Artritis reumatoid: pengobatan

Pengobatan artritis reumatoid dilakukan oleh dokter spesialis reumatologi, karena kondisi fungsional pasien di bawah pengawasan dokter lebih baik, dan penggunaan metode farmakoterapi artritis reumatoid modern memerlukan pengetahuan khusus. Penting untuk memberi tahu pasien tentang sifat penyakit, efek samping obat yang digunakan. Jika gejala yang sesuai muncul, pasien harus segera berhenti minum obat dan berkonsultasi dengan dokter.

Saat memilih pengobatan, perlu mempertimbangkan faktor risiko prognosis yang buruk dan lamanya periode antara timbulnya gejala dan dimulainya DMARD.

Berikut ini adalah faktor-faktor yang dianggap sebagai prognosis yang tidak baik sehingga memerlukan penanganan yang lebih aktif:

• Seropositif untuk antibodi RF dan anti-CCL pada awal penyakit.
• Aktivitas peradangan tinggi.
• Keterlibatan banyak sendi dalam proses patologis.
• Perkembangan manifestasi ekstra-artikular.
• Peningkatan kadar ESR dan CRP.
• Deteksi alel HLA DR spesifik (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Deteksi erosi pada sendi saat timbulnya penyakit.
• Usia muda atau tua saat timbulnya penyakit.
• Kondisi kehidupan sosial ekonomi yang buruk.

Jika penyakit berlangsung lebih dari 6 bulan, pengobatan harus lebih aktif. Jika faktor risiko prognosis yang tidak baik teridentifikasi, pengobatan pilihan adalah metotreksat (dosis awal 7,5 mg/minggu) dengan peningkatan dosis yang cepat (dalam waktu sekitar 3 bulan) menjadi 20-25 mg/minggu.

Efektivitas pengobatan artritis reumatoid dinilai menggunakan indeks standar, seperti kriteria perbaikan American College of Rheumatology, dinamika indeks DAS28 (setiap 3 bulan, rekomendasi Liga Eropa Melawan Reumatisme), kemampuan fungsional pasien (HAQ) (setiap 6 bulan), perkembangan kerusakan sendi menurut radiografi menggunakan metode Sharp atau Larsen (setiap tahun).

Saat ini, pengobatan artritis reumatoid dianggap efektif jika memungkinkan tercapainya perbaikan klinis minimal tingkat ACR70 atau remisi.

Untuk menilai perbaikan menurut kriteria American College of Rheumatology, hal-hal berikut perlu dipertimbangkan.

Jumlah sendi yang nyeri (tingkat keparahan sinovitis ditentukan dengan menghitung jumlah sendi yang nyeri dan jumlah sendi yang nyeri dan bengkak).

• Jumlah sendi yang bengkak (tingkat keparahan sinovitis ditentukan dengan menghitung jumlah sendi yang nyeri dan jumlah sendi yang nyeri dan bengkak).
• Aktivitas umum (menurut dokter).
• Aktivitas umum (menurut pasien) (pasien mengevaluasi aktivitas menggunakan skala analog visual dengan titik ekstrem: “tidak ada aktivitas sama sekali” dan “aktivitas semaksimal mungkin”),
• Nyeri sendi.
• Kuesioner Penilaian Disabilitas (HAQ).
• Perubahan tingkat ESR dan CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 menunjukkan peningkatan 20, 50, dan 70% pada setidaknya lima dari tujuh indikator yang tercantum (peningkatan pada dua yang pertama dianggap wajib).

Karakteristik remisi pada artritis reumatoid

Menurut kriteria American College of Rheumatology (remisi klinis: pemeliharaan lima dari enam tanda berikut selama minimal 2 bulan).

• Kekakuan di pagi hari kurang dari 15 menit.
• Tidak ada rasa tidak nyaman.
• Tidak ada nyeri sendi.
• Tidak terasa nyeri pada persendian saat bergerak.
• Tidak ada pembengkakan sendi.
• ESR kurang dari 50 mm/jam pada wanita dan <20 mm/jam pada pria.

Berdasarkan kriteria Liga Eropa Melawan Rematik.

• Nilai indeks DAS28 kurang dari 2,6.

Menurut kriteria FDA.

• Remisi klinis menurut kriteria American College of Rheumatology dan tidak adanya perkembangan kerusakan sendi menurut tanda-tanda radiologis (menurut indeks Larsen atau Sharp) selama 6 bulan tanpa mengonsumsi DMARD (remisi).
• Remisi klinis menurut kriteria American College of Rheumatology dan tidak adanya perkembangan kerusakan sendi menurut tanda-tanda radiologis (menurut indeks Larsen atau Sharp) selama 6 bulan selama pengobatan dengan DMARD (remisi klinis lengkap).
• Peningkatan kadar ACR70 setidaknya selama 6 bulan berikutnya (efek klinis).
• Aktivitas inflamasi biasanya berkorelasi dengan perkembangan kerusakan sendi, tetapi pada beberapa pasien, dengan latar belakang pengobatan dengan DMARD standar, perkembangan proses erosif pada sendi diamati bahkan dengan aktivitas inflamasi rendah dan bahkan selama periode remisi klinis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikasi untuk rawat inap

Pasien dirawat di departemen reumatologi dalam kasus berikut.

