Sakit dada

Berbagai kondisi dapat menyebabkan nyeri dada, termasuk penyakit gastrointestinal dan kardiovaskular. Nyeri pada penyakit kerongkongan dapat mensimulasikan angina pektoris.

Sekitar 50% pasien yang menjalani pemeriksaan esofagus untuk nyeri dada didiagnosis dengan penyakit refluks gastroesofageal (GERD). Penyakit lain pada esofagus dengan nyeri dada termasuk infeksi (bakteri, virus, atau jamur), tumor, dan gangguan motilitas (misalnya, gangguan motilitas esofagus hiperkinetik, akalasia, spasme esofagus difus).

Nyeri dada esofagus dapat disebabkan oleh peningkatan sensitivitas reseptor saraf esofagus (hipersensitivitas viseral) atau peningkatan impuls aferen normal (allodynia) dari sumsum tulang belakang atau sistem saraf pusat.

Penilaian nyeri dada

Karena gejalanya mirip, banyak pasien dengan penyakit esofagus menjalani pemeriksaan jantung (termasuk arteriografi koroner) untuk menyingkirkan penyakit jantung; beberapa pasien dengan penyakit arteri koroner menjalani pemeriksaan gastrointestinal untuk menyingkirkan penyakit esofagus.

Anamnesa

Nyeri dada yang berasal dari esofagus atau jantung bisa sangat mirip. Dalam kedua kasus, nyeri dada bisa cukup parah untuk dikaitkan dengan olahraga. Episode nyeri dapat berlangsung dari beberapa menit hingga beberapa jam dan dapat berulang selama beberapa hari.

Nyeri terbakar di daerah jantung dianggap sebagai nyeri terbakar ke atas di dada yang dapat menyebar ke leher, tenggorokan, atau wajah. Biasanya muncul setelah makan atau membungkuk. Sensasi terbakar di daerah jantung dapat dikombinasikan dengan regurgitasi isi perut ke dalam rongga mulut dan mulas yang dihasilkan. Mulas terjadi ketika iritasi asam terjadi di kerongkongan bagian bawah. Sensasi terbakar yang khas di daerah jantung menunjukkan refluks gastroesofageal; namun, beberapa pasien menganggap "nyeri terbakar di jantung" sebagai ketidaknyamanan yang biasa-biasa saja di belakang tulang dada dan mungkin meragukan pentingnya gejala tersebut.

Nyeri saat menelan adalah gejala nyeri yang terjadi saat melewati kerongkongan, paling sering makanan atau minuman panas atau dingin dan terutama menunjukkan penyakit kerongkongan. Ini memanifestasikan dirinya dengan atau tanpa disfagia. Rasa sakit digambarkan sebagai nyeri dada yang membakar atau menyempit.

Disfagia adalah perasaan kesulitan melewati makanan melalui kerongkongan dan biasanya berhubungan dengan patologinya. Pasien dengan gangguan motilitas esofagus sering mengeluh disfagia dan nyeri saat menelan.

Pemeriksaan fisik

Sejumlah tanda mencirikan nyeri dada sebagai akibat dari penyakit kerongkongan.

Survei

Perasaan tidak nyaman di daerah dada memerlukan EKG darurat, fluoroskopi dada dan, tergantung pada usia pasien, gejala dan faktor risiko, EKG olahraga atau studi instrumental dengan tes stres. Jika penyakit jantung dikecualikan, pengobatan simtomatik ditentukan, diikuti dengan pemeriksaan lebih lanjut.

Pemeriksaan saluran cerna harus dimulai dengan pemeriksaan endoskopik atau radiopak. Pemantauan PH (untuk menyingkirkan GERD) secara rawat jalan dan manometri esofagus dapat membantu mendeteksi gangguan motilitas esofagus. Thresholding balon barostat, yang digunakan di beberapa pusat, membantu mengidentifikasi hipersensitivitas viseral. Ketika hipersensitivitas diidentifikasi, penilaian status psikososial dan prognosis penyakit mental (misalnya, gangguan panik, depresi) dapat membantu.

