Nyeri dada

Berbagai kondisi medis dapat menyebabkan nyeri dada, termasuk penyakit gastrointestinal dan kardiovaskular. Nyeri akibat penyakit esofagus dapat menyerupai angina.

Sekitar 50% pasien yang menjalani evaluasi esofagus untuk nyeri dada didiagnosis dengan penyakit refluks gastroesofagus (GERD). Gangguan esofagus lain yang terkait dengan nyeri dada meliputi infeksi (bakteri, virus, atau jamur), tumor, dan gangguan motilitas (misalnya, gangguan motilitas esofagus hiperkinetik, akalasia, spasme esofagus difus).

Nyeri dada esofagus dapat disebabkan oleh meningkatnya sensitivitas neuroreseptor esofagus (hipersensitivitas viseral) atau meningkatnya impuls aferen normal (alodinia) pada sumsum tulang belakang atau SSP.

Penilaian nyeri dada

Karena gejalanya serupa, banyak pasien dengan penyakit esofagus menjalani pemeriksaan jantung (termasuk arteriografi koroner) untuk menyingkirkan penyakit jantung; sebagian pasien dengan penyakit arteri koroner menjalani pemeriksaan gastrointestinal untuk menyingkirkan penyakit esofagus.

Anamnesis

Nyeri dada yang disebabkan oleh esofagus atau jantung bisa sangat mirip. Dalam kedua kasus, nyeri dada bisa sangat parah dan berhubungan dengan aktivitas fisik. Episode nyeri bisa berlangsung beberapa menit hingga beberapa jam dan berulang selama beberapa hari.

Rasa nyeri seperti terbakar di daerah jantung dianggap sebagai nyeri retrosternal yang menjalar ke leher, tenggorokan, atau wajah. Nyeri ini biasanya terjadi setelah makan atau saat membungkuk. Rasa terbakar di daerah jantung dapat disertai dengan regurgitasi isi lambung ke dalam mulut dan mengakibatkan nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati terjadi jika esofagus bagian bawah teriritasi oleh asam. Rasa terbakar yang khas di daerah jantung menunjukkan refluks gastroesofageal; namun, beberapa pasien menganggap "rasa nyeri seperti terbakar di jantung" sebagai ketidaknyamanan yang tidak penting di belakang tulang dada dan mungkin meragukan signifikansi gejala tersebut.

Nyeri saat menelan merupakan gejala nyeri yang terjadi saat makanan atau minuman panas atau dingin melewati esofagus, dan terutama mengindikasikan adanya penyakit esofagus. Nyeri ini terjadi dengan atau tanpa disfagia. Nyeri ini digambarkan sebagai sensasi terbakar atau nyeri dada seperti diremas.

Disfagia adalah perasaan kesulitan saat melewati makanan melalui esofagus dan biasanya dikaitkan dengan patologinya. Pasien dengan gangguan motilitas esofagus sering mengeluhkan disfagia dan nyeri saat menelan.

Pemeriksaan fisik

Sejumlah gejala menandakan nyeri dada sebagai akibat penyakit esofagus.

Survei

Rasa tidak nyaman di area dada memerlukan pemeriksaan EKG darurat, rontgen dada, dan, tergantung pada usia, gejala, dan faktor risiko pasien, pemeriksaan EKG dengan stres atau pemeriksaan instrumental dengan uji stres. Jika penyakit jantung disingkirkan, pengobatan simtomatik diresepkan diikuti dengan pemeriksaan lebih lanjut.

Evaluasi gastrointestinal harus dimulai dengan pemeriksaan endoskopi atau radiografi. Pemantauan pH rawat jalan (untuk menyingkirkan GERD) dan manometri esofagus dapat membantu mengidentifikasi gangguan motilitas esofagus. Pengujian sensitivitas ambang batas barostat balon, yang digunakan di beberapa pusat, dapat membantu mengidentifikasi hipersensitivitas viseral. Jika hipersensitivitas terdeteksi, status psikososial dan prognosis gangguan kejiwaan (misalnya, gangguan panik, depresi) dapat membantu.

