Syok septik dalam ginekologi

Salah satu komplikasi paling parah dari proses purulen-septik di lokasi mana pun adalah syok septik (atau toksik bakteri). Syok septik adalah reaksi khusus tubuh, yang diekspresikan dalam perkembangan gangguan sistemik parah yang terkait dengan gangguan perfusi jaringan yang memadai, yang terjadi sebagai respons terhadap masuknya mikroorganisme atau toksinnya.

Proses patologis ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1956 oleh Studdiford dan Douglas. Dalam hal frekuensi kejadian, syok toksik bakterial menempati urutan ketiga setelah syok hemoragik dan jantung, dan dalam hal mortalitas, menempati urutan pertama. Dari 20 hingga 80% pasien meninggal karena syok septik.

Syok septik (bakteri, endotoksik, infeksi-toksik) dapat berkembang pada stadium mana pun dari penyakit purulen, tetapi lebih sering berkembang selama eksaserbasi berikutnya dari proses purulen atau pada saat intervensi bedah, serta kapan saja pada pasien dengan sepsis.

Kejadian syok pada pasien dengan sepsis adalah 19%.

Perlu dicatat bahwa pada pasien ginekologi dengan penyakit purulen pada organ panggul, syok septik saat ini terjadi jauh lebih jarang (kurang dari 1%, sedangkan pada tahun 80-an komplikasi ini diamati pada 6,7% pasien).

Syok secara drastis memperburuk perjalanan penyakit, dan sering kali menjadi penyebab langsung kematian pasien. Angka kematian pasien dengan syok septik mencapai 62,1%.

Dalam praktik ginekologi, syok septik mempersulit aborsi di luar rumah sakit yang terinfeksi, peritonitis terbatas dan difus, serta infeksi luka. Seperti diketahui, dalam beberapa dekade terakhir, insiden penyakit purulen-septik pada wanita hamil dan pasien ginekologi terus meningkat. Tren ini dapat dijelaskan oleh banyak faktor penyebab:

• perubahan sifat mikroflora, munculnya mikroorganisme yang resistan terhadap antibiotik dan bahkan tergantung antibiotik;
• perubahan pada imunitas seluler dan humoral banyak wanita akibat meluasnya penggunaan antibiotik, kortikosteroid, dan sitostatika;
• meningkatnya alergi pasien;
• pengenalan luas metode diagnostik dan terapi ke dalam praktik ginekologi yang terkait dengan masuknya ke dalam rongga rahim.

Dengan meningkatnya kejadian penyakit purulen-septik, dokter yang berpraktik semakin harus berhadapan dengan syok septik, patologi hebat yang menimbulkan ancaman mematikan bagi kehidupan pasien.

Syok septik dalam kebidanan saat ini jauh lebih jarang ditemui. Namun, syok septik masih menempati salah satu tempat terdepan dalam struktur kematian ibu di negara-negara berkembang, yang dikaitkan dengan berbagai penyebab, terutama dengan frekuensi aborsi septik dan endometritis pascapersalinan. Kematian ibu akibat aborsi rumit di Afrika adalah 110 per 100 ribu kelahiran hidup. Di negara-negara maju, frekuensi komplikasi septik jauh lebih rendah dan untuk nosologi individu dapat berbeda ratusan kali lipat. Misalnya, di AS, kematian ibu akibat aborsi rumit adalah 0,6 per 100 ribu kelahiran hidup. Frekuensi endometritis setelah persalinan spontan rata-rata 2-5%, setelah operasi caesar - 10-30%. Perjalanan sepsis dan syok septik dalam kebidanan disertai dengan mortalitas yang lebih rendah daripada kategori pasien lainnya (dalam kebidanan - 0-28%, tidak hamil - 20-50%). Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa pasien syok obstetrik biasanya lebih muda daripada pasien syok jenis lain. Mereka memiliki latar belakang premorbid yang tidak terlalu rumit, sumber utama infeksi terletak di rongga panggul - area yang dapat diakses untuk intervensi diagnostik dan bedah, mikroflora sensitif terhadap obat antibakteri spektrum luas.

