Bekas luka hipertrofik: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Bekas luka hipertrofik sering kali digabung menjadi satu kelompok bekas luka patologis dengan bekas luka keloid karena kedua jenis tersebut ditandai dengan pembentukan jaringan fibrosa yang berlebihan dan terjadi akibat peradangan yang berkepanjangan, hipoksia, infeksi sekunder, dan reaksi imunologi lokal yang menurun. Endokrinopati terkadang ditemukan dalam anamnesis pasien tersebut.

Namun, tidak seperti bekas luka keloid, pertumbuhan bekas luka hipertrofik dimulai segera setelah penyembuhan dan ditandai dengan pembentukan "jaringan plus" di area yang sama dengan permukaan luka. Sensasi subjektif tidak ada. Dinamika perubahan warna bekas luka dari merah muda menjadi keputihan terjadi dalam jangka waktu yang sama dengan bekas luka normotrofik. Reaksi inflamasi yang berkepanjangan, gangguan mikrosirkulasi dan hipoksia, proses reparatif yang tertunda berkontribusi pada akumulasi produk pembusukan di luka, yang menyebabkan aktivasi fibroblas, aktivitas sintetis dan proliferatifnya.

Akibatnya, terjadi penumpukan kolagen yang berlebihan di lokasi kerusakan kulit. Pembentukan kolagen lebih banyak daripada kerusakannya karena peningkatan sintesis protein kolagen, yang mengakibatkan fibrosis dan jaringan parut yang memperoleh kelegaan yang menjulang di atas permukaan kulit. Diketahui bahwa jaringan parut hipertrofik mengandung lebih sedikit sel fibroblastik daripada jaringan parut keloid, dan tidak ada bentuk "zona pertumbuhan" yang besar dan belum matang. Telah terbukti bahwa sintesis kolagen dalam keloid terjadi sekitar 8 kali lebih aktif daripada dalam jaringan parut hipertrofik, yang menjelaskan kandungan kuantitatif serat kolagen yang lebih rendah dalam jaringan parut hipertrofik, dan, akibatnya, massa jaringan parut. Komposisi kualitatif kolagen juga memiliki perbedaan. Dengan demikian, pada jaringan parut hipertrofik muda, ditemukan peningkatan kolagen tipe I dan III, serta peningkatan dimer (rantai beta).

Karakteristik klinis komparatif keloid dan bekas luka hipertrofik

Jenis bekas luka	Bekas luka keloid	Bekas luka hipertrofik
Gambaran klinis	Warna merah kebiruan, (+ jaringan). Meningkat ke segala arah, gatal, parestesia. Penurunan kecerahan warna dan volume bekas luka terjadi sangat lambat, selama beberapa tahun. Terkadang bekas luka tidak berubah sama sekali seiring bertambahnya usia.	Meningkat di atas permukaan kulit - (+ jaringan). Tidak ada sensasi subjektif. Warnanya berubah seiring waktu seperti bekas luka normal.
Tanggal kemunculan	Setelah 2-3 minggu, terkadang setelah beberapa bulan dan tahun setelah cedera.	Segera setelah epitelisasi luka.
Alasan kemunculannya	Predisposisi genetik dan etnis, endokrinopati, perubahan imunologi, gangguan kapasitas adaptasi tubuh, stres kronis, infeksi sekunder. Peradangan kronis, hipoksia, gangguan mikrosirkulasi.	Reaktivitas lokal menurun, infeksi sekunder, gangguan mikrosirkulasi, dan akibatnya - peradangan kronis, hipoksia. Endokrinopati mungkin terjadi.

Struktur keloid dan bekas luka hipertrofik

Gambaran histologis keloid yang tumbuh

Epidermis menipis, terdiri dari 3-4 lapisan sel, di antaranya sel-sel dengan bentuk yang tidak biasa untuk berbagai lapisan epidermis mendominasi. Ada distrofi vakuolar keratinosit, penghalusan pola papiler, hipoplasia lapisan spinosus, vakuolisasi perifokal yang lemah dari sel-sel spinosus individual, peningkatan sel basal yang mengandung melanin, kariopiknosis. Stratum korneum tidak berubah atau menipis. Peningkatan jumlah butiran melanin dalam melanosit dan keratinosit basal dicatat.

Bekas luka keloid dibagi menjadi tiga zona: subepidermal, zona pertumbuhan, dan zona dalam.

