Pengelupasan kimiawi

Meningkatnya minat terhadap pengelupasan kimia dan pelapisan ulang kulit dengan laser oleh beberapa ahli bedah kosmetik bertepatan dengan keinginan masyarakat untuk mendapatkan penampilan yang lebih muda dengan memulihkan kulit yang rusak akibat sinar matahari. Minat masyarakat dipicu oleh iklan kosmetik, bahan kimia yang dijual bebas, dan program perawatan yang memasuki pasar untuk meremajakan kulit dan membalikkan efek kerusakan akibat sinar matahari dan penuaan.

Sebelum berkonsultasi dengan dokter kulit, sebagian besar program yang dijual bebas dan dapat dilakukan sendiri ini telah dicoba oleh pasien, dan oleh karena itu mereka siap untuk perawatan yang lebih intensif seperti pengelupasan kimia atau pelapisan ulang laser. Tugas dokter adalah menganalisis jenis kulit pasien, tingkat kerusakan ringan, dan merekomendasikan metode peremajaan yang tepat yang akan memberikan hasil terbaik dengan risiko dan komplikasi paling kecil. Dokter kulit harus mendidik pasien tentang berbagai pilihan yang tersedia dalam terapi obat, kosmetik, dermabrasi, pengelupasan kimia, dan laser untuk memecah kulit secara selektif dan melapisinya kembali. Masing-masing metode ini harus memiliki tempat di kotak peralatan dokter bedah kosmetik.

Pengelupasan kimia melibatkan penerapan agen kimia yang menghilangkan kerusakan superfisial dan memperbaiki tekstur kulit dengan menghancurkan epidermis dan dermis. Untuk mencapai pengelupasan kimia superfisial, sedang, atau dalam pada kulit, berbagai asam dan basa digunakan, yang berbeda dalam tingkat efek destruktif pada kulit. Tingkat penetrasi, kerusakan, dan peradangan menentukan tingkat pengelupasan. Pengelupasan superfisial ringan melibatkan stimulasi pertumbuhan epidermis dengan menghilangkan stratum korneum tanpa nekrosis. Dengan pengelupasan, pengelupasan merangsang epidermis untuk melakukan perubahan regeneratif kualitatif. Penghancuran epidermis adalah pengelupasan kimia superfisial lengkap, diikuti oleh regenerasi epidermis. Penghancuran epidermis lebih lanjut dan provokasi peradangan pada lapisan papiler dermis menunjukkan pengelupasan sedang. Dalam kasus ini, respons peradangan lebih lanjut pada lapisan retikuler dermis menyebabkan pembentukan kolagen baru dan zat interstisial, yang merupakan karakteristik pengelupasan dalam. Saat ini, semua efek ini didistribusikan berdasarkan tingkat penetrasi untuk berbagai kondisi yang terkait dengan insolasi dan perubahan terkait usia. Dengan demikian, dokter memiliki cara untuk menghilangkan perubahan kulit yang bisa sangat dangkal, sedang, atau parah, dengan menggunakan zat yang bekerja pada kedalaman yang berbeda. Untuk setiap pasien dan kondisi kulit, dokter harus memilih zat aktif yang tepat.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikasi untuk chemical peeling

Saat mengevaluasi pasien dengan perubahan kulit yang berkaitan dengan sinar matahari dan usia, warna kulit, jenis kulit, dan tingkat keparahan perubahan harus diperhitungkan. Ada beberapa klasifikasi, tetapi saya akan menyajikan kombinasi tiga sistem untuk membantu dokter menentukan program perawatan individu yang tepat. Sistem klasifikasi kulit Fitzpatrick menggambarkan tingkat pigmentasi dan kemampuan penyamakan. Dibagi menjadi tingkatan I hingga VI, sistem ini memprediksi fotosensitivitas kulit, kerentanan terhadap fototrauma, dan kemampuan untuk menjalani melanogenesis tambahan (kemampuan penyamakan bawaan). Sistem ini juga mengkategorikan kulit berdasarkan faktor risiko komplikasi dari pengelupasan kimia. Fitzpatrick mengidentifikasi enam jenis kulit, dengan mempertimbangkan warna kulit dan respons kulit terhadap sinar matahari. Jenis 1 dan 2 adalah kulit pucat dan berbintik-bintik, dengan risiko tinggi terbakar matahari. Jenis kulit 3 dan 4 dapat terbakar di bawah sinar matahari, tetapi biasanya berwarna zaitun hingga cokelat. Jenis 5 dan 6 adalah kulit cokelat tua atau hitam yang jarang terbakar dan biasanya tidak memerlukan perlindungan matahari. Pasien dengan tipe kulit I dan II dan kerusakan foto yang signifikan memerlukan perlindungan matahari secara konstan sebelum dan sesudah prosedur. Namun, risiko terjadinya hipopigmentasi atau hiperpigmentasi reaktif setelah pengelupasan kimia pada individu ini cukup rendah. Pasien dengan tipe kulit III dan IV setelah pengelupasan kimia memiliki risiko lebih besar mengalami diskromia pigmen - hiperpigmentasi atau hipopigmentasi dan mungkin memerlukan perawatan pra dan pasca dengan tidak hanya tabir surya tetapi juga agen pemutih untuk mencegah komplikasi ini. Risiko gangguan pigmentasi tidak terlalu tinggi setelah pengelupasan yang sangat dangkal atau dangkal, tetapi dapat menjadi masalah yang signifikan setelah pengelupasan kimia sedang atau dalam. Di beberapa area, seperti bibir dan kelopak mata, gangguan pigmentasi dapat terjadi secara signifikan lebih sering setelah paparan laser berdenyut, yang secara signifikan mengubah warna pada unit kosmetik ini. Di beberapa area, setelah pengelupasan kimia yang dalam, perubahan dengan "tampilan seperti pualam" dapat terjadi. Dokter harus memberi tahu pasien tentang kemungkinan masalah ini (terutama jika pasien memiliki tipe kulit III atau IV), menjelaskan keuntungan dan risiko prosedur dan menawarkan metode yang tepat untuk mencegah perubahan warna kulit yang tidak diinginkan.

