Skizofrenia progresif

Ada banyak teori tentang penyakit mental ini dan diskusi para psikiater dari berbagai aliran dan arah tidak berhenti. Namun, kecenderungan skizofrenia sejati dilihat oleh perwakilan sekolah psikiatri Amerika dan Eropa tidak diragukan lagi. Gejala skizofrenia tanpa melemahnya aktivitas mental secara progresif, menurut sebagian besar psikiater, meragukan diagnosis skizofrenia dan ditafsirkan sebagai gangguan spektrum skizofrenia. Oleh karena itu, nama "skizofrenia progresif" menyerupai "minyak mentega", karena dalam manual tentang psikiatri, dalam definisi penyakit, itu ditafsirkan sebagai patologi mental endogen progresif. Dalam edisi terbaru manual DSM-5 untuk diagnosis gangguan mental, dan juga, mungkin, di masa depan ICD-11, skizofrenia termasuk bentuk penyakit yang paling parah, durasi gejala yang sesuai harus diamati di pasien selama minimal enam bulan. [1]

Mungkin sudah menjadi jelas bahwa perkembangan adalah peningkatan gejala, perkembangan penyakit. Itu bisa terus menerus (tipe I) dan meningkat dari serangan ke serangan (tipe II) dengan sirkular, yaitu tipe periodik perjalanan penyakit. Kemajuan skizofrenia tidak begitu memperhatikan tingkat keparahan dan frekuensi serangan afektif sebagai perubahan kepribadian. Autisasi tumbuh - pasien menjadi semakin apatis, ucapan dan reaksi emosionalnya menjadi lebih buruk, minat pada realitas di sekitarnya hilang. Meskipun pengobatan tepat waktu yang tepat dapat menstabilkan kondisi pasien dan mendorong tahap terakhir penyakit cukup jauh. Dimungkinkan untuk mencapai remisi, setara dengan pemulihan. Setelah antipsikotik mulai mengobati skizofrenia pada 1950-an, proporsi kasus skizofrenia progresif yang paling parah menurun dari 15 menjadi 6%. [2]

Epidemiologi

Statistik prevalensi penyakit tidak ambigu, perbedaan dalam pendekatan diagnostik dan pendaftaran pasien mempengaruhi. Secara umum, sekitar 1% penduduk dunia didiagnosis menderita skizofrenia, di antaranya ada perkiraan keseimbangan gender. Jumlah debut penyakit terbesar terjadi pada usia 20 hingga 29 tahun. Adapun bentuk, yang paling umum adalah paroksismal-progresif, yang mempengaruhi 3-4 orang dari 1000, dan perkembangan rendah - setiap sepertiga dari 1000. Skizofrenia terus menerus ganas yang paling parah diderita oleh lebih sedikit orang - sekitar satu orang di 2000 penduduk. Untuk pasien pria, perjalanan penyakit yang berkelanjutan lebih khas, untuk wanita itu paroksismal. [3].  [4]. [5]

Penyebab skizofrenia progresif

Lebih dari seratus tahun mempelajari penyakit ini telah memunculkan banyak hipotesis tentang sifat skizofrenia dan penyebab yang menyebabkannya. Namun, lembar fakta WHO menyatakan bahwa penelitian belum mengidentifikasi satu faktor pun yang dapat dipercaya memprovokasi perkembangan penyakit. Namun, faktor risiko untuk mengembangkan skizofrenia cukup jelas, meskipun tidak ada yang wajib. Predisposisi herediter terhadap penyakit ini memiliki signifikansi etiologis yang terbukti, tetapi transmisi informasi genetik rumit. Interaksi beberapa gen diasumsikan, dan hasil hipotetisnya mungkin merupakan rangkaian neuropatologi yang menyebabkan gejala yang sesuai dengan gambaran klinis skizofrenia. Namun, sejauh ini, baik gen yang ditemukan dalam penelitian skizofrenia dan anomali struktural otak, serta gangguan proses neurobiologis, tidak spesifik dan dapat meningkatkan kemungkinan pengembangan tidak hanya skizofrenia, tetapi juga efek psikotik lainnya. Teknik neuroimaging saat ini telah gagal mendeteksi perubahan spesifik yang unik pada otak penderita skizofrenia. Juga, ahli genetika belum mengidentifikasi satu mekanisme yang dimediasi secara genetik untuk perkembangan penyakit. [6], [7]

Pengaruh lingkungan seperti kondisi kehidupan anak usia dini, interaksi psikologis dan sosial adalah stresor lingkungan, dan dalam kombinasi dengan kecenderungan bawaan meningkatkan risiko mengembangkan penyakit ke tingkat kritis.

Saat ini, skizofrenia dianggap sebagai gangguan mental polietiologis, yang patogenesisnya dapat dipicu oleh faktor prenatal: infeksi prenatal, penggunaan zat beracun oleh ibu selama kehamilan, bencana lingkungan.

Faktor risiko psikososial untuk perkembangan penyakit ini sangat beragam. Orang dengan skizofrenia sering mengalami pelecehan mental dan/atau fisik, perawatan yang tidak memadai, dan tidak merasakan dukungan dari orang yang dicintai di masa kanak-kanak. Risiko terkena penyakit lebih tinggi pada penduduk kota besar, pada orang dengan status sosial rendah, hidup dalam kondisi yang tidak nyaman, tidak komunikatif. Situasi traumatis yang berulang, mirip dengan yang terjadi pada anak usia dini, dapat memicu perkembangan penyakit. Selain itu, ini belum tentu stres serius seperti pemukulan atau pemerkosaan, terkadang pindah rumah atau rawat inap sudah cukup untuk mengembangkan gejala skizofrenia. [8]

Penggunaan zat psikoaktif terkait erat dengan skizofrenia, tetapi tidak selalu mungkin untuk melacak apa sebenarnya penyakit atau kecanduan utama. Alkohol dan obat-obatan dapat memicu manifestasi atau serangan skizofrenia lainnya, memperburuk perjalanannya, dan berkontribusi pada pengembangan resistensi terhadap terapi. Pada saat yang sama, penderita skizofrenia cenderung menggunakan psikedelik, yang paling mudah diakses adalah alkohol. Mereka dengan cepat menjadi kecanduan psikologis (para ahli percaya bahwa kelaparan dopamin adalah alasannya), namun, jika tidak diketahui secara pasti bahwa seseorang menderita skizofrenia sebelum mulai menggunakan zat beracun, maka ia didiagnosis dengan psikosis alkohol / obat-obatan.