Di bagian atas, subepidermal, terdapat - penghalusan prosesus epidermis dan papila dermal, fenomena peradangan nonspesifik, pembengkakan mukoid serat kolagen. Di lapisan subepidermal - fokus jaringan ikat muda dengan apa yang disebut "zona pertumbuhan" yang terletak pada kedalaman sekitar 0,3-0,5 cm. Zona pertumbuhan terdiri dari fokus yang diwakili oleh akumulasi fibroblas konsentris, yang di tengahnya terdapat segmen kapiler yang mengalami regresi. Dipercayai bahwa perisit kapiler merupakan sel induk bagi fibroblas. Oleh karena itu, kelompok sel di zona pertumbuhan adalah perisit yang berubah menjadi fibroblas. Serat kolagen di zona pertumbuhan berbentuk bundel longgar yang tidak berorientasi dengan fibril kolagen yang belum matang, berdiameter 250-450 A (angstrom), dalam tahap pembengkakan mukoid. Beberapa "peregangan" dan orientasi yang kacau dicatat karena peningkatan turgor jaringan akibat edema. Bersamaan dengan yang tebal, "serat komunikasi" tipis juga ditemukan. Bekas luka keloid mengandung sejumlah besar fibroblas muda dan patologis (raksasa) yang aktif secara fungsional, berdiferensiasi buruk, berukuran mulai dari 10x45 hingga 12x65 μm dengan peningkatan metabolisme (70-120 dalam bidang pandang). Banyak penulis mencatat berkurangnya jumlah pembuluh darah pada bekas luka keloid dibandingkan dengan yang fisiologis dan hipertrofik. Ini mungkin merupakan penurunan relatif pada total luas dasar pembuluh darah dalam kaitannya dengan luas jaringan parut. Namun, jelas bahwa terdapat lebih banyak pembuluh darah pada bekas luka keloid yang tumbuh dibandingkan pada bekas luka lama.

Pada bagian tengah jaringan parut, terlihat gambaran morfologi beraneka ragam. disebabkan oleh kombinasi daerah jaringan yang luas dengan serat kolagen tebal yang berorientasi acak, dengan fokus jaringan ikat muda yang terlokalisasi dalam ketebalan jaringan parut dan tempat terjadinya perubahan distrofik dan reaksi inflamasi. Protein struktural utama keloid adalah kolagen. Bundel kolagen ditandai dengan pengepakan yang longgar dan disorientasi. Ketebalan serat kolagen berkisar antara 8 hingga 50 μm. Bundel serat kolagen yang paling masif berada di zona tengah keloid. Di antara serat kolagen, terdapat berbagai populasi fibroblas - dari yang belum matang dan raksasa hingga fibrosit dengan bentuk memanjang yang khas dan ukuran normal. Terdapat pengendapan hialin di bagian tengah dan atas dermis. Infiltrat limfositik-histiositik fokal yang langka di sekitar pembuluh jaringan superfisial dan dalam. Terdapat sejumlah kecil serat elastis dan pembuluh darah (1-3 kapiler dalam 1-3 bidang pandang pada pembesaran x504).

Pada substansi interstisial terdapat edema, asam hialuronat dan fraksi sulfat glikosaminoglikan mendominasi, yang dianggap sebagai salah satu tanda keadaan jaringan ikat yang belum matang.

Pada lapisan tengah dan dalam jaringan parut, jumlah elemen seluler dan substansi interstisial berkurang. Peningkatan jumlah bentuk fibril kolagen yang matang secara morfologis dicatat. Bundel kolagen paling masif berada di zona tengah keloid. Dengan bertambahnya usia jaringan parut, fibrosis dan sklerosis kolagen pada bagian bawah dermis dan hipodermis dicatat.

Pembuluh: Ada dua jenis kapiler pada bekas luka keloid - distributif dan fungsional. Pada yang distributif - stasis, kongesti, yang menyebabkan sianosis bekas luka keloid. Diapedesis eritrosit dicatat, yang menunjukkan hipoksia jaringan. Pada lapisan subepidermal pembuluh - 3-5 di bidang penglihatan, di zona pertumbuhan - 1 pembuluh per 1-3 bidang penglihatan. Kapiler fungsional atau kapiler yang memberi makan memiliki lumen tidak lebih dari 10 mikron, beberapa dalam keadaan tereduksi.

