Sakit tenggorokan berdahak

Tonsilitis phlegmonous, atau paratonsilitis akut (menurut BS Preobrazhensky), adalah peradangan purulen akut pada jaringan peritonsil, yang terjadi secara primer atau sekunder, sebagai komplikasi 1-3 hari setelah tonsilitis folikular atau lakuna.

Pada tonsilitis phlegmonous, prosesnya dalam sebagian besar kasus bersifat unilateral, paling sering terjadi pada orang berusia 15-40 tahun, lebih jarang - pada usia di bawah 15 tahun, dan sangat jarang - pada usia di bawah 6 tahun.

[ 1 ], [ 2 ]

Penyebab tonsilitis phlegmonosa

Faktor etiologinya adalah mikroorganisme piogenik, paling sering streptokokus, yang menembus ke dalam jaringan paratonsil dan jaringan ekstratonsil lainnya dari lakuna dalam tonsil palatina, yang berada dalam keadaan radang akibat kerusakan pseudokapsul tonsil. Tonsilitis phlegmonous juga dapat terjadi akibat kerusakan jaringan peritonsil pada tonsilitis difteri dan demam skarlatina.

Ada tiga bentuk paratonsilitis:

• edema;
• infiltratif;
• bernanah.

Pada dasarnya, bentuk-bentuk ini, dengan perkembangan penuh abses peritonsillar, bertindak sebagai tahapan dari satu penyakit, yang berakhir pada abses atau phlegmon. Namun, bentuk-bentuk peritonsilitis yang gagal juga mungkin terjadi, yang berakhir pada dua tahap pertama.

Paling sering, tonsilitis phlegmonous terlokalisasi di area kutub atas amandel, lebih jarang - di ruang retrotonsilar atau di belakang amandel di area lengkung posterior. Tonsilitis phlegmonous bilateral, abses di area fossa supratinsilar atau di dalam parenkim amandel juga dibedakan.

Gejala tonsilitis phlegmonosa

Rasa sakit yang tajam di tenggorokan di satu sisi dicatat, memaksa pasien untuk menolak untuk mengambil bahkan makanan cair. Suara menjadi sengau, bicara tidak jelas, pasien meletakkan kepala dalam posisi paksa dengan kemiringan ke depan dan ke arah abses, karena paresis langit-langit lunak, makanan cair mengalir keluar dari hidung ketika mencoba menelannya. Kontraktur sendi temporomandibular di sisi abses terjadi, sehingga pasien dapat membuka mulutnya hanya beberapa milimeter. Bau yang tidak sedap dengan campuran aseton terasa dari mulut, air liur yang banyak, menelan air liur disertai dengan gerakan tambahan yang dipaksakan di tulang belakang leher. Suhu tubuh naik hingga 40 ° C, kondisi umum sedang, sakit kepala parah, kelemahan parah, kelelahan, nyeri pada persendian, di belakang tulang dada, kelenjar getah bening regional membesar tajam dan nyeri saat palpasi.

Pada hari ke 5-7 (kira-kira pada hari ke 12 sejak timbulnya angina, paling sering 2-4 hari setelah hilangnya semua gejalanya), tonjolan langit-langit lunak yang jelas terdeteksi, paling sering di atas kutub atas amandel. Dalam kasus ini, pemeriksaan faring menjadi semakin sulit karena kontraktur sendi temporomandibular (pembengkakan ligamen pterigomandibular otot dengan nama yang sama). Faringoskopi menunjukkan hiperemia parah dan pembengkakan langit-langit lunak. Amandel bergeser ke arah garis tengah dan ke bawah. Di area abses yang terbentuk, infiltrat yang sangat nyeri ditentukan, yang menonjol ke arah orofaring. Dengan abses yang matang, di bagian atas infiltrat ini, selaput lendir dan dinding abses menjadi lebih tipis dan nanah bersinar melaluinya dalam bentuk bintik putih-kuning. Jika abses dibuka selama periode ini, hingga 30 ml nanah hijau kental, berbau busuk, dikeluarkan dari rongga.

Setelah abses terbuka secara spontan, terbentuklah fistula, kondisi pasien cepat kembali normal, menjadi stabil, fistula menutup setelah rongga abses terkikis oleh sikatrik, dan terjadi pemulihan. Dengan operasi pembukaan abses, kondisi pasien juga membaik, tetapi keesokan harinya, karena perlengketan tepi sayatan dan penumpukan nanah di rongga abses, suhu tubuh naik lagi, nyeri di tenggorokan bertambah parah lagi, dan kondisi umum pasien memburuk lagi. Pemisahan tepi sayatan kembali menyebabkan hilangnya nyeri, mulut bebas terbuka, dan kondisi umum membaik.

