal dibandingkan dengan 3 nilai stimulasi tertinggi. Peningkatan maksimum kadar LH biasanya ditentukan 30 menit setelah pemberian obat, dan FSH - 60-90 menit. Peningkatan kadar LH dan FSH lebih dari 10 kali lipat dari kadar awal atau ke nilai yang menjadi ciri khas periode pubertas, yaitu melebihi 5–10 IU/l, menunjukkan perkembangan pubertas prekoks yang bergantung pada GT secara lengkap. Peningkatan kadar FSH sambil mempertahankan konsentrasi LH minimal sebagai respons terhadap uji dengan triptorelin pada pasien dengan telarke prematur menunjukkan kemungkinan rendah terjadinya pubertas prekoks yang bergantung pada GT. Pada anak-anak dengan bentuk pubertas prekoks parsial lainnya, kadar LH dan FSH setelah uji sama dengan kadar pada anak-anak di bawah usia 8 tahun.

Tes glukokortikoid minor harus dilakukan pada anak perempuan dengan pubarche prematur jika kadar tinggi 17-OP dan/atau DHEAS dan testosteron terdeteksi dalam darah vena. Obat yang mengandung hormon glukokortikoid (deksametason, prednisolon) harus diminum secara oral selama 2 hari. Dosis harian deksametason harus 40 mcg/kg, dan prednisolon pada anak perempuan di bawah 5 tahun - 10 mg/kg, 5-8 tahun - 15 mg/kg. Saat melakukan tes, darah vena harus dikumpulkan di pagi hari sebelum minum obat dan di pagi hari hari ke-3 (setelah hari ke-2 minum obat). Biasanya, sebagai respons terhadap minum obat, kadar 17-OP, DHEAS, dan testosteron menurun hingga 50% atau lebih. Tidak adanya dinamika konsentrasi hormon menunjukkan adanya tumor penghasil androgen.

Tes dengan ACTH sintetis kerja pendek atau kerja panjang (tetracosactide) dilakukan ketika kadar plasma 17-OP, DHEAS, dan kadar kortisol rendah atau normal terdeteksi untuk menyingkirkan bentuk CAH non-klasik. Tes harus dilakukan di rumah sakit, karena peningkatan tajam tekanan darah dan perkembangan reaksi alergi mungkin terjadi setelah pemberian obat. Tetracosactide [α-(1-24)-kortikotropin] diberikan dengan dosis 0,25–1 mg secara subkutan atau intravena segera setelah pengambilan sampel darah vena pada pukul 8–9 pagi. Saat memberikan obat kerja pendek, sampel dinilai setelah 30 dan 60 menit. Setelah pemberian tetracosactide kerja panjang, pengambilan sampel darah vena diulang setidaknya 9 jam kemudian. Saat menilai hasil tes, kadar awal dan kadar terstimulasi 17-OP dan kortisol harus dibandingkan. Pada pasien dengan pubarke prematur, CAH nonklasik dapat dicurigai jika kadar 17-OP dasar meningkat sebesar 20–30% atau lebih dari 6 SD dari kadar dasar. Kadar 17-OP terstimulasi yang melebihi 51 nmol/L merupakan penanda CAH nonklasik yang paling signifikan. Saat melakukan uji dengan tetracosactide lepas lambat, seseorang dapat berfokus pada indeks diskriminasi:

D = [0,052×(17-OP2)] + [0,005×(K1)/(17-OP1)] - [0,018×(K2)/(17-OP2),

Di mana D adalah indeks diskriminasi; K1 dan 17-OP1 adalah kadar awal kortisol dan 17-OP-progesteron; K2 dan 17-OP2 adalah kadar hormon 9 jam setelah pemberian tetracosactide. Diagnosis defisiensi 21-hidroksilase non-klasik dianggap terkonfirmasi dengan indeks diskriminasi yang melebihi 0,069.

Metode instrumental

• Pemeriksaan ultrasonografi organ genital bagian dalam dengan penilaian tingkat kematangan rahim dan ovarium, kelenjar susu, kelenjar tiroid, dan kelenjar adrenal.
• Sinar-X tangan kiri dan sendi pergelangan tangan dengan penentuan derajat diferensiasi kerangka (usia biologis) anak. Perbandingan usia biologis dan kronologis.
• Pemeriksaan elektroensefalografi dan ekoensefalografi untuk mengidentifikasi perubahan non-spesifik (munculnya ritme patologis, iritasi struktur subkortikal, peningkatan kesiapan kejang) yang paling sering menyertai pubertas dini dengan latar belakang gangguan organik dan fungsional sistem saraf pusat.
• MRI otak dengan pembobotan T2 diindikasikan untuk semua anak perempuan dengan perkembangan payudara sebelum usia 8 tahun, pertumbuhan rambut kemaluan sebelum usia 6 tahun, dan kadar estradiol serum di atas 110 pmol/L untuk menyingkirkan hamartoma dan lesi lain yang menempati ruang pada ventrikel ketiga dan kelenjar pituitari. MRI retroperitoneal dan adrenal diindikasikan untuk anak perempuan dengan pubarke prematur.
• Studi biokimia kandungan natrium, kalium, dan klorin dalam darah vena pada pasien dengan tanda-tanda pubertas dini heteroseksual.

Metode tambahan

• Studi sitogenetika (penentuan kariotipe).
• Pengujian genetik molekuler untuk mengidentifikasi cacat spesifik pada gen aktivator enzim steroidogenesis (21-hidroksilase), sistem HLA pada anak perempuan dengan pubertas dini heteroseksual.
• Pemeriksaan oftalmologi, termasuk pemeriksaan fundus, penentuan ketajaman visual dan lapang pandang dengan adanya tanda-tanda karakteristik sindrom McCune-Albright-Braitsev.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Perbedaan diagnosa