Dalam beberapa tahun terakhir, peneliti dalam dan luar negeri telah dengan jelas merumuskan prinsip dasar diagnosis dan perawatan intensif sepsis dan syok septik.

Kode ICD-10

• O08.0 Infeksi saluran genital dan organ panggul setelah aborsi, kehamilan ektopik dan molar.
• O08.3 Syok akibat abortus, kehamilan ektopik dan molar
• O41.1 Infeksi rongga dan selaput ketuban
• O75.1 Syok ibu selama atau setelah persalinan dan melahirkan
• O.85 Sepsis pascapersalinan
• O.86 Infeksi pascapersalinan lainnya
• 086.0 Infeksi luka bedah obstetrik
  • O86.1 Infeksi saluran genital lainnya setelah melahirkan
  • O86.2 Infeksi saluran kemih pascapersalinan
  • O86.3 Infeksi saluran genitourinari lainnya setelah melahirkan
  • O86.4 Hipertermia yang tidak diketahui penyebabnya setelah melahirkan
  • O86.8 Infeksi nifas lain yang ditentukan
  • O88.3 Emboli piemik dan septik obstetrik

Apa penyebab syok septik?

Fokus utama infeksi pada syok septik dalam kebidanan adalah rahim jika terjadi aborsi yang rumit dan endometritis pascapersalinan, kelenjar susu jika terjadi mastitis, dan luka pascaoperasi jika terjadi supurasi. Faktor risiko paling signifikan untuk terjadinya syok septik meliputi banyak faktor:

• Status sosial ekonomi rendah.
• Keadaan defisiensi imun.
• Fokus infeksi kronis (saluran urogenital).
• Diabetes melitus.
• Intervensi bedah (operasi caesar).
• Aborsi yang terinfeksi di luar rumah sakit.
• Kelahiran prematur.
• Kehilangan darah, syok hemoragik (plasenta previa, solusio plasenta).
• Manipulasi intrauterin.
• Anemia.
• Preeklamsia dan eklamsia.

Patogen utama sepsis dan syok septik dalam kebidanan meliputi Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, dan berbagai jenis jamur.

Aborsi septik

Infeksi paling sering terjadi secara menaik selama masa aborsi atau pascaaborsi. Yang kurang umum adalah infeksi primer pada selaput janin (amnionitis, korionitis) yang diikuti oleh penghentian kehamilan. Spektrum etiologi patogen yang menyebabkan komplikasi infeksi aborsi hampir identik dengan penyakit radang organ panggul. Etiologi polimikroba dengan dominasi asosiasi aerobik-anaerobik mikroorganisme mikroflora vagina merupakan hal yang umum.

Patogen utamanya adalah enterobacteria (paling sering E. coli), kokus gram positif (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus, dll.) dan anaerob yang tidak membentuk spora (Bacteroides spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Dalam beberapa kasus (terutama dalam kasus aborsi ilegal), patogennya mungkin Clostridium peijhngens.

Endometritis pascapersalinan ditandai dengan jalur infeksi menaik dari vagina dan serviks, etiologi polimikroba endometritis pascapersalinan. Dalam sebagian besar pengamatan (80-90%), ini adalah asosiasi mikroorganisme oportunistik aerobik dan anaerobik yang merupakan bagian dari mikroflora normal saluran genital wanita. Paling sering, agen penyebab endometritis pascapersalinan adalah enterobacteria dan enterococci, dan dari anaerob obligat - bakteroid.

• Anaerob fakultatif: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), lebih jarang Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Anaerob obligat: Bacteroides fragilis (40-96%), lebih jarang Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Yang lebih jarang, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%), dll. terdeteksi.

Bagaimana syok septik berkembang?

