Skleroderma

Skleroderma adalah penyakit jaringan ikat sistemik dengan etiologi yang tidak diketahui, yang disebabkan oleh disorganisasi kolagen progresif. Prosesnya terdiri dari beberapa kaitan: pembengkakan mukoid, perubahan fibrinoid, reaksi seluler, dan sklerosis.

[ 1 ]

Epidemiologi

Kasus skleroderma tercatat di semua wilayah di dunia, namun, prevalensi penyakit di berbagai zona geografis dan kelompok etnis tidaklah sama. Insiden primer berkisar antara 3,7 hingga 20,0 kasus per 1 juta penduduk. Prevalensi rata-rata adalah 240-290 per 1 juta penduduk. Di Federasi Rusia, insiden primer adalah 0,39 per 1000 penduduk, di Moskow - 0,02 kasus per 1000 penduduk.

Berdasarkan tanda klinis, perjalanan penyakit dan prognosis, dibedakan antara bentuk terbatas dan bentuk sistemik.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Skleroderma terbatas

Scleroderma terbatas memanifestasikan dirinya dalam bentuk plak, linier, nodular dalam dan lesi superfisial berbintik kecil (tetesan) (penyakit bintik putih, lichen putih Zumbusch, dll.).

Skleroderma plak

Bentuk skleroderma yang paling umum adalah plak, yang secara klinis ditandai dengan adanya bintik-bintik dengan berbagai ukuran, oval, bulat atau garis tidak beraturan, yang terletak terutama di batang tubuh dan anggota badan, terkadang di satu sisi. Di area tersebut terdapat pemadatan superfisial, hanya dalam kasus yang jarang terjadi proses tersebut menangkap jaringan yang lebih dalam (bentuk dalam). Warna elemen awalnya merah muda, kemudian berubah menjadi putih lilin di bagian tengah lesi. Di sepanjang pinggirannya, cincin ungu sempit tetap ada, yang keberadaannya menunjukkan aktivitas proses. Terkadang mungkin ada lepuh di permukaan plak individu. Dengan regresi proses, atrofi, pigmentasi, dan telangiektasia tetap ada.

Pada saat yang sama, mungkin ada lesi kecil jenis lichen aibus Zumbusch atau lichen sclerosus et atrohicus, yang memberikan sejumlah penulis alasan untuk menganggap yang terakhir sebagai varian superfisial dari skleroderma.

Skleroderma linier

Skleroderma linier paling sering terjadi pada masa kanak-kanak, tetapi dapat juga berkembang pada orang tua. Lesi tersebut terletak terutama di kulit kepala dengan transisi ke kulit dahi, hidung, disertai dengan atrofi yang nyata tidak hanya pada kulit, tetapi juga jaringan di bawahnya, yang membuatnya mirip dengan bekas luka setelah pukulan pedang, terkadang dikombinasikan dengan hemiatrofi Romberg pada wajah. Lesi tersebut juga dapat terlokalisasi pada tungkai, menyebabkan atrofi jaringan dalam, dan juga dalam bentuk cincin pada penis.

Patomorfologi skleroderma terbatas

Pada tahap awal proses (tahap eritema), reaksi inflamasi yang jelas dengan intensitas yang bervariasi diamati di dermis. Reaksi ini dapat bersifat perivaskular atau difus, yang melibatkan seluruh ketebalan dermis dan jaringan subkutan. Infiltrat dapat terlokalisasi di sekitar folikel rambut, kelenjar ekrin, saraf dan sebagian besar terdiri dari limfosit, histiosit, terkadang dengan campuran sejumlah kecil eosinofil. Struktur yang menyerupai folikel limfatik ditemukan. Mikroskop elektron dari infiltrat inflamasi mengungkapkan bahwa infiltrat tersebut sebagian besar terdiri dari sel plasma yang belum matang yang mengandung sisterna retikulum endoplasma granular yang melebar dan nukleus dengan kromatin yang tersebar di dalam sitoplasmanya. Di antara mereka, sebagai tambahan, terdapat sejumlah besar makrofag dengan globul besar dan figur mielin. Limfosit menyerupai sel blast dengan sitoplasma masif dan sejumlah besar ribosom bebas dalam strukturnya. Di antara elemen seluler yang dijelaskan, detritus seluler terkadang terdeteksi. Metode imunologi telah menunjukkan bahwa limfosit T mendominasi dalam infiltrat. Di antara sel-sel infiltrat inflamasi, serat kolagen tipis yang baru terbentuk dapat dilihat, yang mewakili kolagen tipe III. Seiring berjalannya proses, jaringan ikat menjadi lebih padat, area homogenisasi muncul, tetapi di antaranya terdapat banyak fibroblas, glikosaminoglikan, dan glikoprotein. Seiring berjalannya waktu, serat kolagen menjadi lebih matang, ketebalannya mencapai 80-100 nm, metode imunofluoresensi tidak langsung menggunakan antibodi terhadap berbagai jenis kolagen mengungkapkan bahwa kolagen tipe I dan III terdeteksi selama periode ini. Secara histokimia, keberadaan kolagen dan glikosaminoglikan dari jenis dermatan sulfat ditunjukkan, meskipun ada kondroitin sulfat - 4 atau 6. Kandungan asam hialuronat berkurang, meskipun jumlah fibroblasnya banyak. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa ada berbagai jenis fibroblas yang mampu menghasilkan kolagen normal.

