Tumor sel germinal

Tumor sel germinal adalah neoplasma yang berkembang dari sel germinal primer embrio manusia, tempat sperma dan sel telur biasanya terbentuk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Tumor sel germinal dianggap langka: tumor ini mencakup 3% dari semua tumor ganas yang tercatat pada masa kanak-kanak. Sementara itu, pada tahun pertama kehidupan, teratoma dan teratoblastoma mencakup 20% dari semua neoplasma yang tercatat. Frekuensinya adalah 1 kasus per 26.000-34.000 kelahiran. Puncak insiden kedua diamati pada remaja berusia 15-19 tahun.

Akibat migrasi sel germinal, tumor sel germinal berkembang tidak hanya di gonad, tetapi juga di organ dan jaringan lain pada janin dan anak.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Frekuensi tumor sel germinal di berbagai lokasi

• Daerah Sakrokoksigeal - 42
• Mediastinum-7
• Ruang retroperitoneal - 4
• Testis - 9
• Ovarium - 24
• Area kelenjar pineal - 6
• Daerah lain - 6

Artikel ini hanya membahas tumor sel germinal ekstrakranial.

Histogenesis tumor sel germinal

Tumor sel germinal berkembang dari sel germinal pluripoten. Tumor ini muncul di endoderm kantung kuning telur dan biasanya bermigrasi dari sana sepanjang usus belakang menuju tonjolan urogenital di dinding perut posterior, tempat tumor ini menjadi bagian dari gonad yang sedang berkembang. Bergantung pada tempat pemberhentiannya di sepanjang jalur migrasi, sel germinal embrionik dapat menimbulkan pertumbuhan tumor di satu atau beberapa area di sepanjang garis tengah tubuh. Oleh karena itu, tumor sel germinal ditemukan di berbagai bagian tubuh; tumor ini dapat memiliki lokasi gonad dan ekstragonad.

Karena pada masa embriogenesis sel germinal di bagian kaudal dari tonjolan urogenital bertahan lebih lama dibandingkan di kepala, maka teratoma dan teratoblastoma lebih sering ditemukan di daerah pelvis, daerah sakrokoksigeal, ruang retroperitoneal dibandingkan di mediastinum, daerah leher, dan daerah intrakranial.

Tumor sel germinal berasal dari sel germinal pluriloten dan karenanya dapat terdiri dari turunan dari ketiga lapisan germinal. Akibatnya, tumor ini dapat mengandung jaringan yang tidak khas untuk lokasi anatomi tempat tumor muncul.

Jenis tumor yang berkembang bergantung pada rute migrasi dan tingkat kematangan sel ektopik.

Klasifikasi histologis

Secara histologis, tumor sel germinal dibagi menjadi germinoma dan tumor non-sel germinal. Yang terakhir meliputi teratoma, tumor kantung kuning telur, kanker embrionik, koriokarsinoma, dan tumor sel germinal campuran.

• Germinoma adalah tumor sel germinal yang muncul di area ekstragonad (daerah pineal, mediastinum anterior, ruang retroperitoneal). Neoplasma yang secara histologis identik dengan germinoma tetapi berkembang di testis disebut seminoma, dan di ovarium, disebut disgerminoma.

Tumor sel germinal dibagi menjadi tumor yang mengeluarkan (alfa-fetoprotein, beta-chorionic gonadotropin) dan tumor yang tidak mengeluarkan.

• Teratoma adalah tumor embrionik yang mengandung jaringan dari ketiga lapisan germinal: ektoderm, endoderm, dan mesoderm. Teratoma muncul di daerah sakrokoksigeal, mediastinum, ovarium, dan terbagi menjadi teratoma dewasa (varian jinak), teratoma muda (varian intermediet), dan tumor ganas - teratoblastoma. Berdasarkan strukturnya, teratoma terbagi menjadi kistik dan padat.
• Neoplasma kantung kuning telur (sinus endodermal) adalah tumor sel germinal ekstragonad yang terjadi pada anak kecil di daerah sakrokoksigeal, dan pada anak yang lebih besar di ovarium. Dua jenis tumor yang berkaitan dengan usia merupakan ciri khas lokalisasi di testis - pada anak yang lebih kecil dan pada remaja. Ada kemungkinan adanya fokus tumor kantung kuning telur pada teratoblastoma. Tumor kantung kuning telur tergolong sangat ganas.
• Kanker embrionik (karsinoma embrionik) dapat ditemukan dalam bentuk murni dan sebagai komponen teratoblastoma. Kanker ini terlokalisasi di testis dan ovarium. Kanker ini lebih sering terjadi pada masa remaja.