Hasil dari abses peritonsil ditentukan oleh banyak faktor, terutama lokasinya:

1. pembukaan spontan melalui kapsul abses yang menipis ke dalam rongga mulut, fossa supratindalar atau, dalam kasus yang jarang terjadi, ke dalam parenkim amandel; dalam kasus ini, terjadi tonsilitis parenkim akut, yang bersifat phlegmon dengan pencairan jaringan amandel dan terobosan nanah ke dalam rongga mulut;
2. penetrasi nanah melalui dinding lateral faring ke dalam ruang parafaring dengan munculnya bentuk nosologis lain - phlegmon lateral leher, yang sangat berbahaya karena komplikasi sekundernya (penetrasi infeksi ke dalam ruang perifasial otot, kenaikan infeksi ke dasar tengkorak atau turunnya ke mediastinum;
3. sepsis umum akibat penyebaran trombus yang terinfeksi dari vena tonsil kecil ke arah pleksus pterigopalatina vena interna, kemudian sepanjang vena fasialis posterior ke vena fasialis komunis dan ke vena jugularis interna.

Kasus komplikasi intrakranial (meningitis, trombosis sinus longitudinal superior, abses otak) dijelaskan pada abses peritonsillar, yang timbul akibat penyebaran trombus dari pleksus vena pterigopalatina interna tidak ke bawah, yaitu tidak ke arah vena wajah posterior, tetapi ke atas - ke vena orbital dan selanjutnya ke sinus longitudinal.

Komplikasi tonsilitis phlegmonous

Komplikasi berat dari abses peritonsil adalah tromboflebitis sinus kavernosus, penetrasi infeksi ke dalamnya dilakukan melalui hubungan vena-vena tonsil dengan sinus tersebut melalui pleksus vena pterigoid, vena-vena yang masuk ke rongga tengkorak melalui bukaan oval dan bundar, atau secara retrograd melalui vena jugularis interna dan sinus vena petrosus inferior.

Salah satu komplikasi paling berbahaya dari abses peritonsillar dan phlegmon lateral leher adalah perdarahan arosif (menurut AV Belyaeva - dalam 0,8% kasus), yang terjadi sebagai akibat dari kerusakan pembuluh darah yang memberi makan tonsil palatina, atau pembuluh darah yang lebih besar yang melewati ruang parafaring. Komplikasi lain yang sama berbahayanya adalah abses perifaring.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pengobatan tonsilitis phlegmonous dan abses peritonsil

Pengobatan abses peritonsil dibagi menjadi non-bedah, semi-bedah, dan bedah. Pengobatan non-bedah mencakup semua metode dan tindakan yang dijelaskan di atas terkait dengan pengobatan tonsilitis, tetapi perlu dicatat bahwa dalam kebanyakan kasus, metode dan tindakan tersebut tidak memengaruhi perkembangan proses inflamasi dan hanya memperpanjang kondisi nyeri pasien, sehingga banyak penulis, sebaliknya, menawarkan berbagai metode yang mempercepat pematangan abses dan membawanya ke tahap purulen, di mana abses dibuka. Sejumlah penulis menyarankan untuk melakukan "pembukaan" infiltrat preventif bahkan sebelum tahap pembentukan nanah untuk mengurangi ketegangan jaringan yang meradang dan nyeri serta mempercepat pematangan abses.

Jika lokasi pembukaan abses sulit ditentukan (lokasinya dalam), maka dilakukan tusukan diagnostik ke arah infiltrat yang diduga. Selain itu, ketika nanah diperoleh melalui tusukan, nanah dapat segera dikirim untuk pemeriksaan mikrobiologi dan penentuan antibiogram (sensitivitas mikroorganisme terhadap antibiotik).

Tusukan abses peritonsil

Setelah pembiusan selaput lendir di atas infiltrat dengan pelumasan 2 kali lipat dengan larutan kokain 5%, jarum panjang dan tebal pada spuit 10 ml disuntikkan pada titik yang terletak sedikit ke atas dan ke dalam dari molar bawah terakhir. Jarum dimajukan perlahan-lahan dengan sedikit sudut dari bawah ke atas dan ke dalam dan hingga kedalaman tidak lebih dari 2 cm. Selama pemajuan jarum, dilakukan upaya untuk menyedot nanah. Ketika jarum memasuki rongga abses, sensasi jatuh terjadi. Jika tidak mungkin untuk mendapatkan isi abses, maka suntikan baru dilakukan ke langit-langit lunak pada titik yang terletak di tengah garis yang menghubungkan pangkal uvula dengan molar bawah terakhir. Jika tidak ada nanah yang diperoleh, maka abses tidak dibuka dan (dengan latar belakang perawatan non-bedah) sikap menunggu dan melihat diambil, karena tusukan itu sendiri mendorong perkembangan terbalik dari proses inflamasi atau mempercepat pematangan abses dengan ruptur spontan berikutnya.