Pubertas dini yang bergantung pada GT

• Varian penyakit idiopatik (sporadis atau familial). Riwayat keluarga anak-anak ini menunjukkan perkembangan seksual dini atau prematur pada kerabat. Pubertas dimulai pada waktu yang mendekati fisiologis, terjadi percepatan pertumbuhan dan perkembangan dini kelenjar susu. Nilai pubertas LH, FSH, estradiol atau respons pubertas terhadap stimulasi hormon pelepas gonadotropin tanpa adanya patologi organik dan fungsional pada sistem saraf pusat.
• Varian non-neoplastik dari penyakit ini ditemukan pada pasien dengan riwayat pasca-trauma (termasuk trauma kelahiran), pasca-inflamasi atau perubahan bawaan pada sistem saraf pusat; infeksi yang diderita pada masa prenatal (infeksi sitomegalo- dan virus herpes, toksoplasmosis, sifilis, tuberkulosis, sarkoidosis), pada masa bayi dan anak usia dini (meningitis, araknoiditis, ensefalitis, abses atau proses pasca-inflamasi granulomatosa). Status psikoneurologis menunjukkan tanda-tanda psikosindrom organik: peningkatan rangsangan, disinhibisi emosional. Pemeriksaan neurologis mengungkapkan gejala kerusakan SSP yang tidak spesifik.
• Varian tumor penyakit ini terbentuk sebagai akibat dari pertumbuhan hamartoma hipotalamus, glioma, ependymoma, kista arachnoid atau parasit pada dasar ventrikel ketiga, adenoma dan kista kelenjar pituitari, pinealoma, dan sangat jarang - dengan latar belakang perkembangan kraniofaringioma. Ciri khas sebagian besar tumor adalah pertumbuhan jinak dan lambat ke dalam rongga ventrikel dengan kontak terbatas dengan dinding ventrikel ketiga dalam bentuk tangkai sempit. Gejala yang terjadi selama perkembangan tumor seragam dan disebabkan oleh tempat perlekatan, ukuran, dan derajat gangguan aliran keluar cairan serebrospinal. Tumor kecil, selain pubertas dini, secara klinis dapat bermanifestasi hanya dalam serangan sakit kepala dengan interval yang jelas dan besar. Pada anak-anak, pada puncak serangan sakit kepala, kelemahan umum, postur tubuh yang aneh karena kekakuan deserebrasi, dan tawa yang dipaksakan (jika tumor terletak dekat dengan area yang mengatur tawa motorik) kadang-kadang diamati. Bahkan lebih jarang, kejang epileptiform dengan gangguan vasomotor dan iritasi sensorik (tremor seperti kedinginan dalam bentuk paroksisma jangka pendek, keringat berlebih, peningkatan suhu tubuh dari subfebris menjadi 38–39 °C; lebih jarang, kehilangan kesadaran dan kejang tonik) diamati. Gangguan mental adalah kekakuan dan apatis, tetapi serangan kegelisahan motorik dapat terjadi.

Akibat langsung dari sindrom hidrosefalik-hipertensi adalah berbagai gejala kehilangan penglihatan akibat pembengkakan puting susu, kerusakan pada kiasma optikum, atau iritasi patologis pada saraf kranial, terutama saraf okulomotor (anisokor, paresis pandangan ke atas, dll.). Beberapa glioma, termasuk yang berasal dari nukleus hipotalamus, dapat menyebabkan pubertas dini pada pasien dengan neurofibromatosis (penyakit Recklinghausen). Penyakit ini, yang diwariskan secara dominan autosomal, ditandai dengan proliferasi fokal beberapa kelompok neuroglia dan elemen jaringan fibrosa (terwujud pada kulit sebagai bintik-bintik halus berwarna kopi atau plak subkutan). Jika salah satu dari banyak neuroglioma terletak di klitoris, kesan palsu maskulinisasi genitalia eksterna, yaitu pubertas dini heteroseksual, dapat tercipta. Ciri-ciri khasnya meliputi bercak-bercak pada ketiak dan beberapa lesi viseral. Cacat tulang (kista, kelengkungan) terdeteksi sejak tahun pertama kehidupan. Penebalan akar saraf tulang belakang yang menyerupai halter dapat menyebabkan nyeri hebat yang membatasi gerakan anak. Kejang, gangguan penglihatan, dan keterbelakangan mental mungkin terjadi. Pubertas prematur pada anak-anak dengan neurofibromatosis berkembang sebagai pubertas prematur lengkap yang sebenarnya pada tahun-tahun pertama kehidupan.

Dalam patologi serebral organik, gejala pubertas prekoks biasanya muncul kemudian atau bersamaan dengan perkembangan gejala neurologis. Seringkali, timbulnya pertumbuhan payudara dan menarche bersamaan. Pubertas prekoks yang bergantung pada GT disertai dengan munculnya semua karakteristik seksual sekunder yang terbentuk sepenuhnya (Ma4-5/P4-5 menurut Tanner) dan selalu berakhir dengan menarche prematur. Usia kronologis debut klinis penyakit ini berkisar antara 8 bulan hingga 6,5 tahun. Di antara semua anak perempuan dengan pubertas prekoks yang bergantung pada GT, hanya 1/3 yang mempertahankan urutan dan laju pubertas. Pada tahun-tahun pertama penyakit, gambaran klinis didominasi oleh gejala pubertas yang bergantung pada estrogen tanpa adanya tanda-tanda yang bergantung pada androgen (bentuk isoseksual). Kelenjar susu yang cukup matang (Ma2 menurut Tanner) biasanya muncul pada anak perempuan berusia 1–3 tahun secara bersamaan di kedua sisi. Onset dini dan perkembangan cepat karakteristik seksual sekunder merupakan karakteristik hamartoma hipotalamus. Pada beberapa gadis, penyakit ini, yang dimulai dengan munculnya kelenjar susu (telarke prematur), mungkin tidak memanifestasikan dirinya untuk waktu yang lama dengan tanda-tanda pubertas lainnya. Bentuk pubertas prematur yang bergantung pada GT yang tidak lengkap sering berlanjut hingga adrenarke (6-8 tahun), setelah itu pubarke dan menarke dengan cepat (dalam 1-2 tahun) terjadi. Pemeriksaan hormonal menunjukkan peningkatan kadar estrogen dengan latar belakang peningkatan kadar hormon gonadotropik awal dan yang dirangsang triptorelin (LH, FSH). Pada pubertas prematur yang bergantung pada GT, ukuran rahim dan ovarium (volume lebih dari 3 mm, perubahan struktur multifolikel - munculnya lebih dari 6 folikel dengan diameter lebih dari 4 mm) sesuai dengan yang ada pada anak perempuan usia pubertas. Pada anak perempuan yang sedang menstruasi dengan pubertas dini, volume kedua ovarium dan ukuran rahim sesuai dengan indikator kematangan seksual. Pada semua pasien dengan pubertas dini yang bergantung pada GT, percepatan perkembangan sistem rangka menyebabkan peningkatan usia kalender berdasarkan usia tulang sebanyak 2 tahun atau lebih dan penutupan zona pertumbuhan berikutnya yang cepat. Pada awal pubertas, gadis-gadis ini secara signifikan lebih maju dari teman sebayanya dalam perkembangan fisik, tetapi pada masa remaja mereka sudah memiliki fisik displastik karena anggota tubuh yang pendek dan panggul bertulang yang lebar, tulang belakang yang panjang, dan korset bahu yang sempit. Pengecualiannya adalah gadis-gadis dengan pubertas dini yang bergantung pada GT pada sindrom Russell-Silver. Penyakit keturunan ini ditandai dengan retardasi pertumbuhan intrauterin, gangguan pembentukan tulang tengkorak (wajah segitiga) dan kerangka (asimetri yang jelas pada batang tubuh dan anggota tubuh dengan perawakan pendek) pada anak usia dini. Penyakit ini terjadi dengan produksi gonadotropin yang cukup berlebihan. Bayi baru lahir cukup bulan dengan patologi ini memiliki panjang dan berat badan yang tidak mencukupi (biasanya kurang dari 2000 g) dan tertinggal dari teman sebayanya dalam pertumbuhan di semua tahap kehidupan. Namun,Usia tulang dan kalender anak-anak ini bertepatan. Bentuk penuh pubertas prematur berkembang pada anak perempuan dengan sindrom Russell-Silver pada usia 5-6 tahun.