• Untuk memperjelas diagnosis dan menilai prognosis.
• Untuk pemilihan DMARD di awal dan sepanjang perjalanan penyakit.
• Jika terjadi eksaserbasi RA.
• Dalam perkembangan manifestasi sistemik RA yang parah.
• Dalam kasus penyakit penyerta, artritis septik, atau komplikasi berat lainnya dari penyakit atau terapi obat.

Apa tujuan pengobatan artritis reumatoid?

• Penekanan gejala radang sendi dan manifestasi ekstra-artikular.
• Pencegahan kerusakan, disfungsi dan deformasi sendi.
• Mempertahankan (meningkatkan) kualitas hidup pasien.
• Mencapai remisi penyakit.
• Mengurangi risiko timbulnya penyakit komorbid.
• Peningkatan harapan hidup (ke tingkat populasi).

Pengobatan non-obat untuk artritis reumatoid

Penanganan artritis reumatoid dilakukan dengan pendekatan multidisiplin yang berbasis pada pemanfaatan metode farmakologis dan nonfarmakologis, dengan melibatkan dokter spesialis dari bidang kedokteran lain (dokter ortopedi, dokter fisioterapi, dokter jantung, dokter saraf, dokter psikolog, dan lain-lain).

Jika tidak ada kelainan sendi yang serius, pasien tetap dapat bekerja, tetapi aktivitas fisik yang signifikan merupakan kontraindikasi. Pasien harus menghindari faktor-faktor yang berpotensi memicu eksaserbasi penyakit (infeksi penyerta, stres, dll.). Dianjurkan untuk berhenti merokok dan membatasi konsumsi alkohol.

Menjaga berat badan ideal membantu mengurangi beban pada sendi dan mengurangi risiko kematian serta osteoporosis. Untuk melakukannya, Anda perlu mengikuti diet seimbang, termasuk makanan dengan kandungan asam lemak tak jenuh ganda yang tinggi (minyak ikan, minyak zaitun), buah-buahan, dan sayuran. Mengonsumsi produk-produk ini berpotensi mengurangi intensitas peradangan.

Program edukasi pasien (mengubah stereotip aktivitas motorik) sangatlah penting. Terapi fisik, latihan khusus (1-2 kali seminggu) yang ditujukan untuk memperkuat kekuatan otot, metode fisioterapi (dengan aktivitas RA sedang). Metode ortopedi ditujukan untuk mencegah dan memperbaiki deformasi sendi yang umum dan ketidakstabilan tulang belakang leher.

Perawatan sanatorium dan spa untuk artritis reumatoid hanya direkomendasikan bagi pasien dengan aktivitas RA minimal atau dalam remisi.

Sepanjang seluruh periode penyakit, pencegahan dan pengobatan aktif terhadap penyakit penyerta, terutama patologi kardiovaskular, diperlukan.

Perlu ditekankan secara khusus bahwa pengobatan artritis reumatoid tanpa obat memiliki efek sedang dan jangka pendek. Efeknya terhadap perkembangan penyakit belum terbukti. Tindakan yang dijelaskan meningkatkan efektivitas terapi simtomatik dan membantu dalam koreksi deformitas sendi yang persisten.

Pengobatan obat untuk artritis reumatoid

Beberapa dekade terakhir telah ditandai oleh kemajuan signifikan dalam menguraikan mekanisme patogenetik perkembangan RA. Bukan suatu kebetulan bahwa penyakit ini dianggap sebagai semacam model penyakit inflamasi kronis pada manusia. Studi tentang RA memperoleh signifikansi medis secara umum, karena menciptakan prasyarat untuk meningkatkan farmakoterapi banyak penyakit manusia lainnya (aterosklerosis, diabetes melitus tipe 2, osteoporosis), yang perkembangannya juga terkait dengan inflamasi kronis.

Arah baru yang mendasar dalam pengobatan artritis reumatoid adalah terbentuknya konsep "jendela kesempatan". Jendela kesempatan adalah periode waktu pada awal penyakit ketika pengobatan dengan DMARDs memiliki efek antiinflamasi dan antidestruktif yang maksimal dan meningkatkan prognosis.

