Subluksasi, dislokasi, dan dislokasi fraktur pada vertebra serviks III-VII: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Subluksasi, dislokasi, dan fraktur-dislokasi vertebra serviks III - VII merupakan cedera yang paling umum pada bagian tulang belakang ini. Cedera ini terjadi dengan mekanisme kekerasan fleksi atau fleksi-rotasi. Jika pada tulang belakang lumbar dan toraks bawah dengan mekanisme kekerasan fleksi murni, fraktur berbentuk baji kompresi pada badan vertebra paling sering terjadi, maka, berbeda dengan ini, pada bagian serviks, karena fitur anatomi dan fungsional area ini, subluksasi dan dislokasi paling sering terjadi, sering disertai dengan fraktur berbagai elemen vertebra atau ruas tulang belakang.

Dengan gaya fleksi murni, terjadi subluksasi atau dislokasi bilateral; dengan gaya fleksi-rotasi, terjadi subluksasi atau dislokasi unilateral.

Terjadinya subluksasi atau dislokasi diatur oleh jumlah kekerasan yang terjadi, keadaan aparatus ligamen, tingkat perkembangan otot dan tonusnya. Dengan jumlah kekerasan fleksi yang sedang dikombinasikan dengan faktor-faktor lain yang disebutkan di atas, terjadi subluksasi. Dengan kekerasan yang lebih parah, terjadi dislokasi.

Subluksasi atau dislokasi dipahami sebagai pelanggaran hubungan normal permukaan artikular yang mengartikulasi di sendi sinovial postero-eksternal vertebra serviks, dengan kata lain, pelanggaran hubungan normal antara proses artikular dari dua vertebra yang berdekatan. Ada kemungkinan bahwa subluksasi dapat terjadi tanpa mengganggu integritas aparatus ligamen. Pergeseran di dalamnya dapat terjadi karena kelemahan aparatus ligamen kapsul atau penurunan tonus otot. Dislokasi lengkap atau beberapa jenis subluksasi biasanya disertai dengan kerusakan pada aparatus ligamen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jenis subluksasi dan dislokasi vertebra serviks III-VII

Sepanjang vertebra serviks III-VII, berikut ini dibedakan (Henle): subluksasi dengan derajat yang bervariasi, subluksasi superior, dislokasi komplet, dan dislokasi interlocking. Semua cedera di atas dapat terjadi unilateral atau bilateral.

Subluksasi dipahami sebagai perpindahan satu proses artikular relatif terhadap yang lain tanpa kehilangan kontak penuh antara permukaan artikulasi. Bergantung pada tingkat perpindahan yang murni kuantitatif - besarnya perpindahan - perbedaan dibuat antara subluksasi sebesar 1/2, subluksasi sebesar 1/3, subluksasi sebesar 3/4.

Apabila perpindahan prosesus artikularis terjadi di sepanjang permukaan artikulasi dan puncak prosesus artikularis bawah vertebra di atasnya berada pada puncak prosesus artikularis atas vertebra di bawahnya, maka perpindahan semacam itu disebut subluksasi superior (Gelahrter).

Hilangnya kontak secara total antara permukaan artikular dari prosesus artikularis menyebabkan dislokasi total.

Jika, sebagai akibat dari gaya yang bekerja pada vertebra, prosesus artikularis inferior dari vertebra di atasnya bergeser ke anterior dari puncak prosesus artikularis superior vertebra di bawahnya, meluncur ke bawah dan menjadi terletak di anterior prosesus artikularis ini, maka terjadi dislokasi terkunci. Penguncian prosesus artikularis terjadi ketika gaya fleksi yang berlebihan menyebabkan prosesus artikularis inferior dari vertebra di atasnya, di bawah pengaruh gaya ini, bergeser ke anterior di atas puncak prosesus artikularis superior vertebra di bawahnya. Penguncian bilateral terjadi dengan fleksi yang berlebihan, unilateral - dengan fleksi dan rotasi simultan.

Dislokasi bilateral lengkap dan dislokasi saling terkait selalu disertai dengan rupturnya aparatus ligamen, kapsul sendi sinovial, dan otot. Akibatnya, cedera ini tergolong tidak stabil. Pada dislokasi khusus bilateral, selalu terjadi ruptur cincin fibrosa diskus intervertebralis, cukup sering terjadi pelepasan ligamen longitudinal anterior dari sudut kranioventral badan vertebra yang mendasarinya, penghancuran dan ruptur sebagian jaringan tulang bagian atas-anterior badan vertebra yang mendasarinya. Rupanya, dalam kasus ini kita harus berbicara tentang fraktur-dislokasi saling terkait bilateral.

Dislokasi interlock unilateral paling sering terjadi di daerah serviks bagian bawah. Pada dislokasi interlock unilateral, kerusakan pada aparatus ligamen dan diskus intervertebralis biasanya kurang parah. Perbedaan perubahan anatomi pada dislokasi interlock unilateral dan bilateral dijelaskan oleh Malgaigne pada tahun 1955. Beatson (1963) menunjukkan dengan penelitian eksperimentalnya bahwa kapsul sendi dari sendi sinovial pada sisi cedera dan ligamen interspinous dalam dislokasi interlock unilateral dapat robek, sedangkan ligamen longitudinal posterior dan cincin fibrosa sedikit rusak. Pada sisi yang berlawanan dengan interlock, kapsul sendi dan ligamen sendi sinovial biasanya robek, fraktur proses artikular superior dan fraktur kompresi tubuh yang terletak di bawah sering diamati. Dalam kasus ini, lebih tepat untuk berbicara tentang fraktur-dislokasi.

Konsep dislokasi geser dan dislokasi terbalik sangatlah penting. Konsep-konsep ini ditentukan oleh posisi badan vertebra yang terkilir dalam kaitannya dengan badan vertebra di bawahnya.

