Mekanisme kerja

Ada empat momen mekanisme kelahiran. Momen pertama adalah fleksi kepala; yang kedua adalah rotasi internal kepala; yang ketiga adalah ekstensi kepala (fossa suboksipital adalah titik fiksasi - hypomochlion); yang keempat adalah rotasi internal batang tubuh dan rotasi eksternal kepala.

Seperti diketahui, di panggul terdapat bidang klasik dan paralel:

• Bidang klasik ke-1 berjalan dari promontorium ke tepi atas simfisis pubis;
• Bidang klasik ke-2 membentang dari tengah permukaan dalam simfisis pubis ke tempat artikulasi vertebra sakral ke-2 dengan ke-3;
• Bidang klasik ke-3 berjalan dari tepi bawah simfisis pubis melalui prosesus spinosus tulang iskiadika ke sendi sakrokoksigeal;
• Bidang klasik ke-4 membentang dari tepi bawah simfisis pubis ke puncak tulang ekor.

Bidang-bidang paralel yang diusulkan oleh Godge juga digunakan sebagai kriteria objektif untuk kemajuan kepala secara bertahap. Batas-batas anatomi bidang-bidang paralel adalah sebagai berikut:

• Bidang ke-1 pintu masuk pelvis membentang dari tepi atas pubis sepanjang garis tak bernama;
• ke-2 - dari tepi bawah pubis berjalan sejajar dengan bidang ke-1;
• 3 - melewati proses spinosus tulang iskiadika sejajar dengan dua bidang pertama;
• ke-4 - dari ujung tulang ekor sejajar dengan tiga bidang yang terletak di atas.

Batas anatomi bidang paralel dan klasik pelvis tidak bertepatan:

• Bidang klasik ke-1 bersama dengan bidang paralel ke-1 membentuk pintu masuk panggul; bidang klasik ke-1 menggelinding ke bagian tersempit dari pintu masuk panggul (di tempat ukuran langsung), yang ukurannya akan berkontribusi pada mekanisme adaptasi tertentu dari kepala ke panggul;
• Bidang klasik ke-2 merupakan bagian terluas dari panggul. Dimensi bidang klasik ke-2, lurus dan melintang, adalah 12,5-13 cm. Lokasi pangkal segmen besar kepala pada bidang klasik ke-2 menunjukkan kemungkinan memutar kepala;
• Bidang klasik ke-3 menunjukkan tempat transisi bagian lebar rongga panggul ke bagian sempit, tempat dimulainya pengaruh otot dasar panggul terhadap rotasi kepala;
• Bidang klasik ke-4 menunjukkan ukuran dan bentuk pintu keluar panggul.

Penting untuk mempertimbangkan perbedaan mekanisme persalinan pada tipe presentasi oksipital anterior dan posterior.

Kepala, yang terbentuk pada pandangan posterior di pintu masuk panggul, lahir pada pandangan posterior hanya pada 4%, dan pada 96% masuk ke pandangan anterior. Namun, jumlah anak yang terluka saat lahir pada pandangan posterior (36%) melebihi jumlah (4%) kelahiran kepala pada pandangan posterior. Traumatisme, tampaknya, merupakan akibat dari kepala yang melewati panggul yang bertulang. Ada kemungkinan bahwa ini disebabkan oleh ukuran dimensi miring kecil A. Ya. Krassovsky, sama dengan 8-8,8 cm dan yang membentang dari promontorium ke garis innominata sisi kanan dan kiri, sejajar dengan dimensi miring besar panggul. Dengan demikian, kepala, yang memasuki pintu masuk panggul pada pandangan posterior, diluruskan karena menghadapi hambatan serius (hambatan) saat memasuki panggul di area ukuran miring kecil (8-8,8 cm), yang ukurannya lebih rendah daripada ukuran melintang besar kepala (9,25 cm). Kepala, yang dipaksa beradaptasi dengan pintu masuk panggul dalam keadaan terentang, mengalami hambatan dari semua sisi pintu masuk panggul. Kepala tertekan dalam dimensi langsung dan melintang, meregang dalam arah diagonal menuju sutura sagital.