Pada anak perempuan dengan bentuk penuh pubertas prekoks yang bergantung pada GT, perkembangan mental, emosional, dan intelektual, meskipun secara lahiriah sudah dewasa, sesuai dengan usia kalender.

Bentuk lengkap dapat terjadi pada anak perempuan dengan pubertas dini yang tidak bergantung GT, serta setelah radiasi dan kemoterapi atau setelah perawatan bedah tumor otak intrakranial.

[ 30 ], [ 31 ]

Pubertas dini yang tidak bergantung pada GT (isoseksual)

Thelarche prematur. Pembesaran selektif kelenjar susu paling sering diamati pada anak perempuan di bawah usia 3 dan di atas 6 tahun. Sebagai aturan, tidak ada pigmentasi areola puting susu, pertumbuhan rambut kelamin, dan tanda-tanda estrogenisasi pada genitalia eksternal dan internal. Dalam anamnesis anak perempuan dengan thelarche prematur, sebagai aturan, tidak ada data tentang patologi kasar pada periode antenatal dan postnatal. Perkembangan fisik sesuai dengan usia. Kemajuan pematangan sistem rangka tidak melebihi 1,5–2 tahun dan tidak berkembang lebih jauh. Dalam beberapa kasus, anak perempuan dengan thelarche prematur mengalami semburan sekresi FSH dan estradiol episodik dengan latar belakang kadar LH prapubertas. Pada anak perempuan dengan thelarche prematur terisolasi, folikel ditemukan di ovarium pada 60–70% kasus, terkadang mencapai diameter 0,5–1,5 cm. Pada status hormonal anak-anak, penyimpangan dari indikator normatif untuk usia mereka yaitu LH dan FSH paling sering tidak ada. Dalam uji GnRH, peningkatan kadar respons FSH terdeteksi pada anak perempuan dengan thelarche prematur dibandingkan dengan teman sebaya yang sehat. Respons LH bersifat prapubertas. Thelarche prematur tidak disertai dengan percepatan perkembangan fisik. Biasanya, kelenjar susu secara independen mengecil ke ukuran normal dalam waktu satu tahun, tetapi dalam beberapa kasus tetap membesar hingga pubertas. Ketidakstabilan regulasi gonadotropik dapat menyebabkan perkembangan perkembangan seksual pada 10% pasien.

Menarche prematur adalah terjadinya perdarahan seperti menstruasi siklik pada anak perempuan di bawah usia 10 tahun tanpa adanya karakteristik seksual sekunder lainnya. Penyebab kondisi ini tidak dijelaskan secara rinci. Mempelajari anamnesis (penggunaan obat hormonal, asupan fitoestrogen dalam jumlah besar bersama makanan) membantu dalam membuat diagnosis. Tinggi badan dan usia tulang anak perempuan sesuai dengan usia kalender. Selama pemeriksaan, peningkatan sementara kadar estrogen sering terdeteksi selama periode keluarnya darah asiklik dari saluran genital.

Pubarche prematur lebih umum terjadi pada anak perempuan berusia 6–8 tahun. Pubarche prematur terisolasi pada anak perempuan dapat disebabkan oleh konversi testosteron yang berlebihan (bahkan pada nilai normal) menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron dalam darah tepi. Dihidrotestosteron mengganggu ritme alami perkembangan folikel rambut sebasea, membuatnya tetap dalam tahap pertumbuhan. Perkembangan seksual dan fisik anak perempuan dengan peningkatan aktivitas 5α-reduktase tidak berbeda dari norma usia. Pembesaran klitoris sedang mungkin terjadi, oleh karena itu untuk waktu yang lama bentuk pubarche prematur ini ditetapkan sebagai idiopatik atau konstitusional. Pertumbuhan rambut kemaluan prematur dapat disebabkan oleh peningkatan pembentukan testosteron perifer dengan latar belakang peningkatan prematur sekresi androgen adrenal. Penanda pubarche prematur adalah peningkatan kadar DHEAS ke tingkat pubertas. Pubarche prematur diklasifikasikan sebagai kondisi non-progresif yang tidak memengaruhi laju pubertas normal. Usia tulang dan tinggi badan hampir selalu sesuai dengan usia kalender, dan jika lebih maju dari itu, maka tidak lebih dari 2 tahun. Anak perempuan tidak memiliki tanda-tanda pengaruh estrogenik: jaringan kelenjar kelenjar susu, ukuran genitalia internal sesuai dengan usia. Parameter hormonal (gonadotropin, estradiol) sesuai dengan yang ada pada anak-anak prapubertas, seringkali kadar DHEAS dalam serum darah meningkat ke nilai pubertas. Ketika memeriksa anak-anak dengan pubarche prematur, apa yang disebut bentuk CAH non-klasik (akhir, pascanatal, terhapus atau pubertas) terdeteksi. Pubarche prematur sering kali menjadi penanda pertama sejumlah gangguan metabolik yang mengarah pada perkembangan sindrom metabolik pada wanita dewasa secara seksual.