Bahasa Indonesia: Bila pada spondilogram lateral, ujung kaudal badan vertebra yang terkilir anterior terletak sejajar dengan ujung kranial badan vertebra di bawahnya, atau, dengan kata lain, ujung kaudal badan vertebra yang terkilir terletak tegak lurus atau dekat dengannya terhadap permukaan ventral badan vertebra di bawahnya, atau, yang sama halnya, permukaan ventral vertebra yang terkilir sejajar dengan permukaan ventral badan vertebra di bawahnya, maka dislokasi semacam itu disebut geser. Bahasa Indonesia: Jika pada spondilogram lateral, pelat ujung kaudal dari vertebra yang terkilir anterior terletak pada sudut lancip terhadap pelat ujung kranial vertebra yang mendasarinya atau, dengan demikian, pelat ujung kaudal dari vertebra yang terkilir anterior terletak pada sudut lancip terhadap permukaan ventral vertebra yang mendasarinya atau, dengan kata lain, badan vertebra yang terkilir menggantung pada sudut lancip di atas badan vertebra yang mendasarinya, maka dislokasi seperti itu disebut dislokasi jungkir balik. Perbedaan dalam memahami dislokasi geser dan jungkir balik (subluksasi) bukanlah kasuistis terminologis, tetapi memiliki signifikansi praktis yang mendasar. Dalam praktik klinis, dislokasi geser sering kali menyebabkan gangguan neurologis yang lebih parah daripada dislokasi jungkir balik yang terjadi pada tingkat yang sama. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa dengan dua bentuk dislokasi yang berbeda ini, ada tingkat deformasi kanal tulang belakang yang berbeda pada tingkat cedera. Pada dislokasi geser, karena pergeseran ke depan vertebra yang terkilir secara ketat pada bidang horizontal, terjadi penurunan yang lebih signifikan pada nilai diameter anteroposterior kanal tulang belakang daripada pada dislokasi terbalik. Pada bentuk dislokasi terakhir ini, karena penurunan (pavnaniye) bagian anterior (badan) vertebra yang terkilir, bagian posteriornya, yaitu lengkungan yang membentuk bagian posterolateral kanal tulang belakang, naik ke atas. Dalam kasus ini, tidak ada penurunan yang signifikan pada diameter anteroposterior kanal tulang belakang dan isinya mengalami lebih sedikit.

Barnes (1948) membuktikan bahwa cedera fleksi (dislokasi, fraktur-dislokasi) dengan perpindahan ke depan biasanya tidak menyebabkan deformasi signifikan pada kanal tulang belakang, dan oleh karena itu, tidak menyebabkan gangguan neurologis yang parah, asalkan fraktur proses artikular tidak terjadi secara bersamaan.

Dengan mekanisme fleksi yang keras, biasanya terjadi perpindahan vertebra yang terkilir ke depan, oleh karena itu, biasanya terjadi dislokasi anterior. Dengan mekanisme fleksi-rotasi yang keras, dapat terjadi dislokasi unilateral atau rotasional.

Semua jenis perpindahan di atas dapat dikombinasikan dengan fraktur berbagai elemen vertebra. Paling sering, proses artikular dan badan vertebra yang mendasarinya patah, lebih jarang - lengkungan. Dengan mekanisme kekerasan langsung atau kombinasi mekanisme kekerasan tidak langsung dan langsung, fraktur proses spinosus dapat terjadi. Jika ada perpindahan di area artikulasi intervertebralis sinovial dengan fraktur vertebra yang menyertainya pada tingkat yang sama, maka, menurut pendapat kami, lebih tepat untuk berbicara tentang fraktur-dislokasi.

Fraktur-dislokasi merupakan cedera yang lebih serius - lebih sulit untuk mengatur ulang tulang belakang dibandingkan dengan dislokasi sederhana.

Gejala subluksasi vertebra serviks III-VII

Manifestasi klinis subluksasi di daerah vertebra serviks III-VII biasanya meliputi keluhan nyeri dan keterbatasan mobilitas di leher. Rasa nyeri dapat bertambah parah dengan gerakan. Korban sering kali menyadari bahwa ia mendengar bunyi klik. Seringkali subluksasi seperti itu, terutama yang unilateral, dapat terkoreksi secara spontan. Kemudian spondilogram kontrol tidak menunjukkan adanya perpindahan. Pemeriksaan objektif dapat menunjukkan posisi kepala yang dipaksakan, nyeri lokal, dan pembengkakan pada tingkat cedera. Kejang otot dapat terjadi. Gangguan radikular dan spinal dengan subluksasi relatif jarang terjadi. Ruang interspinous biasanya tidak membesar.

Dalam kasus subluksasi superior, manifestasi klinis lebih jelas. Selain gejala yang disebutkan di atas, dalam kasus subluksasi superior bilateral, penonjolan prosesus spinosus vertebra yang bergeser, peningkatan ruang interspinous antara vertebra yang bergeser dan yang mendasarinya, dan deformasi aksial tulang belakang didefinisikan dengan jelas. Kepala mengambil posisi yang dipaksakan - dagu dekat dengan dada, gerakan sangat terbatas dan menyakitkan. Dalam kasus subluksasi superior, gejala iritasi atau kompresi akar tulang belakang diamati lebih sering baik pada tingkat perpindahan maupun di bawahnya. Gejala tulang belakang juga dapat diamati.

Gejala dislokasi vertebra serviks III-VII

Dislokasi lengkap pada vertebra serviks merupakan cedera yang lebih parah daripada subluksasi. Seperti disebutkan di atas, dislokasi menyebabkan kerusakan yang lebih parah pada aparatus artikular dan ligamen. Biasanya, dislokasi melibatkan divergensi lengkap permukaan artikular dari prosesus artikular pada sendi intervertebralis.

Jika selama dislokasi prosesus artikular posteroinferior vertebra di atasnya bergerak maju dari prosesus artikular superior-anterior vertebra di bawahnya, maka perpindahan seperti itu disebut kopling, dan dislokasi seperti itu disebut saling terkait. Dislokasi saling terkait bisa unilateral atau bilateral. Tumpang tindih satu prosesus artikular di belakang yang lain bisa parsial, tidak lengkap. Itu bisa lengkap ketika puncak prosesus artikular posteroinferior vertebra di atasnya mencapai permukaan atas akar lengkung vertebra di bawahnya dan bersandar padanya. Beberapa penulis menganggap hanya derajat perpindahan prosesus artikular terakhir dan ekstrem ini yang merupakan kopling, dan hanya dislokasi seperti itu yang disebut saling terkait. Dislokasi saling terkait unilateral lebih umum.