Kehadiran ciri-ciri kepribadian tertentu juga merupakan faktor yang meningkatkan kemungkinan mengembangkan penyakit. Ini adalah kecenderungan untuk mengambil kesimpulan tergesa-gesa dan kekhawatiran jangka panjang tentang tindakan atau pernyataan negatif yang ditujukan kepada diri sendiri, peningkatan perhatian terhadap ancaman yang tampak, kepekaan yang tinggi terhadap peristiwa yang membuat stres, eksternalitas pribadi (internalitas), dll. [9]

Patogenesis

Kompleksitas alasan di atas memicu patogenesis skizofrenia. Metode perangkat keras modern memungkinkan untuk melacak perbedaan fungsional dalam sifat aktivasi proses otak di otak penderita skizofrenia, serta untuk mengidentifikasi beberapa fitur unit struktural otak. Mereka berhubungan dengan penurunan volume totalnya, khususnya, materi abu-abu di lobus frontal dan temporal, serta hipokampus, penebalan lobus oksipital korteks serebral, dan perluasan ventrikel. Pasien dengan skizofrenia telah mengurangi suplai darah ke lobus prefrontal dan frontal dari korteks serebral. Perubahan struktural yang hadir pada awal penyakit dan dapat berkembang dari waktu ke waktu. Terapi antipsikotik, fluktuasi hormonal, penggunaan alkohol dan obat-obatan, penambahan atau penurunan berat badan juga berkontribusi pada perubahan struktural dan fungsional, dan belum mungkin untuk memisahkan secara jelas efek dari faktor spesifik apa pun. [10]

Yang pertama dan paling terkenal adalah hipotesis dopamin tentang asal usul skizofrenia (dalam beberapa versi), yang muncul setelah keberhasilan pengenalan antipsikotik tipikal ke dalam praktik terapeutik. Faktanya, ini adalah obat pertama yang efektif untuk menghentikan gejala psikosis produktif, dan itu mungkin disebabkan oleh peningkatan aktivitas sistem dopaminergik. Selain itu, pada banyak penderita skizofrenia, ditemukan peningkatan neurotransmisi dopamin. Sekarang, hipotesis ini tampaknya tidak dapat dipertahankan oleh sebagian besar spesialis; teori neurokimia berikutnya (serotonin, kynuren, dll.) juga gagal menjelaskan secara memadai semua variasi manifestasi klinis skizofrenia. [11]

Gejala skizofrenia progresif

Manifestasi yang paling nyata adalah dalam bentuk psikosis akut, sebelum kemunculannya seringkali tidak ada yang memperhatikan kelainan perilaku khusus. Manifestasi penyakit akut seperti itu dianggap menguntungkan secara prognostik, karena berkontribusi pada diagnosis aktif dan inisiasi pengobatan yang cepat. Namun, ini tidak selalu terjadi. Penyakit ini dapat berkembang perlahan, bertahap, tanpa komponen psikotik yang jelas.

Debut banyak kasus penyakit, terutama di antara jenis kelamin yang lebih kuat, bertepatan dengan masa remaja dan remaja, yang membuat diagnosis dini menjadi sulit. Tanda-tanda pertama skizofrenia mungkin menyerupai karakteristik perilaku banyak remaja, yang kinerja akademisnya menurun selama masa pertumbuhan, lingkaran teman dan minat berubah, tanda-tanda neurosis muncul - lekas marah, cemas, masalah tidur. Anak menjadi lebih menarik diri, kurang jujur dengan orang tua, bereaksi agresif terhadap nasihat dan menolak pendapat yang berwibawa, dapat mengubah rambutnya, memasang anting di telinga, mengubah gaya berpakaian, menjadi kurang rapi. Namun, semua ini bukan indikasi langsung perkembangan penyakit. Bagi kebanyakan anak, petualangan remaja berlalu tanpa jejak. Sampai tanda-tanda disintegrasi pemikiran muncul, masih terlalu dini untuk membicarakan skizofrenia.

Pelanggaran kesatuan proses berpikir, keterasingannya dari kenyataan, paralogis biasanya terjadi pada pasien sejak awal. Dan ini adalah gejala. Patologi semacam itu memanifestasikan dirinya dalam produksi bicara penderita skizofrenia. Tahap awal ditandai oleh fenomena seperti sperrung dan mentisme, munculnya apa yang disebut pemikiran simbolis, yang memanifestasikan dirinya sebagai penggantian konsep nyata untuk simbol yang hanya dapat dipahami oleh pasien, penalaran - verbose, kosong, tidak mengarah ke apa-apa penalaran dengan hilangnya topik asli.

Selain itu, pemikiran orang sakit itu sendiri tidak memiliki kejelasan, tujuan dan motivasinya tidak terlacak. Pikiran penderita skizofrenia tidak memiliki subjektivitas, tidak terkendali, asing, tertanam dari luar, yang dikeluhkan pasien. Mereka juga yakin dengan aksesibilitas pikiran mereka yang tertanam secara paksa kepada orang lain - mereka dapat dicuri, dibaca, digantikan oleh orang lain (fenomena "keterbukaan pikiran"). Skizofrenia juga dicirikan oleh ambivalensi berpikir - mereka mampu berpikir secara bersamaan tentang hal-hal yang saling eksklusif. Pemikiran dan perilaku yang tidak teratur dalam bentuk yang ringan dapat memanifestasikan dirinya dalam periode prodromal.

Perjalanan skizofrenia yang progresif berarti kemajuan penyakit. Untuk beberapa, itu muncul dengan kasar dan cepat (dengan bentuk ganas remaja), untuk yang lain lambat dan tidak terlalu terlihat. Kemajuan dimanifestasikan, misalnya, dalam skizofrenia ("diskontinuitas" pemikiran) - secara verbal, ini adalah penampilan dalam pidato "okroshka" verbal, kombinasi yang tidak berarti dari asosiasi yang sama sekali tidak terkait. Tidak mungkin untuk menangkap arti dari pernyataan seperti itu dari luar: pernyataan pasien benar-benar kehilangan maknanya, meskipun kalimat sering dibuat secara tata bahasa dengan benar dan pasien berada dalam pikiran yang jernih, sepenuhnya mempertahankan semua jenis orientasi.