Agen pengelupas adalah bahan kimia kaustik yang memiliki efek terapeutik yang merusak pada kulit. Penting bagi praktisi untuk memahami kondisi kulit pasien dan kemampuannya untuk menahan kerusakan tersebut. Jenis kulit tertentu lebih tahan terhadap kerusakan kimia daripada yang lain, dan kondisi kulit tertentu cenderung memperparah efek samping dan komplikasi dari pengelupasan kimia. Pasien dengan kerusakan foto yang signifikan mungkin memerlukan pengelupasan yang lebih dalam dan aplikasi berulang larutan pengelupasan dengan kedalaman sedang untuk mencapai hasil terapeutik. Pasien dengan kondisi kulit seperti dermatitis atopik, dermatitis seboroik, psoriasis, dan dermatitis kontak mungkin mengalami eksaserbasi atau bahkan penyembuhan yang tertunda setelah pengelupasan, serta sindrom pasca-eritematosa atau sensitivitas kontak. Rosacea adalah ketidakstabilan vasomotor kulit yang mungkin disertai dengan respons inflamasi yang berlebihan terhadap agen pengelupas. Faktor anamnesis penting lainnya termasuk riwayat terapi radiasi, karena dermatitis radiasi kronis dikaitkan dengan penurunan kemampuan untuk sembuh dengan baik. Dalam semua kasus, rambut di area yang diradiasi harus diperiksa; keutuhannya menunjukkan adanya unit sebasea pilosebasea yang cukup untuk penyembuhan kulit yang memadai setelah pengelupasan kimia sedang dan bahkan dalam. Namun, tidak ada korelasi langsung, jadi perlu juga untuk memastikan waktu terapi radiasi dan dosis yang digunakan untuk setiap sesi. Beberapa pasien kami dengan dermatitis radiasi parah dirawat karena dermatitis jerawat pada pertengahan 1950-an, dan seiring waktu, perubahan degeneratif yang signifikan berkembang di kulit.

Masalah pada periode pascaoperasi dapat disebabkan oleh virus herpes simpleks. Pasien yang diduga menderita infeksi ini harus diberikan pengobatan profilaksis berupa obat antivirus, seperti asiklovir atau valsiklovir, untuk mencegah aktivasi herpes. Pasien-pasien ini harus diidentifikasi selama konsultasi awal dan diberi resep terapi yang tepat. Semua obat antivirus menekan replikasi virus dalam sel epidermis yang utuh. Penting untuk menyelesaikan re-epitelisasi setelah pengelupasan sebelum efek penuh obat terlihat jelas. Oleh karena itu, terapi antivirus harus dilanjutkan selama 2 minggu penuh untuk pengelupasan kimia dalam dan setidaknya 10 hari untuk pengelupasan dengan kedalaman sedang. Penulis jarang menggunakan obat antivirus untuk pengelupasan kimia superfisial, karena tingkat kerusakan biasanya tidak cukup untuk aktivasi virus.

Indikasi utama untuk pengelupasan kimia terkait dengan perbaikan perubahan aktinik seperti kerusakan akibat sinar matahari, kerutan, pertumbuhan aktinik, diskromia pigmen, dan bekas jerawat. Dokter dapat menggunakan sistem klasifikasi untuk menilai tingkat kerusakan akibat sinar matahari secara kuantitatif dan kualitatif serta untuk membenarkan penggunaan kombinasi pengelupasan kimia yang tepat.

Pengelupasan kimia superfisial

Pengelupasan kimia superfisial melibatkan pengangkatan stratum korneum atau seluruh epidermis untuk merangsang regenerasi kulit yang tidak terlalu rusak dan memperoleh penampilan yang lebih muda. Beberapa sesi pengelupasan biasanya diperlukan untuk memperoleh hasil yang maksimal. Persiapan dibagi menjadi persiapan yang menghasilkan pengelupasan kimia yang sangat superfisial, yang hanya mengangkat stratum korneum, dan persiapan yang menghasilkan pengelupasan superfisial, yang mengangkat stratum korneum dan epidermis yang rusak. Perlu dicatat bahwa efek pengelupasan superfisial pada kulit yang berubah karena usia dan paparan sinar matahari tidak signifikan, dan prosedur ini tidak memiliki efek jangka panjang atau sangat kentara pada kerutan dan lipatan. Asam trikloroasetat (TCA) dalam larutan Jessner 10-20%, asam glikolat 40-70%, asam salisilat, dan tretinoin digunakan untuk pengelupasan superfisial. Masing-masing senyawa ini memiliki karakteristik khusus dan persyaratan metodologis, sehingga dokter harus benar-benar memahami zat-zat ini, metode penerapannya, dan sifat penyembuhannya. Biasanya, waktu penyembuhan adalah 1-4 hari, tergantung pada zat dan konsentrasinya. Zat pengelupas yang sangat ringan meliputi asam glikolat dalam konsentrasi rendah dan asam salisilat.

10-20% TCA menghasilkan sedikit efek pemutihan atau pembekuan dengan menghilangkan separuh atau sepertiga bagian atas epidermis. Persiapan kulit wajah untuk pengelupasan terdiri dari pencucian menyeluruh, penghilangan sebum superfisial dan sisik tanduk berlebih dengan aseton. TCA dioleskan secara merata dengan serbet kasa atau sikat sable; 15 hingga 45 detik biasanya cukup untuk membentuk es. Munculnya eritema dan garis-garis es superfisial dapat dinilai sebagai pembekuan level I. Pembekuan level II dan III diamati dengan pengelupasan sedang dan pengelupasan dalam. Selama prosedur, pasien mengalami kesemutan dan sedikit rasa terbakar, tetapi sensasi ini mereda dengan sangat cepat dan pasien dapat kembali ke aktivitas normal mereka. Eritema dan pengelupasan berikutnya berlangsung 1-3 hari. Dengan pengelupasan superfisial seperti itu, tabir surya dan pelembab ringan diperbolehkan, dengan perawatan minimal.