Gambaran klinis dislokasi interlock unilateral tidak memiliki ciri-ciri khusus. Berdasarkan data klinis, biasanya sulit untuk membedakan dislokasi dari subluksasi. Dalam beberapa kasus, posisi kepala dapat membantu. Pada dislokasi interlock unilateral atau dislokasi komplet, tidak seperti subluksasi, kepala dimiringkan ke sisi cedera, bukan sebaliknya. Dagu diputar ke sisi yang sehat. Posisi kepala menyerupai tortikolis sejati. Nyeri leher umum terjadi, tetapi bisa cukup sedang. Ketegangan otot leher dapat diamati. Pada dislokasi bilateral, fleksi lebih jelas, dan ekstensi leher terbatas.

Pada kasus terkini, nyeri lokal dan pembengkakan di area pergeseran dapat dideteksi. Gejala radikular sangat umum terjadi. Gejala yang mengindikasikan kompresi sumsum tulang belakang juga dapat terjadi. Gejala kompresi sumsum tulang belakang terjadi ketika, sebagai akibat dari pergeseran vertebra, kanal tulang belakang mengalami deformasi dan diameter sagitalnya menyempit. Kompresi sumsum tulang belakang juga dapat terjadi sebagai akibat dari penurunan diameter anterior-posterior kanal tulang belakang akibat massa diskus intervertebralis yang robek atau efusi darah yang telah bergeser ke dalam kanal. Pada dislokasi interlocking bilateral, penurunan diameter anterior-posterior kanal tulang belakang lebih jelas daripada pada dislokasi unilateral. Oleh karena itu, gangguan tulang belakang pada dislokasi interlocking bilateral dapat diekspresikan lebih intens dan lebih persisten dan parah, terutama dalam kasus di mana ruang cadangan sumsum tulang belakang tidak cukup diekspresikan. Pada dislokasi interlocking unilateral, gangguan tulang belakang tidak simetris dan lebih jelas pada sisi interlocking. Fenomena radikular terjadi karena deformasi bukaan intervertebralis. Sering terjadi pada dislokasi unilateral dan bilateral.

Perlu diingat bahwa dalam kasus dislokasi saling terkait unilateral, gejala klinis mungkin sangat lemah sehingga pasien tidak memfokuskan perhatian dokter pada gejala tersebut dan gejala tersebut harus diidentifikasi secara aktif.

Diagnostik sinar-X pada dislokasi vertebra serviks sangat penting dan sering kali menentukan. Biasanya, spondilografi pada proyeksi posterior dan lateral memungkinkan penegakan diagnosis yang tepat. Dalam beberapa kasus, ada baiknya menggunakan spondilografi pada proyeksi miring 3/4. Spondilogram yang dihasilkan memungkinkan tidak hanya untuk mengonfirmasi diagnosis yang diduga, tetapi juga untuk memperjelas tingkat perlengketan proses artikular, ada atau tidaknya fraktur bersamaan, dan untuk memperjelas sejumlah detail lain dari cedera yang ada.

Dalam kasus dislokasi interlocking unilateral, prosesus spinosus vertebra yang terkilir biasanya bergeser ke sisi interlocking pada spondilogram posterior. Badan vertebra yang terkilir mungkin berada dalam posisi fleksi lateral dan sedikit rotasi relatif terhadap badan vertebra yang mendasarinya. Spondilogram lateral menunjukkan pergeseran di area satu sendi sinovial, yang terdiri dari fakta bahwa prosesus artikular posteroinferior vertebra yang terkilir tidak terletak di posterior dari prosesus artikular anterior-superior vertebra yang mendasarinya, seperti yang biasanya terjadi dalam keadaan normal, tetapi bergeser ke anterior darinya dan permukaan posteriornya menyentuh permukaan artikular anterior dari prosesus artikular ini.

Dalam kasus dislokasi interlocking bilateral, pada spondilogram posterior dapat dicatat bahwa celah sinar-X intervertebralis yang dibentuk oleh diskus intervertebralis menyempit atau tersumbat sepenuhnya oleh tepi anterior-inferior vertebra yang terkilir. Pada spondilogram lateral, perubahan yang dijelaskan pada sendi sinovial diamati pada kedua sisi.

Pengobatan subluksasi vertebra serviks III-VII

Penanganan subluksasi baru pada vertebra serviks III-VII biasanya tidak menimbulkan kesulitan apa pun. Dalam kasus subluksasi derajat kecil, reduksi dicapai dengan mudah dan relatif sederhana baik dengan reduksi manual dengan memberikan posisi ekstensi pada tulang belakang serviks, atau dengan traksi menggunakan Glisson loop dengan traksi diarahkan ke belakang. Untuk melakukan ini, korban dibaringkan telentang, bantal kain minyak datar setinggi 10-12 cm diletakkan di bawah area tulang belikat. Kabel dari Glisson loop dilemparkan ke atas balok yang diamankan di ujung kepala tempat tidur sehingga membentuk sudut terbuka ke bawah.

Dalam kasus subluksasi unilateral, rotasi vertebra yang bergeser harus diperhitungkan dan, dalam proses reduksi, derotasi harus ditambahkan ke ekstensi.

Derotasi dalam pengurangan subluksasi dan dislokasi unilateral diusulkan oleh Kocher pada tahun 1882. Derotasi dicapai dengan memperpendek tali pengikat Glisson pada sisi subluksasi atau dislokasi dibandingkan dengan tali pengikat pada sisi sehat yang berlawanan.

Dalam kasus subluksasi yang tidak rumit dan sindrom nyeri ringan, pasien dengan mudah menoleransi reduksi tanpa anestesi.

Reduksi subluksasi superior dilakukan dengan cara yang sama. Saat mereduksi jenis subluksasi ini, seseorang harus sangat berhati-hati dan teliti, agar tidak mengubah subluksasi superior menjadi dislokasi lengkap selama proses reduksi.