Sindrom Van Wyck–Grombach berkembang pada anak-anak dengan hipotiroidisme primer yang tidak terkompensasi. Defisiensi primer yang parah dari kedua hormon tiroid (tiroksin dan triiodotironin) menyebabkan retardasi pertumbuhan, bentuk tubuh yang tidak proporsional, dan perkembangan kerangka wajah yang tertunda (batang hidung cekung lebar, rahang bawah kurang berkembang, dahi besar, ubun-ubun posterior membesar). Riwayat pasien meliputi keterlambatan penampilan dan keterlambatan pergantian gigi. Gejala awal penyakit tidak spesifik, anak makan dengan buruk, jarang menangis, penyakit kuning berlangsung lebih lama pada periode neonatal, hipotonia otot, makroglosia, hernia umbilikalis, konstipasi, dan kantuk dicatat. Kemudian dalam perjalanan klinis penyakit, pasien yang tidak diobati mengalami refleks tendon yang lamban dan kekuatan otot yang menurun, kulit kering, bradikardia, hipotensi, suara rendah dan kasar, perkembangan psikomotorik yang tertunda, dan cacat intelektual yang nyata hingga kretinisme, obesitas, dan miksedema. Usia tulang 2 tahun atau lebih maju dari usia kalender, dan karakteristik seksual sekunder prematur terlihat. Pemeriksaan hormonal menunjukkan peningkatan sekresi prolaktin, dan perubahan polikistik atau munculnya kista folikel individual sering ditemukan di ovarium. Pertumbuhan rambut seksual terjadi jauh lebih jarang, dan pubertas prematur menjadi lengkap.

Pubertas dini pada sindrom McCune–Albright–Brajtsev biasanya dimulai dengan perdarahan uterus yang muncul lebih awal (rata-rata pada usia 3 tahun) dan jauh sebelum telarke dan pubarke. Pasien ditandai dengan adanya bintik-bintik pigmen asimetris pada kulit yang menyerupai peta geografis berwarna kopi muda, displasia fibrokistik multipel pada tulang tubular dan tulang kubah kranial. Fungsi tiroid sering terganggu pada sindrom ini (gondok nodular), akromegali dan hiperkortisme jauh lebih jarang terjadi. Ciri khas PPS dengan latar belakang sindrom McCune–Albright–Brajtsev adalah perjalanan penyakit seperti gelombang dengan peningkatan sementara kadar estrogen dalam serum darah ke nilai pubertas dengan indikator hormon gonadotropik (LH, FSH) yang rendah (prapubertas).

Tumor penghasil estrogen (tumor sel granulosa, luteoma), kista folikel ovarium dan kelenjar adrenal. Pada masa kanak-kanak, kista ovarium folikel adalah yang paling umum. Diameter kista ini bervariasi dari 2,5 hingga 7 cm, tetapi paling sering adalah 3-4 cm. Dengan latar belakang kista folikel, gejala klinis berkembang dengan cepat. Anak perempuan mengalami pigmentasi areola dan puting susu, percepatan pertumbuhan kelenjar susu dan rahim, diikuti dengan munculnya cairan berdarah dari saluran genital tanpa perkembangan rambut kelamin. Akselerasi perkembangan fisik yang nyata sering diamati. Kista folikel dapat mengalami perkembangan terbalik secara independen dalam waktu 1,5-2 bulan. Dengan regresi spontan atau setelah pengangkatan kista, penurunan bertahap pada kelenjar susu dan rahim diamati. Namun, dalam kasus kambuh atau ukuran kista besar, fluktuasi pengaruh estrogenik dapat menyebabkan aktivasi daerah hipotalamus-hipofisis dengan perkembangan bentuk pubertas prematur yang lengkap. Tidak seperti pubertas dini yang terjadi dengan latar belakang perkembangan otonom kista ovarium folikel, dalam kasus pubertas dini yang sebenarnya, pengangkatan kista tidak memungkinkan mengembalikan aktivitas sistem reproduksi ke tingkat yang sesuai dengan usia kalender. Tumor sel granulosa-stromal, hiperplasia stroma dan hipertekosis, teratoblastoma dengan elemen jaringan aktif hormonal, korionepitelioma, tumor sel lipid ovarium jarang terjadi pada anak perempuan, tetapi telah menjadi penyebab kedua paling umum dari sekresi estrogen otonom, yang mampu menyebabkan munculnya tanda-tanda pubertas dini. Dalam beberapa kasus, estrogen dapat disekresikan oleh gonadoblastoma yang terletak di gonad seperti untai, kistadenoma dan kistadenokarsinoma ovarium. Seringkali urutan munculnya karakteristik seksual sekunder terdistorsi (menarke prematur mendahului thelarche dengan pubarche tepat waktu). Perdarahan uterus sebagian besar asiklik, pertumbuhan rambut seksual tidak ada (pada tahap awal) atau diekspresikan dengan lemah. Pemeriksaan klinis dan laboratorium menunjukkan peningkatan ukuran rahim hingga mencapai kematangan seksual, peningkatan unilateral ukuran ovarium atau kelenjar adrenal dengan kadar estradiol yang tinggi dalam serum darah tepi dengan latar belakang kadar gonadotropin prapubertas. Ciri khas pubertas dini, yang muncul dengan latar belakang tumor penghasil estrogen, adalah tidak adanya atau sedikit peningkatan usia biologis (tulang) di atas usia kalender (tidak lebih dari 2 tahun).