Pada tahap akhir (sklerotik), fenomena inflamasi menghilang, dan berkas serat kolagen menjadi homogen dan terhialinisasi. Pada awal proses, berkas-berkas tersebut diwarnai dengan eosin secara intens, lalu menjadi pucat. Elemen seluler dan pembuluh darah sangat sedikit, dinding pembuluh darah menebal, lumen menyempit. Epidermis biasanya sedikit berubah, pada tahap inflamasi agak menebal, pada tahap sklerotik - atrofi.

Histogenesis

Antibodi antinuklear terdeteksi pada 70% pasien dengan skleroderma terbatas; faktor reumatoid, antibodi terhadap DNA asli (nDNA) dan antibodi antisentromer juga sering terdeteksi. TJ Woo dan JE Rasmussen (1985) mendeteksi antibodi antinuklear pada 13 dari 24 pasien dengan skleroderma terbatas, faktor reumatoid pada 7 dari 17 pasien, dan antibodi antinuklear juga terdeteksi pada 5 pasien. Manifestasi sistemik (nefritis, fenomena Raynaud) terdeteksi pada 2 pasien dari kelompok ini, yang menunjukkan kemungkinan sifat sistemik dari bentuk skleroderma ini. Dalam bentuk linier, sistem saraf lebih sering terlibat dalam proses tersebut dibandingkan dengan bentuk lainnya.

Skleroderma sistemik

Skleroderma sistemik merupakan penyakit autoimun jaringan ikat yang manifestasi klinis utamanya berhubungan dengan kelainan iskemik luas yang disebabkan oleh mikroangiopati obliterasi, fibrosis kulit dan organ dalam (paru-paru, jantung, saluran pencernaan, ginjal), serta kerusakan sistem muskuloskeletal.

Skleroderma sistemik adalah lesi umum jaringan ikat dan pembuluh darah yang melibatkan kulit dan organ dalam. Secara klinis, dapat bermanifestasi sebagai lesi difus pada seluruh kulit dengan perubahan paling signifikan pada kulit wajah dan bagian distal ekstremitas. Tahap edema digantikan oleh atrofi kulit dan otot, wajah menjadi amimik, hiperpigmentasi dan depigmentasi, telangiektasia, gangguan trofik diamati, terutama pada ujung jari, akroosteolisis, ulserasi, kalsinosis (sindrom Thiberge-Weissenbach), kontraktur. Kombinasi kalsinosis, fenomena Raynaud, sklerodaktili, dan telangiektasia disebut sindrom CRST, dan jika terjadi kerusakan esofagus - sindrom CREST. Lesi seperti keloid dapat diamati, yang kejadiannya dianggap sebagai reaksi khusus terhadap komponen inflamasi pada individu yang cenderung mengalami keloid.

