Demensia HIV

Demensia HIV adalah hilangnya kemampuan kognitif kronis yang diakibatkan oleh infeksi otak oleh HIV dan mikroorganisme oportunistik.

Demensia terkait HIV (kompleks demensia AIDS) dapat terjadi pada tahap akhir infeksi HIV. Tidak seperti jenis demensia lainnya, demensia ini terutama terjadi pada orang muda. Demensia dapat disebabkan oleh infeksi HIV atau infeksi sekunder dengan virus JC, yang menyebabkan leukoensefalopati multifokal progresif. Infeksi oportunistik lainnya (termasuk jamur, bakteri, virus, protozoa) juga berkontribusi.

Pada demensia terisolasi yang terkait dengan HIV, perubahan patomorfologi berkembang dalam struktur subkortikal sebagai akibat infiltrasi materi abu-abu di bagian dalam otak (termasuk ganglia basal, talamus) dan materi putih oleh makrofag atau sel mikroglia.

Prevalensi demensia HIV pada tahap akhir infeksi HIV berkisar antara 7 hingga 27%, tetapi 30-40% pasien mungkin mengalami gangguan kognitif sedang. Insiden demensia berbanding terbalik dengan jumlah sel CD4 ⁺ dalam darah tepi.

AIDS yang disebabkan oleh HIV ditandai dengan kerusakan sistem saraf pusat, yang juga dapat dikaitkan dengan proses infeksi yang lambat di dalam sistem saraf pusat. Patogenesis kerusakan sistem saraf pusat pada neuroAIDS dikaitkan dengan efek neurotoksik langsung dari virus, serta dengan efek patologis sel-T sitotoksik dan antibodi anti-otak. Secara patomorfologi, atrofi substansi otak dengan perubahan spons yang khas (substansi otak spons) dan demielinasi dalam berbagai struktur terdeteksi. Perubahan semacam itu terutama sering terlihat di pusat semioval, materi putih hemisfer dan lebih jarang di materi abu-abu dan formasi subkortikal. Seiring dengan kematian neuron yang nyata, nodul astrosit diamati. Kerusakan otak langsung pada infeksi HIV ditandai dengan perkembangan ensefalitis subakut dengan area demielinasi.

Secara klinis, terdapat apa yang disebut kompleks kognitif-motorik terkait HIV, yang mencakup tiga penyakit:

• Demensia terkait HIV:
• Mielopati terkait HIV:
• Gangguan motorik kognitif minimal terkait HIV.

Kode ICD-10

B22.0. Penyakit HIV dengan manifestasi ensefalopati.

Penyebab AIDS Demensia

Demensia AIDS diduga disebabkan oleh strain HIV neurovirulen tertentu, protein gpl20 toksik, asam kuinolon, stimulasi produksi oksida nitrat dan reseptor NMDA, stres oksidatif, apoptosis, respons imun yang menghasilkan sitokin dan metabolit asam arakidonat, serta kerusakan dan perubahan permeabilitas sawar darah-otak. Salah satu model kerusakan neuronal yang paling populer didasarkan pada hipotesis bahwa produk sampingan reaksi inflamasi dari perifer menembus sawar darah-otak dan memberikan efek stimulasi yang berlebihan pada reseptor NMDA. Hal ini menyebabkan peningkatan kadar kalsium intraseluler, yang menyebabkan pelepasan glutamat dan hiperstimulasi reseptor NMDA di neuron tetangga. Menurut hipotesis ini, antagonis reseptor NMDA dan penghambat saluran kalsium mungkin efektif untuk penyakit ini.

[ 1 ], [ 2 ]

Gejala Demensia HIV

Demensia HIV (termasuk demensia kompleks AIDS - ensefalopati HIV atau ensefalitis subakut) ditandai dengan melambatnya proses psikomotorik, kurangnya perhatian, kehilangan ingatan, keluhan pelupa, lambat, kesulitan berkonsentrasi, dan kesulitan memecahkan masalah serta membaca. Apatis, penurunan aktivitas spontan, dan penarikan diri sosial sering dicatat. Dalam beberapa kasus, penyakit ini dapat bermanifestasi dalam gangguan afektif atipikal, psikosis, atau kejang. Pemeriksaan somatik menunjukkan tremor, gangguan gerakan berulang cepat dan koordinasi, ataksia, hipertonia otot, hiperrefleksia umum, dan gangguan fungsi oklumotorik. Dengan perkembangan demensia selanjutnya, gejala neurologis fokal, gangguan gerakan - ekstrapiramidal, hiperkinesis, gangguan statis, koordinasi gerakan, dan keterampilan psikomotorik secara umum dapat ditambahkan. Selama periode gambaran demensia yang berkembang, gangguan afektif yang parah, gangguan dorongan, dan regresi perilaku secara umum juga mungkin terjadi. Dengan lokalisasi proses yang dominan di korteks frontal, varian demensia dengan perilaku seperti moria (bodoh) terbentuk.