Pubertas dini yang tidak bergantung pada GT (heteroseksual)

Pubertas dini dalam konteks hiperplasia kongenital. Produksi androgen yang berlebihan, terutama androstenedion, menyebabkan virilisasi anak perempuan bahkan dalam periode prenatal - dari hipertrofi klitoris (stadium I menurut Prader) hingga pembentukan mikropenis (stadium V menurut Prader) dengan lubang uretra di kepala klitoris/penis. Anak perempuan memperoleh ciri-ciri heteroseksual. Adanya sinus urogenital yang menutupi ruang depan vagina yang dalam, perineum yang tinggi, keterbelakangan labia minora dan mayora dapat menyebabkan fakta bahwa saat lahir anak terkadang secara keliru terdaftar sebagai laki-laki dengan hipospadia dan kriptorkismus. Bahkan dengan maskulinisasi yang nyata, set kromosom pada anak-anak dengan hiperplasia kongenital adalah kromosom 46 XX dan perkembangan rahim dan ovarium terjadi sesuai dengan jenis kelamin genetik. Pada usia 3-5 tahun, manifestasi pubertas dini heteroseksual bergabung dengan tanda-tanda maskulinisasi bawaan. Pertumbuhan rambut seksual dan jerawat muncul di kulit wajah dan punggung. Di bawah pengaruh steroid androgenik yang berlebihan, terutama DHEAS, anak perempuan mengalami percepatan pertumbuhan yang sesuai dengan besarnya percepatan pertumbuhan pubertas, tetapi pada usia 10 tahun, pasien berhenti tumbuh karena fusi lengkap celah epifisis. Ketidakseimbangan dalam perkembangan fisik diekspresikan oleh perawakan pendek karena anggota tubuh yang pendek dan besar. Tidak seperti anak perempuan dengan PPS yang bergantung pada GT, yang juga memiliki perawakan pendek, pasien dengan pubertas dini dengan latar belakang CAH menunjukkan ciri-ciri maskulin dari bentuk tubuh (korset bahu lebar dan panggul berbentuk corong sempit). Efek anabolik DHEAS dan androstenedion menyebabkan pemadatan jaringan adiposa dan hipertrofi otot. Anak perempuan terlihat seperti "Hercules kecil". Virilisasi progresif disertai dengan pertumbuhan rambut di wajah dan anggota badan, sepanjang garis tengah perut dan punggung, suara menjadi kasar, tulang rawan krikoid bertambah besar. Kelenjar susu tidak berkembang, genitalia interna tetap stabil pada ukuran prapubertas. Tanda-tanda pubertas yang bergantung pada androgen mendominasi gambaran klinis. Kehadiran saudara laki-laki dengan pubertas prekoks atau saudara perempuan dengan manifestasi klinis virilisasi dalam keluarga, serta indikasi maskulinisasi genitalia eksterna sejak periode neonatal memungkinkan kita untuk mengasumsikan CAH. Dalam kasus deteksi pertumbuhan rambut genital prematur dalam kombinasi dengan tanda-tanda virilisasi lainnya pada anak perempuan dengan pubertas prekoks heteroseksual, perlu untuk mengklarifikasi jenis cacat enzimatik. Dalam bentuk klasik CAH yang terkait dengan defisiensi 21-hidroksilase, kadar basal 17-OH dan androgen adrenal, terutama androstenedion, meningkat, dengan kadar testosteron dan DHEAS normal atau meningkat dan kadar kortisol rendah. Defisiensi 21-hidroksilase yang parah menyebabkan keterbatasan signifikan sintesis deoksikortisol dan deoksikortikosteron,yang pada gilirannya menyebabkan perkembangan manifestasi klinis defisiensi aldosteron. Defisiensi mineralokortikoid menyebabkan perkembangan awal bentuk pemborosan garam dari CAH, yang disebabkan oleh defisiensi signifikan 21-hidroksilase (sindrom Debré–Fiebiger).

Untuk deteksi dini bentuk CAH ini pada anak perempuan dengan pubertas dini heteroseksual yang tidak bergantung pada GT, perlu dilakukan pengukuran tekanan darah, dan jika tekanan darah meningkat, perlu dilakukan pemeriksaan kandungan kalium, natrium, dan klorin dalam plasma darah. Salah satu gejala klinis pertama dari varian CAH non-klasik adalah percepatan pubarche. Pemeriksaan ekografi memungkinkan untuk mendeteksi pembesaran bilateral kelenjar adrenal, tidak signifikan dalam bentuk non-klasik atau signifikan dalam varian klasik, yang melebihi standar usia. Jika terdapat kesulitan dalam menginterpretasikan kadar basal hormon steroid (peningkatan sedang pada kadar 17-OP dan DHEAS dalam serum darah) pada pasien dengan dugaan varian CAH non-klasik, dilakukan tes dengan ACTH sintetis (tetracosactide). Pemeriksaan genetik mendalam dengan pengetikan HLA memungkinkan untuk mengklarifikasi jenis kelamin genetik anak, memastikan diagnosis CAH, mengidentifikasi apakah anak perempuan tersebut termasuk pembawa heterozigot atau homozigot dari cacat tersebut, dan memprediksi risiko kekambuhan penyakit pada keturunannya.

Pubertas prematur akibat tumor penghasil androgen pada ovarium (arrenoblastoma, teratoma) atau kelenjar adrenal. Ciri khas bentuk pubertas prematur ini adalah perkembangan gejala hiperandrogenemia yang stabil (adrenarke prematur, kulit dan kulit kepala berminyak, beberapa jerawat sederhana di wajah dan punggung; barifonia, bau keringat yang menyengat). Tumor penghasil androgen pada ovarium atau kelenjar adrenal harus disingkirkan terlebih dahulu pada pasien dengan pubertas prematur yang mengalami pembesaran klitoris yang cepat tanpa adanya gejala virilisasi saat lahir. Urutan munculnya karakteristik seksual sekunder terganggu, menarche biasanya tidak ada. Ultrasonografi dan MRI pada ruang retroperitoneal dan organ panggul menunjukkan pembesaran salah satu ovarium atau kelenjar adrenal. Ritme harian sekresi steroid yang terjaga (kortisol, 17-OP, testosteron, DHEAS), yang ditentukan dalam serum darah (pukul 8 pagi dan 11 malam), memungkinkan kita untuk menyingkirkan produksi steroid otonom oleh kelenjar adrenal. Pengujian hormonal menunjukkan bahwa kadar steroid androgenik (testosteron, androstenedion, 17-hidroksiprogesteron, DHEAS) puluhan kali lebih tinggi daripada standar usia.