Larutan Jessner adalah kombinasi asam kaustik yang telah digunakan selama lebih dari 100 tahun untuk mengobati kondisi kulit hiperkeratotik. Larutan ini telah digunakan pada jerawat untuk menghilangkan komedo dan tanda-tanda peradangan. Pada pengelupasan superfisial, larutan ini bertindak sebagai keratolitik yang kuat. Larutan ini diaplikasikan dengan cara yang sama seperti TCA, dengan kain kasa basah, spons atau sikat bulu musang, yang menyebabkan eritema dan endapan es yang tidak merata. Aplikasi uji dilakukan setiap dua minggu, dan tingkat cakupan larutan Jessner dapat ditingkatkan dengan aplikasi berulang. Hasil akhir visual dapat diprediksi: pengelupasan epidermis dan penumpukannya. Ini biasanya terjadi dalam 2-4 hari, dan kemudian pembersih ringan, losion pelembap dan tabir surya dioleskan.

Asam alfa hidroksi

Asam alfa hidroksi, khususnya asam glikolat, merupakan obat ajaib di awal tahun 1990-an, yang menjanjikan peremajaan kulit jika dioleskan di rumah. Asam hidroksi ditemukan dalam makanan (misalnya, asam glikolat terdapat secara alami dalam tebu, asam laktat dalam susu asam, asam malat dalam apel, asam sitrat dalam buah jeruk, dan asam tartarat dalam anggur). Asam laktat dan asam glikolat tersedia secara luas dan dapat dibeli untuk penggunaan medis. Untuk pengelupasan kimia, asam glikolat diproduksi tanpa penyangga pada konsentrasi 50-70%. Untuk kerutan, larutan asam glikolat 40-70% dioleskan ke wajah dengan kapas, sikat bulu musang, atau kain lembap setiap minggu atau dua minggu sekali. Waktu penting untuk asam glikolat - asam glikolat harus dicuci dengan air atau dinetralkan dengan larutan soda 5% setelah 2-4 menit. Eritema ringan dengan kesemutan dan pengelupasan minimal mungkin terjadi selama satu jam. Penggunaan larutan ini secara berulang telah dilaporkan mampu membersihkan keratosis jinak dan mengurangi kerutan.

Pengelupasan kimiawi superfisial dapat digunakan untuk komedo, eritema pasca inflamasi, dan untuk memperbaiki kelainan pigmentasi setelah jerawat, untuk mengatasi penuaan kulit yang berhubungan dengan paparan sinar matahari, dan juga untuk mengatasi pigmen hitam berlebih pada kulit (melasma).

Untuk perawatan melasma yang efektif, kulit harus dirawat sebelum dan sesudah prosedur dengan tabir surya, hidrokuinon 4-8%, dan asam retinoat. Hidrokuinon adalah obat farmakologis yang menghambat efek tirosinase pada prekursor melanin dan dengan demikian mencegah pembentukan pigmen baru. Penggunaannya mencegah pembentukan melanin baru selama pemulihan epidermis setelah pengelupasan kimia. Oleh karena itu, diperlukan untuk pengelupasan untuk diskromia pigmen, serta untuk pengelupasan kimia pada jenis kulit III-VI menurut Fitzpatrick (kulit yang paling rentan terhadap gangguan pigmentasi).

Saat melakukan pengelupasan kimia superfisial, dokter harus memahami bahwa perawatan berulang tidak akan menghasilkan pengelupasan sedang atau dalam. Pengelupasan yang tidak memengaruhi dermis akan memiliki efek yang sangat kecil pada perubahan tekstur yang terkait dengan kerusakan kulit. Agar tidak kecewa dengan hasilnya, pasien harus memahami hal ini sebelum operasi. Di sisi lain, untuk mencapai efek maksimal dari pengelupasan superfisial, prosedur berulang diperlukan. Prosedur diulang setiap minggu, totalnya enam hingga delapan, dan didukung oleh kosmetik terapeutik yang tepat.

[ 3 ]

Pengelupasan kimia dengan kedalaman sedang

Pengelupasan kimia dengan kedalaman sedang adalah kerusakan terkendali satu tahap pada dermis papiler dengan zat kimia, yang menyebabkan perubahan spesifik. Obat yang saat ini digunakan adalah senyawa kompleks - larutan Jessner, asam glikolat 70% dan karbon dioksida padat dengan 35% TCA. Komponen penentu tingkat pengelupasan ini adalah 50% TCA. Secara tradisional, ini memungkinkan untuk mencapai hasil yang dapat diterima dalam menghaluskan kerutan halus, perubahan aktinik, dan kondisi prakanker. Namun, karena TCA, dalam konsentrasi 50% dan lebih tinggi, menyebabkan banyak komplikasi, terutama jaringan parut, maka tidak lagi digunakan sebagai obat tunggal untuk pengelupasan kimia. Oleh karena itu, kombinasi beberapa zat dengan 35% TCA mulai digunakan untuk pengelupasan, yang juga secara efektif menyebabkan kerusakan terkendali, tetapi tidak memiliki efek samping.

Brody menyarankan untuk merawat kulit dengan aseton dan es kering untuk membekukannya sebelum mengoleskan TCA 35%. Hal ini memungkinkan larutan TCA 35% menembus lapisan epidermis secara lebih efektif dan menyeluruh.

