Subluksasi, dislokasi, dan dislokasi fraktur pada tulang belakang toraks dan lumbal: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Subluksasi vertebra lumbar jarang terjadi. Secara klinis, subluksasi sering terjadi dengan kedok "memar" tulang belakang atau "peregangan" aparatus ligamennya. Subluksasi mudah direduksi dalam posisi ekstensi tulang belakang sedang dan, sebagai aturan, tidak terdeteksi secara radiografis pada saat korban dirawat di rumah sakit.

Tidak seperti tulang belakang leher, dislokasi murni pada vertebra lumbar dan toraks bawah juga sangat jarang terjadi dalam praktik klinis. Manifestasi klinis, simtomatologi, diagnostik, dan pengobatannya memiliki banyak kesamaan dengan fraktur-dislokasi pada lokasi ini, oleh karena itu disarankan untuk mempertimbangkannya secara bersamaan. Membedakan dislokasi murni dari fraktur-dislokasi hanya mungkin dilakukan berdasarkan data radiografi.

Tulang belakang lumbar dan toraks bagian bawah merupakan lokasi yang paling sering mengalami fraktur-dislokasi. Fraktur-dislokasi pada tulang belakang toraks sangat jarang terjadi karena fitur anatomi dan fungsional tulang belakang toraks.

Fraktur-dislokasi merupakan cedera paling parah pada tulang belakang lumbar dan toraks bagian bawah. Cedera ini terjadi karena pengaruh kekerasan yang hebat, disertai cedera terkait, guncangan hebat, dan hampir selalu disertai kerusakan pada isi kanal tulang belakang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apa penyebab patah tulang dan dislokasi tulang belakang toraks dan lumbar?

Mekanisme. Fraktur-dislokasi terjadi karena mekanisme fleksi-rotasi kekerasan, tetapi juga dapat terjadi dengan kekerasan fleksi, ketika kekerasan, yang mengatasi kekuatan bagian anterior vertebra, menyebabkan fraktur tubuh dan, terus beraksi, melanggar integritas kompleks penyangga posterior. Dalam kasus yang lebih jarang, terjadinya fraktur-dislokasi juga mungkin terjadi dengan mekanisme ekstensi kekerasan. Namun, yang paling umum adalah mekanisme fleksi-rotasi. Fraktur-dislokasi sering terjadi karena jatuh, kecelakaan mobil dan kereta api.

Gejala fraktur dan dislokasi tulang belakang toraks dan lumbar

Data anamnesis yang memungkinkan kita mengklarifikasi keadaan cedera, penyebab material langsung yang menyebabkan cedera, dan mekanisme kekerasan menunjukkan adanya fraktur-dislokasi.

Keluhan korban bergantung pada kondisi umum korban, tingkat syok traumatik, ada atau tidaknya komplikasi dari sumsum tulang belakang dan unsur-unsurnya, ada atau tidaknya kerusakan bersamaan pada organ lain. Gegar otak atau memar otak dapat menyebabkan amnesia retrograde dan mempersulit klarifikasi anamnesis. Korban mungkin tidak sadarkan diri, yang membuatnya semakin sulit untuk mengidentifikasi keluhan dan keadaan cedera.

Keluhan yang paling umum adalah nyeri di area cedera, yang bertambah parah saat mencoba melakukan gerakan tertentu, keluhan nyeri perut, gangguan sensitivitas dengan derajat yang bervariasi, dan keterbatasan atau hilangnya gerakan aktif di bawah lokasi cedera. Keluhan sangat bergantung pada waktu yang telah berlalu sejak cedera terjadi. Pada tahap selanjutnya, korban mengeluhkan ketidakmampuan untuk buang air kecil secara mandiri (pada fraktur dan dislokasi yang rumit dengan disfungsi panggul), nyeri di area ginjal, kelemahan umum, dll. Pada tingkat syok traumatis yang parah, korban mungkin tidak menunjukkan keluhan apa pun, ia apatis, tidak bereaksi terhadap lingkungan.