Selain disorganisasi pemikiran, gejala besar skizofrenia juga mencakup delusi (keyakinan yang tidak sesuai dengan kenyataan) dan halusinasi (sensasi palsu).

Tema utama dari gangguan delusi adalah bahwa pasien dipengaruhi oleh kekuatan eksternal, memaksanya untuk bertindak, merasakan dan / atau berpikir dengan cara tertentu, untuk melakukan hal-hal yang bukan karakteristiknya. Pasien yakin bahwa pelaksanaan perintah dikendalikan, dan dia tidak bisa tidak patuh. Untuk penderita skizofrenia, delusi sikap, penganiayaan juga merupakan karakteristik; ide-ide gila yang gigih dari jenis yang berbeda yang tidak dapat diterima dalam masyarakat ini dapat diamati. Delusi biasanya aneh dan tidak realistis.

Juga, gejala skizofrenia adalah adanya ide-ide patologis yang dinilai terlalu tinggi, bermuatan afektif, menyerap semua manifestasi pribadi pasien, yang dianggap sebagai satu-satunya yang benar. Ide-ide seperti itu akhirnya menjadi dasar pembentukan delusi.

Skizofrenia dicirikan oleh persepsi delusi - sinyal apa pun dari luar: komentar, seringai, artikel surat kabar, baris dari lagu, dan lainnya dianggap dengan biaya sendiri dan dengan cara yang negatif.

Munculnya delirium dapat dilihat dari perubahan perilaku pasien berikut: ia menjadi menarik diri, tertutup, mulai memperlakukan kerabat dan teman baik dengan permusuhan yang tidak dapat dijelaskan, kecurigaan; secara berkala memperjelas bahwa dia sedang dianiaya, didiskriminasi, diancam; menunjukkan ketakutan yang tidak masuk akal, mengungkapkan kekhawatiran, memeriksa makanan, menggantung sembelit tambahan di pintu dan jendela, menyumbat lubang ventilasi. Pasien dapat membuat kiasan yang signifikan tentang misi besarnya, tentang pengetahuan rahasia apa pun, tentang manfaat bagi kemanusiaan. Dia mungkin tersiksa oleh rasa bersalah yang diciptakan. Ada banyak manifestasi, sebagian besar tidak masuk akal dan misterius, tetapi kebetulan pernyataan dan tindakan pasien cukup nyata - dia mengeluh tentang tetangganya, mencurigai pasangannya berkhianat, karyawan - duduk.

Gejala skizofrenia "besar" lainnya adalah halusinasi, seringkali pendengaran. Pasien mendengar suara. Mereka mengomentari tindakannya, menghina, memberi perintah, berdialog. Suara-suara terdengar di kepala, terkadang datang dari bagian tubuh yang berbeda. Mungkin ada jenis halusinasi persisten lainnya - taktil, penciuman, visual.

Dialog dengan lawan bicara yang tidak terlihat dapat berfungsi sebagai tanda-tanda timbulnya halusinasi, ketika pasien melontarkan komentar seolah-olah menanggapi komentar, berdebat atau menjawab pertanyaan, tiba-tiba tertawa atau marah tanpa alasan, terlihat khawatir, tidak dapat berkonsentrasi selama percakapan. Percakapan, seolah-olah seseorang itu mengalihkan perhatian. Pengamat luar biasanya mendapat kesan bahwa rekannya merasakan sesuatu yang hanya dapat diakses olehnya.

Manifestasi skizofrenia bervariasi. Mungkin ada gangguan afektif - episode depresi atau manik, fenomena depersonalisasi / derealisasi, katatonia, hebephrenia. Skizofrenia ditandai, sebagai suatu peraturan, oleh kompleks gejala kompleks gangguan mood, yang mencakup tidak hanya mood depresi atau peningkatan abnormal, tetapi pengalaman halusinasi-delusi, pemikiran dan perilaku yang tidak teratur, dan dalam kasus yang parah, gangguan motorik yang parah (katatonik).

Skizofrenia progresif terjadi dengan munculnya dan peningkatan gangguan kognitif dan gejala negatif - hilangnya motivasi secara bertahap, manifestasi kehendak dan komponen emosional.

Secara formal, tingkat kecerdasan pra-rasa sakit tetap ada pada penderita skizofrenia untuk waktu yang lama, tetapi pengetahuan dan keterampilan baru sudah dikuasai dengan susah payah.

Menyimpulkan bagian ini, perlu dicatat bahwa konsep modern skizofrenia merujuk gejala penyakit ini ke kategori berikut:

• disorganisasi - pemisahan pemikiran dan ucapan aneh terkait (bicara dan aktivitas tidak koheren, tanpa tujuan, inkonsistensi, meluncur ke bawah hingga benar-benar tidak dapat dipahami) dan perilaku (infantilisme, agitasi, penampilan aneh / jorok);
• positif (produktif), yang meliputi produksi berlebih dari fungsi alami tubuh, distorsinya (delusi dan halusinasi);
• negatif - hilangnya sebagian atau seluruh fungsi mental normal dan reaksi emosional terhadap peristiwa (wajah tanpa ekspresi, kelangkaan bicara, kurangnya minat pada semua jenis aktivitas dan dalam hubungan dengan orang-orang, mungkin ada peningkatan aktivitas, tidak masuk akal, tidak menentu, kecerewetan);
• kognitif - penurunan kerentanan, kemampuan untuk menganalisis dan menyelesaikan tugas-tugas yang ditetapkan oleh kehidupan (perhatian yang tersebar, penurunan memori dan kecepatan pemrosesan informasi).

Tidak perlu satu pasien memiliki semua kategori gejala. [12]

Formulir

Gejala penyakit agak berbeda pada berbagai jenis penyakit. Gejala utama di negara-negara yang menggunakan ICD-10 saat ini menjadi dasar klasifikasi skizofrenia.

Selain itu, kriteria diagnostik yang penting adalah perjalanan penyakit. Itu bisa terus menerus, ketika manifestasi menyakitkan terus-menerus diamati pada tingkat yang kira-kira sama. Mereka juga disebut "berkedip" - gejalanya mungkin meningkat dan agak mereda, tetapi tidak ada periode absen sama sekali.

