Sarkoidosis: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Sarkoidosis (sinonim: penyakit Benier-Beck-Schaumann, sarkoidosis jinak, penyakit Beck) adalah penyakit sistemik dengan etiologi tidak diketahui yang mempengaruhi berbagai organ dan jaringan, yang dasar patomorfologinya adalah granuloma sel epitel tanpa tanda-tanda nekrosis kaseosa.

Penyakit sarkoidosis pertama kali dijelaskan oleh dokter kulit Norwegia Beck (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apa penyebab sarkoidosis?

Penyebab dan patogenesis sarkoidosis tidak jelas. Selama beberapa dekade, teori asal usul sarkoidosis akibat tuberkulosis dominan, yaitu, diyakini bahwa sarkoidosis merupakan bentuk khusus dari infeksi tuberkulosis. Faktor genetik memainkan peran penting dalam perkembangan penyakit ini, seperti yang ditunjukkan oleh konkordansi yang lebih tinggi dari kembar monozigot untuk penyakit ini dibandingkan dengan kembar dizigot, asosiasi sarkoidosis yang tidak seimbang dengan beberapa antigen kompatibilitas jaringan (misalnya, HLA-B8, DR3) dalam populasi, dan perbedaan ras dalam morbiditas.

Adanya kasus familial, keterlibatan kembar monozigot dan heterozigot menegaskan predisposisi genetik terhadap peradangan granulomatosa. Beberapa penulis percaya bahwa ketidakseimbangan dalam sistem imun berperan penting dalam perkembangan sarkoidosis.

Merangkum semua pandangan tentang etiologi dan patogenesis sarkoidosis, kita dapat sampai pada kesimpulan bahwa itu adalah sindrom polietiologi.

Histopatologi sarkoidosis

Semua bentuk sarkoidosis menunjukkan perubahan yang serupa. Di bagian tengah dan dalam dermis, ditemukan granuloma yang terdiri dari histiosit epiteloid dengan campuran limfosit, sel raksasa tunggal tipe Langhans, atau benda asing. Tidak seperti tuberkulosis, nekrosis kaseosa biasanya tidak ada. Pada tahap resolusi, pulau-pulau granulomatosa digantikan oleh jaringan ikat.

Patomorfologi sarkoidosis

Biasanya, terdapat banyak granuloma yang tersusun seragam, berbatas tegas, yang sebagian besar terdiri dari elemen histiosit. Nekrosis tidak khas. Di bagian tengah granuloma individual, sel raksasa tipe Pirogov-Langhans dapat terlihat; sel benda asing juga ditemukan. Inklusi kristaloid dan badan asteroid Schaumann sering ditemukan dalam sitoplasma sel-sel ini; namun, inklusi tersebut tidak spesifik untuk sarkoidosis. Tepi perifer elemen limfoid pada tahap ini kecil atau sama sekali tidak ada. Ciri khas granuloma ini adalah adanya serat kolagen yang terletak secara konsentris di sekitarnya, yang diwarnai merah dengan picrofuchsin dan memberikan reaksi PAS-positif yang lemah. Impregnasi dengan perak nitrat menggunakan metode Fuga memperlihatkan serat retikulin di sekitar granuloma dan di dalamnya. Pada tahap perubahan fibrosa, sel granuloma bercampur dengan elemen fibroblastik, dan serat retikulin berubah menjadi serat kolagen.

Pada sarkoidosis Beck-Schaumann, pulau-pulau epiteloid terlokalisasi di sepertiga atas dermis, lebih dekat ke epidermis, sedangkan pada sarkoidosis Darier-Roussy, pulau-pulau tersebut terutama terletak di lapisan lemak subkutan. Lupus pernio berbeda dari sarkoidosis Beck-Schaumann hanya dengan adanya kapiler yang melebar tajam di bagian atas dermis. Pada bentuk eritroderma, infiltrat terdiri dari fokus kecil sel epiteloid dan sejumlah histiosit dan limfosit yang terletak di sekitar kapiler superfisial.