Pembukaan abses peritonsil terdiri dari pembukaan abses secara tumpul melalui fossa supratinsilar menggunakan forsep nasal, klem lengkung atau forsep faring: anestesi aplikasi dengan larutan kokain klorida 5-10% atau campuran Bonin (mentol, fenol, kokain masing-masing 1-2 ml), atau anestesi aerosol (3-5 detik dengan istirahat 1 menit - total 3 kali). Anestesi dilakukan di area lengkung yang terinfiltrasi dan permukaan tonsil dan infiltrat. Premedikasi dapat digunakan (diphenhydramine, atroin, sedalgin). Anestesi infiltrasi pada area abses dengan novocaine menyebabkan nyeri tajam, melebihi intensitas nyeri yang terjadi selama pembukaan itu sendiri, dan tidak menghasilkan efek yang diinginkan. Namun, pengenalan 2 ml ultracaine atau larutan novocaine 2% ke dalam ruang retrotonsillar, atau infiltrasi langit-langit lunak dan dinding faring posterior dengan larutan novocaine 1% di luar zona infiltrat inflamasi memberikan hasil positif - mereka mengurangi keparahan nyeri, dan yang terpenting, mengurangi keparahan kontraktur sendi temporomandibular dan memfasilitasi pembukaan mulut yang lebih lebar. Jika "trismus" berlanjut, maka Anda dapat mencoba mengurangi keparahannya dengan melumasi ujung posterior concha hidung tengah dengan larutan kokain 5% atau campuran Bonin, yang memungkinkan Anda mencapai efek anestesi reperkusif pada ganglion pterygopalatine, yang berhubungan langsung dengan otot-otot pengunyahan di sisi yang sesuai.

Pembukaan abses secara tumpul dilakukan sebagai berikut. Setelah mencapai anestesi, forsep hidung tertutup dimasukkan ke dalam fossa supratindalar dengan sedikit usaha, mengatasi resistensi jaringan, hingga kedalaman 1-1,5 cm. Setelah ini, cabang-cabang forsep direntangkan dan 2-3 gerakan dilakukan ke atas, ke belakang dan ke bawah, mencoba memisahkan lengkung anterior dari amandel. Manipulasi ini menciptakan kondisi untuk mengosongkan rongga abses dari nanah, yang segera mengalir ke rongga mulut. Penting untuk memastikan bahwa massa purulen tidak tertelan atau masuk ke saluran pernapasan. Untuk melakukan ini, pada saat keluarnya nanah, kepala pasien dimiringkan ke depan dan ke bawah.

Sejumlah penulis merekomendasikan untuk melakukan pembedahan tumpul tidak hanya setelah abses terbentuk, tetapi juga pada hari-hari pertama pembentukan infiltrat. Metode ini dibenarkan oleh banyak pengamatan, yang menunjukkan bahwa setelah pembedahan tersebut, prosesnya berbalik dan abses tidak terbentuk. Hasil positif lain dari drainase infiltrat adalah penghilangan rasa sakit yang cepat, kelegaan saat membuka mulut dan perbaikan kondisi umum pasien. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa sebagai hasil dari drainase infiltrat, cairan berdarah yang mengandung sejumlah besar mikroorganisme aktif dan produk limbahnya (biotoksin) dilepaskan darinya, yang secara tajam mengurangi sindrom keracunan.

Segera setelah membuka abses peritonsil dengan cara tumpul, pasien ditawari untuk berkumur dengan berbagai larutan antiseptik atau ramuan herbal (kamomil, sage, St. John's wort, mint). Keesokan harinya, manipulasi yang dilakukan sehari sebelumnya diulang (tanpa anestesi awal) dengan memasukkan forsep ke dalam lubang yang dibuat sebelumnya dan membuka cabang-cabangnya di rongga abses.

Bahasa Indonesia: Perawatan bedah abses peritonsillar dilakukan dalam posisi duduk, dengan asisten memegang kepala pasien di tempatnya dari belakang. Pisau bedah yang tajam digunakan, yang bilahnya dililitkan dengan kapas atau pita perekat sehingga ujungnya yang sepanjang 1-1,5 cm tetap bebas (untuk mencegah penetrasi instrumen yang lebih dalam). Pisau bedah disuntikkan ke tempat tonjolan terbesar atau ke titik yang sesuai dengan bagian tengah garis yang ditarik dari pangkal uvula ke molar bawah terakhir. Sayatan diperluas ke bawah sepanjang lengkung palatina anterior sejauh 2-2,5 cm. Kemudian instrumen tumpul (forsep hidung atau forsep arkuata faring) dimasukkan ke dalam sayatan, menembus jauh ke dalam rongga abses ke tempat dari mana nanah diperoleh selama tusukan, cabang-cabang instrumen dibentangkan dengan sejumlah kekuatan tertentu, dan jika operasi berhasil, nanah kental, lembut, berbau busuk bercampur darah segera muncul dari sayatan. Tahap operasi ini sangat menyakitkan, meskipun diberi anestesi, tetapi setelah 2-3 menit pasien merasakan kelegaan yang signifikan, nyeri spontan hilang, mulut mulai terbuka hampir seluruhnya, dan setelah 30-40 menit suhu tubuh turun ke nilai subfebris, dan setelah 2-3 jam kembali normal.