Data objektif sangat bergantung pada sifat cedera. Biasanya, korban berada dalam posisi terpaksa. Kulit dan selaput lendir pucat. Di area korset bahu atau skapula, mungkin ada bekas memar berupa lecet, memar, bengkak. Deteksi data ini memungkinkan kita untuk memastikan mekanisme fleksi-rotasi kekerasan dan mencurigai adanya cedera yang tidak stabil. Mungkin tidak ada bekas memar di tempat-tempat yang umum jika cedera terjadi saat jatuh, kecelakaan mobil atau kereta api. Dalam kasus ini, memar dan lecet terlokalisasi di berbagai area tubuh korban. Pada cedera yang rumit, yang hampir menjadi aturan untuk fraktur dan dislokasi, gejala kerusakan pada sumsum tulang belakang atau akarnya diamati. Sifat gangguan sensorik dan gangguan gerakan aktif, tingkat keparahan dan luasnya, ada atau tidaknya gangguan panggul, prevalensi paresis atau kelumpuhan bergantung pada tingkat kerusakan pada sumsum tulang belakang atau ekor kuda, sifat dan tingkat kerusakannya. Manifestasi neurologis harus diidentifikasi berdasarkan pemeriksaan neurologis yang terperinci dan berkualitas. Gejala lokal yang paling umum dari fraktur-dislokasi adalah pelanggaran panjang garis yang ditarik melalui bagian atas prosesus spinosus. Dengan adanya perpindahan lateral segmen kranial tulang belakang, garis yang ditarik melalui bagian atas prosesus spinosus menjadi berbentuk bayonet - dari tingkat fraktur, garis tersebut menyimpang pada sudut siku-siku ke sisi tempat segmen kranial tulang belakang telah bergeser. Dengan perpindahan anterior, prosesus spinosus vertebra yang terletak tepat di atas lokasi cedera tampak jatuh ke depan dan teraba kurang jelas daripada yang mendasarinya. Lebih sering, perpindahan tersebut digabungkan - ke samping dan ke depan, yang tercermin dalam perubahan garis prosesus spinosus. Nyeri dan pembengkakan lokal biasanya terlihat di tempat ini, menyebar ke daerah lumbar dan perirenal. Tubuh korban dapat berubah bentuk karena perpindahan vertebra dan pembengkakan lokal jaringan lunak akibat pendarahan.

Dari dinding perut anterior, biasanya, gejala peritoneum terdeteksi, yang dikaitkan dengan adanya hematoma retroperitoneal dan kerusakan pada akar sumsum tulang belakang, yang dapat mensimulasikan gambaran klinis "perut akut".

Untuk memperjelas sifat kerusakan pada isi kanal tulang belakang, jika diindikasikan, tusukan tulang belakang dilakukan dengan pemeriksaan cairan serebrospinal berikutnya (adanya darah, sitosis, protein). Selama tusukan tulang belakang, uji dinamika cairan serebrospinal Quekenstedt dan Stuckey dilakukan untuk menentukan ada atau tidaknya blok ruang subaraknoid. Blok ruang subaraknoid parsial atau terutama komplet menunjukkan kompresi sumsum tulang belakang dan merupakan indikasi untuk revisi segera isi kanal tulang belakang. Tidak adanya obstruksi ruang subaraknoid bukanlah jaminan kesehatan di kanal tulang belakang.

Diagnostik fraktur dan dislokasi tulang belakang toraks dan lumbar

Spondilografi dilakukan dalam dua proyeksi yang umum. Karena fraktur-dislokasi merupakan cedera yang tidak stabil, pemeriksaan sinar-X harus dilakukan dengan segala tindakan pencegahan untuk mencegah perpindahan vertebra tambahan atau kerusakan pada isi kanal tulang belakang. Spondilogram langsung dan profil harus dilakukan tanpa mengubah posisi korban, karena kemungkinan trauma sekunder.

Kemungkinan varian kerusakan dan perpindahan vertebra dijelaskan oleh kami dalam klasifikasi yang diberikan di atas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pengobatan konservatif dislokasi dan fraktur-dislokasi tulang belakang toraks dan lumbar

Pengobatan konservatif untuk dislokasi dan fraktur-dislokasi tulang belakang lumbar, toraks bawah, dan toraks, menurut data kami, tidak efektif. Dasar pernyataan ini adalah sebagai berikut:

• pengobatan konservatif tidak memberikan stabilisasi awal yang andal pada bagian tulang belakang yang rusak, yang sangat diperlukan dalam kasus ini;
• reduksi tertutup pada dislokasi unilateral atau bilateral yang saling terkait atau fraktur-dislokasi yang terjadi pada area ini, sebagai suatu peraturan, ternyata tidak efektif;
• kerusakan penyerta pada sumsum tulang belakang atau elemen-elemennya yang sering terjadi bersamaan dengan cedera tersebut, sering kali menjadi indikasi dilakukannya revisi terhadap isi kanal tulang belakang, yang hanya dapat dilakukan dengan pembedahan;
• Bidang pemisah yang kompleks (dislokasi, fraktur) pada elemen-elemen vertebra yang sering muncul akibat cedera ini menyebabkan fragmen-fragmen yang bergeser tidak mungkin beradaptasi.