Skizofrenia juga dapat memiliki perjalanan melingkar, yaitu dengan serangan psikosis afektif secara berkala. Bentuk perjalanan penyakit ini juga disebut skizofrenia berulang. Dengan latar belakang pengobatan, fase afektif pada kebanyakan pasien dengan cepat berkurang dan periode kebiasaan hidup yang panjang dimulai. Benar, setelah setiap serangan, pasien mengalami kerugian secara emosional dan kemauan. Ini adalah bagaimana perkembangan penyakit memanifestasikan dirinya, yang merupakan kriteria untuk membedakan skizofrenia sejati dari gangguan skizoafektif.

Jenis ketiga dari perjalanan penyakit ini adalah skizofrenia progresif paroksismal. Ini memiliki fitur aliran kontinu dan aliran berulang; sebelumnya disebut skizofrenia dengan kursus campuran atau mantel bulu (dari kata Jerman Schub - serang, serang). Skizofrenia dengan perjalanan penyakit paroksismal (seperti bulu, campuran) adalah yang paling umum di antara seluruh kelompok pasien yang melaporkan.

Perjalanan skizofrenia progresif yang berkelanjutan adalah karakteristik dari jenis penyakit yang bermanifestasi pada masa pubertas. Ini adalah skizofrenia ganas remaja, yang debutnya terjadi rata-rata pada usia 10-15 tahun, dan skizofrenia lamban, yang perjalanannya berkelanjutan, namun, perkembangan bentuk penyakit ini sangat lambat, oleh karena itu juga disebut progresif rendah. Ini dapat bermanifestasi pada usia berapa pun, dan semakin lambat timbulnya penyakit, semakin tidak merusak pengaruhnya. Hingga 40% kasus manifestasi awal penyakit diklasifikasikan sebagai skizofrenia progresif rendah (ICD-10 menafsirkannya sebagai gangguan skizotipal).

Skizofrenia progresif pada remaja, di masa lalu - demensia praecox, pada gilirannya, dibagi menjadi sederhana, katatonik dan hebefrenik. Ini adalah jenis penyakit yang paling tidak menguntungkan secara prognostik, yang ditandai dengan perkembangan sindrom psikotik polimorfik akut, kemajuan pesat dan peningkatan gejala negatif.

Hingga 80% dari manifestasi awal akut skizofrenia dimulai, menurut beberapa sumber, dengan psikosis polimorfik ("mantel bulu polimorfik"). Onset biasanya tiba-tiba, tidak ada periode prodromal, atau adanya beberapa ketidaknyamanan mental, suasana hati yang buruk, lekas marah, air mata, dan gangguan dalam proses jatuh tertidur diingat secara retrospektif. Terkadang ada keluhan sakit kepala.

Gambaran lengkap psikosis terungkap selama dua atau tiga hari. Pasien gelisah, tidak tidur, sangat takut akan sesuatu, namun tidak dapat menjelaskan penyebab ketakutan. Kemudian serangan ketakutan yang tidak terkendali dapat digantikan oleh euforia dan hipereksitasi atau ratapan sedih, menangis, depresi, episode kelelahan ekstrem yang terjadi secara berkala - pasien apatis, tidak dapat berbicara atau bergerak.

Biasanya pasien berorientasi pada ruang dan waktu, tahu di mana dia berada, menjawab pertanyaan tentang usianya, bulan dan tahun saat ini dengan benar, tetapi mungkin bingung dalam penyajian urutan kejadian sebelumnya, tidak dapat menyebutkan tetangga di bangsal rumah sakit. Terkadang orientasinya ambigu - pasien dapat menjawab pertanyaan tentang keberadaannya dengan benar, dan setelah beberapa menit - salah. Dia mungkin memiliki indra waktu yang rusak - peristiwa baru-baru ini tampak jauh, dan yang lama, sebaliknya, terjadi kemarin.

Segala macam gejala psikotik: berbagai delusi, halusinasi semu dan nyata, ilusi, suara imperatif, otomatisme, fantasi seperti mimpi yang tidak sesuai dengan skema tertentu, satu manifestasi bergantian dengan yang lain. Tapi tetap saja, tema yang paling umum adalah gagasan bahwa orang lain ingin menyakiti pasien, di mana mereka melakukan berbagai upaya, mencoba mengalihkan perhatian dan menipunya. Mungkin ada delusi keagungan atau menyalahkan diri sendiri.

Delirium terpecah-pecah dan sering dipicu oleh situasi: pemandangan kisi-kisi ventilasi mengarahkan pasien pada gagasan mengintip, radio - ke efek gelombang radio, darah yang diambil untuk analisis - bahwa itu akan dipompa keluar semua dan dengan demikian terbunuh.

Remaja dengan psikosis polimorfik sering memiliki sindrom derealisasi, yang memanifestasikan dirinya dalam pengembangan delusi bertahap. Dia pikir mereka mengadakan pertunjukan untuknya. Dokter dan perawat adalah aktor, rumah sakit adalah kamp konsentrasi, dll.

Ditandai dengan episode depersonalisasi, episode oneiroid, manifestasi katatonik dan hebefrenik individu, tindakan impulsif yang konyol. Manifestasi agresi impulsif terhadap orang lain dan diri sendiri sangat mungkin terjadi, upaya bunuh diri tiba-tiba mungkin terjadi, penyebabnya tidak dapat dijelaskan oleh pasien.

Keadaan tereksitasi diselingi dengan episode pendek ketika pasien tiba-tiba menjadi diam, membeku dalam posisi yang tidak biasa dan tidak menanggapi rangsangan.

Jenis skizofrenia maligna remaja - sederhana, katatonik dan hebefrenik dibedakan sesuai dengan manifestasi yang paling banyak ditemukan pada pasien.

Dengan bentuk skizofrenia yang sederhana, penyakit ini biasanya berkembang tiba-tiba, sebagai suatu peraturan, pada remaja yang cukup dapat dikendalikan, bahkan dalam komunikasi dan tidak bermasalah. Mereka berubah secara dramatis: mereka berhenti belajar, menjadi pemarah dan kasar, dingin dan tidak berjiwa, meninggalkan kegiatan favorit mereka, berbaring atau duduk berjam-jam, tidur lama atau berkeliaran di jalanan. Mereka tidak dapat dialihkan ke kegiatan produktif; pelecehan semacam ini dapat menyebabkan kemarahan yang tajam. Pasien praktis tidak mengalami waham dan halusinasi. Kadang-kadang ada episode manifestasi halusinasi yang belum sempurna atau kewaspadaan delusi. Tanpa perawatan yang cukup cepat, dibutuhkan tiga hingga lima tahun, gejala negatif tumbuh - pemiskinan emosional dan penurunan aktivitas produktif, kehilangan fokus dan inisiatif. Sebuah cacat kognitif khusus untuk penderita skizofrenia tumbuh dan tahap akhir penyakit ini terjadi, seperti yang disebut E. Bleiler - "ketenangan kubur".