Populasi seluler keloid diwakili oleh infiltrat limfositik-histiositik langka di sekitar pembuluh darah dan banyaknya sel fibroblastik. Fibroblas - 38-78 sel dalam bidang pandang pada perbesaran x 504. Fibroblas raksasa atipikal merupakan tanda patognomonik keloid. Fibroblas muda merupakan mayoritas populasi. Perhatian tertuju pada kecenderungan sel muda untuk melakukan simplastogenesis dan pembentukan fokus pertumbuhan, yang merupakan fokus jaringan ikat yang belum matang yang terlokalisasi secara perivaskular. Di luar fokus pertumbuhan, fibroblas terletak di antara serat kolagen.

Tidak adanya sel plasma dan sejumlah kecil sel limfoid pada berbagai tahap pembentukan jaringan parut keloid merupakan tanda-tanda khas.

Sitoplasma pironinofilik dari fibroblas menunjukkan aktivitas biosintesisnya yang tinggi. Fibrosit ditemukan di lapisan tengah dan dalam jaringan parut, yang keberadaannya mencerminkan kemajuan proses pematangan jaringan.

Ada juga sel mast dan poliblas.

Turunan epidermis (kelenjar sebasea, kelenjar keringat, folikel rambut) tidak ada pada bekas luka keloid.

Pembagian bekas luka keloid menjadi muda (hingga 5 tahun keberadaannya) dan tua (setelah 5 tahun) cukup arbitrer, karena kami mengamati keloid aktif pada usia 6-10 tahun. Namun, proses penuaan (pematangan) bekas luka keloid juga terjadi dan menjadi stabil, dan bekas luka keloid "tua" mengubah gambaran klinis dan morfologisnya. Gambaran morfologi bekas luka keloid dari berbagai usia disajikan dalam tabel.

Morfologi bekas luka keloid

Usia bekas luka	Keloid yang tumbuh (muda - hingga 5 tahun)	Keloid lama (setelah 5 tahun)
Lapisan subepidermal	Epidermis tipis, papila halus. Makrofag, fibroblas raksasa muda yang atipikal, berkas serat kolagen tipis. Pembuluh darah 3-4 di lapang pandang	Epdermis dengan papila yang halus. Sel-sel pigmen dengan butiran lipofuscin terkumpul. Serat kolagen tersusun dalam bundel yang sejajar dengan epidermis, dengan sejumlah kecil fibroblas, makrofag vaskular, di antaranya.
"Zona pertumbuhan" diwakili oleh fokus pertumbuhan dan kumpulan serat kolagen yang longgar dan belum matang.	5-10 kali lebih lebar. "Fokus pertumbuhan" terdiri dari kelompok fibroblas dan dikelilingi oleh lapisan serat retikulin dan kolagen. Ada 1-3 pembuluh darah di 1-3 bidang penglihatan. Substansi antarsel terutama diwakili oleh asam hialuronat dan fraksi glikosaminoglikan. Tidak ada sel plasma, limfoid, sedikit sel mast.	Terdapat 3-5 pembuluh darah di lapang pandang, jumlah fibroblas berkurang. Serat kolagen menjadi lebih padat, jumlah mukopolisakarida asam berkurang. Sel plasma dan limfoid muncul, jumlah sel mast meningkat.

Gambaran histologis jaringan parut hipertrofik muda

Epidermis, tergantung pada bentuk dan ukuran bekas luka, bisa menebal atau normal. Batas antara epidermis dan bagian atas bekas luka sering kali berupa akantosis yang menonjol. Namun, bisa juga halus, tanpa papila yang menonjol.

Perbandingan karakteristik histologi keloid dan jaringan parut hipertrofik (menurut data literatur)

