Taktik persiapan kehamilan untuk pasien dengan sindrom antifosfolipid

Jika sindrom antifosfolipid primer diduga berdasarkan data anamnesis: keguguran berulang, episode komplikasi trombofilik, kehamilan sebelumnya dengan pertumbuhan janin tertunda, dengan timbulnya toksikosis dini pada paruh kedua kehamilan, komplikasi kehamilan berupa lepasnya plasenta yang letaknya normal, pada tahap awal kehamilan dengan lepasnya korion - dilakukan tes darah - hemostasiogram dan penentuan antikoagulan lupus. Saat menentukan antikoagulan lupus, sejumlah penelitian dilakukan untuk memastikan sifat imun atau infeksius dari antikoagulan lupus, karena saat ini kami tidak memiliki kemampuan teknis untuk diagnostik diferensial. Kami melakukan penelitian untuk menyingkirkan infeksi, untuk mengidentifikasi penyebab infeksius dari munculnya antibodi antifosfolipid:

• Pemeriksaan bakteriologis lendir serviks;
• Diagnostik PCR dari saluran serviks - virus herpes simpleks, sitomegalovirus, klamidia, mikoplasma, ureaplasma;
• Virus;
• Penilaian status kekebalan;
• Penilaian status interferon.

Selain penelitian ini, kami menentukan spektrum antibodi terhadap fosfolipid: antibodi antikardiolipin, antifosfatidilserin, antifosfatidilinositol, antifosfatidiletanol, antifosfatidilkolin, antibodi terhadap asam fosfatidilat. Mungkin, untuk diagnostik ini tidak begitu penting, tetapi untuk menentukan taktik manajemen, ini dapat sangat membantu. Diketahui bahwa dengan adanya antibodi terhadap kardiolipin, keguguran terjadi pada tahap akhir kehamilan dan karena komplikasi seperti retardasi pertumbuhan intrauterin, toksikosis pada paruh kedua kehamilan. Dan dengan adanya antibodi terhadap fosfatidilserin dan fosfatidilkolin, keguguran awal paling sering diamati.

Mengingat hampir semua pasien dengan sindrom antifosfolipid memiliki infeksi virus yang persisten, maka tahap pertama persiapan kehamilan adalah terapi antibakteri (jika perlu berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis dan data PCR), antivirus, dan imunomodulator.

Pengobatan dimulai dengan terapi kompleks metabolik, terapi enzim sistemik minimal satu bulan (Wobenzym 5 tablet 3 kali sehari); dilakukan normalisasi parameter imunogram (penggunaan T-aktivin, imunofan); normalisasi status interferon dengan menggunakan penginduksi interferon yang dipilih secara individual. Dianjurkan untuk menggunakan enterosorben (enterosgel, recicene RD, dll.).

Setelah terapi, kami memantau hemostasis dan menentukan kembali antikoagulan lupus. Sangat sering, setelah terapi imunomodulatori, aktivitas AFA menurun.

Jika perubahan hemostasiogram tetap ada setelah terapi, perlu menggunakan agen antiplatelet dan/atau antikoagulan, atau melakukan plasmaferesis. Dari obat antiplatelet, aspirin adalah yang paling sering dan paling berhasil digunakan - penghambat prostaglandin sintetase: menghambat sintesis tromboksan A secara ireversibel, menghambat reaksi pelepasan trombosit, dan mengurangi adhesi trombosit.

Aspirin dikontraindikasikan pada tukak lambung, hipertensi, hipersensitivitas terhadap aspirin. Penggunaan aspirin pada trimester pertama kehamilan masih diperdebatkan, karena teratogenisitasnya belum disingkirkan dari agenda, meskipun sebagian besar peneliti percaya bahwa aspirin dapat digunakan dalam dosis kecil. Karena kekhasan akumulasi aspirin dalam tubuh, aspirin harus dihentikan 6-10 hari sebelum kelahiran yang diharapkan, terkadang dapat terjadi komplikasi hemoragik pada ibu dan janin. Namun jika ada ancaman keguguran dengan latar belakang penggunaannya, maka pasien tersebut dapat mengalami komplikasi hemoragik. Efek samping aspirin meliputi mual, nyeri di daerah epigastrium, lesi erosif dan ulseratif pada lambung, reaksi alergi (harus digunakan dengan hati-hati pada sindrom bronko-obstruktif), perdarahan, trombositopenia.

