Sindrom cedera tulang belakang melintang: penyebab, gejala, diagnosis

Cedera sumsum tulang belakang transversal melibatkan satu atau beberapa segmen dan mengganggu sumsum tulang belakang secara keseluruhan atau sebagian. Transeksi lengkap sumsum tulang belakang pada tingkat serviks atau toraks menyebabkan gejala-gejala berikut:

1. Tetraplegia yang komplet, akhirnya spastik, atau, bila hanya tungkai yang terpengaruh, paraplegia bagian bawah, yang bila terjadi kerusakan komplet, menyerupai karakter paraplegia pada posisi fleksi;
2. Anestesi tipe konduksi total di bawah tingkat lesi;
3. Disfungsi organ panggul;
4. Pelanggaran fungsi vegetatif dan trofik (luka baring, dll.);
5. kelumpuhan flaksid segmental dan atrofi otot akibat keterlibatan tanduk anterior pada tingkat satu atau lebih segmen yang rusak.

Sindrom yang paling umum adalah lesi transversal yang tidak lengkap (parsial).

Gejala bervariasi dengan lesi sumsum tulang belakang di tingkat serviks atas (segmen C1-C4), di tingkat penebalan serviks, dengan lesi sumsum tulang belakang toraks, daerah lumbar atas (L1-L3), epikon (L4-L5, S1-S2) dan kerucut (S3-S5). Lesi terisolasi dari kerucut sumsum tulang belakang lebih jarang terjadi dibandingkan dengan kombinasi lesi ekor kuda (dalam kasus terakhir, nyeri radikular yang parah, kelumpuhan lembek pada tungkai bawah, anestesi di dalamnya, gangguan buang air kecil seperti retensi atau inkontinensia urin "sejati" diamati).

Lesi pada tingkat bagian bawah sumsum tulang belakang memiliki ciri klinis tersendiri. Dengan demikian, sindrom epikoneus (L4 - S2) ditandai dengan kerusakan pada otot-otot yang dipersarafi oleh pleksus sakral dengan kerusakan dominan pada otot peroneus dan relatif terpeliharanya tibialis. Fleksi pinggul dan ekstensi lutut dipertahankan. Kelumpuhan lembek (bervariasi dalam tingkat keparahan) pada otot-otot daerah gluteal, bagian belakang paha, tungkai bawah dan kaki (ekstensi pinggul dan fleksi lutut, gerakan kaki dan jari kaki yang cacat). Refleks Achilles hilang; refleks lutut dipertahankan. Gangguan sensitivitas di bawah segmen L4. Fungsi kandung kemih dan rektum ("kandung kemih otonom") memburuk.

Sindrom konus medullaris (segmen S3 dan lebih distal) ditandai dengan tidak adanya kelumpuhan (dengan lesi konus terisolasi); adanya anestesi pelana, kelumpuhan kandung kemih yang lembek dan kelumpuhan sfingter ani, tidak adanya refleks ani dan bulbokavernosa; refleks tendon dipertahankan; tanda-tanda piramidal tidak ada.

Penyakit yang menyebabkan kerusakan hanya pada separuh sumsum tulang belakang mengakibatkan sindrom Brown-Sequard yang terkenal, yang tidak dibahas secara rinci di sini (pada kebanyakan kasus, varian sindrom Brown-Sequard yang tidak lengkap ditemukan).

Pada lesi yang berkembang perlahan di tulang belakang toraks dan serviks, perkembangan sindrom otomatisme tulang belakang dengan refleks protektif mungkin terjadi, yang dapat digunakan untuk menentukan batas bawah proses tulang belakang, misalnya tumor.

Alasan utama kerusakan melintang yang tidak lengkap (sebagian):

1. Oklusi arteri spinalis anterior.
2. Patologi vertebra (tulang belakang).
3. Tumor ekstrameduler dan intrameduler (berasal dari jaringan tulang belakang, metastasis, sarkoma, glioma, angioma tulang belakang, ependimoma, meningioma, neurinoma).
4. Kompresi non-tumor (hernia diskus, abses epidural, perdarahan epidural (hematoma), stenosis lumbal.
5. Mielitis, epiduritis, abses, penyakit demielinasi.
6. Mielopati radiasi.
7. Trauma dengan memar sumsum tulang belakang (kontusio) dan kompresi traumatik lanjut pada sumsum tulang belakang.