Pengobatan pubertas sebelum waktunya

Tujuan pengobatan untuk pubertas dini yang bergantung pada HT adalah:

• Kemunduran karakteristik seksual sekunder, penekanan fungsi menstruasi pada anak perempuan.
• Penekanan laju pematangan tulang yang dipercepat dan peningkatan prognosis pertumbuhan.

Terapi obat untuk bentuk pubertas dini yang tidak bergantung pada GT yang disebabkan oleh kista folikel atau tumor penghasil hormon pada ovarium atau kelenjar adrenal yang bertahan selama lebih dari 3 bulan, serta tumor intrakranial (kecuali hamartoma hipotalamus) belum dikembangkan. Metode terapi utama adalah perawatan bedah.

Indikasi untuk rawat inap

• Untuk perawatan bedah lesi yang menempati ruang otak di rumah sakit bedah saraf khusus.
• Untuk perawatan bedah lesi yang menempati ruang pada kelenjar adrenal, lesi yang aktif secara hormonal pada ovarium dan hati.
• Untuk melakukan uji tetracosactide (ACTH).

Perawatan non-obat

Tidak ada data yang mengonfirmasikan anjuran terapi non-obat ketika mendeteksi lesi yang menempati ruang pada susunan saraf pusat (kecuali hamartoma hipotalamus), tumor yang aktif secara hormonal pada kelenjar adrenal, ovarium, serta kista ovarium folikular yang menetap selama lebih dari 3 bulan.

Perawatan Obat

Jenis terapi obat utama yang terbukti secara patogenetik untuk pubertas dini yang bergantung pada GT diakui sebagai penggunaan analog GnRH kerja lama, yang mendorong desensitisasi cepat gonadotrof hipofisis, penurunan kadar gonadotropin dan, akhirnya, penurunan kadar steroid seks. Terapi dengan analog GnRH dilakukan pada anak-anak dengan pubertas dini yang bergantung pada GT dengan perkembangan manifestasi klinis penyakit yang cepat (percepatan usia tulang lebih dari 2 tahun dan percepatan laju pertumbuhan lebih dari 2 SD), dengan munculnya tanda-tanda pubertas lainnya pada anak-anak dengan bentuk parsial pubertas dini yang tidak bergantung pada GT, dengan adanya menstruasi berulang pada anak perempuan di bawah usia 7 tahun.

Penggunaan agonis GnRH untuk meningkatkan prognosis pertumbuhan akhir dianjurkan pada usia tulang tidak lebih dari 11,5–12 tahun. Efek terapi agonis setelah pengerasan zona pertumbuhan (12–12,5 tahun) tidak hanya diekspresikan secara lemah, tetapi juga mungkin tidak menguntungkan.

Untuk anak-anak dengan berat lebih dari 30 kg, dosis penuh 3,75 mg digunakan; untuk anak-anak dengan berat di bawah 30 kg, setengah dosis triptorelin atau buserelin digunakan. Obat ini diberikan secara intramuskular sekali setiap 28 hari sampai usia 8-9 tahun. Penggunaan transnasal analog GnRH jangka pendek, buserelin, dimungkinkan. Dosis harian adalah 900 mcg untuk anak-anak dengan berat lebih dari 30 kg atau 450 mcg untuk anak-anak dengan berat di bawah 30 kg (1 suntikan 3 kali sehari); jika gejala pubertas dini tidak berkurang, dosis harian dapat ditingkatkan menjadi 1350 mcg atau 900 mcg (2 suntikan 3 kali sehari) tergantung pada berat badan anak. Dinamika positif yang andal dari gejala klinis penyakit dicatat selama 6 bulan pertama terapi. Efektivitas terapi dipantau 3-4 bulan setelah dimulainya dengan mengulangi tes dengan agonis GnRH. Terapi ini bersifat reversibel. Kadar gonadotropin dan hormon seks meningkat ke nilai dasar 3–12 bulan setelah suntikan terakhir, dan fungsi menstruasi pada anak perempuan pulih 0,5–2 tahun setelah pengobatan dihentikan. Dengan penggunaan jangka panjang, kerusakan pada epifisis femoralis jarang terjadi.

Progestogen (medroksiprogesteron, siproteron) digunakan untuk mencegah perdarahan uterus dalam konteks pubertas prematur progresif yang tidak bergantung pada GT. Efek terapeutik disebabkan oleh efek antiestrogenik pada endometrium dengan efek lemah pada gejala pubertas. Dalam pengobatan pubertas sejati, efektivitasnya rendah. Medroksiprogesteron dalam dosis harian 100-200 mg/m2 ^diberikan secara intramuskular 2 kali seminggu. Dengan penggunaan jangka panjang, gejala hiperkortisme dapat berkembang, yang disebabkan oleh beberapa aktivitas glukokortikoid dari progestogen. Dosis harian siproteron adalah 70-150 mg/ ^m2. Penggunaan obat jangka panjang hanya menunda pematangan tulang tanpa mempengaruhi prognosis pertumbuhan akhir, tetapi dapat menyebabkan melemahnya resistensi terhadap stres sebagai akibat dari penghambatan sekresi glukokortikoid di korteks adrenal.

Thelarche terisolasi prematur

Tidak ada data yang mendukung penggunaan obat untuk telarke prematur. Pemantauan tahunan dan penghentian sementara vaksinasi pada anak perempuan dengan telarke prematur dianjurkan, mengingat kemungkinan pembesaran payudara setelah vaksinasi.