Skizofrenia katatonik (gangguan motorik mendominasi) dengan perjalanan terus menerus ditandai dengan perubahan keadaan pingsan dan eksitasi tanpa mengaburkan kesadaran.

Hebefrenik - ditandai dengan kebodohan hipertrofi. Dengan perjalanan terus menerus dan tanpa pengobatan, penyakit dengan cepat (hingga dua tahun) memasuki tahap akhir.

Skizofrenia katatonik dan hebefrenik dapat berkembang menjadi paroksismal-progredien (jalur campuran). Dalam kasus ini, dengan semua tingkat keparahan bentuk penyakit ini, gambaran klinis pada periode pasca-serangan agak lebih ringan. Dan meskipun penyakitnya berkembang, cacat skizofrenia pada pasien kurang menonjol daripada dalam bentuk kursus yang berkelanjutan.

Skizofrenia berulang terjadi dengan perkembangan serangan afektif manik atau depresi, pada periode interiktal pasien kembali ke kehidupan normalnya. Inilah yang disebut skizofrenia periodik. Ini memiliki prognosis yang cukup menguntungkan, ada kasus-kasus ketika pasien hanya mengalami satu serangan sepanjang hidup mereka.

Serangan manik terjadi dengan gejala gairah yang parah. Pasien memiliki suasana hati yang meningkat, perasaan terangkat dan ceria. Lompatan ide adalah mungkin, tidak mungkin untuk memiliki percakapan yang konsisten dengan pasien. Pikiran pasien mengambil karakter kekerasan (asing, bersarang), eksitasi motorik juga meningkat. Cukup cepat, delusi bergabung - pengaruh, penganiayaan, signifikansi khusus, "keterbukaan pikiran" dan gejala lain yang khas dari skizofrenia. Dalam beberapa kasus, serangan mengambil karakter katatonia oneiroid.

Serangan depresi dimulai dengan keputusasaan, anhedonia, apatis, gangguan tidur, kecemasan, ketakutan. Pasien sibuk, mengharapkan beberapa kemalangan. Dia kemudian mengembangkan karakteristik delusi skizofrenia. Gambaran klinis paraphrenia melankolis dengan tuduhan diri dan upaya bunuh diri, atau oneiroid dengan pengalaman ilusif-fantastis tentang "bencana dunia" dapat berkembang. Pasien mungkin jatuh pingsan karena terpesona, bingung.

Dengan latar belakang pengobatan, serangan semacam itu sering kali berlalu cukup cepat, pengalaman halusinasi-delusi berkurang pertama-tama, dan depresi menghilang terakhir.

Pasien meninggalkan fase afektif dengan beberapa kehilangan kualitas mental dan penipisan komponen emosional-kehendak. Dia menjadi lebih terkendali, dingin, kurang ramah dan proaktif.

Skizofrenia lamban biasanya memiliki perjalanan yang berkelanjutan, tetapi sangat lambat dan bertahap sehingga kemajuannya hampir tidak terlihat. Pada tahap awal, menyerupai neurosis. Belakangan, obsesi berkembang yang lebih tidak bisa dipahami, lebih tak tertahankan daripada di neurotik biasa. Ritual perlindungan yang aneh dengan cepat muncul. Ketakutan seringkali terlalu konyol - pasien takut pada objek dengan bentuk atau warna tertentu, kata-kata apa pun, obsesi juga tidak dapat dijelaskan dan tidak terkait dengan peristiwa apa pun. Seiring waktu, aktivitas mental menurun pada pasien tersebut, kadang-kadang mereka menjadi tidak dapat bekerja, karena kinerja tindakan ritual memakan waktu sepanjang hari. Lingkaran minat mereka sangat menyempit, kelesuan dan kelelahan meningkat. Dengan perawatan tepat waktu, pasien tersebut dapat mencapai remisi yang cukup cepat dan jangka panjang.

Skizofrenia paranoid dapat berlanjut menurut jenis apa pun, baik terus menerus dan paroksismal, serta kursus paroksismal-progresif. Ini adalah jenis aliran terakhir yang paling umum dan paling baik dijelaskan. Manifestasi skizofrenia paranoid terjadi dari 20 hingga 30 tahun. Perkembangannya lambat, struktur kepribadian berubah secara bertahap - pasien menjadi tidak percaya, curiga, tertutup. Pertama, delusi interpretatif paranoid muncul - pasien berpikir bahwa semua orang membicarakannya, mengawasinya, menyakitinya, dan organisasi tertentu berada di balik ini. Kemudian halusinasi pendengaran bergabung - suara-suara memberi perintah, berkomentar, mengutuk. Ada gejala lain yang melekat pada skizofrenia (katatonia sekunder, depersonalisasi delusi), otomatisme mental muncul (sindrom Kandinsky-Clerambault). Seringkali dalam tahap paranoid inilah menjadi jelas bahwa ini bukan eksentrisitas, tetapi penyakit. Semakin fantastis plot delusi, semakin signifikan cacat kepribadiannya.

Perjalanan skizofrenia paranoid paroksismal-progresif berkembang pertama kali, seperti pada tipe kontinu. Perubahan kepribadian terjadi, kemudian gambaran gangguan delusi dengan gejala yang melekat pada skizofrenia terungkap, delusi paranoid dengan komponen gangguan afektif dapat berkembang. Tetapi serangan seperti itu berakhir cukup cepat dan periode remisi jangka panjang dimulai, ketika pasien kembali ke ritme kehidupan normal. Beberapa kerugian juga hadir pada saat yang sama - lingkaran pertemanan menyempit, pengekangan dan kerahasiaan tumbuh.

Masa remisinya panjang, rata-rata empat sampai lima tahun. Kemudian terjadi serangan penyakit baru, yang secara struktural lebih kompleks, misalnya serangan halusinasi verbal atau psikosis dengan manifestasi semua jenis otomatisme mental, disertai gejala gangguan afektif (depresi atau mania). Ini telah berlangsung lebih lama dari yang pertama - lima hingga tujuh bulan (ini mirip dengan aliran berkelanjutan). Setelah resolusi serangan dengan pemulihan hampir semua kualitas pribadi, tetapi pada tingkat yang sedikit berkurang, beberapa tahun yang lebih tenang berlalu. Kemudian serangan diulangi lagi.