Penyebab nyeri dada

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Nyeri dada neurogenik

Dalam banyak hal, prinsip diagnosis klinis yang sama dapat diterapkan pada apa yang disebut sebagai neurogenik thoracalgia (dan cardialgia). Mereka, seperti perut, dapat dikategorikan ke dalam tiga kategori utama.

1. Sindrom vertebral, vertebrogenik dan myofascial: skoliosis, kyphotic, dan kelainan bentuk tulang belakang lainnya (penyakit Paget, ankylosing spondylitis, rheumatoid arthritis, dan lainnya); spondilosis; disk hernia; stenosis tulang belakang; sindrom segi; osteoporosis; osteomalasia; sindrom otot-tonik dan myofascial pada otot skalene, pektoralis mayor dan minor; diskopati; patologi sendi sterno-kartilaginosa (sindrom Tietze); cedera pada otot dan ligamen dada (termasuk pascaoperasi); polimialgia rematik.
2. Penyebab neurologis: herniasi diskus tulang belakang toraks, radikulopati; tumor ekstradural (metastasis dan primer) dan intradural, malformasi vaskular, kista epidermoid dan dermoid, lipoma, ependymoma; gunlionitis herpes; siringomielia; sklerosis ganda; mielitis transversal; degenerasi gabungan subakut dari sumsum tulang belakang; mielopati radiasi; mielopati paraneoplastik; neuropati interkostal.
3. Thoracalgia psikogenik: dalam gambaran sindrom hiperventilasi (sindrom kardiofobik), serangan panik, depresi bertopeng, gangguan konversi.
4. Thoracalgia disebabkan oleh penyakit pada organ visceral (patologi jantung dan pembuluh darah besar; penyakit pada dada dan organ mediastinum). Varian thoracalgia ini terjadi 9 kali lebih jarang daripada tiga yang pertama.

Seperti pada neurogenik abdomen, torakalgia neurogenik memerlukan  diagnosis banding  dari sumber nyeri dada viseral. Yang terakhir meliputi: nyeri di daerah jantung; rasa sakit di perut; nyeri duodenum; nyeri pada pankreatitis, nyeri pada kandung kemih, dengan radang usus buntu, di area genital, dengan diseksi aorta.

Akhirnya, nyeri dada dapat dikaitkan dengan penyalahgunaan obat.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Pengobatan sakit dada

Jika etiologi nyeri dada tidak diketahui, pengobatan simtomatik termasuk calcium channel blockers untuk gangguan motilitas esofagus, H ₂ blocker atau penghambat pompa proton untuk kemungkinan GERD. Pengobatan psikoterapi (misalnya, teknik relaksasi, hipnosis, terapi kognitif-perilaku) dapat efektif dalam kasus di mana kecemasan adalah faktor penyebab. Akhirnya, jika gejala menjadi lebih sering atau menyebabkan kecacatan, dosis kecil antidepresan mungkin efektif, bahkan jika mekanisme di balik gejala nyeri dada tidak jelas.

Taktik dokter saat merawat pasien dengan nyeri dada:

• sejarah utama;
• pemeriksaan fisik;
• penelitian tambahan;
• elektrokardiogram;
• tes stres (ergometri sepeda, tes langkah);
• tes nitrogliserin, tes anaprilin;
• tes darah (enzim, CPK, ALT, ACT, kolesterol, indeks protrombin).

Pemeriksaan lain: ekokardiografi; elektrokardiografi transesofageal (TEEK); studi tentang saluran pencernaan; fibrogastroduodenoskopi (FGDS); tes psikologi.

Algoritma diagnostik:  menilai keparahan dan keparahan nyeri; fokus pada diagnosis yang paling jelas; melakukan penilaian terarah terhadap riwayat kesehatan, pemeriksaan, penelitian, dilanjutkan dengan diagnosis yang lebih tepat; pertimbangkan terapi empiris.