Telah ditetapkan bahwa pasien yang mulai menerima DMARD lebih awal tidak memiliki peningkatan risiko kematian dini, tidak seperti pasien RA yang tidak menerima DMARD. Prognosis pada pasien RA berat yang diobati dengan DMARD pada awal penyakit sama dengan pasien dengan perjalanan penyakit yang lebih baik. Perlu dicatat bahwa pengobatan dengan DMARD dan, khususnya, inhibitor TNF-a dapat secara signifikan mengurangi mortalitas akibat penyebab kardiovaskular, serta memperlambat perkembangan osteoporosis, yang menyebabkan patah tulang.

Kelompok obat berikut digunakan untuk mengobati artritis reumatoid.

• NNPV:
  • tidak selektif;
  • selektif.
• Glukokortikosteroid.
• BPVP.
• Obat sintetis.
• Persiapan biologis.

Dasar pengobatan dianggap sebagai terapi obat dengan DMARD. Pengobatan artritis reumatoid harus dimulai sedini mungkin, sebaiknya dalam 3 bulan pertama sejak timbulnya penyakit. Terapi harus seaktif dan sefleksibel mungkin dengan perubahan (jika perlu) dalam rejimen pengobatan tergantung pada dinamika gejala klinis dan tanda-tanda laboratorium peradangan. Saat memilih DMARD, perlu mempertimbangkan faktor risiko.

Obat antiinflamasi nonsteroid

Obat antiinflamasi nonsteroid memiliki efek antiinflamasi langsung.

Tujuan pemberian NSAID untuk RA adalah untuk meredakan gejala penyakit (nyeri, kekakuan, pembengkakan sendi). NSAID tidak memengaruhi aktivitas peradangan, tidak dapat memengaruhi perjalanan penyakit dan perkembangan kerusakan sendi. Meskipun demikian, NSAID dianggap sebagai cara utama untuk pengobatan simtomatik RA dan cara lini pertama jika diresepkan dalam kombinasi dengan DMARD.

Pengobatan artritis reumatoid dengan NSAID harus dikombinasikan dengan pemberian DMARD, karena frekuensi perkembangan remisi dengan monoterapi NSAID secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan pengobatan dengan DMARD apa pun.

Glukokortikoid

Penggunaan GC dosis rendah (prednisolon <10 mg/hari) memungkinkan pengendalian manifestasi klinis RA yang terkait dengan peradangan sendi secara efektif. Pengobatan artritis reumatoid dini dengan glukokortikosteroid (dalam kombinasi dengan DMARD) memiliki efek klinis yang lebih nyata (menurut kriteria American College of Rheumatology) dan lebih sering mengarah pada perkembangan remisi yang stabil daripada monoterapi dengan DMARD. GC berpotensi meningkatkan efek DMARD dalam memperlambat perkembangan kerusakan sendi pada RA dini. Selain itu, efek GC tetap ada setelah penggunaannya dihentikan.

Pada artritis reumatoid, glukokortikosteroid tidak boleh digunakan sebagai monoterapi. Glukokortikosteroid harus digunakan dalam kombinasi dengan DMARD. Jika tidak ada indikasi khusus, dosis glukokortikosteroid tidak boleh melebihi 10 mg/hari (dalam hal prednisolon).

Saat meresepkan GC untuk RA, harus diingat bahwa penggunaannya menyebabkan perkembangan sejumlah besar efek samping. Efek samping lebih sering diamati dengan penggunaan obat yang tidak memadai (penggunaan dosis tinggi jangka panjang). Perlu diingat bahwa beberapa efek samping (misalnya, kerusakan parah pada saluran pencernaan, penis, dan organ lainnya) terjadi lebih jarang daripada saat mengobati dengan NSAID dan NSAID. Selain itu, tindakan pencegahan yang efektif telah dikembangkan untuk mencegah beberapa efek yang tidak diinginkan (misalnya, osteoporosis glukokortikoid).

Indikasi penggunaan GC dosis rendah.

• Penekanan peradangan sendi sebelum dimulainya aksi DMARD (terapi “jembatan”).
• Penekanan peradangan sendi selama eksaserbasi penyakit atau perkembangan komplikasi pengobatan DMARD.
• Ketidakefektifan NSAID dan DMARD.
• Kontraindikasi penggunaan NSAID (misalnya pada orang lanjut usia dengan riwayat tukak dan/atau gangguan fungsi hati).
• Mencapai remisi pada beberapa jenis RA (misalnya, pada RA seronegatif pada orang tua, menyerupai polimialgia rematik).

Dosis oral sedang dan tinggi GC (15 mg per hari atau lebih, biasanya 30-40 mg per hari dalam bentuk prednisolon) digunakan untuk mengobati manifestasi sistemik RA yang parah (serositis eksudatif, anemia hemolitik, vaskulitis kulit, demam, dll.), serta bentuk khusus penyakit (sindrom Felty, sindrom Still pada orang dewasa). Durasi pengobatan ditentukan oleh waktu yang dibutuhkan untuk meredakan gejala. Kursus pengobatan biasanya 4-6 minggu, setelah itu dosis dikurangi secara bertahap dan pengobatan dengan dosis rendah GC diganti.