Demensia AIDS ditandai dengan gangguan kognitif, motorik, dan perilaku. Gangguan kognitif diwakili oleh sindrom demensia subkortikal dengan gangguan memori jangka pendek dan jangka panjang, perlambatan proses berpikir, dan melemahnya konsentrasi. Gejala motorik meliputi perubahan gaya berjalan, gangguan stabilitas postural, kelemahan anggota badan, apraksia, dan perubahan tulisan tangan. Gangguan perilaku yang paling umum adalah labilitas emosional, kecenderungan untuk mengisolasi diri, dan apatis. Pada anak-anak, AIDS dapat menyebabkan keterbelakangan otak, keterlambatan perkembangan parsial, gejala neurologis, dan gangguan kognitif. Bagian ini terutama membahas demensia AIDS pada orang dewasa.

Karena kurangnya penanda biologis penyakit ini, diagnosis demensia AIDS dilakukan dengan eksklusi. Tanda-tanda aktivasi sistem imun, pleositosis, peningkatan kadar protein, dan virus HIV-1 terdeteksi dalam cairan serebrospinal. Data neuroimaging merupakan hal penting tambahan dalam diagnosis demensia AIDS. Menurut studi epidemiologi Eropa, faktor risiko demensia AIDS meliputi usia lanjut, penyalahgunaan zat intravena, homoseksualitas atau biseksualitas pada pria, dan penurunan kadar limfosit CD4. Demensia AIDS berkembang pada satu tahap atau lainnya pada 15-20% pasien AIDS, dengan kasus baru terdaftar setiap tahun pada 7% orang yang didiagnosis dengan AIDS. Menurut beberapa data, tingkat kelangsungan hidup pasien dengan demensia AIDS lebih rendah daripada pasien AIDS tanpa demensia. Tingkat perkembangan dan manifestasi klinis demensia AIDS bervariasi. Pasien dengan demensia AIDS sering kali mengalami gangguan kejiwaan komorbid dan lebih sensitif terhadap efek samping obat-obatan yang umumnya diresepkan untuk kondisi ini.

Diagnosis Demensia HIV

Biasanya, diagnosis demensia HIV serupa dengan diagnosis jenis demensia lainnya, kecuali mencari tahu (mencari) penyebab penyakit.

Pasien yang terinfeksi HIV dengan demensia yang tidak diobati memiliki prognosis yang buruk (kelangsungan hidup rata-rata adalah 6 bulan) dibandingkan dengan mereka yang tidak mengalami demensia. Dengan terapi, gangguan kognitif menjadi stabil dan bahkan mungkin terjadi perbaikan kesehatan.

Jika pasien didiagnosis dengan infeksi HIV atau terdapat perubahan akut pada fungsi kognitif, pungsi lumbal, CT scan, atau MRI diperlukan untuk mendeteksi infeksi SSP. MRI lebih informatif daripada CT scan, karena memungkinkan menyingkirkan penyebab lain yang terkait dengan kerusakan SSP (termasuk toksoplasmosis, leukoensefalopati multifokal progresif, limfoma otak). Pada stadium lanjut penyakit, perubahan dapat dideteksi yang diwakili oleh hiperintensitas difus materi putih, atrofi otak, dan perluasan sistem ventrikel.

[ 3 ], [ 4 ]

Pencitraan saraf

Teknik neuroimaging struktural dan fungsional mungkin berguna dalam mendiagnosis, membuat prognosis, dan mengarahkan pengobatan pada demensia terkait AIDS. Telah ditemukan hubungan antara tingkat keparahan AIDS dan atrofi ganglia basal, lesi materi putih, dan atrofi difus pada CT dan MRI. Namun, tidak ada hubungan antara neuroimaging dan perubahan patologis. PET, SPECT, dan spektroskopi resonansi magnetik (MPQ) lebih sensitif terhadap perubahan pada ganglia basal dan mengungkap penurunan aliran darah otak dan perubahan metabolik pada pasien yang terinfeksi yang tidak memiliki manifestasi klinis infeksi. MRS mungkin memainkan peran penting dalam memprediksi respons terhadap obat-obatan tertentu di masa mendatang.

Seperti halnya bentuk-bentuk demensia lainnya, ketika diduga terjadi demensia AIDS, penting untuk menyingkirkan kondisi-kondisi yang dapat memperburuk kondisi tersebut, seperti disfungsi tiroid, ketidakseimbangan elektrolit, perubahan darah, dan infeksi lainnya. Obat-obatan pasien harus ditinjau ulang, karena beberapa obat yang diresepkan untuk mengobati AIDS memiliki efek buruk pada fungsi kognitif. Pada AIDS, sering kali tidak mungkin untuk menghilangkan obat-obatan yang "tidak penting", karena pasien harus mengonsumsi obat-obatan antivirus dan inhibitor protease dalam dosis konstan untuk memperpanjang hidup. Kadar vitamin B12 yang rendah sering ditemukan pada pasien AIDS. Mengenali komplikasi ini penting, karena pemberian vitamin dapat mengurangi keparahan defisit kognitif.

Pengobatan demensia AIDS

Pengobatan demensia terkait HIV melibatkan pemberian obat antivirus yang sangat aktif yang meningkatkan jumlah sel CD4 ⁺ dan memperbaiki fungsi kognitif pada pasien. Pengobatan pemeliharaan untuk demensia terkait HIV serupa dengan yang digunakan untuk jenis demensia lainnya.