Monheit menggunakan larutan Jessner sebelum TCA 35%. Larutan Jessner merusak penghalang epidermis dengan merusak sel-sel epitel individual. Hal ini memungkinkan aplikasi larutan pengelupasan yang lebih seragam dan penetrasi TCA 35% yang lebih dalam. Coleman menunjukkan efek ini dengan asam glikolat 70% sebelum TCA 35%. Efeknya sangat mirip dengan larutan Jessner. Ketiga kombinasi ini telah terbukti lebih efektif dan lebih aman daripada TCA 50%. Keseragaman aplikasi dan pembentukan embun beku lebih dapat diprediksi dengan kombinasi ini, sehingga "titik panas" yang menjadi ciri konsentrasi TCA yang tinggi, yang dapat menyebabkan diskromia dan jaringan parut, bukanlah masalah serius ketika konsentrasi TCA yang lebih rendah disertakan dalam larutan kombinasi. Larutan Jessner yang dimodifikasi Monheit-35% TCA adalah kombinasi yang relatif sederhana dan andal. Teknik ini digunakan untuk kerusakan foto ringan hingga sedang pada kulit, termasuk perubahan pigmen, bintik-bintik, pertumbuhan epidermis, diskromia, dan kerutan. Produk ini digunakan sekali, dengan masa penyembuhan 7-10 hari dan berguna untuk menghilangkan keratosis aktinik difus sebagai alternatif pengelupasan kimia dengan kemoterapi 5-fluorouracil. Pengelupasan ini secara signifikan mengurangi komplikasi dan memperbaiki kulit yang menua secara kosmetik.

Prosedur ini biasanya dilakukan dengan sedasi ringan dan obat antiinflamasi nonsteroid. Pasien diperingatkan bahwa pengelupasan akan menyengat dan membakar untuk sementara waktu; aspirin diberikan sebelum dan selama 24 jam setelah pengelupasan untuk mengurangi gejala-gejala ini, jika ditoleransi. Efek antiinflamasi aspirin sangat membantu dalam mengurangi pembengkakan dan nyeri. Jika aspirin diminum sebelum prosedur, mungkin itu saja yang dibutuhkan dalam periode pascaoperasi. Namun, sedasi (diazepam 5-10 mg secara oral) dan analgesia ringan [meperidin 25 mg (difenhidramin) dan hidroksizin hidroklorida 25 mg secara intramuskular (Vistaril)] diinginkan sebelum pengelupasan wajah penuh. Ketidaknyamanan dari pengelupasan tersebut bersifat sementara, jadi diperlukan obat penenang dan analgesik kerja pendek.

Untuk mendapatkan penetrasi larutan yang merata, diperlukan pembersihan dan penghilangan lemak yang kuat. Wajah dirawat dengan hati-hati dengan Ingasam (Septisol) (serbet 10 x 10 cm), dicuci dengan air dan dikeringkan. Untuk menghilangkan sisa sebum dan kotoran, digunakan sediaan yang disebut mazetol. Agar pengelupasan berhasil, diperlukan penghilangan lemak yang dalam pada kulit. Hasil dari penetrasi larutan pengelupasan yang tidak merata, karena adanya sisa sebum atau endapan tanduk setelah penghilangan lemak yang tidak tuntas, adalah pengelupasan yang tidak merata.

Setelah menghilangkan lemak dan membersihkan, larutan Jessner dioleskan ke kulit dengan kapas atau tisu berukuran 5 x 5 cm. Jumlah embun beku yang terbentuk di bawah pengaruh larutan Jessner jauh lebih sedikit daripada dari THC, dan pasien biasanya tidak merasa tidak nyaman. Warna eritema sedang yang samar dan seragam muncul di bawah embun beku.

Kemudian, 1-4 kapas digunakan untuk mengoleskan TCA secara merata, yang dosisnya di berbagai area dapat bervariasi dari rendah hingga tinggi. Asam dioleskan ke dahi dan bagian tengah pipi dengan sapuan lebar empat kapas. Satu kapas yang sedikit dibasahi digunakan untuk merawat bibir, dagu, dan kelopak mata. Dengan demikian, dosis TCA sebanding dengan jumlah yang digunakan, jumlah kapas yang digunakan, dan teknik dokter. Kapas praktis untuk memberi dosis jumlah larutan yang dioleskan selama pengelupasan.

Embun beku putih dari TCA muncul di area yang dirawat dalam beberapa menit. Aplikasi yang merata menghilangkan kebutuhan untuk merawat area tertentu untuk kedua atau ketiga kalinya, tetapi jika pembekuan tidak tuntas atau tidak merata, larutan harus diaplikasikan lagi. Embun beku dari TCA membutuhkan waktu lebih lama untuk terbentuk daripada dari Baker atau fenol murni, tetapi lebih cepat daripada dari agen pengelupas superfisial. Untuk memastikan bahwa pembekuan telah mencapai titik maksimal, dokter bedah harus menunggu setidaknya 3-4 menit setelah mengaplikasikan TCA. Kemudian, ia dapat menilai kelengkapan efek pada area kosmetik tertentu dan, jika perlu, memperbaiki sesuatu. Area dengan pembekuan yang tidak tuntas harus dirawat lagi dengan hati-hati dengan lapisan tipis TCA. Dokter harus mencapai efek level II-III. Level II didefinisikan sebagai lapisan embun beku putih dengan eritema yang bersinar melaluinya. Level III, yang berarti penetrasi ke dalam dermis, adalah lapisan email putih padat tanpa latar belakang eritematosa. Sebagian besar pengelupasan kimia dengan kedalaman sedang mencapai pembekuan level II, terutama pada kelopak mata dan area sensitif. Pada area yang cenderung lebih mudah terluka, seperti lengkung tulang zygomatik, tonjolan tulang rahang bawah dan dagu, pengelupasan tidak boleh melebihi level II. Penggunaan lapisan TCA tambahan akan meningkatkan daya serapnya, jadi penggunaan kedua atau ketiga akan semakin mengeringkan asam, yang menyebabkan kerusakan lebih parah. Oleh karena itu, lapisan asam tambahan hanya boleh digunakan pada area yang pengelupasannya belum cukup atau kulitnya jauh lebih tebal.