Kelas kedua agen antiplatelet adalah aktivator adenilat siklase dan inhibitor fosfatdiesterase: curantil, trental, preparat asam nikotinat, antispasmodik. Curantil (dipiridamol) adalah salah satu agen antiplatelet yang paling umum digunakan setelah aspirin. Obat ini tersedia dalam bentuk tablet atau pil 25 atau 75 mg. Curantil N berbeda dari curantil biasa dalam pelepasan zat aktif yang lebih lengkap dan cepat dari formula obat karena pengurangan kandungan zat hidrofobik dalam cangkang tablet, yang mempercepat pembubarannya. Eksipien yang meningkatkan disintegrasi tablet juga ditambahkan ke inti.

Curantil menghambat aktivitas fosfodiesterase dan adenosin deaminase, mengaktifkan adenilat siklase, yang meningkatkan akumulasi cAMP dan adenosin dalam trombosit dan sel otot polos dinding pembuluh darah, mencegah inaktivasinya. Peningkatan kandungan cAMP dalam otot polos dinding pembuluh darah menyebabkan relaksasinya. Dengan akumulasi cAMP dalam trombosit, agregasi, adhesi, dan pelepasan aktivator agregasi, faktor koagulasi, dan vasokonstriktor dicegah, sementara kalsium dipertahankan dalam struktur membran. Selain itu, curantil memengaruhi metabolisme asam arakidonat, meningkatkan sintesis prostasiklin di dinding pembuluh darah dan mengurangi sintesis tromboksan A2 dalam trombosit dengan menekan tromboksan sintetase. Hal ini juga menyebabkan penurunan adhesi trombosit ke endotel vaskular, subendotel, dan kolagen dinding pembuluh darah yang rusak, meningkatkan umur trombosit, mencegah agregasinya, dan menghalangi pelepasan zat bioaktif. Obat ini juga memperkuat efek antiplatelet dan vasodilatasi dari faktor endotel, menghambat agregasi eritrosit dan, pada tingkat yang lebih rendah, memiliki efek fibrinolitik karena pelepasan plasminogen dari dinding pembuluh darah. Curantil tidak meningkatkan tonus uterus, meningkatkan aliran darah ginjal, memperbaiki aliran darah koroner dan otak, menormalkan keseimbangan asam-basa, mengurangi resistensi perifer, dan meningkatkan kontraktilitas miokardium. Sifat penting Curantil adalah tidak adanya efek embriotoksik.

Curantil meningkatkan aliran darah uteroplasenta dan fetoplasenta, dan juga memiliki efek imunostimulasi karena induksi biosintesis interferon.

Kontraindikasi penggunaan Curantil adalah infark miokard akut, angina tidak stabil, gagal jantung, hipotensi berat, sindrom hemoragik. Efek samping Curantil adalah mual, muntah, sakit kepala, takikardia, diare, tekanan darah menurun, kelemahan umum. Saat menggunakan obat ini, kopi, teh kental, dan produk yang mengandung xantin harus dihindari dari makanan.

Kelompok ketiga obat antiplatelet meliputi obat penstabil membran: rheopolyglucin dan dekstran molekul rendah lainnya, yang membentuk lapisan monomolekuler pada intima dan elemen darah yang terbentuk, mengurangi tegangan elektrostatik, kapasitas agregasi trombosit 2 jam setelah pemberian. Efeknya berlangsung selama 24 jam. Peningkatan BCC dicatat, viskositas darah menurun, fibrin dinonaktifkan oleh presipitasi, dan aktivitas fibrinolitik darah meningkat. Selama kehamilan, secara signifikan meningkatkan aliran darah di plasenta.

Kontraindikasi: alergi, trombositopenia, anuria.

Obat ini tidak menembus plasenta dan karenanya aman selama kehamilan. Efek sampingnya sangat jarang, tetapi alergi terhadap rheopolyglucin jarang terjadi.

Antikoagulan yang dapat digunakan dalam praktik kebidanan terutama adalah heparin tak terfraksinasi dan berat molekul rendah.