Biasanya pada malam berikutnya dan pagi hari berikutnya, nyeri dan kesulitan membuka mulut muncul kembali. Fenomena ini disebabkan oleh perlengketan tepi luka dan akumulasi nanah baru, sehingga tepi sayatan dibuka lagi dengan memasukkan forsep ke dalam rongga abses. Dianjurkan untuk mengulangi prosedur ini pada malam hari, di akhir hari kerja. Setelah membuka abses, pasien diberi resep kumur hangat (36-37 ° C) dengan berbagai larutan antiseptik dan diberikan obat sulfa atau antibiotik untuk penggunaan oral (intramuskular) selama 3-4 hari, atau pengobatan yang dimulai dilanjutkan untuk periode yang sama. Pemulihan penuh biasanya terjadi pada hari ke-10 setelah pembukaan, tetapi pasien, jika periode pascaoperasi baik, dapat dipulangkan dari rumah sakit 3 hari setelah operasi.

Abses retrotonsillar biasanya terbuka dengan sendirinya, atau juga dibuka menggunakan metode yang dijelaskan di atas. Dalam kasus abses lengkung anterior atau posterior, sayatan dibuat di sepanjang lengkung tersebut, tepi sayatan digeser dengan instrumen dengan cabang yang lebih tipis, rongga abses ditembus dan dikosongkan dengan cara biasa.

Bila pada puncak abses peritonsil, terjadi kelegaan saat membuka mulut dan nyeri berkurang tajam tanpa membuka abses, tetapi terjadi penurunan kondisi umum pasien secara progresif dan timbul pembengkakan di bawah sudut rahang bawah, maka ini menandakan adanya terobosan nanah ke dalam ruang perifaring.

Setiap pembukaan abses peritonsil harus dianggap sebagai pengobatan paliatif dan simtomatik, karena tidak menghilangkan penyebab penyakit - amandel yang terinfeksi dan jaringan di sekitarnya, oleh karena itu, setiap pasien yang pernah menderita abses peritonsil harus menjalani operasi pengangkatan amandel. Namun, pengangkatan amandel setelah abses peritonsil pada periode "dingin" dikaitkan dengan kesulitan teknis yang besar terkait dengan adanya bekas luka padat, terkadang jenuh dengan garam kalsium dan tidak dapat dipotong dengan simpul tonsilotomi. Oleh karena itu, di banyak klinik di Uni Soviet, sejak 1934, pengangkatan amandel palatina pada periode abses "hangat" atau bahkan "panas" (abses-tonsilektomi) telah dipraktikkan.

Operasi pada sisi abses, jika operasi dilakukan dengan anestesi lokal, ditandai dengan rasa sakit yang signifikan, namun, dengan adanya nanah di ruang peritonsil, hal itu memudahkan pemisahan amandel, karena proses supuratif itu sendiri, ketika menyebarkan nanah di sekitar kapsul amandel, sebagian "melakukan" pekerjaan ini. Operasi harus dimulai pada sisi yang sakit. Setelah mengangkat amandel dan merevisi rongga abses, perlu untuk mengeluarkan nanah yang tersisa dengan hati-hati, membilas rongga mulut dengan larutan furacilin yang didinginkan, mengobati ceruk amandel palatina dan rongga abses dengan larutan etil alkohol 70% dan baru kemudian melanjutkan operasi di sisi yang berlawanan. Beberapa penulis merekomendasikan untuk melakukan tonsilektomi abses hanya pada amandel "kausal".

Menurut BS Preobrazhensky, abses-toisillectomy diindikasikan:

1. untuk tonsilitis dan abses berulang;
2. dalam kasus abses peritonsillar yang berkepanjangan;
3. jika terjadi septikemia yang muncul atau berkembang;
4. ketika, setelah pembedahan atau pembukaan abses spontan, pendarahan dari daerah peritonsil diamati.

Dalam kasus terakhir, tergantung pada intensitas perdarahan, sebelum mengangkat amandel, disarankan untuk mengambil arteri karotis eksternal dengan pengikat sementara dan menjepitnya dengan penjepit pembuluh darah elastis (lunak) khusus pada tahap paling kritis dari operasi. Setelah mengikat pembuluh darah yang berdarah di luka, penjepit dilepaskan dan bidang bedah diperiksa untuk mengetahui ada atau tidaknya perdarahan.