Pengelupasan area anatomi wajah dilakukan secara berurutan, dari dahi ke pelipis, pipi dan, terakhir, ke bibir dan kelopak mata. Embun beku putih berarti koagulasi keratin dan menunjukkan bahwa reaksinya sudah selesai. Pembingkaian yang hati-hati dari batas pertumbuhan rambut, tepi rahang bawah dan alis dengan larutan menyembunyikan garis demarkasi antara area yang telah dan belum dikupas. Di area perioral, ada kerutan yang membutuhkan penutup kulit bibir yang lengkap dan seragam dengan larutan hingga batas merah. Ini paling baik dilakukan dengan bantuan asisten yang meregangkan dan memperbaiki bibir atas dan bawah selama pengaplikasian larutan pengelupas.

Beberapa area dan formasi patologis memerlukan perhatian khusus. Keratosis yang tebal tidak terendam secara merata dengan larutan pengelupas. Aplikasi tambahan, bahkan penggosokan yang intensif, mungkin diperlukan untuk memastikan penetrasi larutan. Kulit yang keriput harus diregangkan untuk mendapatkan cakupan lipatan yang merata dengan larutan. Pada lipatan perioral, hingga batas merah bibir, larutan pengelupas harus dioleskan dengan bagian kayu aplikator kapas. Lipatan yang lebih dalam, seperti garis ekspresi, tidak dapat diperbaiki dengan pengelupasan, jadi lipatan tersebut harus dirawat seperti bagian kulit lainnya.

Kulit kelopak mata harus dirawat dengan hati-hati dan lembut. Untuk mengoleskan larutan 2-3 mm dari tepi kelopak mata, gunakan aplikator semi-kering. Pasien harus diposisikan dengan kepala terangkat 30° dengan mata tertutup. Sebelum mengoleskan, larutan pengelupas berlebih pada kapas harus diperas ke dinding wadah. Kemudian aplikator digulirkan dengan lembut di atas kelopak mata dan kulit periorbital. Jangan pernah meninggalkan larutan berlebih pada kelopak mata, karena dapat masuk ke mata. Selama pengelupasan, air mata harus dikeringkan dengan kapas, karena air mata dapat membawa larutan pengelupas ke jaringan periorbital dan mata melalui daya tarik kapiler.

Prosedur pengelupasan dengan larutan Jessner-TXK dilakukan sebagai berikut:

• Kulit dibersihkan secara menyeluruh dengan Septisol.
• Aseton atau alkohol aseton digunakan untuk menghilangkan sebum, kotoran, dan epidermis tanduk yang terkelupas.
• Larutan Jessner diterapkan.
• Tiga puluh lima persen THC dioleskan sebelum embun beku ringan muncul.
• Untuk menetralkan larutan, kompres dengan larutan garam dingin diterapkan.
• Penyembuhan dipermudah dengan membasahi dengan asam asetat 0,25% dan mengoleskan krim emolien.

Saat mengoleskan larutan pengelupas, sensasi terbakar langsung muncul, tetapi hilang setelah proses pembekuan selesai. Pereda simptomatis pada area pengelupasan dicapai dengan mengoleskan kompres dingin dengan garam ke area lain. Setelah proses pengelupasan selesai, kompres dioleskan ke seluruh wajah selama beberapa menit hingga pasien merasa nyaman. Sensasi terbakar hilang sepenuhnya saat pasien meninggalkan klinik. Pada saat ini, embun beku berangsur-angsur menghilang, digantikan oleh pengelupasan yang nyata.

Setelah prosedur, akan terjadi pembengkakan, kemerahan, dan pengelupasan. Dengan pengelupasan periorbital dan bahkan pengelupasan dahi, pembengkakan kelopak mata dapat begitu terasa hingga mata akan tertutup. Dalam 24 jam pertama, pasien disarankan untuk mengompres dengan asam asetat 0,25% (4 kali sehari), yang terbuat dari 1 sendok makan cuka meja putih dan 0,5 l air hangat. Setelah mengompres, emolien dioleskan ke area yang mengelupas. Setelah 24 jam, pasien dapat mandi dan membersihkan kulit wajah dengan lembut menggunakan produk bebas deterjen ringan. Setelah pengelupasan selesai (setelah 4-5 hari), eritema menjadi lebih terlihat. Penyembuhan selesai dalam 7-10 hari. Pada akhir minggu pertama, warna merah cerah pada kulit berubah menjadi merah muda, seperti terbakar matahari. Ini dapat disembunyikan dengan kosmetik setelah 2-3 minggu.

Efek terapeutik dari pengelupasan kedalaman sedang didasarkan pada tiga faktor:

• penghilang lemak,
• Solusi Jessner dan
• 35% THC.

Efektivitas dan intensitas pengelupasan ditentukan oleh jumlah produk yang dioleskan. Perbedaan hasil mungkin disebabkan oleh jenis kulit pasien dan karakteristik area yang dirawat. Dalam praktiknya, pengelupasan dengan kedalaman sedang paling sering digunakan dan direncanakan secara individual untuk hampir setiap pasien.

Pengelupasan kedalaman sedang memiliki lima indikasi utama:

1. penghancuran formasi epidermis kulit - keratosis aktinik;
2. pengobatan dan pemulihan permukaan kulit yang rusak sedang akibat paparan sinar matahari hingga tingkat II,
3. koreksi diskromia pigmen,
4. penghapusan bekas jerawat kecil di permukaan; dan
5. perawatan kulit yang menua akibat sinar matahari dikombinasikan dengan pelapisan ulang laser dan pengelupasan kimia dalam.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pengelupasan kimia dalam

Kerusakan akibat cahaya tingkat III memerlukan pengelupasan kimia yang mendalam. Ini melibatkan penggunaan TCA dalam konsentrasi lebih dari 50% atau pengelupasan fenol menurut Gordon-Baker. Pelapisan ulang laser juga dapat digunakan untuk memperbaiki kerusakan pada tingkat ini. TCA yang terkonsentrasi lebih dari 45% dianggap tidak dapat diandalkan, karena sering menyebabkan jaringan parut dan komplikasi. Karena alasan ini, TCA terkonsentrasi tidak termasuk dalam daftar cara standar untuk pengelupasan kimia yang mendalam. Untuk pengelupasan kimia yang mendalam, komposisi fenol Baker-Gordon telah berhasil digunakan selama lebih dari 40 tahun.