Pengobatan nyeri dada dilakukan setelah menyelesaikan serangkaian studi klinis yang diperlukan: untuk nyeri angina pektoris, perlu untuk meresepkan obat antiangina (nitrat) untuk mengobati iskemia, untuk mencegah perkembangan gangguan sirkulasi koroner akut (angiotensin-converting enzyme inhibitor, beta-blocker, calcium channel blocker, dll.).); untuk nyeri yang berasal dari neurogenik dan vertebrogenik - NSAID, metode pengobatan non-farmakologis; untuk penyakit paru-paru, organ mediastinum, rongga perut - perawatan yang tepat dari patologi yang terungkap.

Kesalahan

Membuat diagnosis yang salah. Salah satu kesalahan paling umum dan serius yang dilakukan dokter saat menangani pasien dengan nyeri dada adalah kesalahan diagnosis angina pectoris akut.

Ketika kesalahan diagnosis dibuat, ada tiga skenario utama untuk pengembangan peristiwa.

Dalam kasus pertama, dokter mengakui bahwa nyeri dada pasien disebabkan oleh penyakit arteri koroner, tetapi, bagaimanapun, perawatan yang tepat tidak ditentukan. Misalnya, pasien dengan gejala angina pektoris yang baru muncul atau memburuk mungkin akan diberi resep obat untuk angina pektoris, sementara rujukan ke rumah sakit harus merupakan tindakan yang benar.

Dalam kasus kedua, pada pasien dengan gejala khas angina pektoris, dokter mengecualikan kemungkinan penyakit arteri koroner berdasarkan hasil elektrokardiogram yang diambil saat istirahat. Seperti disebutkan sebelumnya, elektrokardiogram sering tidak menunjukkan adanya kelainan yang didiagnosis, bahkan pada pasien dengan iskemia yang jelas atau serangan jantung yang sedang berkembang.

Pilihan ketiga termasuk pasien dengan nyeri dada atipikal di mana dokter tidak menganggap iskemia koroner sebagai kemungkinan penyebab nyeri dada. Pasien-pasien ini biasanya datang dengan keluhan yang lebih mirip gejala dispepsia atau penyakit paru-paru, dan dokter berfokus pada diagnosa ini tanpa mempertimbangkan kemungkinan penyakit jantung.

Perawatan yang tidak memadai. Seringkali, dokter tidak meresepkan obat yang tepat untuk pasien yang berisiko terkena penyakit arteri koroner. Masalah ini, khususnya, berlaku untuk pasien dengan penyakit arteri koroner persisten, infark miokard di masa lalu, yang direkomendasikan untuk menggunakan beta-blocker dan aspirin untuk mencegah serangan koroner lebih lanjut. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa dokter perawatan primer (dokter umum dan dokter keluarga) tidak meresepkan obat-obatan ini untuk banyak pasien ini.

Penelitian telah menunjukkan bahwa wanita dengan penyakit arteri koroner tidak dirawat secara intensif seperti pria dengan keluhan klinis yang sama. Kecenderungan ke arah perawatan yang kurang ini mungkin merupakan salah satu alasan mengapa hasil serangan koroner akut lebih buruk pada wanita daripada pria.

Kegagalan untuk mengatasi respon emosional pasien.  Ketakutan dan ketidakpastian mendorong banyak pasien dan dokter untuk menangani nyeri dada. Kegagalan untuk mengenali dan mengobati penyakit tersebut dapat memiliki konsekuensi yang tidak diinginkan. Pasien dengan nyeri dada takut bahwa mereka memiliki penyakit yang mengancam jiwa, dan ketika dokter mendiagnosis penyakit yang tidak mengancam jiwa, mereka harus menjelaskan kepada pasien penyebab gejala ini dan meyakinkan mereka tentang diagnosis yang benar. Dokter yang tidak melakukan ini meninggalkan pasien sendirian dengan pertanyaan yang belum terselesaikan, yang dapat menyebabkan tekanan emosional, dan menyebabkan penggunaan sumber daya medis yang tidak perlu, karena pasien sering terus mencari jawaban atas pertanyaan ini dari spesialis lain.