Sarkoidosis harus dibedakan dari lupus tuberkulosis, yang juga memiliki tuberkel berstruktur epiteloid. Dengan adanya granuloma kaseosa dan sejumlah besar elemen limfoid, sangat sulit untuk membedakan sarkoidosis dari tuberkulosis. Namun, pada tuberkulosis, infiltrat granulomatosa melekat erat pada epidermis, sering kali merusaknya, sedangkan pada sarkoidosis, infiltrat dipisahkan dari epidermis oleh secarik kolagen yang tidak berubah. Pada sarkoidosis, granuloma biasanya memiliki sangat sedikit sel limfoid, nekrosis tidak ada atau diekspresikan dengan sangat lemah, epidermis memiliki ketebalan normal atau atrofi. Pada lupus tuberkulosis, akantosis sering terlihat, terkadang ulserasi dengan hiperplasia pseudo-epiteliomatosa. Pemeriksaan bakteriologis sangat penting. Sulit untuk membedakan sarkoidosis dari kusta tipe tuberkuloid, karena mikobakteri kusta terdeteksi hanya pada 7% kasus. Namun, granuloma pada kusta sebagian besar terletak di sekitar dan sepanjang saraf kulit. Akibatnya, bentuknya tidak teratur, dan nekrosis sering terlihat di bagian tengahnya.

Histogenesis tidak jelas. Saat ini, sarkoidosis dianggap sebagai penyakit polietiologi, terutama yang berasal dari imunopatologi. Terjadi penurunan jumlah limfosit T, ketidakseimbangan populasi utamanya; respons sel T terhadap mitogen yang berkurang; reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang melemah; peningkatan jumlah dan hiperaktivasi limfosit B dengan hipergammaglobulinemia poliklonal nonspesifik, peningkatan kadar antibodi yang bersirkulasi, terutama pada adanya eritema nodosum. Pada tahap pembentukan granuloma, sel T helper mendominasi di dalamnya dengan peningkatan relatif jumlah T-supresor yang bersirkulasi.

Dalam perkembangan granuloma sarkoid pada kulit, KA Makarova dan NA Shapiro (1973) membedakan tiga tahap: hiperplastik, granulomatosa, dan tahap perubahan fibro-hialin. Pada tahap hiperplastik, proliferasi sel-sel sistem mononuklear-makrofag diamati, di antaranya elemen epiteloid kemudian muncul. Granuloma yang terbentuk, sebagai suatu peraturan, masih belum terdefinisi dengan jelas. Sel multinuklear biasanya tidak ada pada tahap proses ini. Dipercayai bahwa tahap hiperplastik dan granulomatosa merupakan ekspresi dari meningkatnya ketegangan imunitas seluler, dan perubahan fibro-hialin merupakan tanda morfologis dari timbulnya fase kelelahan imunologis. Pemeriksaan mikroskopis elektron menunjukkan bahwa sel-sel bulat yang terletak di pinggiran granuloma, yang dianggap limfosit, memiliki lisosom, yang mengandung asam fosfatase dan enzim lisosomal lainnya. Mereka adalah monosit darah yang kemudian membentuk sel-sel epiteloid. Tidak ada bukti adanya fragmen bakteri dalam sel epiteloid, meskipun sel tersebut mengandung lisosom padat elektron dan ringan elektron, beberapa vakuola autofagik, dan kompleks badan residu. Sel raksasa terbentuk dari sel epiteloid, badan Schaumann terbentuk dari gel lisosom residu. Badan asteroid terdiri dari gumpalan kolagen dengan periodisitas khas (64 hingga 70 nm). Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa kolagen muncul di antara sel epiteloid pada saat pembentukan sel raksasa dari sel tersebut. Pemeriksaan imunomorfologi dalam beberapa kasus menunjukkan pengendapan IgM di zona perbatasan dermal-epidermal dan di dinding pembuluh darah, serta IgG di granuloma itu sendiri dan di dermis sekitarnya.