Pengelupasan kimia dalam merupakan prosedur yang membutuhkan banyak tenaga kerja dan harus ditanggapi dengan serius seperti operasi besar lainnya. Pasien memerlukan sedasi intravena dan hidrasi praoperasi. Biasanya, satu liter cairan diberikan secara intravena sebelum operasi dan satu liter lagi selama operasi. Fenol bersifat kardiotoksik, hepatotoksik, dan nefrotoksik. Oleh karena itu, perhatian harus diberikan pada konsentrasi serum fenol selama penyerapannya melalui kulit. Metode untuk membatasi hal ini meliputi:

• Hidrasi intravena sebelum dan selama prosedur untuk membersihkan senyawa fenolik dari serum darah.
• Memperpanjang waktu aplikasi untuk pengelupasan seluruh wajah selama lebih dari 1 jam. Sebelum mengoleskan larutan ke kulit setiap unit kosmetik berikutnya, interval 15 menit diperhatikan. Dengan demikian, perawatan dahi, pipi, dagu, bibir, dan kelopak mata memberikan total waktu 60-90 menit.
• Pemantauan pasien: Jika terjadi perubahan elektrokardiografi (misalnya kontraksi ventrikel atau atrium prematur), prosedur dihentikan dan pasien dipantau secara ketat untuk mengetahui tanda-tanda keracunan lainnya.
• Terapi oksigen: Banyak dokter percaya bahwa terapi oksigen selama prosedur dapat membantu mencegah gangguan ritme.
• Pemilihan pasien yang tepat: Semua pasien dengan riwayat aritmia jantung, insufisiensi ginjal atau hati, atau mengonsumsi obat-obatan yang menyebabkan aritmia harus ditolak dari perawatan pengelupasan fenol Baker-Gordon.

Pasien yang menjalani pengelupasan kimia dalam harus menyadari risiko signifikan dan potensi komplikasi yang terkait dengan prosedur ini, sehingga manfaat potensial harus ditimbang terhadap faktor risiko spesifik. Di tangan mereka yang melakukan prosedur ini secara teratur, ini adalah cara yang aman dan andal untuk meremajakan kulit dengan kerusakan foto yang parah, kerutan perioral yang dalam, garis-garis periorbital dan kerutan di sekitar mata, garis dan lipatan dahi, dan perubahan tekstur dan morfologi lainnya yang terkait dengan penuaan dini yang parah akibat sinar matahari.

Ada dua metode pengelupasan kimia dalam: pengelupasan fenol Baker oklusif dan non-oklusif. Oklusi dicapai dengan menerapkan pita seng oksida kedap air, seperti pita Curity 1,25 cm. Pita diterapkan segera setelah setiap unit kosmetik telah dirawat dengan fenol. Oklusi pita meningkatkan penetrasi larutan fenol Baker dan sangat baik untuk kulit yang sangat bergaris-garis, "terbakar angin". Pengelupasan fenol oklusif menciptakan kerusakan terdalam di dermis retikuler tengah dan bentuk pengelupasan kimia ini hanya boleh dilakukan oleh ahli bedah kosmetik yang paling berpengetahuan dan berpengalaman yang memahami bahaya penetrasi berlebihan dan kerusakan dermis retikuler. Komplikasi termasuk hiperpigmentasi dan hipopigmentasi, perubahan tekstur seperti "kulit alabaster," dan jaringan parut.

Teknik non-oklusif, sebagaimana dimodifikasi oleh McCollough, melibatkan pembersihan kulit lebih banyak dan penggunaan larutan pengelupas dalam jumlah lebih banyak. Secara keseluruhan, teknik ini tidak memberikan pengelupasan yang dalam seperti metode oklusif.

Formulasi Baker-Gordon untuk pengelupasan ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1961 dan telah berhasil digunakan selama lebih dari empat puluh tahun. Formulasi ini menembus lebih dalam ke dermis daripada fenol yang tidak diencerkan, karena fenol yang terakhir diyakini menyebabkan koagulasi langsung protein keratin epidermis, sehingga menghalangi penetrasinya sendiri. Pengenceran hingga sekitar 50-55% dalam larutan Baker-Gordon menyebabkan keratolisis dan keratokoagulasi, sehingga memudahkan penetrasi larutan lebih dalam. Sabun cair Hibiclens adalah surfaktan yang mengurangi tegangan permukaan kulit dan memastikan penetrasi sediaan pengelupasan yang lebih merata. Minyak puring adalah epidermolitik vesikan yang meningkatkan penyerapan fenol. Formulasi yang baru disiapkan tidak dapat bercampur, jadi harus dikocok dalam wadah medis kaca transparan segera sebelum dioleskan ke kulit pasien. Meskipun komposisi dapat disimpan sebentar dalam botol kaca gelap, hal ini biasanya tidak diperlukan. Lebih baik menyiapkan komposisi dalam keadaan segar setiap kali.

[ 7 ], [ 8 ]

Teknik pengelupasan kimia

Sebelum anestesi, pasien didudukkan dan wajah ditandai, dengan titik-titik penting seperti sudut rahang bawah, dagu, alur auricular anterior, tepi rongga mata, dan dahi. Hal ini dilakukan untuk melakukan pengelupasan kulit secara ketat hingga ke tepi wajah dan sedikit di luar tepi rahang bawah, sehingga menciptakan transisi warna kulit yang tidak kentara. Pengelupasan kulit ini tentu memerlukan sedasi. Untuk melakukannya, dokter anestesi memberikan anestesi intravena seperti kombinasi fentanyl citrate (Sublimaze) dan midazolam (Versed) dan mengamati pasien. Sangat membantu untuk membius saraf supraorbital, saraf infraorbital, dan saraf mental dengan bupivacaine hydrochloride (Marcane), yang seharusnya memberikan anestesi lokal selama sekitar 4 jam. Seluruh wajah kemudian dibersihkan dan dihilangkan lemaknya dengan agen keratolitik seperti hexochlorophene dengan alkohol (Septisol), dengan perawatan khusus di area sebasea seperti hidung, garis rambut, dan pipi bagian tengah.