Periode imobilisasi tergantung pada jenis subluksasi dan berlangsung selama 1-3 bulan. Imobilisasi dilakukan dengan plester Shantz collar, dalam beberapa kasus - perban kraniotoraks. Selanjutnya, korset ortopedi yang dapat dilepas diresepkan selama 1-2 bulan, pijat, fisioterapi, dan terapi latihan. Kapasitas kerja dipulihkan tergantung pada profesi korban. Mengingat kemungkinan komplikasi selanjutnya dari diskus intervertebralis, cedera ini tidak boleh dianggap tidak signifikan dan ringan.

Jika subluksasi berkurang secara spontan, anestesi harus diberikan di area titik nyeri dan pembengkakan (10-30 ml larutan novocaine 0,25%) dan kerah Shantz kasa katun harus dipasang selama 7-10 hari. Jika terjadi nyeri hebat dan kejang otot, disarankan untuk melakukan traksi dengan Glisson loop dengan beban kecil (2-4 kg) selama 7-10 hari.

Pengobatan dislokasi lengkap vertebra serviks

Penanganan dislokasi ini merupakan tugas yang lebih sulit dan kompleks dibandingkan dengan penanganan subluksasi. Seorang ahli bedah trauma yang memulai penanganan korban ini harus memiliki pengetahuan yang baik tentang anatomi tulang belakang leher yang normal dan rontgen, mampu memahami dan menavigasi perubahan yang tercermin pada spondilogram akibat dislokasi secara bebas. Ia harus membayangkan dengan jelas hubungan abnormal yang muncul antara elemen-elemen individual vertebra, memiliki pemahaman yang baik tentang mekanisme perpindahan, serta hubungan volumetrik antara tulang belakang, sumsum tulang belakang dan akarnya, serta arteri vertebralis. Ini akan memungkinkannya untuk secara sadar dan percaya diri melakukan manipulasi yang diperlukan untuk menghilangkan perpindahan yang ada.

Penanganan dislokasi vertebra serviks terdiri dari reduksi dan imobilisasi berikutnya. Proses reduksi tidak hanya menormalkan vertebra yang bergeser, tetapi juga menghilangkan kompresi radikular dan sumsum tulang belakang. Dalam situasi tertentu, dekompresi akar dan sumsum tulang belakang menjadi prioritas, tetapi dalam situasi apa pun hal itu tidak boleh mengesampingkan aspek ortopedi dari penanganan dislokasi.

Kesulitan terbesar adalah reduksi dislokasi terkait. Dalam kasus ini, reduksi vertebra yang terkilir hanya dapat dicapai jika prosesus artikular posteroinferior yang terkilir di anterior dari vertebra di atasnya (vertebra yang terkilir) dapat dipindahkan ke atas puncak prosesus artikular anterior-superior dari vertebra di bawahnya ke belakang dan dipindahkan ke bawah.

Pengurangan vertebra serviks yang terkilir dapat dicapai dengan tiga cara: reduksi segera, traksi berkelanjutan, dan pembedahan.

Reduksi manual satu tahap dislokasi vertebra serviks dilakukan oleh Hipokrates. Mengacu pada dislokasi vertebra serviks sebagai jenis kifosis traumatis, Hipokrates mencoba mengobatinya dengan menghilangkan kifosis yang ada. Untuk tujuan ini, asisten menarik kepala, dan dokter, memberikan tekanan pada puncak kifosis dengan kaki, mencoba menghilangkan deformasi yang ada. Selama manipulasi "terapeutik" ini, pasien berada dalam posisi tengkurap. Menurut Albert, pada Abad Pertengahan, traksi selama reduksi dislokasi vertebra serviks dilakukan dengan traksi satu tahap pada rambut dan telinga korban. Di kemudian hari, untuk mengurangi dislokasi leher, traksi dilakukan di belakang kepala pasien yang duduk di kursi. Hoffa menganggap metode reduksi ini "metode yang sembrono dan permainan berbahaya dengan nyawa pasien."

Pada tahun 1930-an, reduksi manual satu tahap menjadi cukup meluas. Secara khusus, metode ini digunakan secara luas oleh Brookes (1933). Beberapa saat kemudian, metode reduksi ini kehilangan popularitasnya karena adanya laporan gangguan neurologis parah yang terjadi dengannya. Namun, metode ini secara berkala kembali digunakan. Jadi, pada tahun 1959, Burkel de la Sacher mencatat bahwa, menurut pendapatnya, reduksi manual satu tahap adalah metode pilihan dalam perawatan dislokasi vertebra serviks, dan Evans (1961) merekomendasikannya lagi. Pada tahun 1966, VP Selivanov melaporkan keberhasilan penggunaan reduksi manual dalam perawatan dislokasi vertebra serviks tertutup.

Ada beberapa metode reduksi manual vertebra serviks yang terkilir. Yang paling penting adalah metode Huther, yang diusulkan olehnya lebih dari 100 tahun yang lalu.

Metode Guter didasarkan pada tiga poin utama:

• traksi di belakang kepala sepanjang sumbu panjang tulang belakang;
• fleksi lateral ke sisi yang berlawanan dengan sisi tempat dislokasi terjadi, menciptakan titik dukungan pada tingkat perpindahan;
• rotasi kepala dan leher ke arah dislokasi.

Dengan demikian, reduksi dilakukan pada kasus subluksasi dan dislokasi unilateral.

Dalam kasus subluksasi dan dislokasi bilateral, manipulasi tersebut diulang secara bergantian - salah satu sisi awalnya secara konvensional dianggap "sehat". Karena pengurangan perpindahan didasarkan pada prinsip tuas, metode ini juga disebut "tuas".

Reduksi manual satu tahap menurut Güther digunakan untuk subluksasi rotasional atlas, subluksasi unilateral dan bilateral serta dislokasi vertebra C3-C4.

Korban diposisikan terlentang. Kepala dan leher dijulurkan melewati tepi meja tempat reduksi dilakukan dan ditopang oleh tangan asisten. Tinggi meja tempat reduksi dilakukan harus 80-85 cm. Dalam kasus nyeri ringan dan pada anak-anak, anestesi tidak diberikan. Dalam kasus nyeri berat pada orang dewasa, anestesi lokal diberikan dengan menyuntikkan 5-10 ml larutan novocaine 0,25-0,5% secara paravertebral dari belakang pada tingkat perpindahan ke jaringan paravertebral. Penggunaan anestesi menimbulkan risiko yang diketahui karena hilangnya kontrol oleh pasien. Braakman dan Vinken merekomendasikan penggunaan anestesi dengan relaksasi untuk reduksi dinamis perpindahan vertebra serviks.