Patogenesis syok septik dalam obstetri pada dasarnya tidak dapat dibedakan dari tahap utama syok septik dari etiologi lainnya. Namun, sejumlah faktor dapat mempercepat pembentukan MOF selama perkembangan sepsis dan syok septik dalam obstetri. Perkembangan kehamilan itu sendiri disertai dengan respons inflamasi terhadap invasi trofoblas. Selama kehamilan, jumlah leukosit, tingkat sitokin proinflamasi, konsentrasi faktor koagulasi (fibrinogen, faktor VIII), tingkat D-dimer, protein C-reaktif meningkat, sistem komplemen diaktifkan, aktivitas sistem fibrinolitik, tingkat protein C dan S, hemoglobin dan jumlah eritrosit berkurang. Fungsi endotel vaskular berubah ke arah peningkatan permeabilitas.

Pada kehamilan yang rumit, seperti gestosis, perubahan ini berlanjut dan apa yang disebut respons inflamasi maternal berkembang sebagai varian dari SIRS. Leukositosis, pergeseran pita, peningkatan kadar mediator syok septik, perubahan koagulasi, dan disfungsi organ pada gestosis berat dan eklampsia dapat secara signifikan mempersulit diagnosis sepsis yang tepat waktu. Hal ini paling sering ditemui dalam situasi di mana pasien menjalani ventilasi mekanis yang berkepanjangan. Oleh karena itu, terapi antibakteri digunakan untuk mencegah sepsis selama ventilasi mekanis yang berkepanjangan pada gestosis berat dan eklampsia.

Imunosupresi tertentu juga diperlukan untuk perkembangan normal kehamilan. Infeksi awal pada saluran urogenital sangat penting. Perubahan ini berkontribusi pada perkembangan dan progresi proses infeksi dan secara signifikan mempersulit diagnosis sepsis yang tepat waktu, terutama pada periode pascapersalinan.

Gejala syok septik

Untuk mendiagnosis syok septik, perlu diperhatikan gambaran klinis:

• peningkatan suhu tubuh,
• sesak napas,
• takikardia,
• pembesaran dan nyeri rahim,
• keputihan bernanah,
• keluarnya nanah dari rahim,
• perdarahan.

Diagnosis syok septik

• Jumlah leukosit dan rumus leukosit (leukositosis, pergeseran pita).
• Protein C-reaktif (meningkat).
• Tes prokalsitonin (meningkat)

Untuk menilai PON, perlu ditentukan:

• hemoglobin, sel darah merah (menurun),
• jumlah trombosit, APTT, INR, fibrinogen, tingkat D-dimer (tanda-tanda DIC),
• bilirubin, AST, AJIT, ALP (meningkat),
• urea, kreatinin plasma (meningkat),
• elektrolit (gangguan elektrolit),
• konsentrasi glukosa darah (hipoglikemia atau hiperglikemia),
• gas darah (p02, pCO2),
• AAC (asidosis metabolik)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penelitian instrumental

Ultrasonografi organ panggul memungkinkan kita menentukan keberadaan formasi dalam panggul, menilai ukuran rahim dan keberadaan inklusi asing dalam rongganya.

CT atau MRI dapat mendeteksi tromboflebitis septik pada vena panggul, abses panggul, dan trombosis vena ovarium.

Rontgen dada menunjukkan tanda-tanda ARDS. Studi bakteriologis digunakan untuk meresepkan pengobatan etiotropik: kultur dari cairan rahim, luka operasi, darah, dan urine. Untuk pemilihan taktik pengobatan yang tepat, sangat penting untuk segera memperhatikan tanda-tanda sepsis, kegagalan banyak organ, dan syok septik sesuai dengan kriteria yang berlaku umum.

Dokter yang menangani harus waspada terhadap disfungsi organ dan sistem individual yang tidak selalu dapat dijelaskan, terutama pada periode pascapersalinan atau pascaoperasi. Tingkat keparahan klinis reaksi inflamasi dapat dipengaruhi oleh terapi antibakteri preventif, terapi infus, dan penghilang rasa sakit selama persalinan atau operasi caesar. Oleh karena itu, seringkali satu-satunya gejala generalisasi proses septik dan perkembangan PON mungkin adalah gangguan kesadaran atau disfungsi progresif hati, ginjal, paru-paru, dll.