Serangan menjadi lebih sering, dan periode remisi menjadi lebih pendek. Kehilangan emosional-kehendak dan intelektual menjadi lebih terlihat. Namun demikian, cacat kepribadian kurang signifikan dibandingkan dengan perjalanan penyakit yang berkelanjutan. Sebelum era antipsikotik, pasien biasanya mengalami empat serangan, setelah itu tahap akhir penyakit terjadi. Saat ini, dengan latar belakang pengobatan, masa remisi dapat diperpanjang tanpa batas waktu dan pasien dapat menjalani kehidupan normalnya dalam keluarga, meskipun seiring waktu ia akan lebih cepat lelah, hanya melakukan pekerjaan yang lebih sederhana, menjauh dari orang yang dicintai, dll.

Untuk tujuan terapi antipsikotik, jenis skizofrenia tidak terlalu penting, oleh karena itu, di beberapa negara, klasifikasi seperti itu telah ditinggalkan, mengingat identifikasi jenis skizofrenia tidak praktis. Edisi baru Klasifikasi Penyakit ICD-11 juga diharapkan menjauh dari klasifikasi skizofrenia berdasarkan jenisnya.

Misalnya, psikiater Amerika mengenali pembagian skizofrenia menjadi dua jenis: defisien, ketika gejala negatif dominan, dan non-kekurangan, dengan dominasi komponen halusinasi-delusi. Selain itu, kriteria diagnostik adalah durasi manifestasi klinis. Untuk skizofrenia sejati, itu lebih dari enam bulan.

Komplikasi dan konsekuensinya

Skizofrenia progresif dari waktu ke waktu menyebabkan, setidaknya, hilangnya fleksibilitas berpikir, keterampilan komunikasi, dan kemampuan untuk menyelesaikan tugas-tugas kehidupan yang dihadapi individu. Pasien berhenti memahami dan menerima sudut pandang orang lain, bahkan orang terdekat dan berpikiran sama. Terlepas dari kenyataan bahwa kecerdasan secara formal diawetkan, pengetahuan dan pengalaman baru tidak berasimilasi. Tingkat keparahan peningkatan kehilangan kognitif adalah faktor utama yang menyebabkan hilangnya kemandirian, desosialisasi dan kecacatan.

Skizofrenia sangat mungkin untuk melakukan bunuh diri, baik selama periode psikosis akut dan selama remisi, ketika dia menyadari bahwa dia sakit parah.

Bahaya bagi masyarakat dianggap sangat dibesar-besarkan, namun, itu ada. Paling sering, semuanya berakhir dengan ancaman dan agresi, tetapi ada kasus ketika, di bawah pengaruh delirium imperatif, pasien melakukan kejahatan terhadap seseorang. Ini tidak sering terjadi, tetapi tidak membuat lebih mudah bagi para korban.

Memperparah perjalanan penyakit kepatuhan terhadap penyalahgunaan zat psikoaktif, setengah dari pasien memiliki masalah ini. Akibatnya, pasien mengabaikan rekomendasi dokter dan kerabat, melanggar rejimen terapi, yang mengarah pada perkembangan cepat gejala negatif, dan juga meningkatkan kemungkinan desosialisasi dan kematian dini.

Diagnostik skizofrenia progresif

Diagnosis skizofrenia hanya dapat dilakukan oleh dokter spesialis di bidang psikiatri. Analisis dan studi perangkat keras yang akan mengkonfirmasi atau menyangkal keberadaan penyakit ini belum ada. Diagnosis didasarkan pada data riwayat medis dan gejala yang diidentifikasi selama observasi di rumah sakit. Mereka mewawancarai pasien itu sendiri dan orang-orang yang tinggal di sebelahnya dan mengenalnya dengan baik - kerabat, teman, guru, dan rekan kerja.

Harus ada dua atau lebih gejala peringkat pertama menurut K. Schneider atau salah satu gejala utama: delirium spesifik, halusinasi, bicara tidak teratur. Selain gejala positif, perubahan kepribadian negatif harus diungkapkan, juga diperhitungkan bahwa pada beberapa jenis skizofrenia yang kurang, tidak ada gejala positif sama sekali.

Gejala yang mirip dengan skizofrenia juga terdapat pada gangguan jiwa lain: delusi, skizofreniform, skizoafektif dan lain-lain. Psikosis juga dapat bermanifestasi pada tumor otak, keracunan zat psikoaktif, dan cedera kepala. Dengan kondisi tersebut, diagnosis banding dilakukan. Untuk membedakannya, tes laboratorium dan metode neuroimaging digunakan untuk melihat lesi otak organik dan menentukan tingkat zat beracun dalam tubuh. Gangguan kepribadian skizotipal biasanya berlangsung lebih mudah daripada skizofrenia sejati (kurang menonjol dan sering tidak mengarah ke psikosis total), dan yang paling penting, pasien keluar dari gangguan tersebut tanpa defisit kognitif tertentu. [13]

Pengobatan skizofrenia progresif

Hasil terbaik dicapai ketika terapi dimulai tepat waktu, yaitu ketika dimulai selama episode pertama yang memenuhi kriteria skizofrenia. Obat utama adalah antipsikotik, asupannya harus lama, sekitar satu atau dua tahun, bahkan jika pasien memiliki debut penyakit. Jika tidak, risiko kambuh sangat tinggi, dan selama tahun pertama. Jika episode ini bukan yang pertama, maka perawatan obat harus dilakukan selama bertahun-tahun. [14]

Mengambil antipsikotik diperlukan untuk mengurangi keparahan gejala psikotik, mencegah kekambuhan dan memperburuk kondisi umum pasien. Selain terapi obat, kegiatan rehabilitasi dilakukan - pasien diajari keterampilan pengendalian diri, sesi kelompok dan individu diadakan dengan psikoterapis.