Menurut literatur, obat antivirus zidovudine efektif untuk demensia AIDS. Sebuah studi multisenter, double-blind, terkontrol plasebo, selama 16 minggu pada pasien dengan demensia AIDS menunjukkan keuntungan zidovudine dengan dosis 2000 mg/hari dibandingkan plasebo, dan efek obat dipertahankan dengan penggunaan obat lebih lanjut selama 16 minggu. Zidovudine saat ini dianggap sebagai obat pilihan pada pasien AIDS (dengan atau tanpa demensia), karena dalam dosis tinggi dapat menunda perkembangan demensia AIDS hingga 6-12 bulan. Namun, penggunaan zidovudine dosis tinggi pada beberapa pasien tidak mungkin dilakukan karena terjadinya efek samping yang tidak dapat ditoleransi dengan baik.

Pada demensia AIDS, efektivitas kombinasi zidovudine dan didanosine telah terbukti, baik dengan pemberian berurutan maupun bersamaan. Sebuah studi acak tetapi terbuka mencatat adanya peningkatan daya ingat dan perhatian dengan kedua rejimen obat selama 12 minggu. Peningkatan tersebut lebih nyata pada pasien dengan gangguan kognitif awal. Selain zidovudine dan didanosine, saat ini terdapat inhibitor transkriptase balik lainnya: lamivudine, stavudine, zalcitabine. Dalam beberapa tahun terakhir, kemampuan kombinasi zidovudine dengan inhibitor protease (terutama nevirapine) untuk mengurangi risiko timbulnya demensia AIDS dan meningkatkan fungsi kognitif telah dibuktikan.

Pengobatan Eksperimental untuk Demensia AIDS

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ateverdin

Inhibitor transkriptase balik non-nukleosida, diuji dalam studi berlabel terbuka pada 10 pasien yang resistan atau tidak dapat mentoleransi didanosine dan zidovudine dengan baik. Obat tersebut diberikan dengan dosis 1800 mg/hari dalam 2 dosis terbagi selama 12 minggu. Dari lima pasien yang menyelesaikan studi, empat menunjukkan perbaikan dalam pengujian neuropsikologis atau SPECT. Obat tersebut dapat ditoleransi dengan baik. Uji coba tambahan obat tersebut sedang berlangsung.

[ 9 ]

Pentoksifilin

Mengurangi aktivitas faktor nekrosis tumor alfa (TNF-a) dan mungkin berguna dalam AIDS atau demensia AIDS, tetapi belum ada uji coba terkontrol yang telah dilakukan.

Antagonis reseptor NMDA

Memantine adalah obat yang strukturnya mirip dengan amantadine dan, seperti itu, merupakan antagonis reseptor NMDA. Memantine telah terbukti memiliki efek sitoprotektif pada kultur neuron kortikal yang terinfeksi protein amplop HIV-1 gp 120. Pengujian obat pada hewan laboratorium dan manusia diperlukan. Nitrogliserin juga mampu melindungi neuron dari hiperstimulasi reseptor NMDA, tetapi uji coba terkontrol obat untuk efek ini belum dilakukan.

Peptida T

Peptida T adalah oktapeptida yang sedang diuji dalam demensia terkait AIDS. Satu pasien yang diobati dengan Peptida T selama 12 minggu menunjukkan perubahan positif pada PET fluorodeoksiglukosa, yang juga menunjukkan peran penting yang dapat dimainkan oleh pencitraan saraf fungsional dalam menilai efek obat pada demensia terkait AIDS. Uji klinis Peptida T sedang berlangsung.

Nimodipin

Penghambat saluran kalsium yang menembus sawar darah-otak. Nimodipine dianggap dapat mengurangi kerusakan saraf dengan mengurangi respons terhadap stimulasi glutamat pada reseptor NMDA, tetapi uji klinis obat tersebut pada demensia akibat AIDS belum dilakukan.

Selegilin

Inhibitor MAO-B yang, menurut beberapa penelitian, mungkin memiliki efek neuroprotektif pada demensia terkait AIDS karena aktivitas antioksidannya.

ORS14117

Antioksidan lipofilik yang mengikat radikal anion superoksida. Sebuah studi acak terkontrol tersamar ganda menemukan bahwa pada dosis 240 mg/hari, obat tersebut dapat ditoleransi oleh pasien dengan demensia AIDS dan plasebo (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Pengobatan gangguan perilaku

Demensia AIDS sering kali disertai dengan gangguan afektif (depresi, mania, atau gabungan keduanya), serta kecemasan, apatis, anergi, demoralisasi, psikosis, insomnia, dan gangguan tidur dan terjaga lainnya, serta pengembaraan. Pendekatan untuk mengobati gangguan ini melibatkan penggunaan obat dan tindakan non-obat setelah pemeriksaan menyeluruh dan pengecualian kondisi penyerta yang dapat menyebabkannya. Prinsip pengobatan manifestasi non-kognitif demensia AIDS sama dengan penyakit Alzheimer.