Penggunaan GC secara rutin pada RA tidak direkomendasikan. Obat golongan ini harus diresepkan oleh dokter spesialis penyakit reumatik.

Terapi denyut GC digunakan pada pasien dengan manifestasi sistemik RA yang parah. Metode ini memungkinkan tercapainya penekanan aktivitas peradangan sendi yang cepat (dalam waktu 24 jam), tetapi berjangka pendek.

Karena efek positif terapi denyut GC terhadap perkembangan kerusakan sendi dan prognosis belum terbukti, penggunaannya (tanpa indikasi khusus) tidak disarankan.

Pemberian GC secara lokal (intra-artikular) dalam kombinasi dengan DMARD secara efektif menekan peradangan sendi pada awal penyakit atau selama eksaserbasi proses, tetapi tidak memengaruhi perkembangan kerusakan sendi. Rekomendasi umum harus diikuti saat melakukan terapi lokal.

Terapi biologis

Pada pasien dengan artritis persisten dan/atau erosif, pengobatan artritis reumatoid dengan DMARD harus dimulai sedini mungkin (dalam waktu 3 bulan sejak timbulnya gejala penyakit), bahkan jika mereka tidak secara formal memenuhi kriteria diagnostik untuk RA (artritis tidak berdiferensiasi). Pengobatan dini dengan DMARD memperbaiki kondisi pasien dan memperlambat perkembangan kerusakan sendi. Pemberian DMARD yang terlambat (3-6 bulan sejak timbulnya penyakit) mengurangi efektivitas ionoterapi. Semakin lama durasi penyakit, semakin rendah efektivitas DMARD. Pada artritis tidak berdiferensiasi, pemberian metotreksat mengurangi risiko transformasi penyakit menjadi RA definitif, terutama pada pasien yang darahnya mengandung antibodi anti-CCP.

Selama perawatan, perlu untuk menilai dinamika aktivitas penyakit (indeks DAS) secara cermat setidaknya sekali setiap 3 bulan. Pemilihan DMARD yang tepat tergantung pada aktivitas penyakit secara signifikan meningkatkan efektivitas pengobatan untuk RA dini.

DMARD harus dilanjutkan bahkan jika aktivitas penyakit menurun dan remisi tercapai, karena penghentian obat sering kali menyebabkan eksaserbasi dan perkembangan perubahan destruktif pada sendi. Ketika remisi tercapai, dosis DMARD dapat dikurangi jika hal ini tidak mengakibatkan eksaserbasi.

Obat utama (obat lini pertama) untuk pengobatan artritis reumatoid adalah metotreksat, leflunomida, sulfasalazin, hidroksiklorokuin. DMARD lain (azatioprin, siklosporin, penisilamin, siklofosfamid, klorambusil) jarang digunakan, terutama karena efek samping dan kurangnya data yang dapat diandalkan tentang efeknya terhadap perkembangan kerusakan sendi. Indikasi potensial untuk penggunaannya adalah ketidakefektifan DMARD lain atau kontraindikasi terhadap penggunaannya.

Khasiat dan toksisitas DMARD dapat dipengaruhi oleh obat lain. Interaksi ini harus dipertimbangkan saat memberikan pengobatan.

Wanita usia subur yang mengonsumsi DMARDs harus menggunakan kontrasepsi dan merencanakan kehamilan dengan saksama, karena obat ini harus digunakan dengan sangat hati-hati selama kehamilan dan menyusui.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pengobatan kombinasi artritis reumatoid dengan DMARDs

Ada tiga cara pengobatan utama yang digunakan.

• Monoterapi diikuti dengan pemberian satu atau lebih DMARD (selama 8-12 minggu) sambil mempertahankan aktivitas proses (step-up).
• Terapi kombinasi dengan pemindahan berikutnya ke monoterapi (setelah 3-12 bulan) ketika aktivitas proses ditekan (step-down).
• Terapi kombinasi sepanjang seluruh periode penyakit.
• Metotreksat dianggap sebagai obat utama dalam terapi kombinasi.