Untuk pengobatan skizofrenia, obat generasi pertama terutama digunakan pada awal pengobatan, antipsikotik tipikal, yang tindakannya diwujudkan melalui blokade reseptor dopamin. Menurut kekuatan tindakan mereka, mereka dibagi menjadi tiga kelompok:

• kuat (haloperidol, mazheptin, trifluoperazine) - memiliki afinitas tinggi untuk reseptor dopamin dan rendah untuk reseptor -adrenergik dan muskarinik, memiliki efek antipsikotik yang nyata, efek samping utamanya adalah gangguan gerakan paksa;
• sedang dan lemah (chlorpromazine, sonapax, tizercin, teralen, chlorprothixene) - afinitasnya terhadap reseptor dopamin kurang menonjol, dan untuk jenis lain: -adrenergik muskarinik dan histamin - lebih tinggi; mereka terutama memiliki efek sedatif daripada efek antipsikotik dan cenderung menyebabkan gangguan ekstrapiramidal dibandingkan yang kuat.

Pilihan obat tergantung pada banyak faktor dan ditentukan oleh aktivitas terhadap reseptor neurotransmiter tertentu, profil efek samping yang tidak diinginkan, rute pemberian yang disukai (obat tersedia dalam bentuk yang berbeda), dan sensitivitas pasien sebelumnya juga diperhitungkan. [15]

Pada periode psikosis akut, farmakoterapi aktif dengan obat dosis tinggi digunakan, setelah mencapai efek terapeutik, dosis dikurangi menjadi pemeliharaan.

Antipsikotik generasi kedua atau atipikal  [16],  (leponex [17],  [18] olanzapine) dianggap obat yang lebih efektif, meskipun banyak penelitian tidak mengkonfirmasi hal ini. Mereka memiliki efek antipsikotik yang kuat dan mempengaruhi gejala negatif. Penggunaannya mengurangi kemungkinan efek samping seperti gangguan ekstrapiramidal, namun, risiko mengembangkan obesitas, hipertensi, dan resistensi insulin meningkat.

Beberapa obat dari kedua generasi (haloperidol, thioridazine, risperidone, olanzapine) meningkatkan risiko mengembangkan gangguan irama jantung hingga aritmia yang fatal.

Dalam kasus di mana pasien menolak pengobatan, tidak dapat mengambil dosis harian obat, neuroleptik yang disimpan, misalnya, aripiprazole - suntikan intramuskular aksi berkepanjangan atau risperidone dalam mikrogranul, digunakan untuk memastikan kepatuhan terhadap rejimen terapi yang ditentukan.

Pengobatan skizofrenia dilakukan secara bertahap. Pertama, gejala psikotik akut dihentikan - agitasi psikomotor, sindrom delusi dan halusinasi, otomatisme, dll. Sebagai aturan, pasien pada tahap ini berada di rumah sakit jiwa selama satu hingga tiga bulan. Baik antipsikotik tipikal maupun atipikal (neuroleptik) digunakan. Sekolah psikiatri yang berbeda mendukung rejimen terapi yang berbeda.

Di ruang pasca-Soviet, antipsikotik klasik tetap menjadi obat pilihan, dalam kasus di mana penggunaannya tidak dikontraindikasikan untuk pasien. Kriteria untuk memilih obat tertentu adalah struktur gejala psikotik.

Ketika pasien didominasi oleh agitasi psikomotor, perilaku mengancam, kemarahan, agresi, obat-obatan dengan sedasi dominan digunakan: tizercin dari 100 hingga 600 mg per hari; klorpromazin - dari 150 hingga 800 mg; klorproksiten - dari 60 hingga 300 mg.

Jika gejala paranoid produktif menang, antipsikotik kuat generasi pertama menjadi obat pilihan: haloperidol - dari 10 hingga 100 mg per hari; trifluoperazine - dari 15 hingga 100 mg. Mereka memberikan efek anti-delusi dan anti-halusinasi yang kuat. 

Dalam gangguan psikotik polimorfik dengan elemen hebephrenic dan / atau katatonik, mazheptil diresepkan - dari 20 hingga 60 mg atau piportil - dari 60 hingga 120 mg per hari, obat-obatan dengan spektrum aksi antipsikotik yang luas.

Protokol pengobatan standar Amerika mendukung antipsikotik generasi kedua. Obat-obatan klasik digunakan secara eksklusif ketika diperlukan untuk menekan serangan agitasi psikomotor, kemarahan, kekerasan, dan juga jika ada informasi yang akurat tentang pasien bahwa ia mentolerir antipsikotik tipikal dengan baik atau ia membutuhkan bentuk obat suntik.

Psikiater Inggris menggunakan antipsikotik atipikal pada episode pertama skizofrenia atau ketika ada kontraindikasi untuk penggunaan obat generasi pertama. Dalam semua kasus lain, obat pilihan adalah antipsikotik tipikal yang kuat.

Saat merawat, tidak disarankan untuk meresepkan beberapa obat antipsikotik secara bersamaan. Ini hanya mungkin untuk waktu yang sangat singkat dengan gangguan halusinasi-delusi dengan latar belakang gairah yang kuat.

Jika  [19] efek samping diamati selama pengobatan dengan antipsikotik tipikal, korektor diresepkan - akineton, midokalm, siklodol; menyesuaikan dosis atau beralih ke obat generasi terbaru.

Antipsikotik digunakan dalam kombinasi dengan obat psikotropika lainnya. Protokol Perawatan Standar Amerika merekomendasikan bahwa dalam kasus-kasus kemarahan dan kekerasan di pihak pasien, selain antipsikotik yang kuat, meresepkan valproat; untuk kesulitan tidur, antipsikotik lemah dikombinasikan dengan obat benzodiazepin; dalam keadaan disforia dan manifestasi bunuh diri, serta depresi pasca-skizofrenia, antipsikotik diresepkan bersamaan dengan inhibitor reuptake serotonin selektif.

Pasien dengan gejala negatif dianjurkan terapi dengan antipsikotik atipikal.

Dengan kemungkinan tinggi mengembangkan efek samping:

• gangguan irama jantung - dosis harian fenotiazin atau haloperidol tidak boleh melebihi 20 mg;
• efek kardiovaskular lainnya - risperidone lebih disukai;
• rasa haus yang kuat secara tidak wajar yang bersifat psikogenik - clozapine direkomendasikan.

Harus diperhitungkan bahwa risiko obesitas tertinggi terjadi pada pasien yang memakai clozapine dan olanzapine; rendah - trifluoperazine dan haloperidol. Aminazine, risperidone dan thioridazine memiliki kemampuan moderat untuk meningkatkan berat badan.