Pada pandangan anterior presentasi oksipital, ubun-ubun oksipital terletak di bawah ubun-ubun besar dan merupakan titik acuan. Pada pandangan posterior presentasi oksipital, titik acuan adalah tengah jarak antara ubun-ubun kecil dan besar. Selama pemeriksaan internal, ubun-ubun besar berada di bawah ubun-ubun kecil atau keduanya berada pada level yang sama, ubun-ubun besar berada di depan (pada pandangan anterior, ubun-ubun kecil menghadap ke depan). Transisi dari pandangan posterior ke pandangan anterior terjadi karena fakta bahwa bagian oksipital yang lebih lebar menekan otot-otot dasar panggul lebih kuat daripada bagian frontal, akibatnya kepala berputar dari pandangan posterior ke pandangan anterior, dan kemudian ke ukuran langsung dari pintu keluar panggul (kepala berputar 135"). Namun, momen kedua adalah rotasi internal kepala, yang dapat terjadi secara berbeda: ubun-ubun kecil berputar ke belakang (ke arah sakrum), yang besar - ke simfisis pubis.

Dalam literatur asing, tipe posterior presentasi oksipital disebut "posisi kepala yang stabil dengan oksipital di posterior". Secara klinis, ini ditandai dengan penurunan yang berkepanjangan atau penghentian penurunan bagian presentasi janin. Pada saat yang sama, fase laten dan aktif persalinan yang berkepanjangan, fase deselerasi yang berkepanjangan diamati, tetapi tempat yang dominan ditempati oleh gangguan yang terkait dengan penurunan bagian presentasi janin. Posisi kepala janin yang salah harus dicurigai dalam kasus-kasus di mana ia tetap pada ketinggian berdiri 1 atau 0 (kepala dengan segmen kecil atau besar di pintu masuk panggul) ketika serviks terbuka selama beberapa sentimeter terakhir. Kecurigaan ini bahkan lebih dibenarkan jika bagian presentasi berada pada tingkat berdiri yang tinggi dan setelah serviks terbuka sepenuhnya.

Mari kita ingat kembali bahwa dalam literatur asing, lokasi bagian presentasi janin (kepala) ditentukan oleh penunjukan digital berikut:

• -3 - kepala di atas pintu masuk panggul kecil;
• -2 - kepala ditekan ke pintu masuk panggul kecil;
• -1 - kepala dengan segmen kecil di pintu masuk panggul;
• 0 - kepala dengan segmen besar di pintu masuk panggul;
• + 1 - kepala berada di bagian rongga panggul yang lebar;
• + 2 - kepala berada di bagian sempit rongga panggul.

Seringkali, penghentian penurunan lebih lanjut dari bagian presentasi janin dikaitkan dengan dilatasi serviks yang tidak lengkap. Seringkali, gangguan tersebut terjadi dengan analgesia epidural atau dengan overdosis obat penenang dan penghilang rasa sakit. Sebagian besar wanita dalam persalinan tidak memiliki tanda-tanda panggul yang menyempit, dan oleh karena itu, dalam kasus persalinan yang tidak mencukupi, terapi pilihan adalah stimulasi persalinan dengan oksitosin intravena. Dalam banyak kasus, ini disertai dengan rotasi spontan kepala janin berikutnya dengan oksiput di anterior dan persalinan melalui jalan lahir alami, atau kepala turun ke tingkat di mana anak dapat dilahirkan dengan oksiput di posterior. Dalam kasus terakhir, disarankan untuk melakukan episiotomi untuk mencegah ruptur perineum.

Beberapa penulis merekomendasikan agar analgesia epidural dengan pemberian oksitosin intravena simultan dilakukan dengan dilatasi penuh os serviks, yang memiliki efek tinggi pada koreksi posisi kepala janin dari pandangan posterior ke pandangan anterior presentasi oksipital. Dengan tidak adanya gawat janin dan perbedaan antara ukuran panggul dan kepala janin, kala II persalinan dapat berlangsung hingga 3 jam tanpa efek buruk pada kondisi anak. Dianjurkan untuk menentukan pH darah janin, karena pada kala II persalinan terjadi penurunan pH darah janin secara progresif, bahkan dalam kasus di mana elektrokardiografi langsung memberikan parameter normal.