Reduksi satu tahap yang dipaksakan untuk cedera ini merupakan kontraindikasi.

Dari metode perawatan konservatif yang ada, traksi sepanjang bidang miring atau dengan bantuan traksi aksila atau traksi rangka menurut ZV Bazilevskaya dapat digunakan. Namun, metode ini, sebagai suatu peraturan, tidak berhasil menghilangkan perpindahan fragmen yang ada. Menurut pendapat kami, metode ini dapat digunakan dalam kasus-kasus di mana fraktur-dislokasi atau dislokasi, karena alasan tertentu, tidak dapat direduksi dan distabilkan melalui pembedahan, yaitu ketika ada kontraindikasi absolut untuk intervensi bedah dan ketika intervensi bedah ini lebih berbahaya daripada cedera yang ada.

Dalam kasus fraktur-dislokasi tipe "spondilolistesis traumatik" di daerah lumbar bawah, jika tidak ada indikasi mutlak untuk revisi isi kanal tulang belakang, upaya dapat dilakukan untuk mereduksi badan vertebra lumbar yang bergeser menggunakan metode Johnson. Korban dibaringkan telentang. Anestesi diberikan. Kepala, bahu, dan daerah toraks tubuh bersandar di atas meja, dan daerah lumbar tubuh dan panggul menggantung bebas. Kaki ditekuk tegak lurus di sendi lutut dan pinggul dan dalam posisi ini, bersama dengan panggul, ditarik ke atas dan difiksasi dalam posisi ini di atas meja yang lebih tinggi. Tulang belakang lumbar yang melorot dan tarikan panggul bersamaan dengan sakrum ke atas memudahkan reduksi badan vertebra yang telah bergeser ke depan. Dalam posisi reduksi yang dicapai, korset plester dipasang dengan paha ditahan. Kami belum pernah dapat mencapai reduksi dengan cara ini.

Upaya untuk mengurangi "spondilolistesis traumatik" dapat dilakukan dengan traksi rangka bertahap. Untuk ini, korban dibaringkan di tempat tidur dengan papan keras dalam posisi terlentang. Kedua kaki dipasangi belat Boehler standar. Traksi rangka diterapkan pada epikondilus atau tuberkulum tibia menggunakan peniti. Traksi dilakukan dengan beban besar di sepanjang sumbu femur. Metode ini jarang berhasil.

[ 9 ], [ 10 ]

Perawatan bedah dislokasi dan fraktur-dislokasi tulang belakang toraks dan lumbar

Karena dislokasi dan fraktur-dislokasi tulang belakang adalah yang paling tidak stabil dari semua cedera tulang belakang yang diketahui, sangat penting untuk membuatnya stabil secepat dan seandal mungkin. Ini berlaku sama untuk fraktur-dislokasi yang tidak rumit dan untuk fraktur-dislokasi yang rumit oleh kerusakan pada elemen sumsum tulang belakang. Dalam kasus pertama, ini penting, karena mobilitas vertebra yang signifikan di area kerusakan dapat menyebabkan kerusakan sekunder pada elemen sumsum tulang belakang. Gerakan ceroboh sekecil apa pun, putaran yang lebih tajam di tempat tidur, gerakan ceroboh saat meletakkan pispot atau mengganti sprei dapat menyebabkan malapetaka. Dalam kasus kedua, ini penting agar tidak memperburuk kerusakan yang ada pada elemen sumsum tulang belakang dan untuk menciptakan kondisi untuk pengobatan gangguan trofik dan luka baring. Stabilitas yang andal dan baik dicapai dengan fiksasi internal menggunakan pelat logam yang disekrup dengan baut.

Indikasi pembedahan fiksasi internal tulang belakang dengan pelat dan baut logam adalah fraktur dan dislokasi lokalisasi lumbar, lumbar-toraks, dan toraks.

Tujuan dari intervensi bedah adalah untuk menstabilkan bagian tulang belakang yang rusak. Jika terjadi fraktur-dislokasi yang rumit, perlu dilakukan penilaian kondisi elemen sumsum tulang belakang secara bersamaan.

Waktu yang optimal untuk intervensi adalah sedini mungkin, jika tidak ada kontraindikasi vital yang mutlak. Jika kondisi korban parah, pendekatan menunggu dan melihat harus digunakan untuk sementara waktu.