Senyawa kimia tersebut kemudian dioleskan secara berurutan pada kulit di enam unit estetika: bagian depan, perioral, pipi kanan dan kiri, hidung, dan periorbital. Setiap area kosmetik dirawat selama 15 menit, yang secara total merupakan 60-90 menit untuk seluruh prosedur. Penyeka kapas digunakan untuk aplikasi, dengan cara yang sama seperti yang dijelaskan pada bagian tentang pengelupasan sedang dengan larutan Jessner-35% TCA. Akan tetapi, sediaan dioleskan dalam jumlah yang lebih sedikit, karena pembekuan terjadi jauh lebih cepat. Sensasi terbakar langsung muncul selama 15-20 detik dan kemudian hilang; akan tetapi, rasa sakit muncul kembali setelah 20 menit dan mengganggu selama 6 hingga 8 jam. Area pengelupasan terakhir adalah kulit periorbital, tempat larutan dioleskan hanya dengan penyeka kapas yang dibasahi. Dalam kasus apa pun, tetesan larutan pengelupasan tidak boleh dibiarkan mengenai mata dan cairan air mata, karena larutan yang tercampur dengan air mata dapat menembus mata melalui tarikan kapiler. Penting untuk diingat bahwa mengencerkan senyawa pengelupas dalam air dapat meningkatkan penyerapannya; Oleh karena itu, jika bahan kimia tersebut masuk ke mata, sebaiknya bilas dengan minyak mineral, bukan air.

Setelah larutan dioleskan, embun beku akan muncul di semua area dan plester oklusif dapat dioleskan. Kompres es dapat digunakan untuk meningkatkan rasa nyaman setelah pengelupasan selesai; dan petroleum jelly dapat digunakan jika pengelupasan tidak oklusif. Balutan biosintetik seperti Vigilon atau Flexzan dioleskan selama 24 jam pertama. Pasien akan kembali untuk kunjungan pascaoperasi pertama setelah 24 jam untuk melepaskan plester atau balutan biosintetik dan memantau proses penyembuhan. Pada saat ini, pasien diberi petunjuk tentang penggunaan kompres dan balutan oklusif atau salep. Penting untuk mencegah kulit berkeropeng.

Setelah pengelupasan kimia yang dalam, ada empat tahap penyembuhan luka. Tahap-tahap tersebut adalah (1) peradangan, (2) koagulasi, (3) re-epitelialisasi, dan (4) fibroplasia. Segera setelah pengelupasan kimia selesai, fase peradangan terjadi, dimulai dengan eritema gelap yang jelas yang berlanjut selama 12 jam pertama. Lesi berpigmen pada kulit menjadi lebih jelas saat epidermis terpisah selama fase koagulasi, eksudat serum, dan pioderma berkembang. Selama fase ini, penting untuk mengoleskan losion dan kompres pembersih, serta salep oklusif yang menenangkan. Ini akan menghilangkan epidermis nekrotik yang mengelupas dan mencegah eksudat serum mengering hingga membentuk kerak dan eskar. Penulis lebih suka menggunakan kompres asam asetat 0,25% (1 sendok teh cuka meja putih, 500 ml air hangat) karena memiliki efek antibakteri, terutama terhadap Pseudomonas aeruginosa dan mikroorganisme gram negatif lainnya. Selain itu, reaksi larutan yang sedikit asam merupakan lingkungan fisiologis untuk penyembuhan jaringan granulasi dan membersihkan luka dengan lembut, melarutkan dan membersihkan bahan nekrotik dan serum. Saat memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui adanya komplikasi, kami lebih suka menggunakan emolien dan agen penenang seperti Vaseline, Eucerin atau Aquaphor.

Re-epitelialisasi dimulai pada hari ke-3 dan berlanjut hingga hari ke-10-14. Balutan oklusif mempercepat penyembuhan. Tahap terakhir fibroplasia berlanjut untuk waktu yang lama setelah penutupan primer luka dan terdiri dari neoangiogenesis dan pembentukan kolagen baru selama 3-4 bulan berikutnya. Eritema dapat bertahan selama 2 hingga 4 bulan. Eritema yang bertahan dalam jangka panjang biasanya tidak diamati dan dikaitkan dengan sensitivitas kulit atau dermatitis kontak. Pembentukan kolagen baru selama fase fibroplasia dapat terus memperbaiki tekstur kulit hingga 4 bulan.

Komplikasi dari chemical peeling

Banyak komplikasi pengelupasan kulit yang dapat dikenali sejak awal dalam proses penyembuhan. Dokter bedah kosmetik harus memahami tampilan normal luka yang sedang dalam proses penyembuhan pada berbagai tahap setelah pengelupasan kulit dengan kedalaman yang berbeda-beda. Perpanjangan tahap granulasi lebih dari 7-10 hari dapat mengindikasikan penyembuhan luka yang tertunda. Hal ini dapat disebabkan oleh infeksi virus, bakteri, atau jamur; dermatitis kontak yang mengganggu penyembuhan; atau faktor sistemik lainnya. Tanda bahaya (granulasi) harus mendorong dokter bedah untuk melakukan pemeriksaan menyeluruh dan meresepkan perawatan yang tepat untuk mencegah kerusakan yang tidak dapat diperbaiki yang dapat menyebabkan jaringan parut.