Gejala sarkoidosis

Kurang dari 50% pasien memiliki lesi kulit, lesi tersebut dapat bersifat polimorfik (seperti eritema nodosum, lesi eritematosa berbintik), tetapi lebih sering terdapat elemen tuberkulosis dengan berbagai ukuran, kekhasannya menjadi dasar untuk membedakan varian klinis seperti sarkoid kulit Beck, angiolupoid Broca-Pautrier, lupus eritematosus Besnier-Tennesson, dan sarkoid subkutan Darier-Roussy. Sarkoid Beck dapat bermanifestasi dalam bentuk tuberkulosis kecil, termasuk likenoid, nodular besar, dan ruam plak difus. Dalam kasus yang jarang terjadi, prosesnya dapat menempati seluruh kulit (bentuk eritroderma sarkoidosis). Warna tuberkel bersifat khas: sianotik, coklat kekuningan, dengan diaskopi muncul bintik-bintik coklat kekuningan. Pada kasus lupus eritematosus dengan menggigil Besnier-Tennessee, perubahan terutama terlihat pada kulit hidung dan area pipi yang berdekatan dalam bentuk fokus plak difus berwarna merah kebiruan; pada kasus sarkoidosis subkutan Darier-Ruesi, ditemukan nodus hipodermal, kulit di atasnya menjadi merah muda kebiruan. Varian sarkoidosis yang langka (atipikal) ditemukan: eritematosa (berbintik), eritroderma, likenoid (secara klinis mirip dengan liken planus), seperti prurigo, papilomatosa berkutil, anular, berpola (berputar), erosif-ulseratif. ulseratif-gangren, papulonekritis, seperti skleroderma, pasca-trauma (berbekas luka), elefantia, secara klinis mirip dengan bentuk kusta tuberkuloid, nekrobiosis lupoid, eritematosa-skuamosa (seperti iktiosis dan psoriasis), atrofi, angiomatosa, dll., yang dapat menyerupai berbagai macam dermatosis, termasuk manifestasi klinis yang unik seperti eksim.

Sarkoidosis lebih umum terjadi pada wanita dan ditandai dengan polimorfisme klinis yang lebih besar. Ruam kulit bisa bersifat nonspesifik atau spesifik. Ruam kulit spesifik dapat dideteksi melalui pemeriksaan histologis pada kulit yang terkena.

Tergantung pada manifestasi dermatosis, dibedakan menjadi bentuk sarkoidosis tipikal (nodular kecil, nodular besar, infiltratif difus, sarkoid nodular, lupus eritematosus Besnier-Tenesson) dan atipikal.

Bentuk nodul kecil adalah yang paling umum dan ditandai dengan ruam bintik-bintik merah muda yang banyak, yang seiring waktu berubah menjadi nodul dengan konsistensi elastis padat berwarna kebiruan kecokelatan, dari ukuran kepala peniti hingga kacang polong, berbentuk setengah bola, dengan batas yang jelas dan permukaan halus, menjulang di atas kulit di sekitarnya. Elemen-elemen tersebut sering terlokalisasi di wajah dan anggota tubuh bagian atas. Diaskopi menunjukkan bintik-bintik kecil berwarna kuning kecokelatan ("bintik" atau fenomena debu). Dengan regresi, hiperpigmentasi, atau atrofi superfisial, telangiektasia tetap berada di tempat nodul.

Bentuk makronodular sarkoidosis bermanifestasi sebagai nodul pipih hemisferis tunggal atau ganda, berbatas tegas dan menonjol jelas di atas permukaan kulit di sekitarnya, berwarna ungu kecokelatan atau biru kecokelatan, seukuran koin 10 hingga 20 kopek atau lebih. Elemen-elemennya memiliki konsistensi padat, permukaan halus, terkadang ditutupi telangiektasia, nodul besar dapat mengalami ulserasi. Selama diaskopi, fenomena berdebu diamati.

Sarkoid infiltratif difus paling sering terlokalisasi di wajah, jarang di leher, kulit kepala dan dimanifestasikan oleh perkembangan plak dengan konsistensi padat, berwarna kecokelatan atau biru kecokelatan, dengan permukaan halus, tidak dibatasi dengan jelas dan sedikit menonjol di atas permukaan kulit. Permukaannya mungkin ditutupi dengan jaringan kapiler. Diaskopi menunjukkan warna coklat kekuningan (gejala "bintik").