Tahap pertama reduksi. Korban berbaring di meja dalam posisi terlentang. Tubuhnya diikat ke meja dengan sabuk atau tali flanel. Meja diposisikan sedemikian rupa sehingga pasien yang berbaring di atasnya dapat diakses dari semua sisi. Dokter bedah yang melakukan reduksi berdiri di ujung kepala meja menghadap korban, asisten berdiri di samping, di sisi yang "sehat". Glisson loop diikatkan ke kepala korban. Tali pengikat yang diperpanjang diikatkan di bagian belakang punggung bawah dokter bedah yang melakukan reduksi. Dokter bedah memegang permukaan lateral kepala korban dengan telapak tangannya. Dengan memiringkan tubuhnya ke belakang, dokter bedah mengencangkan tali pengikat Glisson loop, sehingga kepala dan leher korban tertarik sepanjang sumbu panjang tulang belakang. Jumlah tarikan ditingkatkan secara bertahap selama 3-5 menit.

Tahap kedua reduksi. Asisten memegang permukaan lateral leher korban pada sisi yang sehat sehingga tepi atas telapak tangan sesuai dengan tingkat kerusakan. Tepi atas telapak tangan asisten adalah titik tempat tindakan tuas dilakukan. Tanpa menghentikan traksi sepanjang sumbu panjang tulang belakang, ahli bedah melakukan kemiringan lateral kepala pasien dan bagian leher yang terletak di atas tepi atas telapak tangan asisten, ke arah sisi yang sehat. Tepi atas telapak tangan asisten adalah titik tumpu tempat kemiringan lateral bagian leher yang terletak di atas kerusakan dilakukan.

Tahap ketiga reduksi. Tanpa menghentikan tarikan sepanjang sumbu panjang tulang belakang dan tanpa menghilangkan kemiringan kepala dan leher ke sisi yang sehat, ahli bedah, dengan tangannya, yang terletak di permukaan lateral kepala korban, memutar kepala dan bagian leher yang terletak di atas lokasi cedera ke sisi dislokasi.

Kepala korban dikembalikan ke posisi normalnya. Spondilografi kontrol dilakukan. Jika spondilogram kontrol mengonfirmasi penghapusan perpindahan yang ada, maka reduksi selesai. Jika tidak ada reduksi, semua manipulasi dalam urutan di atas diulang.

Dalam kasus dislokasi bilateral, reduksi dilakukan secara berurutan - pertama pada satu sisi, kemudian pada sisi lainnya.

Setelah reduksi tercapai, imobilisasi dilakukan dengan gips kraniotoraks. Dalam kasus subluksasi rotasional atlas, imobilisasi terbatas pada plester atau kerah Shantz yang lembut. Periode imobilisasi bervariasi, tergantung pada sifat cedera, lokasinya, dan usia korban, dalam 1,5-4 bulan.

Selama tiga tahap reduksi, prosesus artikular posteroinferior dari vertebra yang terkilir mengalami evolusi berikut. Selama tahap reduksi pertama - meregangkan tulang belakang sepanjang sumbu panjang - diastasis dibuat di antara bagian atas prosesus artikular yang tergeser. Selama tahap reduksi kedua - kemiringan lateral ke sisi yang sehat - diastasis yang dibuat oleh peregangan meningkat sedikit dan, yang terpenting, prosesus artikular posteroinferior dari vertebra yang terkilir dibawa ke sisi lateral ke prosesus artikular anterior-superior dari vertebra yang mendasarinya. Selama tahap reduksi ketiga - rotasi ke arah dislokasi - prosesus artikular posteroinferior dari vertebra yang terkilir, setelah menggambarkan setengah lingkaran, mengambil tempatnya di belakang prosesus artikular anterior-superior dari vertebra yang mendasarinya.

Traksi sebagai metode reduksi dislokasi vertebra serviks merupakan metode yang paling umum digunakan. Berdasarkan pengalaman praktis, metode ini sering digunakan tanpa pemahaman yang jelas tentang sifat cedera, jenis dan derajat perpindahan vertebra, hubungan abnormal baru antara vertebra yang tergeser yang terbentuk akibat cedera. Hal ini mungkin menjelaskan sejumlah besar hasil perawatan yang tidak memuaskan yang dilaporkan dalam literatur. Pada saat yang sama, dengan penggunaan metode reduksi yang tepat untuk jenis perpindahan vertebra serviks tertentu, hasil yang cukup memuaskan dapat dicapai. Traksi dapat dilakukan baik dengan Glisson loop maupun dengan traksi rangka oleh tulang-tulang kubah kranial. Traksi menggunakan Glisson loop sangat merepotkan bagi pasien, tidak dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien dan, yang terpenting, tidak menciptakan peregangan tulang belakang yang cukup dan diperlukan, karena tidak memungkinkan penggunaan beban dengan ukuran yang diperlukan dalam jangka panjang. Terlepas dari semua hal di atas, traksi dengan Glisson loop paling sering digunakan dalam praktik institusi medis. Traksi rangka tulang kubah tengkorak yang jauh lebih efektif digunakan lebih jarang dalam praktik lembaga traumatologi jaringan medis baik karena kurangnya peralatan yang diperlukan, atau karena ketidakmampuan untuk menerapkannya dalam praktik, atau karena ketakutan yang tidak dapat dibenarkan dalam menggunakan metode ini.