Penyebab nyeri dada

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nyeri dada neurogenik

Dalam banyak hal, prinsip diagnostik klinis yang serupa berlaku untuk apa yang disebut torakalgia neurogenik (dan kardialgia). Torakalgia neurogenik, seperti halnya abdominalgia, dapat diklasifikasikan ke dalam tiga kategori utama.

1. Sindrom vertebra, vertebrogenik, dan miofasial: skoliosis, kifotik, dan kelainan tulang belakang lainnya (penyakit Paget, ankylosing spondylitis, rheumatoid arthritis, dan lainnya); spondylosis; herniasi diskus; stenosis tulang belakang; sindrom facet; osteoporosis; osteomalasia; sindrom otot-tonik dan miofasial di area otot skalenus, otot dada mayor, dan otot dada minor; diskopati; patologi sendi sternokartilagino (sindrom Tietze); cedera pada otot dan ligamen dada (termasuk pascaoperasi); polimialgia rematik.
2. Penyebab neurologis: herniasi diskus toraks, radikulopati; tumor ekstradural (metastasis dan primer) dan intradural, malformasi vaskular, kista epidermoid dan dermoid, lipoma, ependimoma; ganglionitis herpes; siringomielia; sklerosis multipel; mielitis transversal; degenerasi gabungan subakut pada sumsum tulang belakang; mielopati radiasi; mielopati paraneoplastik; neuropati interkostal.
3. Nyeri dada psikogenik: dalam gambaran sindrom hiperventilasi (sindrom kardiofobik), serangan panik, depresi terpendam, gangguan konversi.
4. Thoracalgia yang disebabkan oleh penyakit organ visceral (patologi jantung dan pembuluh darah besar; penyakit organ dada dan mediastinum). Jenis thoracalgia ini terjadi 9 kali lebih jarang daripada tiga jenis pertama.

Seperti halnya abdominalgia neurogenik, nyeri toraks neurogenik memerlukan diagnosis banding dengan sumber nyeri dada viseral. Yang terakhir meliputi: nyeri di area jantung; nyeri di area lambung; nyeri duodenum; nyeri pada pankreatitis, nyeri di area kandung kemih, pada radang usus buntu, pada area genital, pada diseksi aorta.

Terakhir, nyeri dada mungkin terkait dengan penyalahgunaan narkoba.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pengobatan nyeri dada

Jika etiologi nyeri dada tidak diketahui, pengobatan simtomatik meliputi penghambat saluran kalsium jika terjadi dismotilitas esofagus, _penghambat H2 atau penghambat pompa proton jika terjadi kemungkinan GERD. Pengobatan psikoterapi (misalnya, teknik relaksasi, hipnosis, terapi perilaku kognitif) mungkin efektif dalam kasus di mana kecemasan merupakan faktor etiologi. Terakhir, jika gejala menjadi lebih sering atau melumpuhkan, antidepresan dosis rendah mungkin efektif, bahkan jika mekanisme gejala nyeri dada tidak jelas.

Taktik dokter saat pasien datang dengan keluhan nyeri dada:

• anamnesis dasar;
• pemeriksaan fisik;
• penelitian tambahan;
• elektrokardiogram;
• uji stres (ergometri sepeda, uji langkah);
• uji nitrogliserin, uji anaprilin;
• tes darah (enzim, CPK, ALT, AST, kolesterol, indeks protrombin).

Studi lain: ekokardiografi; elektrokardiografi transesofageal (TEC); studi saluran gastrointestinal; fibrogastroduodenoskopi (FGDS); tes psikologis.

Algoritma diagnostik: menilai tingkat keparahan dan ketajaman nyeri; fokus pada diagnosis yang paling jelas; melakukan penilaian yang ditargetkan terhadap riwayat medis, pemeriksaan, penelitian dengan klarifikasi diagnosis selanjutnya; mempertimbangkan kemungkinan terapi empiris.