Persiapan pra operasi terdiri dari pemindahan pasien secara hati-hati ke meja operasi, pengobatan obat simptomatik, dan pencukuran bidang bedah.

Anestesi endotrakeal digunakan. Pemberian relaksan otot secara signifikan memudahkan pengurangan fraktur-dislokasi.

Korban ditempatkan di meja operasi dalam posisi tengkurap.

Fiquerator logam yang digunakan untuk menstabilkan fraktur dan dislokasi tulang belakang lumbar dan toraks terdiri dari dua pelat logam berlubang untuk baut yang terbuat dari baja tahan karat merek pabrik. Pelat berbentuk persegi panjang dengan tepi membulat. Ada satu set pelat dengan tiga ukuran: 140, 160, dan 180 mm. Lebar setiap pelat 12 mm, tebalnya 3 mm. Setiap 7 mm di pelat terdapat lubang dengan diameter 3,6 mm. Bautnya berukuran panjang 30 mm, diameter 3,6 mm.

Pendekatan bedah. Kulit, jaringan subkutan, dan fasia dibedah dengan sayatan linier sepanjang garis prosesus spinosus. Sayatan kulit dibuat dengan perhitungan untuk mengekspos vertebra yang rusak - dua vertebra di atas dan dua vertebra di bawahnya. Vertebra yang rusak harus terletak di tengah sayatan. Bagian atas prosesus spinosus yang ditutupi oleh ligamen supraspinosa terekspos. Lokasi cedera mudah ditentukan oleh ligamen supraspinosa dan interspinosa yang robek, oleh perpindahan prosesus spinosus di atasnya, tergantung pada sifat perpindahan - ke samping, ke atas atau ke bawah. Karena dislokasi anterolateral lebih umum, prosesus spinosus dipindahkan ke atas, ke samping dan ke depan. Ruang interspinosa diperbesar. Jika sedikit waktu telah berlalu sejak cedera, jaringan paravertebral diserap oleh darah. Fasia torakolumbalis dibedah di kedua sisi prosesus spinosus. Dengan menggunakan raspator dan gunting vertebra, otot-otot dipisahkan dari prosesus spinosus dan lengkungnya. Otot-otot yang dipisahkan dipindahkan ke samping. Luka memperlihatkan prosesus spinosus, lengkung, dan prosesus artikularis vertebra yang terbuka. Setelah menggerakkan otot-otot ke samping, ligamen kuning yang robek, prosesus artikularis yang patah, dan lengkung yang bergeser menjadi terlihat jelas. Dura mater terlihat melalui ligamen kuning yang robek. Dura mater dapat diperiksa melalui ruang interanterior. Ada atau tidaknya cairan serebrospinal dapat digunakan untuk menilai ada atau tidaknya kerusakan pada membran sumsum tulang belakang. Jika diindikasikan, intervensi yang diperlukan dilakukan pada membran sumsum tulang belakang dan otak.

Teknik penyesuaian dan fiksasi tulang belakang

Reduksi dilakukan di bawah kendali visual. Tulang belakang diregangkan memanjang menggunakan traksi sekrup elastis yang diamankan dengan manset kulit pada sendi pergelangan kaki, kepala, dan ketiak. Peregangan dilakukan dengan hati-hati, bertahap, dan perlahan. Seringkali peregangan seperti itu cukup memadai untuk menghilangkan perpindahan vertebra ke arah lateral dan anteroposterior. Reduksi dapat dilengkapi oleh ahli bedah, pada luka dengan forsep tulang untuk prosesus spinosus atau lengkungan vertebra yang bergeser. Dalam kasus yang jarang terjadi, perlu menggunakan traksi sekrup lateral. Biasanya, reduksi pada kasus baru dicapai dengan cukup mudah. Pada dislokasi yang saling terkait, terkadang perlu menggunakan reseksi prosesus artikularis. Setelah reduksi, pelat logam fiksator ditempatkan di sepanjang permukaan lateral pangkal prosesus spinosus sehingga bagian tengah panjang fiksator jatuh di lokasi cedera. Bergantung pada tingkat perpindahan, ukuran prosesus spinosus, dan kekuatan otot korban, 3 atau 5 vertebra difiksasi. Bahasa Indonesia: Selain vertebra yang bergeser, 1-2 vertebra di atasnya dan 1-2 vertebra di bawahnya menjadi sasaran fiksasi. Fiksasi dilakukan dengan baut yang dimasukkan melalui lubang di pelat dan dasar prosesus spinosus yang sesuai. Pergeseran minimal pelat pada saat memasukkan baut menyebabkan ketidaksejajaran lubang yang sesuai dan mempersulit penyisipan baut. Untuk mencegah hal ini, penusuk berbentuk bayonet dimasukkan melalui lubang di pelat dan dasar prosesus spinosus, yang membuat lubang dan tidak memungkinkan pelat bergeser. Penusuk dilepas secara berurutan, baut dimasukkan dan diamankan, penusuk berikutnya dilepas, baut diamankan, dll. Baut diamankan dengan dua kunci pas. Lebih baik untuk terlebih dahulu mengamankan baut yang melewati prosesus spinosus luar. Hemostasis hati-hati dilakukan. Antibiotik diberikan. Jahitan berlapis diterapkan pada tepi luka.