Reduksi dengan traksi dapat dilakukan selama beberapa hari (traksi konstan) menggunakan beban yang relatif kecil, atau selama beberapa jam (traksi paksa) menggunakan beban yang lebih besar (Bohler, 1953). Braakman dan Vinken (1967) melaporkan bahwa menggunakan beban kurang dari 10 kg dalam traksi rangka pada kubah kranial, mereka tidak pernah mampu mencapai reduksi pada dislokasi interlock unilateral vertebra serviks, sementara traksi rangka berkelanjutan selama beberapa hari menggunakan beban lebih besar dari 10 kg mencapai reduksi pada 2 dari 5 korban. Pada tahun 1957, Rogers melaporkan bahwa dalam 5 kasus dislokasi interlock unilateral, traksi rangka berkelanjutan tidak efektif. Ketika menggunakan traksi rangka dengan beban 10 kg untuk mengobati dislokasi interlock unilateral dan bilateral pada 15 pasien, Ramadier dan Bombart (1964) mencapai reduksi hanya pada 8 dari 15 pasien. Menurut LG Shkolnikov, VP Selivanov dan MN Nikitin (1967), tidak satu pun dari 10 korban dengan dislokasi komplet uni- dan bilateral pada vertebra serviks yang mampu mencapai reduksi menggunakan traksi Glisson's loop, dan dari 113 korban dengan subluksasi, hasil positif dicapai pada 85 orang. AV Kaplan (1956, 1967) menekankan kesulitan dan ketidakefektifan reduksi dislokasi vertebra serviks menggunakan Glisson's loop atau traksi rangka.

Traksi berkelanjutan dengan Glisson loop dapat digunakan untuk mengurangi subluksasi vertebra serviks yang baru terjadi. Traksi ini efektif jika reduksi cepat dapat dicapai. Jika traksi berlanjut dalam jangka waktu yang lama, pasien biasanya tidak dapat menoleransinya dan menghentikannya secara sukarela. Glisson loop tidak memungkinkan penggunaan beban dengan ukuran yang diperlukan karena kompresi jaringan lunak leher dan kompresi pembuluh darah. Traksi ini tidak memungkinkan pasien untuk makan, berbicara, dll. Traksi Glisson loop mungkin lebih cocok untuk imobilisasi daripada reduksi. Traksi rangka oleh tulang kubah kranial lebih efektif.

Metode penerapan traksi rangka pada tulang kubah kranial dan tekniknya dijelaskan di atas. Dalam kasus dislokasi anterior bilateral, traksi dilakukan dengan beban besar hingga 20 kg. Karena dislokasi anterior biasanya berupa dislokasi fleksi, traksi dilakukan pada sudut terbuka ke belakang. Untuk melakukan ini, bantal padat setinggi 10-12 cm diletakkan di bawah tulang belikat korban, kepala terlempar sedikit ke belakang, balok, tempat kabel dengan beban dilemparkan, dipasang di ujung kepala tempat tidur sedikit di bawah bidang frontal yang ditarik melalui tubuh korban. Dalam kasus dislokasi unilateral, derotasi dilakukan dengan memperpendek tali pengikat Glisson di sisi perpindahan. Setelah spondilogram kontrol mengonfirmasi tercapainya beberapa diastasis antara proses artikular yang bergeser, yang dicapai selama traksi, bidang dan arah traksi sedikit diubah dan dipindahkan ke yang lebih horizontal, dan ukuran beban sedikit dikurangi. Setelah spondilogram kontrol membuktikan adanya reduksi, perban kraniotoraks atau perban jenis kerah Schantz diterapkan.

Traksi yang dibentuk pada dasarnya tidak berbeda dari traksi berkelanjutan. Traksi ini dilakukan dalam periode waktu yang lebih singkat dengan menggunakan beban yang lebih besar. Dalam periode waktu yang singkat, beban ditingkatkan. Di bawah kendali spondilografi, tahapan reduksi yang dijelaskan untuk traksi berkelanjutan dilakukan secara berurutan. Spondilogram kontrol memungkinkan pemantauan posisi vertebra yang bergeser selama setiap momen reduksi dan melakukan penyesuaian selama reduksi dengan menambah atau mengurangi beban dan mengubah posisi traksi.

Imobilisasi setelah reduksi tertutup dislokasi lengkap vertebra serviks III-VII dilakukan selama 3-4 bulan dengan gips kraniotoraks. Perawatan selanjutnya terdiri dari fisioterapi, pijat, dan latihan terapi yang cermat di bawah pengawasan spesialis yang berpengalaman.

Reduksi bedah dislokasi dan fraktur-dislokasi vertebra serviks III - VII

Metode ini, sebagai aturan, tidak perlu digunakan jika terjadi subluksasi vertebra baru. Dislokasi lengkap, terutama yang saling terkait, serta fraktur-dislokasi sering kali menjadi alasan untuk reduksi terbuka.

Pertanyaan tentang keabsahan penggunaan reduksi terbuka atau tertutup pada cedera rumit pada tulang belakang leher sangat kontroversial. Satu pendapat ekstrem adalah bahwa semua jenis cedera dengan perpindahan vertebra leher dapat dilakukan reduksi tertutup, yang lain - bahwa semua cedera rumit pada vertebra leher harus disertai dengan pembukaan lebar kanal tulang belakang dan revisinya. Kedua metode tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan. Pembukaan lebar kanal tulang belakang tidak selalu acuh tak acuh terhadap nasib pasien selanjutnya, dan reduksi tertutup pada cedera rumit terkadang membawa risiko serius bagi kesehatan dan kehidupan korban. Rupanya, seni seorang ahli bedah trauma terletak pada menemukan metode perawatan yang tepat untuk setiap korban, dan untuk ini ia harus menguasai metode reduksi terbuka dan tertutup.

Tidak diragukan lagi bahwa metode reduksi bedah terbuka dalam situasi tertentu lebih lembut dan kurang berbahaya bagi korban.

Metode operasi reduksi melampaui reduksi vertebra yang bergeser, karena memungkinkan dan perlu untuk melakukan imobilisasi internal yang andal pada bagian tulang belakang yang rusak, yang sangat penting dan merupakan keuntungan serius dalam perawatan cedera yang tidak stabil. Selain itu, metode operasi, dengan indikasi dan kebutuhan yang tepat, memungkinkan revisi kanal tulang belakang dan manipulasi yang diperlukan pada isinya pada cedera yang rumit. Kedua keadaan ini - kemampuan untuk melakukan imobilisasi internal yang andal dan revisi isi kanal tulang belakang - merupakan keuntungan yang tidak dapat disangkal dari metode perawatan operasi. Akibatnya, kemungkinan perawatan operasi dislokasi dan fraktur-dislokasi vertebra serviks III - VII melampaui reduksi sederhana vertebra yang bergeser, dan dengan indikasi yang tepat memungkinkan revisi simultan kanal tulang belakang dan isinya, reduksi dan fiksasi internal.