Bila kepala terletak di dasar panggul, upaya memutar kepala dengan jari dan oksipital ke depan akan efektif, khususnya bila dikombinasikan dengan tekanan ringan di bagian bawah rahim oleh asisten.

F. Arias menganjurkan teknik rotasi jari kepala dengan oksiput ke depan sebagai berikut:

• kepala harus berada pada level dasar panggul dan terlihat di pintu masuk vagina;
• menggunakan tangan kanan untuk posisi kiri dan tangan kiri untuk posisi kanan janin, temukan sutura lambdoid dan letakkan ujung jari tengah tepat di sudutnya, dan ujung jari telunjuk tepat di dekat jari tengah pada bagian atas sutura lambdoid;
• tangan kedua yang ada di luar, mengepal, diletakkan di seberang bahu depan anak;
• Pada saat yang sama, dua jari yang diletakkan pada sutura lambdoid menciptakan gerakan rotasi konstan ke arah sudut siku-siku terhadap sutura sagital (searah jarum jam), dan dengan kepalan tangan lainnya mendorong bahu bayi ke arah melintang (berlawanan arah jarum jam) ke arah belakang kepala. Tekanan yang berlawanan dengan gerakan rotasi jari-jari yang terletak di vagina menyebabkan fleksi kepala dan koreksi asinklitisme. Kedua tekanan ini harus bekerja secara bersamaan.

Durasi kala dua persalinan yang melebihi 3 jam pada wanita primipara dan 2 jam pada wanita multipara dengan kemajuan (penurunan) bagian presentasi janin yang tidak memadai merupakan indikasi untuk melakukan operasi caesar. Preferensi harus diberikan pada forsep perut untuk operasi caesar.

Tang obstetrik keluar untuk presentasi oksipital tipe posterior dipasang dengan cara yang sama seperti untuk tipe anterior: dengan posisi langsung sutura sagital - biparietal terhadap kepala janin dan melintang dalam kaitannya dengan panggul; dengan posisi miring sutura sagital - biparietal terhadap kepala dan pada diameter miring panggul; dengan posisi melintang sutura sagital - pada diameter miring terhadap kepala dan pada diameter miring panggul.

Penting untuk mempertimbangkan data terkini tentang berat janin dan bayi baru lahir, dengan mempertimbangkan usia kehamilan dan jenis kelamin anak, serta paritas.

Rata-rata fluktuasi berat bayi baru lahir berkisar antara 282,9 hingga 519,8 g untuk bayi laki-laki pada wanita primipara. Untuk wanita multipara, berkisar antara 340,4 hingga 519,9 g. Untuk janin perempuan dan bayi baru lahir, penyimpangan dari rata-rata tersebut masing-masing adalah 357,4-456,3 g dan 87,4-476,7 g.

Berat lahir bayi baru lahir (Campbell et al., 1993)

Usia kehamilan, minggu	Berat badan bayi baru lahir, g
	Dari ibu yang baru pertama kali punya anak	Dari ibu yang telah melahirkan banyak anak	Dari ibu yang baru pertama kali punya anak	Dari ibu yang telah melahirkan banyak anak
	Anak laki-laki		Cewek-cewek
32	Tahun 1905	Tahun 2050	Tahun 1505	Tahun 1865
33	Tahun 1950	Tahun 1910	Tahun 2000	Tahun 2040
34	Tahun 2320	Tahun 2390	Tahun 2020	Tahun 2080
35	Tahun 2525	Tahun 2595	Tahun 2340	Tahun 2425
36	Tahun 2650	2700	2600	Tahun 2580
37	Tahun 2865	Tahun 2970	2850	Tahun 2905
38	3070	3210	Tahun 2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Untuk mencegah pendarahan pada masa plasenta dan awal pascapersalinan, dianjurkan: pemberian obat kontraksi rahim - metilergometrin atau oksitosin intravena pada saat pemotongan kepala atau bahu anterior, pengosongan kandung kemih menggunakan kateter, es pada area proyeksi rahim segera setelah kelahiran plasenta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]