Angiolupoids Broca-Pottier biasanya berkembang di hidung, pipi dan, sangat jarang, di bagian tubuh lainnya. Pada awal penyakit, bintik-bintik bulat, tidak nyeri seukuran kacang atau koin, berukuran sedang, berwarna merah atau ungu-merah muncul. Secara bertahap, mereka berubah menjadi plak yang sedikit menonjol dan bulat dengan batas yang jelas, memperoleh warna cokelat atau berkarat, dengan permukaan yang halus. Jarang, sedikit pemadatan bintik dapat dirasakan dengan palpasi, dan titik-titik kecokelatan dapat terlihat selama diaskopi (gejala "apple jelly"). Kadang-kadang telangiektasia terlihat di permukaan elemen. Plak bertahan untuk waktu yang lama.

Lupus erythematosus besnier-Tenneson. Lesi kecil eritematosa yang menyusup muncul di kulit pipi, hidung, dagu, punggung jari, dan dahi. Sebagai akibat dari pertumbuhan dan fusi elemen, terbentuklah nodul atau plak berwarna ungu-merah, yang memiliki batas yang cukup jelas. Terlihat adanya pembesaran bukaan kelenjar sebasea dan folikel rambut. Prosesnya memburuk di musim dingin. Beberapa pasien memiliki lesi di paru-paru, tulang, sendi, dan pembengkakan kelenjar getah bening. Titik-titik kekuningan terlihat selama diaskopi.

Sarkoid nodular (sarkoid subkutan Derrieu-Roussy) secara klinis ditandai dengan terbentuknya nodus subkutan pada kulit batang tubuh, paha, dan perut bagian bawah, berukuran diameter 1 hingga 3 cm. Nodus ini biasanya sedikit jumlahnya, tidak nyeri, mudah bergerak saat diraba, dan bila menyatu membentuk infiltrat plak besar, menyerupai kulit jeruk. Kulit di atas nodus berwarna normal atau agak kebiruan, sedangkan kulit yang menutupi lesi berwarna merah muda kusam.

Bentuk sarkoidosis atipikal. Beberapa bentuk atipikal ditemukan dalam praktik klinis: ulseratif, makulopapular, psoriasiform, iktiosiform, mirip skleroderma, mirip skofuloderma, pailomatosa, angiomatosa, mirip basalioma, lupus eritematosus, dll.

Pasien dengan sarkoidosis mengalami kerusakan pada berbagai organ dan sistem. Terkait hal ini, pasien dianjurkan menjalani rontgen dada dan tomografi, tulang, serta pemeriksaan mata.

Di antara lesi kulit nonspesifik pada sarkoidosis, eritema nodular dicatat, yang secara klinis dimanifestasikan dalam bentuk nodus merah muda pekat, yang paling sering terlokalisasi pada permukaan anterior tulang kering. Dalam kasus ini, pasien mengalami suhu tinggi, nyeri tulang, uveitis, peningkatan laju endap darah (LED), limfadenopati hilus bilateral.

Diagnosis diferensial

Penyakit ini harus dibedakan dari lupus tuberkulosis, retikulosis kulit, granuloma eosinofilik pada wajah, liken planus, dan leishmaniasis tuberkulosis pada kulit.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pengobatan sarkoidosis

Monoterapi atau terapi kombinasi dengan agen berikut direkomendasikan: kortikosteroid (prednisolon 30-40 mg per hari selama beberapa bulan), obat antimalaria (delagyl, resoquin), sitostatika (prospidin, siklofosfamid). Efek yang baik diamati dengan penggunaan siklosporin A, thalidomide, dll. Dalam kasus lesi akut non-spesifik, pengobatan khusus tidak dilakukan, karena pemulihan spontan terjadi pada sebagian besar kasus. Dianjurkan untuk mengirim pasien ke resor dengan mata air mineral.