Upaya untuk menggunakan perawatan bedah untuk cedera vertebra serviks telah dilakukan oleh dokter perorangan sejak awal abad ke-20. Pada tahun 1916, Mixter dan Osgood mengikat lengkung vertebra serviks pertama dan kedua dengan ligatur sutra. Namun, metode ini telah digunakan lebih luas dalam 15-20 tahun terakhir.

Kami menarik perhatian pembaca pada teknik reduksi operatif dan fiksasi internal segmen tulang belakang leher yang rusak. Fiksasi internal dapat dilakukan menggunakan jahitan kawat, spondilodesis posterior, dan penggunaan gabungan jahitan kawat dan spondilodesis posterior.

Indikasi: semua jenis cedera yang disertai ketidakstabilan yang nyata, yang salah satu tandanya adalah reduksi vertebra yang tergeser dengan sangat mudah; kegagalan reduksi tertutup pada kasus cedera tanpa komplikasi atau cedera dengan gejala radikular dan spinal ringan; cedera pada dua atau lebih elemen vertebra yang sama (dislokasi yang dikombinasikan dengan fraktur lengkung, dsb.); cedera multipel pada vertebra; cedera rumit; cedera dengan gangguan dan gejala neurologis yang progresif.

Persiapan praoperasi, posisi korban di meja operasi, dan penghilang rasa sakit serupa dengan apa yang dikatakan tentang occipitospondylodesis.

Intervensi juga dilakukan dengan traksi rangka awal yang diterapkan pada tulang-tulang kubah tengkorak.

Teknik reduksi operatif dan fiksasi posterior

Kulit, jaringan subkutan, dan fasia superfisial dibedah lapis demi lapis dengan sayatan linier sepanjang prosesus spinosus tepat di sepanjang garis tengah. Tingkat dan panjang sayatan bergantung pada lokasi cedera. Hemostasis yang cermat dilakukan. Ligamentum nuchal, yang menuju ke puncak prosesus spinosus, terekspos pada luka. Ligamentum nuchal dibedah tepat di sepanjang garis tengah. Dengan menggunakan raspatory dan gunting, puncak prosesus spinosus diisolasi dengan hati-hati, permukaan lateral prosesus spinosus dan lengkungan diskeletonisasi. Manipulasi ini harus dilakukan dengan sangat hati-hati, terutama di tempat-tempat ligamen robek atau ada fraktur lengkungan. Harus diingat bahwa dalam kasus fraktur-dislokasi dan dislokasi, mungkin ada peningkatan yang signifikan dalam ruang interanterior, terkadang mencapai 3 cm. Dalam kasus ini, dura mater, yang sebagian ditutupi oleh ligamen kuning yang robek, terekspos di bawah otot, yang mudah rusak selama skeletonisasi elemen posterior vertebra. Harus diingat bahwa vertebra serviks adalah struktur yang sangat halus dan lunak yang tidak dapat menahan kekuatan yang signifikan. Perhatian dan kewaspadaan khusus harus diberikan saat memanipulasi lokasi cedera. Hemostasis yang cermat dilakukan dengan tamponade luka dengan kompres kasa yang direndam dalam larutan fisiologis panas garam dapur. Setelah memisahkan otot dan menggerakkannya terpisah, seluruh area cedera menjadi terlihat jelas. Biasanya, prosesus spinosus di atasnya bergeser ke atas dan ke depan. Pada dislokasi unilateral, prosesus spinosus juga menyimpang ke samping, dan fisura interspinal mungkin berbentuk baji. Ligamen kuning dan interspinous robek. Pada defek interspinal, membran kalus keras berwarna abu-abu-biru terlihat di bawah ligamen kuning yang robek, mudah ditentukan oleh adanya pulsasi. Mungkin ditutupi dengan jaringan epidural yang berlumuran darah dan, akibatnya, berwarna ceri gelap. Namun, mungkin ternyata denyutannya lemah atau tidak ada. Dalam kasus ini, dura mater, yang dikelilingi oleh bekuan darah dan jaringan epidural yang tidak dapat digerakkan oleh darah, mungkin tidak dikenali. Dalam kasus fraktur bilateral lengkung, yang menyertai dislokasi, lengkung bersama dengan prosesus spinosus mungkin tetap berada di tempatnya atau bahkan sedikit bergeser ke posterior.

Bergantung pada sifat kerusakan yang terdeteksi selama intervensi, data klinis, dan adanya indikasi yang sesuai, satu atau beberapa intervensi dilakukan pada isi kanal tulang belakang. Dalam kasus yang diindikasikan, laminektomi dilakukan terlebih dahulu.

Durasi laminektomi tidak boleh diperpanjang tanpa alasan yang cukup. Pengangkatan hematoma ekstradural dan bekuan darah juga dapat dilakukan melalui ruang intervertebralis di antara vertebra yang bergeser.

Di bawah kendali visual, vertebra yang bergeser direposisi. Ini dilakukan dengan meregangkan tulang belakang sepanjang sumbu panjangnya, diikuti dengan memiringkannya ke sisi yang sehat, memanjangkannya, dan memutarnya ke arah dislokasi. Traksi dilakukan oleh asisten menggunakan klem traksi rangka. Pada saat yang sama, ahli bedah melakukan reposisi menggunakan instrumen di luka. Kesulitan khusus dengan reposisi muncul dengan dislokasi yang saling terkait, ketika proses artikular berada dalam kontak yang sangat erat satu sama lain sehingga kesan yang salah dapat dibuat tentang tidak adanya kerusakan dan gangguan hubungan anatomi normal. Reposisi mengharuskan dari ahli bedah, pertama-tama, orientasi yang jelas dalam perubahan anatomi yang telah terjadi, kesabaran, kegigihan yang cukup, dan, tentu saja, kehati-hatian. Untuk menghilangkan perlengketan proses artikular, seseorang dapat menggunakan leverage menggunakan pahat tipis.