Penyebab komplikasi dapat terjadi selama operasi atau pascaoperasi. Dua kesalahan umum yang menyebabkan komplikasi intraoperatif adalah (1) pemilihan atau penggunaan sediaan yang salah dan (2) penggunaan sediaan yang tidak disengaja pada lokasi yang tidak diinginkan. Dokter bertanggung jawab atas penggunaan larutan yang benar pada konsentrasi yang benar. Konsentrasi volume-berat TCA harus ditentukan, karena ini merupakan ukuran kedalaman pengelupasan. Tanggal kedaluwarsa asam glikolat dan asam laktat, serta larutan Jessner, harus diperiksa, karena potensinya menurun seiring penyimpanan. Alkohol atau air dapat meningkatkan efeknya secara tidak diinginkan, sehingga waktu penyiapan larutan harus diperjelas. Larutan pengelupasan harus digunakan dengan aplikator berujung kapas. Untuk pengelupasan sedang dan dalam, yang terbaik adalah menuangkan larutan ke dalam wadah kosong, daripada mengambilnya dari botol tempat penyimpanannya, dengan meremas kapas pada dinding lehernya, karena kristal yang jatuh di dinding dapat meningkatkan konsentrasi larutan. Perlu untuk mengoleskan larutan ke tempat yang tepat dan tidak membawa aplikator basah di atas bagian tengah wajah, di mana tetesan dapat secara tidak sengaja jatuh ke area sensitif, seperti mata. Untuk mengencerkan TCA atau menetralkan asam glikolat, dalam kasus penerapannya yang salah, larutan garam fisiologis dan natrium bikarbonat harus tersedia di ruang operasi. Selain itu, untuk pengelupasan fenol menurut Baker, Anda perlu memiliki minyak mineral. Komplikasi pascaoperasi paling sering dikaitkan dengan infeksi lokal dan dermatitis kontak. Cara terbaik untuk mengatasi infeksi lokal adalah penggunaan losion untuk menghilangkan kerak dan bahan nekrotik. Infeksi streptokokus atau stafilokokus dapat berkembang di bawah pembalut oklusif yang tebal. Penggunaan losion asam asetat 0,25% dan penghapusan salep yang bijaksana saat mengoleskannya akan memperlambat perkembangan infeksi. Infeksi stafilokokus, Escherichia coli, dan bahkan Pseudomonas dapat terjadi akibat perawatan luka yang tidak tepat dan harus diobati dengan antibiotik oral yang tepat.

Pengenalan dini infeksi bakteri memerlukan kunjungan rutin ke dokter. Infeksi ini dapat bermanifestasi sebagai penyembuhan yang tertunda, ulserasi, pembentukan material nekrotik dalam bentuk lapisan dan kerak berlebih, keluarnya nanah dan bau. Pengenalan dini memungkinkan kulit diobati dan mencegah penyebaran infeksi dan jaringan parut.

Infeksi virus merupakan hasil reaktivasi virus herpes simpleks pada kulit wajah dan terutama pada daerah perioral. Riwayat infeksi herpes memerlukan pemberian obat antivirus secara oral sebagai profilaksis. Pasien tersebut dapat diobati dengan asiklovir 400 mg tiga kali sehari selama 7-14 hari, tergantung pada kedalaman prosedur, dimulai pada hari pengelupasan. Mekanisme kerja asiklovir adalah dengan menekan replikasi virus pada sel epitel yang tidak berubah. Artinya, obat tersebut tidak akan memiliki efek penghambatan sampai terjadi re-epitelisasi kulit, yaitu sampai hari ke-7-10 setelah pengelupasan sedang atau dalam. Sebelumnya, obat antivirus dihentikan setelah 5 hari, dan infeksi klinis muncul pada hari ke-7-10.

Infeksi herpes aktif mudah diobati dengan obat antivirus. Bekas luka biasanya tidak muncul jika pengobatan dimulai sejak dini.

Penyembuhan luka yang lambat dan eritema yang berkepanjangan merupakan tanda bahwa perbaikan jaringan normal setelah pengelupasan tidak terjadi. Untuk mengenali penyembuhan yang tidak memadai, ahli bedah kosmetik harus memahami durasi normal setiap tahap proses penyembuhan. Penyembuhan luka yang tertunda dapat dipercepat dengan pembersihan luka, jika ada infeksi, kortikosteroid, dan pembuangan zat penyebab dermatitis yang menyebabkan reaksi alergi dan iritasi, serta perlindungan dengan membran biosintetik seperti Flexzan atau Vigilon. Setelah diagnosis dibuat, pasien harus dipantau setiap hari, mengganti balutan dan mengamati perubahan pada kulit yang sedang dalam proses penyembuhan.

Eritema persisten adalah sindrom di mana kulit tetap eritematosa lebih lama dari yang dianggap normal untuk jenis pengelupasan tertentu. Setelah pengelupasan superfisial, eritema sembuh dalam 15-30 hari, setelah pengelupasan sedang dalam 60 hari, dan setelah pengelupasan kimia dalam dalam 90 hari. Eritema dan/atau gatal yang bertahan lebih lama dari waktu ini dianggap tidak normal dan mengindikasikan sindrom ini. Ini mungkin dermatitis kontak, sensitisasi kontak, eksaserbasi penyakit kulit yang sudah ada sebelumnya atau kecenderungan genetik terhadap eritema, tetapi situasi seperti itu juga dapat mengindikasikan kemungkinan jaringan parut. Eritema adalah hasil dari faktor angiogenik yang merangsang vasodilatasi, yang juga terjadi pada fase fibroplasia, yang dirangsang dalam jangka waktu yang lama. Oleh karena itu, dapat berakhir dengan penebalan kulit dan jaringan parut. Kondisi ini harus segera diobati dengan dosis steroid yang cukup, baik secara lokal maupun sistemik, dan dengan perlindungan kulit dari iritan dan alergen. Jika penebalan dan jaringan parut terlihat jelas, penggunaan lembaran silikon dan terapi laser pewarna berdenyut setiap hari untuk menargetkan faktor vaskular dapat membantu. Dengan intervensi yang tepat, jaringan parut sering kali dapat dipulihkan.

[ 9 ]