Penanganan pasca operasi fraktur dan dislokasi tulang belakang toraks dan lumbar

Setelah pernapasan spontan pulih, ekstubasi dilakukan. Korban dibaringkan terlentang di tempat tidur yang dilengkapi dengan dua rangka Balkan dan papan kayu. Untuk merelaksasikan otot dan menahan tulang belakang dalam posisi sedikit ekstensi, tempat tidur gantung kain diletakkan di bawah bagian tulang belakang yang cedera, dengan beban 3-5 kg digantung di ujungnya. Kaki diletakkan dalam posisi fleksi sedang di sendi lutut dan pinggul.

Pengobatan simtomatik dilakukan, antibiotik diberikan. Pada hari ke 7-8, jahitan dilepas. Sejak hari pertama, korban diperbolehkan melakukan gerakan aktif pada tungkai bawah, pijat. Latihan pernapasan, gerakan lengan wajib dilakukan sejak jam-jam pertama setelah intervensi. Korban menghabiskan 3-4 minggu di tempat tidur. Dalam beberapa kasus, setelah periode ini, korset plester dipasang selama 1,5 g - 2 bulan.

Biasanya, pada akhir minggu ke-5-6, korban diperbolehkan pulang untuk menjalani perawatan rawat jalan. Retainer harus dilepas paling cepat 1 tahun setelah operasi.

Fiksasi internal dengan fiksator logam untuk fraktur-dislokasi dan dislokasi pada tulang belakang lumbar, lumbar-toraks, dan toraks dapat dikombinasikan dengan fiksasi osteoplastik dengan jenis spondilodesis posterior. Untuk ini, tulang kompak dikeluarkan dari lengkung dan permukaan posterior prosesus artikularis hingga tulang spons yang berdarah terekspos. Cangkok tulang (auto- atau homobone) ditempatkan di tempat yang telah disiapkan. Karena kondisi korban yang serius, operasi autoplastik tidak diinginkan.

Fiksasi hanya dapat dilakukan dengan cangkok tulang, yang digunakan sebagai pengganti pelat logam dan difiksasi, seperti pelat logam, dengan baut ke dasar prosesus spinosus. Saat melakukan fiksasi osteoplastik, tulang kortikal harus dikeluarkan dari prosesus spinosus dan bagian lengkung yang berdekatan.

Aspek negatif dari metode ini adalah durasi yang panjang dan trauma intervensi, melemahnya kekuatan prosesus spinosus, dan imobilisasi eksternal tambahan yang lebih lama dengan korset. Saat hanya menggunakan cangkok tulang dengan baut, kekuatan fiksasi sangat relatif.

Fiksasi internal dini pada fraktur-dislokasi tulang belakang toraks, torakolumbalis, dan lumbar memungkinkan penyesuaian segera vertebra yang bergeser, pemindahan cedera dari yang tidak stabil ke yang stabil, dan pencegahan kerusakan sekunder yang andal pada isi kanal tulang belakang. Perawatan untuk korban menjadi jauh lebih mudah.

Intervensi bedah pada isi kanal tulang belakang jika terjadi fraktur tulang belakang tertutup yang rumit

Bukan tugas kami untuk menguraikan secara rinci semua seluk-beluk intervensi pada isi kanal tulang belakang pada cedera tulang belakang tertutup yang rumit. Seorang ahli bedah trauma yang memberikan bantuan kepada korban cedera tulang belakang harus memiliki gambaran tentang teknik intervensi bedah pada sumsum tulang belakang, akarnya, dan membrannya, yang mungkin diperlukan selama intervensi.