Bagaimana tumor sel germinal memanifestasikan dirinya?

Tumor sel germinal menunjukkan gejalanya dengan cara yang berbeda-beda. Gejalanya bergantung pada lokasi neoplasma.

• Daerah lumbar-sakral - Deformasi dan pembesaran daerah ini karena neoplasma.
• Mediastinum - Gangguan pernapasan ketika tumor mencapai ukuran besar.
• Ruang retroperitoneal - Gejala khas lokalisasi ini.
• Testis - Pembesaran testis karena adanya pembentukan tuber yang padat.
• Ovarium - Tumor yang teraba pada rongga perut dan panggul; bila batang tumor terpelintir - nyeri perut.
• Daerah kelenjar pineal - Gejala serebral fokal dan umum.

Teratoma sakrokoksigeal biasanya terdeteksi saat lahir dan didiagnosis tanpa banyak kesulitan. Manifestasi tumor sel germinal testis memiliki dua puncak insiden: hingga 4 tahun (kebanyakan kasus) dan dalam periode lebih dari 14-15 tahun. Pada saat yang sama, biologi pada anak usia dini dan remaja berbeda: pada kelompok usia yang lebih muda, neoplasma kantung kuning telur dan teratoma dewasa ditemui, sedangkan pada remaja - teratoblastoma dan seminoma. Berbeda dengan lokalisasi yang tervisualisasi dengan baik di testis, tumor sel germinal ekstrakranial lainnya (mediastinum, rongga perut, panggul kecil) pada anak-anak biasanya muncul pada tahap III-IV dari proses tersebut. Manifestasi disgerminoma ovarium terjadi pada periode prapubertas dan pubertas (8-12 tahun). Tumor sel germinal mediastinum terdeteksi pada anak usia dini dan remaja. Pada saat yang sama, pada usia 6 bulan hingga 4 tahun, tumor ini diwakili oleh teratoblastoma, tumor kantung kuning telur, dan kanker embrionik. Pada masa remaja, jenis tumor sel germinal mediastinum mendominasi di antara tumor sel germinal.

Gejala lesi metastasis bergantung pada lokasi dan tingkat perkembangan proses metastasis dan tidak memiliki tanda-tanda khusus dibandingkan dengan neoplasma ganas lainnya. Kompleks gejala tumor dapat berkembang dengan teratoblastoma dalam kasus neoplasma masif yang hancur.

Klasifikasi (stadium klinis)

Kelompok studi POG/CCSG menggunakan sistem penentuan stadium pascaoperasi terpisah untuk neoplasma sel germinal testis, ovarium, dan ekstragonad.

I. Tumor sel germinal testis.

• Stadium I - tumor terbatas pada testis, diangkat seluruhnya dengan orkofunikulektomi inguinal tinggi atau transskrotal. Tidak ada tanda klinis, radiologis, atau histologis penyebaran tumor di luar organ. Kandungan penanda tumor, yang dipelajari dengan mempertimbangkan waktu paruh (alfa-fetoprotein - 5 hari, beta-hCG - 16 jam), tidak meningkat. Pada pasien dengan nilai awal penanda tumor yang normal atau tidak diketahui, kelenjar getah bening retroperitoneal tidak terpengaruh.
• Stadium II - dilakukan orkiektomi transskrotal. Secara mikroskopis, keberadaan neoplasma di skrotum atau di bagian atas korda spermatika (kurang dari 5 cm dari ujung proksimalnya) ditentukan. Kelenjar getah bening retroperitoneal dipengaruhi oleh tumor (ukuran kurang dari 2 cm) dan/atau kandungan penanda tumor meningkat (dengan mempertimbangkan waktu paruh).
• Stadium III - tumor mempengaruhi kelenjar getah bening retroperitoneal (ukuran lebih dari 2 cm), tetapi tidak ada kerusakan tumor pada organ perut dan tidak ada penyebaran tumor ke luar rongga perut.
• Stadium IV - metastasis jauh, termasuk hati.