Pada thelarche terisolasi dengan latar belakang penurunan fungsi tiroid, pada sindrom Van Wyck-Grombach, terapi penggantian patogenetik dengan hormon tiroid diindikasikan. Menurut standar internasional, dosis harian dihitung dengan mempertimbangkan luas permukaan tubuh (BSA), yang dihitung menggunakan rumus: BSA = M ^0,425 × P ^0,725 × 71,84 × 10 ^-4,

Dimana M adalah berat badan, kg; P adalah tinggi badan, cm. Dengan perhitungan ini, dosis harian natrium levotiroksin pada anak di bawah 1 tahun adalah 15–20 μg/m2 ^, di atas 1 tahun - 10–15 μg/m2 ^. Natrium levotiroksin digunakan terus menerus - di pagi hari dengan perut kosong 30 menit sebelum makan di bawah kendali tingkat TSH dan tiroksin bebas (T4) dalam serum darah setidaknya sekali setiap 3–6 bulan. Kriteria untuk kecukupan pengobatan adalah kadar TSH dan T4 normal, dinamika pertumbuhan normal dan penghambatan usia tulang, hilangnya keluarnya cairan berdarah dari saluran genital, perkembangan terbalik karakteristik seksual sekunder, tidak adanya sembelit, pemulihan denyut nadi dan normalisasi perkembangan mental.

Pubertas prematur

Tidak ada data yang mendukung anjuran pengobatan obat untuk pubertas dini. Tindakan pencegahan diambil untuk membentuk pola makan sehat dan mencegah penambahan berat badan:

• mengurangi jumlah makanan yang mengandung karbohidrat olahan dan lemak jenuh dalam pola makan. Jumlah total lemak dalam pola makan sehari-hari tidak boleh melebihi 30%;
• memerangi ketidakaktifan fisik dan mempertahankan rasio berat badan dan tinggi badan normal dengan bantuan latihan fisik teratur;
• Hindari stres mental dan fisik di malam hari, pastikan durasi tidur malam minimal 8 jam.

Sindrom McCune–Albright–Braitsev

Terapi patogenetik belum dikembangkan. Dalam kasus perdarahan yang sering dan masif, siproteron dapat digunakan. Dosis harian siproteron asetat adalah 70–150 mg/m2 ^. Siproteron asetat memiliki efek antiproliferatif pada endometrium, yang menyebabkan penghentian menstruasi, tetapi tidak mencegah pembentukan kista ovarium. Dalam kasus kista ovarium folikular berulang, tamoxifen digunakan dalam dosis harian 10–30 mg, yang mampu mengikat reseptor nuklir dan mengendalikan kadar estrogen pada pasien dengan sindrom McCune–Albright–Braitsev. Penggunaan obat selama lebih dari 12 bulan berkontribusi terhadap perkembangan leukopenia, trombositopenia, hiperkalsemia, perubahan tonus pembuluh darah kecil dan, sebagai akibatnya, perkembangan retinopati. Pengobatan obat alternatif adalah penggunaan inhibitor aromatase generasi pertama testolactone. Mekanisme kerja obat ini adalah menghambat aromatase dan akibatnya, terjadi penurunan konversi androstenedion menjadi estron dan testosteron menjadi estradiol. Obat ini sangat beracun, sehingga penggunaannya pada anak-anak terbatas.

Pubertas dini yang tidak bergantung pada GT (heteroseksual)

Pada pubertas prekoks heteroseksual dengan CAH tanpa tanda-tanda pemborosan garam, pengobatan yang paling efektif dimulai sebelum usia 7 tahun. Ketika mengobati anak-anak dengan CAH, perlu untuk menghindari penggunaan obat kerja panjang (deksametason) dan menghitung dosis obat yang digunakan, setara dengan hidrokortison. Dosis harian awal glukokortikoid harus 2 kali lebih tinggi dari dosis kortison, memberikan penekanan lengkap produksi ACTH. Untuk anak perempuan di bawah 2 tahun, dosis harian awal prednisolon adalah 7,5 mg/m2 ^, pada usia 2-6 tahun - 10-20 mg/ ^m2, di atas 6 tahun - 20 mg/m2 ^. Dosis pemeliharaan harian prednisolon untuk anak perempuan di bawah 6 tahun adalah 5 mg/m2 ^, di atas 6 tahun - 5-7,5 mg/ ^m2. Saat ini, obat pilihan untuk pengobatan bentuk viril CAH pada anak perempuan di atas 1 tahun adalah hidrokortison. Obat ini diresepkan dalam dosis harian 15 mg/m2 ^dalam 2 dosis untuk anak perempuan di bawah 6 tahun dan 10 mg/m2 ^untuk anak perempuan di atas 6 tahun. Untuk penekanan sekresi ACTH secara maksimal, glukokortikoid harus diminum setelah makan dengan banyak cairan, 2/3 dari dosis harian di pagi hari dan 1/3 dari dosis sebelum tidur seumur hidup. Dosis glukokortikoid secara bertahap dikurangi hanya setelah normalisasi parameter laboratorium. Dosis pemeliharaan efektif minimum glukokortikoid dipantau oleh kadar 17-OP dan kortisol dalam darah yang diambil pada pukul 8 pagi, dan mineralokortikoid - oleh aktivitas renin plasma. Dalam kasus zona pertumbuhan tertutup, hidrokortison harus diganti dengan prednisolon (4 mg/m2 ⁾ atau deksametason (0,3 mg/m2 ⁾. Penting untuk menarik perhatian khusus dari kerabat gadis itu pada fakta bahwa jika terjadi stres, penyakit akut, pembedahan, perubahan iklim, kerja berlebihan, keracunan, dan situasi lain yang membuat tubuh stres, dosis ganda obat harus diminum. Kerabat perlu menawarkan untuk membelikan gadis itu gelang yang menunjukkan diagnosis dan dosis hidrokortison efektif maksimum, yang harus diberikan dalam kasus yang mengancam jiwa.