Heparin tak terfraksinasi adalah antikoagulan kerja langsung yang menghambat biosintesis trombin, mengurangi agregasi trombosit, menghambat aktivitas hialuronidase, dan sampai batas tertentu mengaktifkan sifat fibrinolitik darah. Setelah pemberian obat secara subkutan, aksi puncaknya diamati setelah 3-4 jam. Heparin tidak menembus plasenta dan tidak berpengaruh pada embrio/janin. Dosis obat harus dipilih secara ketat secara individual. Pemberian intravena dan subkutan dimungkinkan. Efektivitas heparin dapat dipantau dengan peningkatan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT) sebesar 1,5-2,5 kali dibandingkan dengan norma. Di antara efek samping heparin, perlu dicatat perkembangan osteoporosis, yang diamati dengan penggunaan heparin yang berkepanjangan bahkan dalam dosis kecil dan pada orang tua. Menurut penulis ini, kejadian patah tulang belakang simptomatik adalah 2-3%. Menurut Monreal et al. (1994) menemukan 15% kejadian patah tulang belakang dalam penelitian kecil menggunakan heparin 10.000 IU selama 3-6 bulan.

Sekitar 3% pasien (studi yang dilakukan di luar kehamilan) yang menerima heparin tak terfraksinasi, yaitu heparin reguler, mengalami trombositopenia terkait IgG imun, yang terkadang dapat disertai dengan trombosis yang sangat parah akibat heparin. Diagnosis trombositopenia imun cukup sulit ditegakkan, tetapi dapat dicurigai jika jumlah trombosit menurun di bawah > 100x10 ⁹ / atau < 50% dari kadar awal 5-15 hari setelah dimulainya terapi heparin. Komplikasi ini terjadi karena heparin dipengaruhi oleh faktor antiheparin trombosit - faktor 4 (PF4). Hal ini penuh dengan pembentukan antibodi terhadap kompleks heparin + PF4, yang menyebabkan trombositopenia imun dan perkembangan trombosis.

Salah satu efek samping heparin yang tidak diinginkan adalah berkurangnya antitrombin III akibat penggunaan heparin jangka panjang, yang juga dapat menjelaskan kurangnya efek dari penggunaan heparin, yang menyebabkan keadaan hiperkoagulasi dan trombosis. Peningkatan dosis heparin tidak memberikan efek, dan terapi yang berkelanjutan dapat berbahaya.

Dalam sebuah studi kohort besar, kejadian perdarahan mayor pada wanita hamil yang menerima heparin adalah 2%. Para penulis mencatat bahwa mungkin ada efek heparin yang berkepanjangan selama lebih dari 28 jam setelah suntikan terakhir dan mekanismenya tidak jelas, karena, sebagai aturan, tidak ada heparin setelah 6-12 jam. Dalam hal ini, dianjurkan untuk berhenti minum heparin satu hari sebelum melahirkan. Jika persalinan terjadi selama asupan heparin, perlu untuk memiliki larutan protamin sulfat 1%, yang diberikan secara perlahan secara intravena, dan jika kandungan heparin dalam darah tidak dapat ditentukan, maka lebih dari satu dosis tidak boleh diberikan sekaligus, yaitu lebih dari 1 ml. Perlu juga diingat bahwa ketika memantau efek heparin dengan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT) selama kehamilan, respons terhadap heparin oleh APTT melemah karena peningkatan kandungan faktor VIII dan fibrinogen. Kurangnya efek heparin dapat menyesatkan dokter karena kadar APTT mungkin berada dalam kisaran normal dengan kadar heparin yang meningkat secara signifikan.