II. Tumor sel germinal ovarium.

• Stadium I - tumor terbatas pada ovarium (indung telur), cairan lavage dari peritoneum tidak mengandung sel ganas. Tidak ada tanda klinis, radiologis atau histologis penyebaran tumor di luar ovarium (adanya gliomatosis peritoneal tidak dianggap sebagai dasar untuk mengubah stadium I ke stadium yang lebih tinggi). Kandungan penanda tumor tidak meningkat mengingat waktu paruhnya.
• Stadium II - mendeteksi lesi tumor pada kelenjar getah bening secara mikroskopis (ukuran kurang dari 2 cm), cairan lavage dari peritoneum tidak mengandung sel ganas (adanya gliomatosis peritoneum tidak dianggap sebagai dasar untuk mengubah stadium II ke stadium yang lebih tinggi). Kandungan penanda tumor tidak meningkat mengingat waktu paruhnya.
• Stadium III - kelenjar getah bening terkena tumor (ukuran lebih dari 2 cm). Setelah operasi, tumor besar tetap ada atau hanya dilakukan biopsi. Kerusakan tumor pada organ yang berdekatan (misalnya omentum, usus, kandung kemih), cairan lavage dari peritoneum mengandung sel ganas. Kandungan penanda tumor mungkin normal atau meningkat.
• Stadium IV - metastasis jauh, termasuk hati.

III. Tumor sel germinal ekstragonad.

• Stadium I - pengangkatan total neoplasma di salah satu lokasinya; jika terlokalisasi di daerah sakrokoksigeal, tulang ekor diangkat, secara histologis, reseksi dilakukan di dalam jaringan sehat. Kandungan penanda tumor normal atau meningkat (tetapi menurun jika memperhitungkan waktu paruhnya). Kelenjar getah bening regional tidak terpengaruh.
• Stadium II - sel-sel ganas diidentifikasi secara mikroskopis sepanjang garis reseksi, kelenjar getah bening tidak terpengaruh, kandungan penanda tumor normal atau meningkat.
• Stadium III - setelah operasi, neoplasma masif masih ada atau hanya dilakukan biopsi. Kelenjar getah bening retroperitoneal mungkin terpengaruh atau tidak oleh tumor. Kadar penanda tumor normal atau meningkat.
• Stadium IV - metastasis jauh, termasuk hati.

[ 17 ], [ 18 ]

Bagaimana tumor sel germinal dikenali?

Diagnostik lesi primer pada tumor sel germinal meliputi ultrasonografi, radiografi, CT dan/atau MRI, angioscanning Doppler ultrasonografi. Diagnostik kemungkinan metastasis meliputi radiografi dada, ultrasonografi rongga perut dan zona regional, pemeriksaan mielogram. Untuk menyingkirkan neoplasma yang bersifat neurogenik dalam kasus lokalisasi neoplasma di mediastinum, ruang retroperitoneal, daerah presakral, ekskresi katekolamin dan metabolitnya harus dipelajari.

Tumor sel germinal pada daerah sakrokoksigeal memerlukan identifikasi (jika ada) komponen presakral neoplasma. Hal ini memerlukan pemeriksaan rektal dan evaluasi data ultrasonografi dan CT atau MRI yang cermat.