[ 16 ], [ 17 ]

Obat biologis

Meskipun pengobatan dengan DMARD standar dalam dosis yang paling efektif dan dapat ditoleransi mulai dari tahap paling awal penyakit dapat meningkatkan prognosis langsung (pereda gejala) dan jangka panjang (mengurangi risiko kecacatan) pada banyak pasien, hasil pengobatan RA umumnya tidak memuaskan. Pengobatan artritis reumatoid dengan DMARD standar memiliki keterbatasan dan kerugian tertentu. Ini termasuk kesulitan dalam memprediksi efektivitas dan toksisitas DMARD, kelangkaan mencapai remisi penyakit (bahkan dengan pengobatan dini), dan perkembangan eksaserbasi setelah menghentikan obat. Dengan latar belakang pengobatan DMARD, kerusakan sendi dapat berlanjut, meskipun terjadi penurunan aktivitas inflamasi penyakit dan bahkan perkembangan remisi. Obat-obatan ini sering menyebabkan efek samping yang membatasi kemungkinan penggunaan obat-obatan ini dalam dosis yang diperlukan untuk mencapai efek klinis yang stabil.

Ini merupakan insentif serius untuk meningkatkan pendekatan farmakoterapi RA. Metode baru harus didasarkan pada pengetahuan tentang mekanisme dasar perkembangan peradangan reumatoid dan teknologi medis modern. Pencapaian reumatologi paling signifikan dalam dekade terakhir dianggap sebagai pengenalan ke dalam praktik klinis sekelompok obat yang disatukan oleh istilah umum agen biologis ("biologi"), atau, lebih tepatnya, pengubah biologis respons imun. Tidak seperti DMARD dan GC tradisional, yang dicirikan oleh efek antiinflamasi dan/atau imunosupresif non-spesifik, agen biologis memiliki efek yang lebih selektif pada komponen humoral dan seluler dari kaskade inflamasi.

Saat ini, tiga obat terdaftar yang termasuk dalam golongan agen biologis berhasil digunakan. Obat-obatan ini adalah inhibitor TNF-a (infliximab, adalimumab) dan inhibitor aktivasi sel B (rituximab). Obat-obatan ini memiliki semua sifat bermanfaat yang melekat pada DMARD (penekanan aktivitas inflamasi, penghambatan kerusakan sendi, kemungkinan induksi remisi), tetapi efeknya, sebagai aturan, terjadi jauh lebih cepat (dalam waktu 4 minggu, dan terkadang segera setelah infus) dan jauh lebih jelas, termasuk dalam kaitannya dengan penghambatan kerusakan sendi.

Indikasi utama untuk meresepkan inhibitor TNF-a (infliximab dan adalimumab) dianggap sebagai inefisiensi (mempertahankan aktivitas inflamasi) atau intoleransi terhadap metotreksat (serta leflunomide) dalam dosis yang paling efektif dan dapat ditoleransi. Ada data, yang, bagaimanapun, memerlukan konfirmasi lebih lanjut, tentang efektivitas terapi kombinasi dengan infliximab dan leflunomide pada pasien dengan efektivitas ionoterapi dengan leflunomide yang tidak memadai. Perlu ditekankan secara khusus bahwa, terlepas dari kenyataan bahwa terapi kombinasi dengan metotreksat dan inhibitor TNF-a sangat efektif (dibandingkan dengan DMARD standar), jenis pengobatan ini tidak membantu lebih dari 30% pasien, dan hanya dalam 50% kasus remisi lengkap atau sebagian dapat dicapai. Selain itu, setelah menyelesaikan kursus, pasien dengan RA, sebagai suatu peraturan, mengalami eksaserbasi. Semua ini digabungkan, serta fakta bahwa penggunaan inhibitor TNF-a dapat berkontribusi terhadap pengembangan efek samping yang berat (penambahan tuberkulosis, infeksi oportunistik, dan penyakit lainnya), menjadi dasar penggunaan rituximab untuk pengobatan RA.

Pengobatan artritis reumatoid bergantung pada durasi dan stadium penyakit, meskipun tujuan dan prinsip umum terapi tidak berbeda secara signifikan.

Pada tahap awal penyakit (3-6 bulan pertama sejak timbulnya gejala radang sendi), tidak ada erosi yang terdeteksi pada persendian (pada sebagian besar pasien), sementara kemungkinan berkembangnya remisi klinis tinggi. Cukup sering, pasien tidak memiliki kriteria RA yang cukup, dan penyakit ini diklasifikasikan sebagai radang sendi yang tidak berdiferensiasi. Perlu ditekankan bahwa pasien dengan radang sendi yang tidak berdiferensiasi memiliki frekuensi tinggi (13-55%) remisi spontan (hilangnya gejala tanpa pengobatan). Dalam kasus ini, perkembangan remisi spontan dikaitkan dengan tidak adanya antibodi anti-CCP. Pada saat yang sama, pada pasien dengan RA dini yang andal, remisi spontan jarang terjadi (dalam 10% kasus), sementara pada kelompok pasien ini, antibodi anti-CCP juga tidak terdeteksi. Seperti yang telah dicatat, pemberian metotreksat kepada pasien dengan radang sendi yang tidak berdiferensiasi anti-CCP-positif secara signifikan mengurangi risiko transformasinya menjadi RA yang andal. Ada bukti bahwa pada pasien dengan RA dini, ketika penanda prognosis yang tidak menguntungkan teridentifikasi, disarankan untuk memulai pengobatan dengan resep terapi kombinasi dengan metotreksat dan infliximab.