Oklusi arteri spinalis anterior

Arteri spinalis anterior, yang berjalan di sepanjang permukaan ventral sumsum tulang belakang, memasok dua pertiga anterior sumsum tulang belakang melalui sejumlah arteri sulcal-commisural yang memasuki sumsum tulang belakang dalam arah ventrodorsal. Arteri-arteri ini memasok kornua anterior dan lateral sumsum tulang belakang, spinothalamikus, kortikospinalis anterior, dan, yang terpenting, traktus kortikospinalis lateral.

Hal terpenting adalah tidak terlibatnya funikulus posterior dan kornu posterior. Berdasarkan hubungan anatomi ini, sindrom arteri spinalis anterior (identik dengan sindrom lesi spinal sentral) diwakili oleh gejala-gejala berikut ini): paraparesis sentral bawah (kadang-kadang monoparesis tungkai), yang pada fase akut penyakit ini dapat menjadi lembek (syok spinal) dengan arefleksia, tetapi kemudian, setelah beberapa minggu, terjadi peningkatan tonus otot secara bertahap sesuai dengan tipe spastik, hiperrefleksia, klonus, gejala Babinski, retensi urin berkembang, yang secara bertahap berubah menjadi inkontinensia urin (kandung kemih hiperrefleksif), nyeri berkurang, dan hilangnya sensitivitas suhu. Berbeda dengan nyeri dan sensitivitas suhu yang terganggu, sensitivitas sentuhan dan kemampuan untuk melokalisasi iritan dipertahankan, hal yang sama berlaku untuk sensitivitas getaran. Nyeri radikuler yang sesuai dengan tingkat atas lesi sering diamati. Kadang-kadang infark sumsum tulang belakang didahului oleh serangan tulang belakang iskemik transien.

Penyebab oklusi dapat berupa emboli atau proses aterosklerosis lokal. Lebih jarang, infark tulang belakang disebabkan oleh penyakit sistemik (misalnya, periarteritis nodosa). Penyakit ini dimulai secara akut. Lesi transversal yang tidak lengkap pada sumsum tulang belakang terjadi pada tingkat serviks atau toraks yang lebih rendah, tempat pembuluh darah besar mengalir ke arteri tulang belakang anterior. Usia pasien sebagian besar lanjut usia (tetapi tidak selalu). Tanda-tanda aterosklerosis yang meluas terungkap. Tidak ada kelainan pada pemeriksaan sinar-X. Cairan serebrospinal tidak berubah. Kadang-kadang, seperti pada stroke serebral, hematokrit meningkat.

Infark arteri spinalis posterior tidak memberikan gambaran kerusakan transversal pada sumsum tulang belakang.

Penyebab langka sindrom kompresi sumsum tulang belakang adalah infark vena.

Kompresi sumsum tulang belakang dapat disebabkan oleh patologi tulang belakang (tumor, spondilitis, prolaps diskus intervertebralis) di mana jaringan vertebra dismorfik, neoplastik atau jaringan inflamasi dimasukkan ke dalam kanal tulang belakang. Anamnesis dapat menunjukkan nyeri radikuler pada tingkat lesi sebelum perkembangan gejala akut, tetapi informasi tersebut mungkin tidak ada. Cukup sering, sindrom lesi sumsum tulang belakang transversal yang tidak lengkap berkembang tanpa prekursor apa pun. Pemeriksaan neurologis hanya dapat menentukan tingkat lesi secara perkiraan. Pemeriksaan neurologis terutama dapat diandalkan untuk menentukan sifat transversal lesi, dan bukan tingkat lesi sumsum tulang belakang. Alasan untuk ini adalah apa yang disebut susunan eksentrik dari serat asenden dan desendens yang panjang. Setiap lesi yang mempengaruhi sumsum tulang belakang dalam arah dari luar ke dalam akan terutama mempengaruhi serat-serat panjang ini, sehingga manifestasi klinis pertama biasanya terjadi di daerah anatomi yang terlokalisasi di bawah tingkat lokalisasi lesi itu sendiri.