Tumor sel germinal dibedakan berdasarkan fakta bahwa tingkat keganasan dapat dinilai sebelum memperoleh kesimpulan histologis menggunakan reaksi Abelev-Tatarinov, yaitu studi tentang konsentrasi protein alfa-fetoprotein dalam serum darah. Protein ini biasanya disintesis oleh sel-sel kantung kuning telur, hati, dan (dalam jumlah kecil) saluran pencernaan janin. Peran biologis alfa-fetoprotein adalah, menembus plasenta ke dalam darah wanita hamil, menghambat reaksi imunologis penolakan janin oleh tubuh ibu. Protein alfa-fetoprotein mulai disintesis pada tahap awal perkembangan intrauterin. Kandungannya mencapai maksimum pada usia kehamilan 12-14 bulan, turun ke tingkat orang dewasa pada usia 6-12 bulan kehidupan pascanatal. Tumor sel germinal ganas mampu mensintesis alfa-fetoprotein, oleh karena itu, studi tentang reaksi Abelev-Tatarinov memungkinkan kita untuk menilai tingkat keganasan neoplasma. Pada anak di bawah usia 3 tahun, dengan kondisi parah yang membuat intervensi bedah apa pun tidak diinginkan, bahkan dalam volume biopsi, titer alfa-fetoprotein yang tinggi dapat menjadi dasar untuk memulai pengobatan antitumor tanpa verifikasi morfologis diagnosis. Saat menentukan dinamika kandungan alfa-fetoprotein dalam serum darah, waktu paruh protein ini dan ketergantungan indikator ini pada usia harus diperhitungkan.

Dalam diagnostik teratoblastoma dan tumor sel germinal lainnya, penanda tumor lainnya juga berperan penting - antigen embrionik kanker (CEA), beta-human chorionic gonadotropin (beta-hCG) dan alkali fosfat plasenta. Peningkatan indikator terakhir dikaitkan dengan keberadaan sinsititrotrofoblas dalam jaringan neoplasma. Waktu paruh beta-hCG adalah 16 jam (pada anak di bawah satu tahun - 24-36 jam).

Dalam sebagian kecil kasus, teratoblastoma dapat berkembang tanpa peningkatan alfa-fetoprotein dan penanda tumor lainnya. Di sisi lain, peningkatan alfa-fetoprotein tidak selalu menunjukkan adanya tumor sel germinal. Indikator ini juga meningkat pada tumor hati ganas.

Studi wajib dan tambahan pada pasien dengan dugaan tumor sel germinal

Tes diagnostik wajib

• Pemeriksaan fisik lengkap dengan penilaian status lokal
• Tes darah klinis
• Analisis urin klinis
• Biokimia darah (elektrolit, protein total, tes fungsi hati, kreatinin, urea, dehidrogenase laktat, alkali fosfatase, metabolisme fosfor-kalsium)
• Koagulogram
• Ultrasonografi pada daerah yang terkena
• Ultrasonografi organ perut dan ruang retroperitoneal
• CT (MRI) pada daerah yang terkena
• Rontgen organ dada dalam lima proyeksi (lurus, dua lateral, dua miring)
• Penelitian penanda tumor
• Studi ekskresi katekolamin
• Tusukan sumsum tulang dari dua titik
• EKG
• gema CG
• Rekaman audio
• Pada anak di atas 3 tahun dan dengan nilai alfa-fetoprotein atau beta-hCG yang normal dan meragukan
• Tahap terakhir adalah biopsi neoplasma (atau pengangkatan lengkap) untuk memverifikasi diagnosis sitologi. Sebaiknya buat cetakan dari biopsi untuk pemeriksaan sitologi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tes diagnostik tambahan

• Bila diduga ada metastasis ke paru-paru - CT scan organ dada
• Jika diduga ada metastasis otak - EchoEG dan CT otak
• Angioscanning dupleks warna ultrasonik pada area yang terkena

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Bagaimana tumor sel germinal diobati?

Pengobatan tumor sel germinal jinak adalah pembedahan, sedangkan tumor ganas diobati secara gabungan dan menyeluruh. Terapi radiasi dan kemoterapi rutin menggunakan platinum, ifosfamid, dan etoposide digunakan. Dalam kasus disgerminoma, kemoradioterapi diresepkan pada awalnya untuk tumor yang tidak dapat direseksi dan setelah operasi - pada stadium pascaoperasi II-IV. Dalam kasus varian histologis tumor sel germinal ganas lainnya (misalnya, tumor kantung kuning telur, koriokarsinoma, kanker embrionik), pengobatan pada semua stadium terdiri dari pembedahan dan kemoterapi pascaoperasi.