Diskinesia tardif, komplikasi yang berkembang pada seperlima pasien yang diobati dengan antipsikotik generasi pertama, paling sering terjadi pada pasien yang telah diberi resep klorpromazin dan haloperidol. Risiko perkembangannya paling rendah pada mereka yang diobati dengan clozapine dan olanzapine.

Efek samping antikolinergik terjadi saat menggunakan antipsikotik klasik yang kuat, risperidone, ziprasidone

Clozapine dikontraindikasikan pada pasien dengan perubahan komposisi darah, klorpromazin dan haloperidol tidak dianjurkan.

Dalam perkembangan sindrom ganas neuroleptik, clozapine, olanzapine, risperidone, quetiapine, ziprasidone paling sering terlihat.

Dengan peningkatan yang signifikan - hilangnya gejala positif, pemulihan sikap kritis terhadap kondisi seseorang dan normalisasi perilaku, pasien dipindahkan ke perawatan semi rawat inap atau rawat jalan. Fase terapi stabilisasi berlangsung kira-kira 6-9 bulan setelah episode pertama dan setidaknya dua sampai tiga tahun setelah episode kedua. Pasien terus menggunakan antipsikotik yang terbukti efektif dalam pengobatan serangan akut, hanya dengan dosis yang dikurangi. Ini dipilih sedemikian rupa sehingga efek sedatif secara bertahap berkurang dan efek stimulasi meningkat. Dengan kembalinya manifestasi psikotik, dosis dinaikkan ke tingkat sebelumnya. Pada tahap perawatan ini, depresi pasca-psikotik dapat terjadi, yang berbahaya dalam hal upaya bunuh diri. Pada manifestasi pertama dari suasana hati depresi, pasien diberi resep antidepresan dari kelompok SSRI. Pada tahap inilah pekerjaan psikososial dengan pasien dan anggota keluarganya, inklusi dalam proses belajar, bekerja, dan resosialisasi pasien memainkan peran penting.

Kemudian mereka beralih untuk menghentikan gejala negatif, memulihkan tingkat adaptasi setinggi mungkin di masyarakat. Langkah-langkah rehabilitasi membutuhkan setidaknya enam bulan lagi. Pada tahap ini, antipsikotik atipikal dilanjutkan dalam dosis rendah. Obat generasi kedua menekan perkembangan gejala produktif dan mempengaruhi fungsi kognitif dan menstabilkan lingkungan emosional-kehendak. Tahap terapi ini sangat relevan untuk pasien muda yang perlu melanjutkan studi mereka yang terputus, dan untuk pasien paruh baya yang berhasil, dengan prospek pra-sakit yang baik dan tingkat pendidikan. Pada tahap pengobatan ini dan selanjutnya, antipsikotik yang disimpan sering digunakan. Kadang-kadang pasien sendiri memilih metode pengobatan ini, suntikan dibuat, tergantung pada obat yang dipilih, setiap dua (risperidone) hingga lima (moditen) minggu. Cara ini digunakan bila pasien menolak berobat, karena menganggap dirinya sudah sembuh. Selain itu, beberapa mengalami kesulitan minum obat melalui mulut.

Tahap akhir pengobatan adalah untuk mencegah serangan baru penyakit dan mempertahankan tingkat sosialisasi yang dicapai; itu bisa berlangsung lama, kadang-kadang seumur hidup. Asupan dosis rendah antipsikotik yang efektif untuk pasien ini digunakan. Menurut standar psikiatri Amerika, obat ini diminum terus menerus selama satu tahun atau satu tahun dua bulan untuk episode pertama dan setidaknya lima tahun untuk episode kedua. Psikiater Rusia berlatih, selain metode pemberian antipsikotik yang terus menerus dan intermiten - pasien memulai perjalanannya ketika gejala pertama eksaserbasi muncul atau di prodrom. Penggunaan terus menerus lebih baik mencegah eksaserbasi, tetapi penuh dengan perkembangan efek samping obat. Metode ini direkomendasikan untuk pasien dengan jenis penyakit berkelanjutan. Metode pencegahan intermiten direkomendasikan untuk orang dengan jenis skizofrenia paroksismal yang berbeda. Efek samping dalam kasus ini berkembang jauh lebih jarang.

Pencegahan

Karena penyebab penyakit tidak diketahui, tindakan pencegahan khusus tidak dapat ditentukan. Rekomendasi umum bahwa perlu menjalani gaya hidup sehat dan mencoba meminimalkan efek berbahaya pada tubuh yang bergantung pada Anda cukup tepat. Seseorang harus menjalani kehidupan yang penuh, menemukan waktu untuk budaya fisik dan kreativitas, berkomunikasi dengan teman dan orang yang berpikiran sama, karena gaya hidup terbuka dan pandangan positif terhadap dunia meningkatkan ketahanan terhadap stres dan memiliki efek positif pada status mental seseorang.

Tindakan pencegahan khusus hanya mungkin untuk pasien dengan skizofrenia, dan mereka membantu mereka untuk sepenuhnya menyadari diri mereka sendiri di masyarakat. Perawatan obat harus dimulai sedini mungkin, sebaiknya selama episode pertama. Anda harus benar-benar mengikuti rekomendasi dari dokter yang merawat, jangan mengganggu jalannya pengobatan sendiri, jangan mengabaikan bantuan psikoterapi. Psikoterapi membantu pasien untuk hidup secara sadar dan melawan penyakit mereka, tidak melanggar aturan minum obat dan lebih efektif keluar dari situasi stres. [20]

Ramalan cuaca

Tanpa pengobatan, prognosisnya tidak baik, dan seringkali cacat kognitif spesifik yang menyebabkan kecacatan terjadi cukup cepat, dalam waktu tiga sampai lima tahun. Skizofrenia progresif yang diperburuk oleh kecanduan narkoba memiliki prognosis yang jauh lebih buruk.

Perawatan penyakit yang tepat waktu, lebih sering selama episode pertama, pada sekitar sepertiga pasien mengarah pada remisi yang lama dan stabil, yang oleh beberapa ahli ditafsirkan sebagai pemulihan. Sepertiga pasien lainnya menstabilkan kondisi mereka sebagai hasil terapi, namun kemungkinan kambuh tetap ada. [21] Mereka membutuhkan perawatan suportif yang konstan, beberapa cacat atau melakukan pekerjaan yang kurang terampil daripada sebelum penyakit. Sepertiga sisanya resisten terhadap pengobatan dan secara bertahap kehilangan kapasitasnya.