Tahap lanjut biasanya terjadi ketika penyakit berlangsung lebih dari 12 bulan. Dalam kebanyakan kasus, hal ini ditandai dengan gambaran klinis khas RA, perkembangan bertahap proses erosif pada sendi, dan perkembangan gangguan fungsional.

Sebagian besar pasien memerlukan pengobatan artritis reumatoid berkelanjutan dengan dosis DMARD yang efektif bahkan pada aktivitas penyakit yang rendah. Sering kali perlu mengganti DMARD, meresepkan pengobatan gabungan artritis reumatoid, termasuk penggunaan agen biologis. Untuk mencegah eksaserbasi, NSAID, GC untuk penggunaan sistemik dan lokal dapat diresepkan ulang.

Manifestasi tahap akhir biasanya diamati ketika penyakit berlangsung lebih dari 5 tahun (kadang-kadang kurang). RA tahap akhir ditandai dengan kerusakan signifikan pada sendi-sendi kecil (stadium sinar-X III-IV) dan besar dengan gangguan fungsi yang parah, perkembangan komplikasi (sindrom terowongan, nekrosis tulang aseptik, amiloidosis sekunder). Dalam kasus ini, aktivitas inflamasi dapat mereda. Karena deformasi sendi yang terus-menerus, nyeri mekanis, peran ortotik dan metode ortopedi dalam pengobatan RA pada tahap ini meningkat. Pasien harus diperiksa secara teratur untuk mengidentifikasi komplikasi penyakit secara aktif (khususnya, amiloidosis sekunder).

Wajar untuk mempertimbangkan pasien yang resistan terhadap pengobatan jika pengobatan dengan setidaknya dua DMARD standar dalam dosis maksimum yang direkomendasikan (metotreksat 15-20 mg/minggu, sulfasalazin 2 g/hari, leflunomida 20 mg/hari) tidak efektif (tidak ada perbaikan 20 dan 50% menurut kriteria American College of Rheumatology). Ketidakefektifan dapat bersifat primer dan sekunder (terjadi setelah periode respons yang memuaskan terhadap terapi atau ketika obat diberikan kembali). Untuk mengatasi resistensi, dosis rendah GC, terapi kombinasi dengan DMARD standar dan agen biologis digunakan, dan dalam kasus ketidakefektifan atau deteksi kontraindikasi terhadap penggunaannya, DMARD lini kedua digunakan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pengobatan sindrom Felty

Kriteria khusus telah dikembangkan untuk menilai efektivitas pengobatan sindrom Felty.

Kriteria untuk efektivitas pengobatan yang baik.

• Peningkatan jumlah granulosit menjadi 2000/mm3 atau lebih.
• Pengurangan kejadian komplikasi infeksi sedikitnya 50%.
• Pengurangan kejadian ulkus kulit sedikitnya 50%.

Obat utama untuk pengobatan sindrom Felty adalah garam emas parenteral, dan jika metotreksat (leflunomide dan siklosporin) tidak efektif. Taktik penggunaannya sama dengan bentuk RA lainnya. Monoterapi dengan GC (lebih dari 30 mg / hari) hanya mengarah pada koreksi sementara granulositopenia, yang kambuh setelah mengurangi dosis obat, dan peningkatan risiko komplikasi infeksi. Pasien dengan agranulositosis diresepkan terapi pulsa dengan GC sesuai dengan skema yang biasa. Data tentang normalisasi cepat tingkat granulosit dengan latar belakang penggunaan granulosit-makrofag atau faktor perangsang koloni granulosit telah diperoleh. Namun, pemberiannya disertai dengan efek samping (vaskulitis leukositoklastik, anemia, trombositopenia, nyeri tulang) dan eksaserbasi RA. Untuk mengurangi risiko efek samping, dianjurkan untuk memulai pengobatan dengan dosis rendah faktor perangsang koloni granulosit-makrofag (3 mcg/kg per hari) dikombinasikan dengan GC jangka pendek (prednisolon dengan dosis 0,3-0,5 mg/kg). Pada neutropenia berat (kurang dari 0,2x 109/l), pengobatan dengan faktor perangsang koloni granulosit-makrofag dilakukan dalam jangka panjang dengan dosis efektif minimum yang diperlukan untuk mempertahankan jumlah neutrofil >1000/mm3.