Jika terdeteksi neoplasma yang dapat direseksi, tahap pertama pengobatan adalah pembedahan radikal. Dalam kasus tumor primer yang tidak dapat direseksi, biopsi sudah cukup. Pembedahan radikal dilakukan setelah kemoterapi neoadjuvan dan tumor memperoleh tanda-tanda reseksi terhadap latar belakangnya. Dalam kasus deteksi neoplasma pada anak di bawah usia 3 tahun dan pembedahan tidak diinginkan bahkan dalam volume biopsi karena tingkat keparahan kondisi pasien, titer alfa-fetoprotein atau B-hCG yang tinggi berfungsi sebagai dasar untuk menolak pembedahan diagnostik dan memulai kemoterapi tanpa konfirmasi morfologis diagnosis.

Tumor teratoid kongenital pada daerah sakrokoksigeal harus diangkat sedini mungkin. Perlu diingat bahwa neoplasma ini mungkin memiliki dua komponen: sakrokoksigeal, diangkat melalui pendekatan perineal, dan presakral, diangkat melalui pendekatan laparotomi. Jadi, dalam kasus seperti itu, operasi melalui pendekatan abdominoperineal gabungan diperlukan. Komponen presakral yang tidak terdeteksi dan tidak diangkat menjadi sumber pertumbuhan berulang, sedangkan dalam kasus varian neoplasma yang awalnya jinak, keganasannya dengan perkembangan kekambuhan ganas mungkin terjadi. Sebelum operasi, untuk menghindari cedera pada rektum, tabung dimasukkan ke dalamnya untuk mengontrol posisinya. Sangat penting untuk mereseksi tulang ekor, dan dalam kasus lesi yang meluas - sakrum. Selama operasi, jenis tumor (kistik, padat) harus diperhitungkan. Dalam kasus pertama, perlu untuk menghindari pembukaan rongga kistik.

Jika data morfologi tentang sifat jinak dari proses tersebut diperoleh setelah pengangkatan tumor sakrokoksigeal, tumor tersebut dinilai sebagai teratoma matang, dan pengobatan dihentikan. Gambaran keganasan pada sediaan histologis menjadi dasar diagnosis teratoblastoma, yang memerlukan terapi kemoradiasi. Dalam kasus teratoma yang belum matang, pasien dibiarkan dalam pengawasan setelah operasi, kemoterapi dilakukan hanya jika kekambuhan neoplasma didiagnosis.

Tumor sel germinal ovarium, seperti neoplasma lain di ruang retroperitoneal, diangkat melalui pendekatan laparotomi. Salpingo-ooforektomi dengan tumor dilakukan. Jika terjadi kerusakan ovarium unilateral, bersamaan dengan pengangkatannya, biopsi ovarium yang berlawanan harus dilakukan. Selain itu, saat mengangkat tumor ovarium, perlu dilakukan reseksi omentum mayor (yang terakhir, karena mekanisme metastasis kontak, dapat dipengaruhi oleh metastasis) dan melakukan biopsi kelenjar getah bening retroperitoneal. Adanya cairan asites merupakan indikasi untuk pemeriksaan sitologinya. Kerusakan tumor bilateral merupakan indikasi untuk pengangkatan kedua ovarium.

Ciri khas teratoma ovarium adalah kemungkinan penyemaian sel tumor pada peritoneum (yang disebut gliomatosis peritoneal). Gliomatosis peritoneal dapat berupa lesi mikroskopis atau makroskopis. Dalam kasus gliomatosis peritoneal, disarankan untuk meresepkan kemoterapi pascaoperasi.

Tumor sel germinal mediastinum

Jika tumor terlokalisasi di mediastinum, torakotomi dilakukan. Dalam beberapa kasus, tergantung pada lokasinya, sternotomi dapat dilakukan.

Tumor sel germinal pada testis

Jika terjadi kerusakan tumor pada testis, orchofuniculectomy dilakukan dari akses inguinal dengan ligasi tinggi pada korda spermatika. Pengangkatan atau biopsi kelenjar getah bening retroperitoneal dilakukan (dari akses laparotomi) sebagai operasi pemeriksaan kedua, setelah kemoterapi terprogram sesuai indikasi.