Pengobatan syok septik

Perawatan intensif sepsis dan syok septik dalam kebidanan hampir tidak memiliki perbedaan dengan prinsip-prinsip yang saat ini diterima secara umum dalam menangani patologi ini. Dalam hal ini, sangat sedikit uji klinis terandomisasi dan pedoman praktis dengan tingkat bukti yang tinggi mengenai penanganan syok septik dalam kebidanan. Perhatian utama diberikan pada masalah pencegahan dan penilaian yang memadai terhadap efektivitasnya dalam aborsi dan endometritis pascapersalinan.

Aborsi septik

Manipulasi:

• Kuretase rongga rahim untuk membuang sisa-sisa sel telur yang terinfeksi, mencuci rahim dengan larutan antiseptik.

Terapi antibakteri:

Saat ini, penggunaan obat antibakteri secara profilaksis wajib dilakukan saat melakukan aborsi.

Bila aborsi septik terdeteksi, skema berikut digunakan:

• amoksisilin + asam klavulanat 1,2 g intravena 3-4 kali sehari,
• tikarsilin + asam klavulanat 3,2 g intravena 4 kali sehari,
• karbapenem (misalnya, imipenem + silastatin atau meropenem) 0,5 g intravena 4 kali sehari.

Skema alternatif:

• sefalosporin generasi kedua dan ketiga (cefuroxime 1,5 g intravena 3 kali sehari, ceftriaxone 2,0 g intravena 1 kali sehari) dan metronidazole 500 mg intravena 3 kali sehari,
• clindamycin 900 mg intravena 3 kali sehari dan gentamisin 5-6 mg/kg intravena atau intramuskular dalam satu kali pemberian,
• ofloksasin 400 mg intravena 2 kali sehari dan metronidazol 500 mg intravena 3 kali sehari.

Jika C re$pshet terdeteksi, preparat penisilin diresepkan dalam dosis besar - 10-20 juta IU per hari.

Endometritis pascapersalinan dan pascaoperasi

Selama operasi caesar, untuk tujuan profilaksis, pemberian satu dosis terapi antibiotik spektrum luas secara intraoperatif (setelah menjepit tali pusat) diindikasikan:

• sefalosporin generasi I-II (cefazolin, cefuroxime),
• aminopenisilin dan penghambat beta-laktamase (ampisilin + sulbaktam, amoksisilin + asam klavulanat).

Pemberian profilaksis mengurangi risiko timbulnya komplikasi infeksi pascapersalinan hingga 60-70%.

Dalam kasus endometritis pascapersalinan dan pascaoperasi, setelah pengangkatan isi rahim dan pencucian rahim dengan larutan antiseptik, rejimen terapi antibakteri berikut digunakan:

• amoksisilin + asam klavulanat 1,2 g intravena 3-4 kali sehari,
• sefalosporin generasi kedua dan ketiga (cefuroxime 1,5 g intravena 3 kali sehari, ceftriaxone 2,0 g intravena 1 kali sehari) dan metronidazole 500 mg intravena 3 kali sehari,
• klindamisin 900 mg intravena 3 kali sehari dan gentamisin - 5-6 mg/kg intravena atau intramuskular dalam satu pemberian.

Bila pengosongan rahim dari kotoran, pembilasan dengan larutan desinfektan dan pemberian antibiotik tidak efektif, maka perlu dipikirkan pengeluaran rahim beserta tuba, yang sangat penting untuk menentukan hasilnya.

Jika sumber sepsis adalah mastitis purulen, supurasi luka pasca operasi, maka diindikasikan pembukaan abses yang lebar, pengosongan dan drainasenya.

Jika tidak, setelah menghilangkan sumber utama infeksi, perawatan intensif untuk syok septik dalam kebidanan mematuhi prinsip-prinsip yang dikembangkan oleh peneliti dalam dan luar negeri untuk pengobatan sepsis dan syok septik secara umum.