Meskipun splenektomi menghasilkan perbaikan gangguan hematologi yang cepat (dalam hitungan jam), saat ini tindakan ini hanya direkomendasikan untuk pasien yang resistan terhadap terapi standar. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa seperempat pasien mengalami granulositopenia berulang, dan 26-60% pasien mengalami komplikasi infeksi berulang.

Transfusi darah tidak dianjurkan kecuali pada kasus anemia yang sangat parah yang berhubungan dengan risiko kardiovaskular. Efektivitas epoetin beta (eritropoietin) belum terbukti. Dianjurkan untuk menggunakannya hanya sebelum operasi (jika perlu).

Pengobatan amiloidosis

Ada bukti beberapa kemanjuran klinis siklofosfamid, klorambusil, GC dan terutama infliximab.

Pengobatan komplikasi infeksi

RA ditandai dengan peningkatan risiko komplikasi infeksi yang terlokalisasi di tulang, sendi, sistem pernapasan, dan jaringan lunak. Selain itu, banyak obat yang digunakan untuk mengobati penyakit ini (NSAID, DMARD, dan terutama GC) dapat meningkatkan risiko komplikasi infeksi. Hal ini menuntut perlunya pemantauan cermat dan pengobatan dini yang aktif terhadap komplikasi infeksi.

Faktor risiko untuk perkembangan infeksi pada RA dianggap sebagai:

• usia tua;
• manifestasi ekstra-artikular;
• leukopenia;
• penyakit komorbid, termasuk penyakit paru-paru kronis dan diabetes melitus;
• pengobatan GC.

Pasien RA sangat rentan mengalami artritis septik. Karakteristik artritis septik pada RA meliputi keterlibatan beberapa sendi dan perjalanan penyakit yang khas pada pasien yang menerima glukokortikosteroid.

Pengobatan komplikasi kardiovaskular pada pasien RA (termasuk artritis tak terdiferensiasi) memiliki risiko lebih tinggi terkena penyakit kardiovaskular (infark miokard akut, stroke), sehingga harus menjalani pemeriksaan untuk menilai risiko terkena patologi ini.

Pengobatan osteoporosis

Osteoporosis merupakan komplikasi umum RA. Osteoporosis dapat dikaitkan dengan aktivitas inflamasi penyakit itu sendiri dan gangguan aktivitas fisik, serta dengan pengobatan, terutama GC. Pencegahan osteoporosis harus dilakukan pada kategori pasien berikut:

• menerima GC;
• dengan riwayat patah tulang non-traumatik;
• berusia lebih dari 65 tahun.

Pada pasien dengan faktor risiko osteoporosis dan menerima GC, BMD harus ditentukan setiap tahun.

Obat utama untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis, termasuk osteoporosis glukokortikoid, adalah bifosfonat. Jika tidak toleran terhadap bifosfonat, strontium ranelagh dapat digunakan. Kalsitonin (200 IU/hari) diindikasikan untuk nyeri berat yang terkait dengan fraktur kompresi vertebra. Semua pasien diresepkan terapi kombinasi dengan kalsium (1,5 mg/hari) dan kolekalsiferol (vitamin D) (800 IU/hari).

Pengobatan bedah artritis reumatoid

Perawatan bedah artritis reumatoid dianggap sebagai metode utama untuk memperbaiki gangguan fungsional pada stadium lanjut penyakit. Penggunaan pada stadium awal RA pada sebagian besar kasus tidak tepat karena kemungkinan terapi obat yang luas. Pada stadium lanjut penyakit, kebutuhan perawatan bedah ditentukan secara individual saat menentukan indikasi.

Indikasi untuk operasi

• Kompresi saraf akibat sinovitis atau tenosinovitis.
• Ancaman atau terjadinya ruptur tendon.
• Subluksasi atlantoaksial disertai munculnya gejala neurologis.
• Deformasi yang membuat sulit melakukan aktivitas sederhana sehari-hari.
• Ankilosis atau dislokasi rahang bawah yang parah.
• Terjadinya bursitis, yang mengganggu kemampuan pasien untuk bekerja, serta nodul rematik, yang cenderung mengalami ulserasi.

Indikasi relatif untuk pembedahan.

• Sinovitis, tenosinovitis, atau bursitis yang resistan terhadap obat.
• Nyeri hebat pada persendian.
• Keterbatasan pergerakan sendi yang signifikan.
• Deformasi sendi yang parah.

Endoprostetik merupakan metode utama pengobatan untuk kelainan bentuk sendi panggul dan lutut, serta sendi jari. Sinovektomi (baru-baru ini dilakukan terutama pada sendi-sendi kecil) dan tenosinovektomi juga digunakan. Sinovektomi artroskopi semakin meluas, tetapi hasil jangka panjangnya belum dipelajari. Reseksi tulang dan artroplasti (digunakan terutama pada sendi-sendi meja) dilakukan. Arthrodesis dapat menjadi metode pilihan untuk kelainan bentuk parah pada pergelangan kaki, sendi metatarsofalangeal pertama, dan pergelangan tangan.