Jika metastasis paru yang ada sebelum dimulainya pengobatan terus berlanjut pada radiografi dan pemindaian CT serta dianggap dapat direseksi, maka pembedahan perlu dilakukan untuk mengangkatnya.

Apa prognosis untuk tumor sel germinal?

Tumor sel germinal ekstrakranial ganas memiliki prognosis yang sangat tidak baik sebelum kemoterapi yang efektif. Dengan penggunaan kemoterapi, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 60-90% telah tercapai. Prognosis bergantung pada varian histologis, usia, lokasi dan prevalensi neoplasma, serta tingkat awal penanda tumor. Dalam kasus teratoma daerah sakrokoksigeal, prognosis lebih baik pada pasien hingga 2 bulan. Dalam kasus teratoma mediastinum, prognosis lebih baik pada pasien hingga 15 tahun. Tumor sel germinal histologis yang baik (terminoma, teratoma tanpa fokus jaringan tumor dari varian histologis yang tidak baik) memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan yang tidak baik (karsinoma embrionik, tumor kantung kuning telur, koriokarsinoma). Prognosis lebih buruk dengan tingkat penanda tumor yang lebih tinggi sebelum dimulainya pengobatan dibandingkan dengan pasien dengan tingkat yang lebih rendah.

Tumor non-germinosit pada gonad

Tumor gonad non-germinogenik jarang terjadi pada masa kanak-kanak, tetapi memang terjadi pada anak-anak. Jenis patologi ini memerlukan diagnosis banding dengan neoplasma seperti tumor germinogenik, serta pengobatan yang tepat.

Sertolioma (sustenositoma, androblastoma) biasanya jinak. Kondisi ini dapat dideteksi pada semua usia, tetapi lebih umum terjadi pada bayi laki-laki. Secara klinis, sertolioma dimanifestasikan oleh pembentukan tumor pada testis. Neoplasma ini terdiri dari sustenosit yang membentuk struktur tubular.

Leydigoma (tumor sel interstisial) berasal dari glandulosit. Biasanya jinak. Terjadi pada anak laki-laki berusia 4 hingga 9 tahun. Akibat hipersekresi testosteron dan beberapa hormon lainnya, perkembangan seksual prematur dimulai pada anak laki-laki yang terkena. Secara histologis, neoplasma tidak dapat dibedakan dari jaringan ektopik korteks adrenal. Dalam kedua kasus, orkofunikulektomi inguinal dilakukan (sebagai pilihan - orkiektomi dari pendekatan skrotum).

Kista ovarium jinak mencakup 50% dari semua tumor ovarium. Kista dapat dideteksi dengan USG tidak sengaja, serta dengan laparotomi yang dilakukan untuk "abdomen akut" dengan torsi atau puntiran kista. Pasien tersebut harus menjalani pengujian penanda tumor sebelum dan sesudah operasi.

Tumor ovarium lainnya sangat jarang. Tumor sel granulosa (tekoma) adalah neoplasma jinak yang berasal dari stroma. Tumor ini memanifestasikan dirinya sebagai perkembangan seksual prematur. Sistadenokarsinoma dapat dibedakan dari tumor lain hanya secara histologis. Dalam kasus yang terisolasi, manifestasi utama limfoma ovarium ganas non-Hodgkin telah dijelaskan.

Gonadoblastoma terdeteksi pada pasien dengan disgenesis gonadal (hermafroditisme sejati). Fenotipe wanita dengan tanda-tanda virilisasi hadir pada 80% pasien. 25% pasien sisanya memiliki fenotipe pria dengan tanda-tanda kriptorkismus, hipospadia dan/atau adanya organ genital wanita internal (rahim, tuba fallopi atau rudimennya). Pemeriksaan histologis mengungkapkan kombinasi sel germinal dan elemen sel granulosa, Sertoli atau Leydig yang belum matang. Neoplasma ini harus diangkat melalui pembedahan bersama dengan gonad yang terpotong karena risiko keganasan yang tinggi pada gonad yang terpotong. Pemeriksaan kariotipe sitogenetik dilakukan untuk menentukan jenis kelamin pasien yang sebenarnya.