Terganggunya fungsi aktif sumsum tulang belakang pada cedera tulang belakang tertutup yang rumit dapat disebabkan oleh gegar otak dan memar sumsum tulang belakang, perdarahan ekstradural dan subdural, perdarahan ke dalam substansi otak (hematomnelia), berbagai tingkat kerusakan substansi sumsum tulang belakang hingga ruptur anatomis lengkap, kompresi sumsum tulang belakang oleh fragmen vertebra yang rusak, kerusakan diskus intervertebralis, dan deformasi kanal tulang belakang.

Pada jam-jam dan hari-hari pertama setelah cedera, tidak mudah untuk menentukan penyebab disfungsi sumsum tulang belakang. Pemeriksaan neurologis dinamis terperinci pada korban, pemeriksaan sinar-X berkualitas tinggi, penggunaan tes khusus untuk menentukan patensi ruang subaraknoid (tes likodinamik Pussep, Stuckey, Quekenstedt, tes pernapasan Ugryumov-Dobrotvorsky), metode pemeriksaan sinar-X kontras memudahkan tugas ini dan membantu menentukan penyebab gangguan konduktivitas sumsum tulang belakang. Tentu saja, tes likodinamik dan tusukan tulang belakang sederhana harus dilakukan hanya dengan korban berbaring. Metode pemeriksaan sinar-X kontras harus digunakan dengan hati-hati dan hanya jika benar-benar diperlukan.

Waktu optimal untuk intervensi harus dipertimbangkan 6-7 hari sejak saat cedera. Jika terjadi kerusakan pada tulang belakang leher, periode ini berkurang secara signifikan.

Indikasi

Sebagian besar penulis menyebutkan indikasi berikut untuk revisi isi kanal tulang belakang pada cedera tulang belakang tertutup yang rumit:

• peningkatan gejala dari sumsum tulang belakang berupa paresis, kelumpuhan, hilangnya kepekaan dan gangguan panggul;
• pelanggaran patensi ruang subaraknoid, ditentukan menggunakan tes LPKvorodinamik; VM Ugryumov menekankan bahwa mempertahankan patensi ruang subaraknoid bukanlah tanda mutlak kurangnya minat sumsum tulang belakang dan elemen-elemennya;
• deteksi fragmen tulang di kanal tulang belakang selama pemeriksaan sinar X;
• sindrom cedera tulang belakang anterior akut.

Selain persiapan praoperasi yang biasa (makanan yang mudah dicerna, tindakan kebersihan umum, enema pembersihan, pengosongan kandung kemih, penguatan umum dan pengobatan sedatif, dll.), perhatian serius harus diberikan untuk melumpuhkan tulang belakang saat menggerakkan dan menggeser korban. Harus diingat bahwa gerakan sekecil apa pun dari korban sendiri atau kecerobohan sekecil apa pun saat menggesernya ke brankar atau meja operasi, terutama dalam kasus cedera yang tidak stabil, akan menyebabkan kerusakan tambahan pada sumsum tulang belakang. Dalam kasus cedera yang terlokalisasi di leher, hal ini dapat merenggut nyawa korban.

Posisi korban di meja operasi bergantung pada tingkat dan sifat cedera. Korban harus berada dalam posisi yang tidak akan memperparah perpindahan fragmen bagian tulang belakang yang rusak dan akan nyaman untuk intervensi.

Anestesi endotrakeal harus lebih diutamakan, yang tidak hanya memudahkan intervensi, tetapi juga reduksi dan stabilisasi bagian tulang belakang yang rusak. Laminektomi juga dapat dilakukan dengan anestesi infiltrasi lokal.