Beberapa informasi yang berguna dapat diperoleh dari tes laboratorium (misalnya ESR). Tes diagnostik lain yang diperlukan mungkin tidak tersedia pada saat masuk (misalnya tes metabolisme tulang).

Diperlukan studi tambahan untuk memperjelas diagnosis. Metode tradisional meliputi radiografi dan neuroimaging dalam mode pencitraan tulang, yang memungkinkan kita mendeteksi perubahan destruktif pada tulang belakang akibat dampak lokal neoplasma atau proses inflamasi. Jika tidak ada perubahan pada radiografi atau neuroimaging, skintigrafi tulang belakang bernilai diagnostik. Pemeriksaan skintigrafi berfungsi sebagai metode pencarian ketika tingkat kerusakan pada tulang belakang tidak dapat ditentukan. Saat menentukan tingkat kerusakan, tingkat kompresi sumsum tulang belakang dan dampak ekstraspinal dinilai berdasarkan hasil mielografi yang dikombinasikan dengan CT.

Tumor ekstrameduler atau intrameduler

Untuk mendeteksi proses penghunian ruang intradural ekstrameduler, mielografi yang dikombinasikan dengan CT atau MRI adalah yang paling informatif. Dalam kasus seperti itu, tulang belakang sering kali utuh, sementara ada kompresi sumsum tulang belakang. Keuntungan mielografi adalah kemampuannya untuk memvisualisasikan lokalisasi proses patologis dengan baik, selain itu, cairan serebrospinal dapat diambil secara bersamaan untuk pemeriksaan dan memperoleh informasi yang berharga secara diagnostik. Spektrum proses patologis ekstrameduler luas: dari neurinoma atau meningioma (biasanya terletak di permukaan posterolateral sumsum tulang belakang dan memerlukan intervensi bedah) hingga limfoma, yang lebih cocok untuk terapi radiasi, dan kista araknoid.

Tumor sumsum tulang belakang intrameduler jarang terjadi. Gambaran klinis didominasi bukan oleh rasa nyeri, tetapi oleh parestesia, paraparesis, dan gangguan buang air kecil. Dengan gejala-gejala tersebut, jika ada dugaan tentang patologi neurologis, maka bentuk tulang belakang dari multiple sclerosis dicurigai terlebih dahulu. Namun, kondisi ini tidak memiliki banyak fokus atau perjalanan dengan eksaserbasi dan remisi. Perjalanan patologi tulang belakang yang progresif dengan keterlibatan berbagai sistem (sensorik, motorik, vegetatif) harus menjadi dasar untuk mencari proses volumetrik.

Kompresi sumsum tulang belakang non-neoplastik

Hernia diskus di tingkat serviks biasanya menyebabkan sindrom Brown-Sequard, tetapi sindrom arteri spinalis anterior juga dapat terjadi. Hernia tidak memerlukan benturan yang luar biasa: dalam kebanyakan kasus, hernia terjadi dalam situasi yang sama sekali tidak luar biasa, seperti peregangan (meregangkan lengan) sambil berbaring telentang. Di antara metode penelitian tambahan, neuroimaging adalah metode pilihan.

Abses epidural ditandai dengan sindrom lesi transversal sumsum tulang belakang yang tidak lengkap dan bersifat progresif: nyeri lokal yang hampir tak tertahankan dan ketegangan pada bagian tulang belakang yang terkena; nyeri tekan lokal; dan perubahan inflamasi dalam darah. Dalam situasi ini, tidak ada waktu untuk pemeriksaan tambahan, kecuali untuk radiografi dan mielografi. Intervensi bedah yang mendesak diperlukan.