Gambaran histologis	Bekas luka keloid	Bekas luka hipertrofik
"Titik Pertumbuhan"	Ada sejumlah besar di lapisan tengah bekas luka.	Absen.
Kulit ari	Penipisan, penghalusan papila epidermis	Semua lapisan menebal, akantosis, sering kali mitosis pada lapisan spinosus.
Elemen seluler	Tidak ada limfosit, sel plasma, beberapa sel mast, dan kelompok poliblas.	Infiltrasi perivaskular limfoplasmasitik yang luas.
Fibroblas	78-120 terlihat, banyak varietas terwakili.	57-70 terlihat.
Fibroblas raksasa	Banyak, ukurannya mulai dari 10x45 hingga 12x65 mikron.	Tidak ada.
Miofibroblast	Tidak ada	Bertahan
Serat kolagen	Ketebalan dari 250 hingga 450 A di lapisan atas, lebih dalam - dari 50 µm dalam bentuk berkas longgar, tak terarah dengan pembengkakan mukus, mengelilingi fokus pertumbuhan.	Dari 12 hingga 120 mikron. Terkumpul dalam bentuk bundel, bergelombang dan sejajar dengan permukaan bekas luka.
Glikosaminoglikan	Dalam jumlah besar, asam hialuronat mendominasi, fraksi tersulfatisasi dari glikosaminoglikan	Dalam jumlah sedang, kondrotin sulfat mendominasi
Serat elastis	Ia hanya hadir di lapisan dalam jaringan parut.	Mereka terletak sejajar dengan kumpulan serat kolagen
Turunan epidermis (folikel rambut, kelenjar sebasea, kelenjar keringat)	Tidak ada.	Jumlahnya sedikit berkurang dibandingkan dengan bekas luka normal.
Kapal	1-3 dalam 1-3 bidang penglihatan di “zona pertumbuhan”, di lapisan subepidermal 3-4 dalam 1 bidang penglihatan.	2-4 dalam 1 bidang pandang.

Pada bagian atas, subepidermal dari bekas luka hipertrofik muda, penghalusan prosesus epidermis dan papila dermal dicatat. Serat kolagen tipis yang tersusun longgar dalam substansi interseluler, pembuluh darah, elemen seluler (limfosit, sel mast, sel plasma, makrofag, fibroblas). Ada lebih banyak fibroblas daripada di bekas luka normal, tetapi sekitar 1,5 kali lebih sedikit daripada di bekas luka keloid. Serat kolagen di bagian atas tipis, memiliki orientasi longgar dan terletak di substansi interseluler, tempat kondroitin sulfat mendominasi. Di bagian bawah, mereka dikumpulkan dalam bundel, berorientasi horizontal, diameternya lebih tebal. Di bagian bawah bekas luka, kepadatan bundel lebih tinggi, dan ada lebih sedikit substansi interseluler. Ada jumlah serat elastis yang tidak signifikan.

Pada bagian tengah jaringan parut, jaringan parut terdiri atas serat kolagen yang berorientasi horizontal, pembuluh darah, zat interstisial dan elemen seluler, yang jumlahnya berkurang dibandingkan dengan bagian atas jaringan parut.

Bergantung pada usia jaringan parut, rasio antara elemen seluler, pembuluh darah, zat interstisial, dan massa serat kolagen berubah ke arah dominasi struktur fibrosa, yaitu serat kolagen.

Ada 2-3 kali lebih banyak sel fibroblastik pada bekas luka hipertrofik daripada pada bekas luka normal (57-70 per bidang penglihatan), tidak ada bentuk raksasa dan belum matang. Biasanya, ada 15-20 fibroblas per bidang penglihatan. Beberapa penulis mencatat adanya fibroblas besar dan bercabang yang kaya akan filamen aktinik pada bekas luka hipertrofik, yang disebut miofibroblas. Dipercayai bahwa karena filamen aktinik ini, fibroblas memiliki kontraktilitas yang tinggi. Juga disarankan bahwa hubungan filamen aktinik miofibroblas dengan fibronektin ekstraseluler yang terletak pada serat kolagen membatasi pertumbuhan bekas luka hipertrofik. Beberapa menganggap teori ini tidak masuk akal, karena fibroblas adalah sel yang aktif bergerak karena kemampuannya untuk membentuk proses yang panjang. Filamen aktinik, kemungkinan besar, adalah alat kontraktil yang membantu sel bergerak. Selain itu, dalam studi mikroskopis elektron kami menemukannya pada fibroblas bekas luka keloid dan pada fibroblas normal pada dermis.

Pembuluh darah: Pada lapisan subepidermal dari jaringan parut hipertrofik terdapat 3-5 pembuluh darah per bidang penglihatan.

Di bagian tengah - 2-4 di bidang penglihatan.

Turunan epidermis. Pada bekas luka hipertrofik, selain bekas luka yang cacat, terdapat folikel rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea yang normal, tetapi jumlahnya lebih sedikit daripada bekas luka biasa.

Serat elastis: terletak sejajar dengan kumpulan serat kolagen.

Glikosaminoglikan: kondroitin sulfat mendominasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]