Apa yang harus diketahui pasien tentang pengobatan artritis reumatoid?

Artritis reumatoid merupakan penyakit autoimun. Penyakit ini ditandai dengan perkembangan artritis erosif dan kerusakan sistemik pada organ dalam. Gejalanya biasanya menetap dan terus berkembang jika tidak diobati.

Terapi obat dianggap sebagai metode utama pengobatan RA. Ini adalah satu-satunya cara untuk memperlambat perkembangan proses inflamasi dan mempertahankan mobilitas sendi. Metode pengobatan lainnya: fisioterapi, diet, terapi olahraga merupakan hal yang tidak terlalu penting dan tidak dapat memberikan dampak yang signifikan terhadap perjalanan penyakit.

Pengobatan RA didasarkan pada penggunaan DMARDs. Obat-obatan ini mencakup sejumlah besar obat dengan berbagai struktur kimia dan sifat farmakologis, seperti methotrexate, leflunomide, sulfasalazine, dll. Obat-obatan ini disatukan oleh kemampuan untuk menekan peradangan dan (atau) aktivasi patologis sistem imun pada tingkat yang lebih besar atau lebih kecil dan melalui berbagai mekanisme. Metode baru untuk mengobati RA adalah penggunaan apa yang disebut agen biologis. Agen biologis (jangan disamakan dengan aditif aktif secara biologis) adalah molekul protein yang secara selektif memengaruhi zat individu atau kelompok sel yang terlibat dalam proses peradangan kronis. Obat biologis meliputi infliximab, rituximab, adalimumab.

Pengobatan artritis reumatoid biasanya dimulai dengan metotreksat atau leflunomida. Agen biologis (infliximab, adalimumab, dan rituximab) biasanya ditambahkan ke obat-obatan ini jika ionoterapi tidak efektif. GC dapat memberikan efek antiinflamasi yang cepat. NSAID merupakan komponen penting pengobatan RA, karena dapat mengurangi nyeri dan kekakuan pada sendi. Yang paling umum digunakan adalah diklofenak, nimesulida, meloksika, ketoprofen, dan celecoxib.

Pengobatan artritis reumatoid dengan obat-obatan dapat memberikan hasil yang sangat baik, tetapi memerlukan pemantauan yang cermat. Pemantauan harus dilakukan oleh dokter spesialis reumatologi yang berkualifikasi dan pasien sendiri. Pasien harus mengunjungi dokter setidaknya sekali setiap 3 bulan pada awal pengobatan. Selain pemeriksaan, tes darah diresepkan, pemeriksaan rontgen sendi dilakukan setiap tahun untuk menilai perjalanan penyakit. Perlu diingat batasan yang terkait dengan pengobatan dengan latar belakang terapi metotreksat dan leflunomida tidak

Perkiraan periode ketidakmampuan bekerja

Kecacatan sementara dapat terjadi pada RA dengan aktivitas sedang dan tinggi dan bertahan selama periode perkembangan efek klinis pengobatan. Pasien kehilangan kemampuan untuk bekerja dan menjadi cacat karena disfungsi sendi selama 5 tahun pertama penyakit pada 50% kasus. Dengan durasi penyakit lebih dari 15 tahun, 80% pasien dikenali sebagai cacat pada kelompok I dan II.

Pengobatan aktif dini untuk artritis reumatoid, termasuk penggunaan agen biologis, dapat secara signifikan mengurangi periode kecacatan sementara dan jumlah pasien cacat.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ramalan

Dan pada akhir abad ke-20, rata-rata sekitar setengah dari pasien kehilangan kemampuan untuk bekerja selama 10 tahun pertama; pada tahun ke-15 penyakit, sekitar 80% pasien menjadi cacat kelompok I dan II. Pada pasien dengan RA, penurunan harapan hidup diamati dibandingkan dengan populasi umum sebesar 5-10 tahun. Penyebab kematian yang paling umum adalah penyakit kardiovaskular (stroke, infark miokard akut), yang kejadiannya dikaitkan dengan perkembangan aterosklerosis yang intensif dan kecenderungan trombosis karena peradangan imun kronis. Hasil yang fatal akibat amiloidosis sekunder sering diamati. infeksi bersamaan (pneumonia, supurasi jaringan lunak, dll.).

Pengobatan aktif modern, terutama pada tahap awal artritis reumatoid, memungkinkan peningkatan hasil secara signifikan dalam mempertahankan kapasitas kerja, mencapai remisi klinis pada 40-50% pasien, dan meningkatkan harapan hidup ke tingkat populasi.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]