AV Kaplan sepenuhnya benar dalam menekankan kesulitan reduksi tertutup pada dislokasi seperti itu, karena reduksi terbuka pun kerap dikaitkan dengan kesulitan yang signifikan.

Kadang-kadang, terutama dalam kasus dislokasi interlocking lama, tidak mungkin untuk mereduksi proses artikular dan perlu dilakukan reseksi. Reseksi proses artikular dalam kasus dislokasi interlocking yang tidak dapat direduksi pertama kali dilakukan oleh VL Pokatilo pada tahun 1905. Setelah reduksi vertebra yang bergeser tercapai, perlu untuk memperbaiki bagian tulang belakang yang rusak. Fiksasi dapat dilakukan dengan jahitan kawat atau jahitan kawat yang dikombinasikan dengan cangkok tulang pada bagian posterior tulang belakang.

Spondilodesis posterior dalam pengertian klasiknya (hanya menggunakan cangkok tulang), menurut pendapat kami, tidak tepat untuk cedera yang tidak stabil. Kami percaya hal itu tidak tepat karena efek stabilisasinya mulai memberikan efeknya hanya setelah dimulainya blok tulang posterior, yaitu 4-6-8 bulan setelah operasi. Pada bulan-bulan dan minggu-minggu pertama yang paling kritis setelah cedera, ketika fusi bagian posterior tulang belakang belum terjadi, spondilodesis posterior klasik tidak memberikan efek stabilisasi pada tulang belakang. Oleh karena itu, kami percaya bahwa stabilisasi "kaku" awal primer menggunakan jahitan kawat atau jahitan kawat yang dikombinasikan dengan cangkok tulang pada bagian posterior tulang belakang mutlak diperlukan. Jahitan kawat dilakukan dalam berbagai versi. Yang paling dapat diandalkan adalah jahitan kawat angka delapan, yang menangkap prosesus spinosus dari tulang belakang yang patah dan dua vertebra yang berdekatan.

Bahasa Indonesia: Untuk menerapkan jahitan kawat seperti itu, saluran dengan diameter 0,5-1 mm dibor di bidang frontal di dasar proses spinosus vertebra yang terkilir, vertebra di atas dan di bawahnya, menggunakan penusuk tipis atau bor listrik. Kawat baja tahan karat dalam bentuk angka delapan dilewatkan melalui saluran yang dibuat. Jahitan juga dapat diterapkan di belakang lengkungan. Dalam spondilodesis gabungan posterior, bersama dengan menerapkan jahitan kawat, fiksasi osteoplastik dari bagian tulang belakang yang rusak juga dilakukan. Untuk melakukan ini, tulang kompak dikeluarkan dari dasar proses spinosus dan bagian yang berdekatan dari semi-lengkung sampai tulang spons yang berdarah terekspos. Ini mempersiapkan tempat untuk menempatkan cangkok tulang. Cangkok tulang kompak-spons yang diambil dari puncak sayap iliaka ditempatkan di tempat induk yang terbentuk.

Transplantasi harus ditempatkan sedemikian rupa sehingga menutupi lengkung ruas tulang belakang yang bergeser dan 1-2 ruas tulang belakang di atas dan di bawahnya. Bahan terbaik untuk pencangkokan tulang adalah tulang autograft. Jika karena alasan tertentu pengambilan tulang autograft tidak diinginkan, seseorang dapat menggunakan homobone yang diawetkan pada suhu rendah. Dalam hal apa pun seseorang tidak dapat setuju dengan pendapat EG Lubensky bahwa bahan terbaik untuk tujuan ini adalah tulang beku-kering.

Setelah memperbaiki cangkok tulang atau beberapa cangkok di kedua sisi prosesus spinosus, jahitan kawat diterapkan dan hemostasis dilakukan dengan hati-hati. Kemudian jahitan berlapis diterapkan pada luka, antibiotik diberikan. Perban aseptik diterapkan.

Spondilodesis segmen tulang belakang akibat laminektomi memiliki beberapa kekhasan. Dalam kasus pengangkatan 1-2 lengkung, asalkan prosesus artikularis dipertahankan, tekniknya tidak berbeda dari yang dijelaskan di atas. Dalam kasus laminektomi yang lebih luas, spondilodesis posterior tampaknya secara teknis sulit dan sering kali terbukti tidak efektif, karena kurangnya kontak cangkokan dengan jaringan tulang sering kali menyebabkan resorpsinya. Dasar untuk menempatkan cangkokan dibentuk di akar lengkung di area prosesus artikularis, tempat cangkokan ditempatkan. Dalam kasus ini, perlu untuk menyentuh pangkal prosesus transversal dengan erat. Perlu diingat kedekatan arteri vertebralis dan tidak merusaknya.

Jika kegagalan spondilodesis posterior kemudian terdeteksi dan tulang belakang tidak stabil, maka spondilodesis anterior dilakukan pada tahap kedua. Selama operasi, kehilangan darah dikompensasi dengan segera dan sepenuhnya.

Pada hari-hari setelah operasi, perawatan pasien tidak jauh berbeda dengan perawatan pascaoperasi yang dijelaskan untuk occipitospondylodesis.

Jika dilakukan intervensi untuk dislokasi, traksi kranial dapat dihentikan pada hari ke-3-4 setelah operasi. Setelah intervensi untuk fraktur-dislokasi dan dislokasi tanpa kerusakan signifikan pada badan vertebra dan jika ada keyakinan pada keandalan fiksasi yang dilakukan, gips dapat dihilangkan. Dalam kasus yang meragukan, metode tambahan fiksasi eksternal yang paling andal adalah gips kraniotoraks untuk jangka waktu 1,5-4 bulan.

Waktu pemulangan korban untuk perawatan rawat jalan tergantung pada adanya cedera penyerta pada sumsum tulang belakang dan otak. Jika tidak ada cedera penyerta, korban dapat dipulangkan untuk perawatan rawat jalan pada hari ke-12-14.

Traksi rangka tulang kubah kranial cukup mudah mengoreksi pergeseran yang ada, tetapi tidak mungkin untuk mempertahankannya pada posisi yang diinginkan. Oleh karena itu, diputuskan untuk melakukan spondilodesis gabungan posterior, yang dilakukan pada hari ke-8.