Pada pubertas prekoks heteroseksual dengan latar belakang hiperplasia adrenal kongenital dengan tanda-tanda kehilangan garam pada masa bayi dan pada bentuk pemborosan garam hiperplasia kongenital korteks adrenal, dianjurkan untuk menggunakan fludrokortison, yang merupakan satu-satunya glukokortikoid sintetis untuk menggantikan defisiensi mineralokortikoid. Terapi dilakukan dengan mempertimbangkan aktivitas renin plasma. Dosis harian awal obat adalah 0,3 mg. Seluruh dosis harian harus diminum pada paruh pertama hari itu. Kemudian, selama beberapa bulan, dosis harian dikurangi menjadi 0,05-0,1 mg. Dosis harian pemeliharaan untuk anak di bawah 1 tahun adalah 0,1-0,2 mg, lebih dari 1 tahun - 0,05-0,1 mg. Dalam kasus sedang hingga berat, dianjurkan untuk meresepkan dosis gabungan tablet hidrokortison 15-20 mg di pagi hari bersama dengan fludrokortison 0,1 mg, dan hanya 5-10 mg hidrokortison di sore hari. Diet harian anak perempuan dengan bentuk CAH pemborosan garam harus mencakup 2–4 g garam meja.

Dalam kasus pubertas dini heteroseksual dengan latar belakang hiperplasia kongenital korteks adrenal dengan aktivasi sekunder sistem hipotalamus-hipofisis-ovarium, glukokortikoid harus dikombinasikan dengan analog GnRH - triptorelin atau buserelin dengan dosis 3,75 mg secara intramuskular sekali setiap 28 hari hingga usia 8-9 tahun.

Perawatan bedah

Metode perawatan bedah digunakan pada anak-anak dengan pubertas prematur yang berkembang dengan latar belakang tumor kelenjar adrenal, ovarium, dan lesi yang menempati ruang pada sistem saraf pusat yang aktif secara hormonal; namun, pengangkatan neoplasma tidak menyebabkan regresi pubertas prematur. Hamartoma hipotalamus diangkat hanya sesuai dengan indikasi bedah saraf yang ketat. Kista ovarium folikel penghasil estrogen yang bertahan selama lebih dari 3 bulan tunduk pada pengangkatan bedah wajib. Perawatan bedah digunakan ketika diperlukan untuk memperbaiki struktur genitalia eksternal pada anak perempuan dengan pubertas prematur heteroseksual dengan latar belakang CAH. Klitoris berbentuk penis atau hipertrofi harus diangkat segera setelah diagnosis, tanpa memandang usia anak. Lebih disarankan untuk membedah sinus urogenital setelah munculnya tanda-tanda estrogenisasi alat kelamin - pada usia 10-11 tahun. Penggunaan glukokortikoid jangka panjang dan efek estrogenik alami berkontribusi pada pelonggaran jaringan perineum, yang secara signifikan memudahkan operasi pembentukan pintu masuk ke vagina.

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

• Konsultasi dengan ahli bedah saraf jika terdeteksi lesi yang menempati ruang pada sistem saraf pusat untuk memutuskan apakah perawatan bedah perlu dilakukan.
• Konsultasi dengan ahli endokrinologi untuk mengklarifikasi keadaan fungsional kelenjar tiroid pada pasien dengan tanda-tanda klinis hipotiroidisme, hipertiroidisme, pembesaran kelenjar tiroid difus; selain itu, semua pasien dengan sindrom McCune-Albright-Braitsev untuk menyingkirkan patologi sistem endokrin yang menyertai.
• Konsultasi dengan ahli saraf untuk mengklarifikasi status neurologis pasien dengan bentuk sentral pubertas prekoks tanpa adanya patologi organik pada sistem saraf pusat.
• Konsultasi dengan dokter onkologi apabila ada dugaan keganasan lesi yang menempati ruang di ovarium atau kelenjar adrenal.

Manajemen pasien lebih lanjut

Terlepas dari jenis obatnya, kondisi yang sangat diperlukan untuk keberhasilan efek terapi pubertas prematur sekunder lengkap atau sejati yang tidak bergantung pada GT adalah ketaatan pada prinsip kontinuitas dan durasi terapi, karena penghentian pengobatan setelah 3-4 bulan menyebabkan hilangnya supresi gonadotropik dan dimulainya kembali proses pubertas. Terapi harus dilakukan hingga usia minimal 8-9 tahun. Setelah penghentian pengobatan, anak perempuan harus didaftarkan ke dokter kandungan anak hingga akhir perkembangan seksual. Semua anak yang didiagnosis dengan pubertas prematur memerlukan observasi dinamis (setidaknya sekali setiap 3-6 bulan) sebelum timbulnya dan selama seluruh periode pubertas fisiologis. Usia tulang ditentukan pada anak perempuan dengan segala bentuk pubertas prematur setahun sekali. Anak perempuan yang menerima GnRH harus diobservasi setiap 3-4 bulan sekali hingga pubertas benar-benar berhenti (normalisasi laju pertumbuhan, pengurangan atau penghentian perkembangan kelenjar susu, penekanan sintesis LH dan FSH). Tes GnRH harus dilakukan secara dinamis untuk pertama kalinya setelah 3-4 bulan terapi, kemudian setahun sekali.

Pencegahan

Tidak ada bukti yang mendukung keberadaan tindakan yang dikembangkan untuk mencegah pubertas dini pada anak perempuan.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Ramalan cuaca

Bila terjadi pubertas dini, tumbuhnya tumor ganas pada otak, ovarium, dan kelenjar adrenal dapat mengakibatkan kematian.

Telah dicatat adanya peningkatan signifikan dalam prognosis pertumbuhan pada pasien dengan segala bentuk pubertas dini dengan permulaan terapi dini. Diagnosis yang terlambat dan permulaan pengobatan yang tidak tepat waktu secara signifikan memperburuk prognosis pertumbuhan pada pasien dengan pubertas dini yang bergantung pada GT dan memicu transformasi penyakit menjadi bentuk lengkap pada pubertas dini yang tidak bergantung pada GT parsial.

Pasien dengan neoplasma memiliki prognosis yang tidak baik untuk seumur hidup, yang disebabkan oleh tingginya persentase keganasan tumor sel germinal. Iradiasi tumor yang terlokalisasi intrakranial dapat menyebabkan perkembangan insufisiensi hipofisis dengan gangguan endokrin berikutnya, yang memerlukan metode rehabilitasi endokrin yang tepat.

Thelarche prematur hanya berkembang menjadi pubertas dini sejati pada 10% kasus.

Tidak ada data yang dapat diandalkan mengenai kesuburan dan kesehatan reproduksi pada wanita dengan riwayat pubertas dini.

[ 36 ], [ 37 ]