Pengobatan nyeri dada dilakukan setelah serangkaian studi klinis yang diperlukan: dalam kasus nyeri angina pektoris, perlu meresepkan obat antiangina (nitrat) untuk pengobatan iskemia, pencegahan perkembangan gangguan sirkulasi koroner akut (penghambat enzim pengubah angiotensin, beta-blocker, penghambat saluran kalsium, dll.); dalam kasus nyeri yang berasal dari neurogenik dan vertebrogenik - NSAID, metode pengobatan non-farmakologis; dalam kasus penyakit paru-paru, organ mediastinum, rongga perut - pengobatan yang tepat untuk patologi yang teridentifikasi.

Kesalahan

Kesalahan Diagnosis: Salah satu kesalahan paling umum dan serius yang dilakukan dokter saat merawat pasien dengan nyeri dada adalah kesalahan diagnosis angina akut.

Jika terjadi kesalahan diagnosis, ada tiga skenario utama yang dapat terjadi.

Pada kasus pertama, dokter menyadari bahwa nyeri dada pasien disebabkan oleh penyakit arteri koroner, tetapi tetap tidak meresepkan pengobatan yang tepat. Misalnya, pasien dengan gejala angina baru atau yang memburuk mungkin diresepkan obat antiangina, padahal tindakan yang tepat adalah merujuk pasien ke rumah sakit.

Dalam kasus kedua, pada pasien dengan gejala angina yang khas, dokter menyingkirkan kemungkinan penyakit arteri koroner berdasarkan hasil elektrokardiogram saat istirahat. Seperti yang dibahas sebelumnya, elektrokardiogram sering kali tidak menunjukkan kelainan yang dapat didiagnosis bahkan pada pasien dengan iskemia yang jelas atau infark yang sedang berkembang.

Tipe ketiga melibatkan pasien dengan nyeri dada atipikal yang dokternya tidak menganggap iskemia koroner sebagai kemungkinan penyebab nyeri dada. Pasien seperti itu biasanya datang dengan keluhan yang lebih mirip dengan gejala dispepsia atau penyakit paru, dan dokter berfokus pada diagnosis ini tanpa mempertimbangkan kemungkinan penyakit jantung.

Pengobatan yang kurang. Sering kali, dokter gagal meresepkan obat yang tepat untuk pasien yang berisiko terkena penyakit arteri koroner. Masalah ini khususnya berlaku untuk pasien dengan penyakit arteri koroner persisten, riwayat infark miokard, yang direkomendasikan untuk mengonsumsi beta blocker dan aspirin untuk mencegah serangan koroner lebih lanjut. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa dokter perawatan primer (dokter penyakit dalam dan dokter keluarga) tidak meresepkan obat ini kepada banyak pasien tersebut.

Penelitian telah menunjukkan bahwa wanita dengan penyakit arteri koroner diobati secara kurang intensif dibandingkan pria dengan keluhan klinis yang sama. Kecenderungan pengobatan yang kurang ini mungkin menjadi salah satu alasan mengapa hasil kejadian koroner akut lebih buruk pada wanita dibandingkan pada pria.

Kegagalan dalam mengelola respons emosional pasien. Banyak pasien dan dokter menanggapi nyeri dada karena takut dan tidak yakin. Kegagalan dalam mengenali dan mengobati nyeri dada dapat menimbulkan konsekuensi yang tidak diinginkan. Pasien dengan nyeri dada takut bahwa mereka menderita penyakit yang mengancam jiwa, dan ketika dokter mendiagnosis penyakit yang tidak mengancam jiwa, mereka harus menjelaskan penyebab gejala dan meyakinkan pasien bahwa diagnosisnya benar. Dokter yang gagal melakukannya meninggalkan pasien dengan pertanyaan yang belum terjawab yang dapat menyebabkan tekanan emosional dan menyebabkan penggunaan sumber daya medis yang tidak perlu, karena pasien sering kali terus mencari jawaban dari spesialis lain.