Epiduritis memerlukan diagnosis banding dengan mielitis. MRI atau mielografi memiliki kepentingan diagnostik yang menentukan. Tusukan lumbal benar-benar dikontraindikasikan jika diduga adanya epiduritis.

Perkembangan akut sindrom cedera medula spinalis pada pasien yang menerima antikoagulan kemungkinan besar disebabkan oleh pendarahan ke dalam ruang epidural (hematoma epidural). Pasien tersebut harus segera diobati dengan antagonis antikoagulan, karena situasi ini memerlukan studi neuroimaging, mielografi, dan intervensi bedah yang mendesak.

Mielitis dan multiple sclerosis

Kerusakan transversal yang lebih atau kurang lengkap pada sumsum tulang belakang terjadi dengan proses inflamasi (virus, paraneplastik, demielinasi, nekrosis, pasca-vaksinasi, mikoplasma, sifilis, tuberkulosis, sarkoidosis, mielitis idiopatik) di sumsum tulang belakang. Dengan kata lain, mielitis dapat disebabkan oleh virus dan etiologi lainnya; sering kali terjadi sebagai reaksi imun pasca-infeksi, yang bermanifestasi sebagai demielinasi perivenosa multifokal. Kondisi ini terkadang sulit dibedakan dari multiple sclerosis. Tanda khas yang terakhir adalah sindrom paraparesis ataksik. Namun, sindrom ataksik mungkin tidak ada pada tahap akut.

Mielitis terjadi secara akut atau subakut, sering kali dengan latar belakang gejala infeksi umum. Nyeri dan parestesia muncul di zona persarafan akar yang terkena; tetraplegia atau paraplegia bagian bawah (paraparesis) bergabung dengan mereka, yang lamban pada periode akut. Gangguan pada organ panggul dan gangguan trofik (luka baring) merupakan ciri khas. Fungsi kolom posterior tidak selalu terganggu.

Klarifikasi etiologi mielitis memerlukan serangkaian studi klinis dan paraklinis, termasuk pemeriksaan cairan serebrospinal, MRI sumsum tulang belakang, potensi bangkitan dari berbagai modalitas (termasuk visual), diagnostik serologis infeksi virus, termasuk infeksi HIV. Pada sekitar setengah dari kasus peradangan sumsum tulang belakang yang terisolasi, penyebabnya tidak dapat diidentifikasi.

Mielopati radiasi

Mielopati radiasi dapat berkembang lambat (6-15 bulan) setelah terapi radiasi untuk tumor di dada dan leher. Saraf tepi lebih tahan terhadap kerusakan ini. Parestesia dan disestesia pada kaki dan fenomena Lhermitte muncul secara bertahap; kemudian kelemahan pada satu atau kedua kaki dengan tanda dan gejala piramidal dari keterlibatan traktus spinothalamikus berkembang. Gambaran mielopati transversal atau sindrom Brown-Sequard muncul. Cairan serebrospinal tidak menunjukkan penyimpangan yang nyata dari norma, kecuali sedikit peningkatan kandungan protein. MRI membantu melihat fokus vaskular dengan kepadatan rendah di parenkim sumsum tulang belakang.

Cedera sumsum tulang belakang dan kompresi sumsum tulang belakang traumatik lanjut

Diagnosis cedera tulang belakang akut tidaklah sulit, karena informasi anamnesis yang relevan tersedia. Namun, jika cedera terjadi bertahun-tahun yang lalu, pasien mungkin lupa memberi tahu dokter tentang hal itu, karena ia tidak menduga bahwa cedera ini mungkin menjadi penyebab gejala tulang belakang progresif yang ada. Oleh karena itu, mielopati vaskular kronis akibat cedera kompresi vertebra mungkin sulit didiagnosis tanpa bantuan radiografi.

Penyebab lain (jarang) dari sindrom kompresi sumsum tulang belakang: proses perekat sikatrikial, hematomielia, hematorakhis, sifilis tulang belakang (gumma), sistiserkosis, kista.