Patomorfologi skleroderma sistemik

Perubahannya mirip dengan yang terjadi pada bentuk terbatas, sehingga terkadang tidak mungkin untuk dibedakan. Namun, pada tahap awal, reaksi inflamasi pada skleroderma sistemik lemah, pada tahap selanjutnya, perubahan yang nyata pada pembuluh darah dicatat, dan fibroblas ditemukan dalam jumlah yang lebih besar di antara serat kolagen hialin. Perubahan vaskular pada skleroderma sistemik diekspresikan secara signifikan, yang menentukan munculnya fenomena Raynaud. Arteri kecil dan kapiler pada kulit dan organ dalam terpengaruh. Dindingnya menebal, lumennya menyempit, terkadang terhapus, jumlah kapiler berkurang. Mikroskop elektron menunjukkan perubahan, vakuolisasi dan penghancuran endoteliosit, reduplikasi membran dasar, pemanjangan perisit dan keberadaan sel mononuklear dari infiltrat perivaskular. Fibroblas aktif dengan retikulum endoplasma yang jelas dalam sitoplasma terletak di sekitarnya. Kapiler dermis subepidermal, sebaliknya, melebar tajam dengan fenomena proliferasi sel endotel dan peningkatan aktivitasnya, yang mungkin merupakan tindakan kompensasi. Metode imunofluoresensi tidak langsung pada dinding kapiler dan arteri kecil yang terkena menunjukkan endapan subintimal kolagen tipe III dan fibronektin, tetapi kolagen tipe I tidak ada. Pada tahap akhir skleroderma sistemik, atrofi epidermis, penebalan dan fusi bundel serat kolagen dengan pembentukan area hialinosis yang luas, terkadang dengan pengendapan garam kalsium, dicatat.

Histogenesis

Dalam perkembangan penyakit, gangguan sintesis kolagen sangat penting, sebagaimana dibuktikan oleh peningkatan aktivitas fibroblas dalam kultur dan produksi kolagen pada fase akut penyakit; peningkatan ekskresi oksiprolin; gangguan mikrosirkulasi karena kerusakan umum pada jaringan kapiler dan arteri kecil; cacat sistem imun, yang ditandai dengan adanya autoantibodi - antinuklear, antisentromer, terhadap RNA (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), kolagen, dll., kompleks imun. Antibodi terhadap DNA, tidak seperti lupus eritematosus sistemik, tidak ditentukan. Frekuensi tinggi reaksi serologis positif pada skleroderma sistemik, asosiasi yang tidak sama dari berbagai indikator dengan berbagai bentuk penyakit telah ditetapkan. Dengan demikian, sindrom CREST dikaitkan dengan antibodi antisentromer, antibodi terhadap Scl-70 dianggap sebagai penanda skleroderma difus. Keadaan imunodefisiensi dicatat. Keterlibatan histamin dan serotonin dalam patogenesis penyakit telah ditunjukkan.

Meskipun ada pengamatan kasus-kasus familial penyakit ini, hubungan dengan beberapa antigen kompatibilitas jaringan seperti B37, BW40, DR1 dan DR5 telah ditemukan, tetapi peran predisposisi herediter tampaknya kecil. Peran infeksi virus juga belum terbukti. Ada pendapat yang menyatakan tentang hubungan skleroderma dengan borreliosis yang disebabkan oleh spirochete Borrelia burgdorferi, yang juga belum terbukti.

Perubahan seperti skleroderma diamati pada sindrom eosinofilia-mialgia yang disebabkan oleh asupan produk yang mengandung L-triptofan; pada tahap akhir penyakit graft-versus-host; dengan kontak berkepanjangan dengan silikon, pelarut organik, resin epoksi, vinil klorida; selama pengobatan dengan bleomisin atau L-5-hidroksitriptofan.

Sejarah masalah

Istilah "skleroderma" ("berkulit keras") diperkenalkan oleh Gintrac pada tahun 1847, tetapi deskripsi terperinci pertama tentang penyakit ini adalah milik Zacutus Lusitanus (1643). Baru pada tahun 40-an abad XX dimulailah studi intensif tentang patologi viseral pada skleroderma, sifat sistemiknya, dan kelompok penyakit skleroderma dijelaskan. Pada tahun 1985, ahli reumatologi Inggris yang terkenal E. Bywaters menulis: " Skleroderma sistemik adalah misteri generasi kita, dramatis dan tak terduga dalam manifestasinya, unik dan mistis dalam manifestasi klinisnya, progresif dan sangat resistan terhadap pengobatan, membuat pasien dan dokter putus asa..." [Bywaters E. "Kata Pengantar Sejarah skleroderma" dalam "Sklerosis Sistemik (Skleroderma)". Black Ed, C., Myers A., 1985]. Selama beberapa dekade terakhir, telah terjadi kemajuan signifikan dalam studi SSD sebagai penyakit multiorgan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]