Teknik intervensi pada tulang belakang dan isi kanal tulang belakang

Pendekatan median posterior digunakan. Sayatan linier dibuat sepanjang garis prosesus spinosus. Panjangnya harus sedemikian rupa sehingga dimulai satu ruas tulang belakang di atas dan berakhir satu ruas tulang belakang di bawah tingkat laminektomi yang dituju. Sayatan kulit semi-oval pada dasar lateral juga dapat digunakan. Kulit, jaringan subkutan, dan fasia superfisial dibedah lapis demi lapis. Tepi luka kulit-fasia dibentangkan dengan kait tajam. Ligamentum supraspinosa yang menutupi bagian atas prosesus spinosus diekspos. Ligamentum supraspinosa dibedah hingga ke tulang tepat di sepanjang garis tengah. Permukaan lateral prosesus spinosus, lengkung, dan area prosesus artikularis dikerangkakan secara subperiosteal. Kehati-hatian dan kehati-hatian khusus harus diberikan saat memisahkan jaringan lunak di lokasi vertebra yang rusak, karena fragmen lengkung yang bergerak dapat menyebabkan kerusakan tambahan pada sumsum tulang belakang dengan manipulasi yang ceroboh. Perdarahan dari luka otot dihentikan dengan tamponade ketat dengan kompres kasa yang dibasahi dengan garam panas. Dengan menggunakan retraktor, tepi luka dibentangkan. Di salah satu ruang interspinous, ligamen supraspinous dan interspinous disilangkan. Di pangkalnya, prosesus spinosus digigit dengan penjepit Dyston di sepanjang laminektomi yang dimaksud. Prosesus spinosus yang terputus diangkat bersama dengan ligamen. Di area salah satu ruang interspinous, reseksi lengkung dimulai dengan laminektomi. Penggigitan dilakukan dari tengah ke prosesus artikular. Jika reseksi yang lebih luas diperlukan, termasuk prosesus artikular di bagian yang diangkat, orang harus mengingat kemungkinan pendarahan dari vena. Reseksi lengkung vertebra serviks lateral ke prosesus artikular penuh dengan kemungkinan cedera pada arteri vertebralis. Saat menskalakan lengkung, kehati-hatian harus dilakukan untuk memastikan bahwa laminektomi tidak melukai membran di bawahnya dan isi kantung dural. Jumlah lengkung yang diangkat tergantung pada sifat dan tingkat cedera. Setelah prosesus dan lengkung spinosus diangkat, jaringan epidural yang berisi pleksus vertebra vena interna terekspos di dalam luka. Vena pleksus ini tidak memiliki katup dan tidak cenderung kolaps, karena dindingnya melekat pada jaringan. Jika rusak, terjadi pendarahan hebat. Emboli udara juga mungkin terjadi. Untuk mencegah emboli udara, tamponade dengan kain kasa basah harus segera dilakukan jika terjadi kerusakan pada vena ini.

Lengkungan diangkat ke atas dan ke bawah hingga jaringan epidural utuh terekspos. Jaringan epidural dipindahkan ke samping menggunakan bola kasa basah. Dura mater terekspos. Dura mater normal yang utuh berwarna keabu-abuan, sedikit berkilau, dan berdenyut serempak dengan denyut nadi. Selain itu, kantung dural tidak bergetar sesuai dengan gerakan pernapasan. Dura mater yang rusak berwarna lebih gelap, bahkan kebiruan ceri, dan kehilangan kilau dan transparansi khasnya. Jika ada kompresi, denyutan menghilang. Kantung dural dapat diregangkan dan menegang. Gumpalan fibrin, darah, fragmen tulang bebas, dan potongan ligamen diangkat. Kehadiran cairan serebrospinal menunjukkan kerusakan pada dura mater. Ruptur linier kecil dura mater dapat dideteksi dengan meningkatkan tekanan CSF dengan mengompresi vena jugularis.

Bila dilakukan intervensi dengan anestesi lokal, hal ini dapat dideteksi dengan batuk atau mengejan. Jika terjadi ruptur dura mater, dura mater akan melebar. Jika tetap utuh, dibuat sayatan uji sepanjang 1,5-2 cm di sepanjang garis tengah. Ada atau tidaknya hematoma subdural ditentukan melalui sayatan ini.

Tepi dura mater yang dibedah dijahit dengan ligatur sementara dan digeser. Saat melebarkan sayatan dura mater, tidak boleh mencapai tepi luka tulang (lengkungan yang tidak diangkat) sebesar 0,5 cm. Jika perdarahan subaraknoid terdeteksi, darah yang tumpah dikeluarkan dengan hati-hati. Jika arachnoid mater tidak berubah, ia transparan dan menonjol ke sayatan dura mater dalam bentuk gelembung ringan. Ia dapat dibuka jika ada akumulasi darah subaraknoid dan kerusakan pada materi otak. Tidak adanya cairan serebrospinal di luka setelah membuka arachnoid mater dan melakukan tes dinamika cairan serebrospinal menunjukkan pelanggaran patensi ruang subaraknoid. Permukaan posterior dan lateral sumsum tulang belakang diperiksa. Menurut indikasi, permukaan anteriornya juga dapat diperiksa dengan menggerakkan sumsum tulang belakang secara hati-hati dengan spatula otak yang sempit. Detritus serebral dikeluarkan. Palpasi yang cermat dapat mengungkap fragmen tulang pada ketebalan otak. Fragmen tulang tersebut harus diangkat. Dinding anterior kantung dural diperiksa. Substansi prolaps diskus intervertebralis yang rusak diangkat. Jika terjadi deformasi kanal tulang belakang, hal itu diperbaiki dengan memposisikan ulang vertebra yang bergeser. Dura mater dijahit dengan jahitan kedap udara kontinu. Jika terjadi edema dan pembengkakan sumsum tulang belakang yang signifikan, menurut beberapa penulis (Schneider et al.), dura mater tidak perlu dijahit. Jika perlu, operasi plastik dura mater dapat dilakukan.

Perlu untuk mengurangi fraktur dan menstabilkannya menggunakan salah satu metode yang dijelaskan di atas, tergantung pada sifat dan tingkat kerusakan.

Stabilisasi tulang belakang yang cedera harus menjadi tahap akhir intervensi dalam penanganan cedera tulang belakang yang rumit. Stabilisasi menghilangkan mobilitas di area cedera, menciptakan kondisi untuk penyatuan fraktur pada posisi anatomi yang benar, mencegah kemungkinan komplikasi dini dan lanjut, dan secara signifikan memudahkan perawatan pascaoperasi bagi korban.

Luka dijahit lapis demi lapis. Antibiotik diberikan. Selama operasi, kehilangan darah diisi ulang secara hati-hati dan cermat.

Penanganan pascaoperasi korban ditentukan oleh tingkat dan sifat cedera serta metode stabilisasi bedah pada bagian tulang belakang yang cedera. Rinciannya diuraikan di atas dalam bagian terkait yang ditujukan untuk penanganan bedah berbagai cedera tulang belakang.

Pada pasien dengan cedera tulang belakang yang rumit, tindakan khusus lainnya harus diambil pada periode pascaoperasi.

Sistem kardiovaskular dan pernapasan memerlukan perhatian yang cermat pada jam-jam dan hari-hari pertama setelah operasi. Pemberian darah dan pengganti darah secara intravena dihentikan hanya setelah indikator tekanan arteri stabil. Pemantauan tekanan arteri secara sistematis sangatlah penting. Segala sesuatu di bangsal harus siap untuk infus darah segera, dan jika perlu, untuk pemberian darah arteri dan tindakan resusitasi lainnya. Jika terjadi gangguan pernapasan, lobelia atau cytitone diberikan secara intravena. Pemberian subkutan tidak efektif. Jika terjadi peningkatan gangguan pernapasan, perlu dilakukan trakeostomi dan bersiap untuk beralih ke pernapasan buatan.

Karena pasien dengan cedera tulang belakang yang rumit rentan terhadap berbagai komplikasi infeksi, pengobatan dengan antibiotik spektrum luas dalam jangka panjang dan masif harus diberikan. Penting untuk menentukan sensitivitas mikroflora terhadap antibiotik dan menggunakan antibiotik yang sensitif terhadap mikroflora pasien tertentu.

Perhatian yang lebih besar harus diberikan pada pencegahan luka baring. Sprei yang bersih, kain yang halus tanpa lipatan sedikit pun, membalikkan pasien dengan hati-hati, dan perawatan kulit yang cermat dapat mencegah perkembangan luka baring. Cincin karet ditempatkan di bawah sakrum, dan "bola" kasa katun di bawah tumit. Bantalan pemanas harus digunakan dengan sangat hati-hati, mengingat bahwa pasien ini mungkin memiliki sensitivitas yang terganggu.

Perhatian serius harus diberikan untuk mengosongkan kandung kemih dan usus. Dalam kasus retensi urin, perlu untuk mengeluarkan urin dengan kateter 1-2 kali sehari. Dalam hal ini, kepatuhan yang ketat terhadap aturan asepsis dan antisepsis adalah wajib. Dalam kasus retensi urin persisten, penerapan sistem Monroe diindikasikan dan hanya dalam kasus ekstrim fistula suprapubik. Dianjurkan untuk menerapkan bukan labial, tetapi fistula tubular - ketika mukosa kandung kemih tidak dijahit ke kulit. Fistula tubular menutup dengan sendirinya ketika tidak lagi diperlukan. Indikasi untuk penutupan fistula suprapubik adalah tanda-tanda pemulihan buang air kecil. Dalam kasus ini, tabung drainase dilepas dari fistula dan kateter permanen dimasukkan selama 6-10 hari.

Pembilasan kandung kemih secara sistematis dengan larutan antiseptik wajib dilakukan, dan dianjurkan untuk mengganti jenis antiseptik secara berkala. Perawatan penguatan umum, terapi vitamin, dan nutrisi rasional wajib dilakukan. Pada tahap selanjutnya, pijat, latihan terapi, dan fisioterapi harus dilakukan.