Banyak komplikasi yang dapat dihindari dengan menggunakan heparin berat molekul rendah. Heparin berat molekul rendah diperoleh dengan depolymerisasi heparin. Perubahan berat molekul telah mengubah farmakodinamik dan farmakokinetik obat, obat ini memiliki bioavailabilitas yang lebih tinggi (98%, bukan 30% seperti heparin), waktu paruh yang lebih panjang, sehingga dapat diberikan sekali sehari di luar kehamilan. Namun, penelitian terbaru tentang farmakokinetik heparin berat molekul rendah telah menunjukkan bahwa obat ini berbeda secara signifikan pada wanita yang sama di luar dan selama kehamilan, karena peningkatan volume plasma yang bersirkulasi, peningkatan laju filtrasi glomerulus, dan produksi heparinase di plasenta. Heparin berat molekul rendah memiliki laju klirens yang lebih tinggi dan volume pengenceran yang lebih besar, sehingga konsentrasi heparin berat molekul rendah, setelah mencapai puncak, menurun lebih cepat, terutama pada akhir kehamilan. Oleh karena itu, lebih disarankan untuk memberikan heparin berat molekul rendah 2 kali sehari, setiap 12 jam. Heparin berat molekul rendah memiliki sejumlah keunggulan dibandingkan heparin: tidak memiliki sifat antitrombin dan tidak menyebabkan hipokoagulasi, efek antitrombotik terutama terkait dengan efeknya pada faktor Xa dan penghambat koagulasi terkait lipoprotein; meningkatkan aktivasi fibrinolisis; kurang rentan terhadap aksi faktor trombosit 4 dan karena itu tidak menyebabkan trombosis yang dimediasi imun dan, tampaknya, osteoporosis yang disebabkan oleh heparin.

Pemantauan efektivitas heparin berat molekul rendah dilakukan dengan cara yang sama seperti saat menggunakan heparin, menggunakan APTT, AVR, TEG, anti-Xa, dan jumlah trombosit.

Di luar kehamilan, antikoagulan tidak langsung digunakan pada pasien dengan sindrom antifosfolipid, paling sering warfarin, antagonis vitamin K. Obat ini tidak dapat digunakan selama kehamilan, karena menyebabkan malformasi (sindrom warfarin, yaitu menembus plasenta). Warfarin paling berbahaya bagi embrio selama 6-12 minggu kehamilan. Oleh karena itu, jika pasien dengan riwayat komplikasi tromboemboli mengonsumsi warfarin, yang menyebabkan kehamilan, maka tidak ada bahaya besar bagi embrio pada minggu-minggu pertama kehamilan. Obat harus dihentikan saat kehamilan terjadi dan diganti dengan heparin berat molekul rendah atau biasa.

Perdebatan terbesar dalam literatur disebabkan oleh kebutuhan untuk menggunakan glukokortikoid pada pasien dengan sindrom antifosfolipid. Mereka jelas tidak boleh digunakan di luar kehamilan, karena siklus dan ovulasi sering terganggu. Pengalaman pertama penggunaan glukokortikoid dipublikasikan pada tahun 1983 (Lubbe W. et al.), pada tahun 1985 (Branch D. et al.). Penggunaan prednisolon dalam dosis 40-60 mg / hari dan aspirin dalam dosis 70-80 mg / hari memberikan hasil yang baik - hasil yang baik dari 20 wanita adalah pada 60-80%. Menurut Pattison dan Lubbe (1991), pengobatan pada kelompok wanita yang lebih besar dengan prednisolon berhasil pada 87% pasien. Namun, efek samping prednisolon pada semua wanita berupa sindrom Cushingoid, munculnya jerawat, beberapa mengalami komplikasi infeksi ringan. Regimen terapi ini telah digunakan oleh banyak peneliti dan semuanya telah mencatat efek samping dari terapi prednisolon, termasuk diabetes gestasional, hipertensi, komplikasi infeksi. Namun, untuk menyebabkan komplikasi tersebut, dosis glukokortikoid harus lebih dari 30 mg per hari, digunakan untuk jangka waktu lama. Pada saat yang sama, ada bukti tidak adanya efek samping glukokortikoid pada ibu dan bayi baru lahir saat menggunakan dosis kecil 5-10 mg prednisolon. Selama kehamilan, peningkatan kemampuan plasma ibu untuk mengikat glukokortikoid dicatat, yang membatasi transfernya melalui plasenta, karena aktivitas enzimatik yang tinggi dari penghalang plasenta dan penghancuran aktif di hati, efeknya pada janin tidak signifikan.

Glukokortikoid memiliki sejumlah efek menguntungkan: antiperadangan, antialergi, antisyok, dll.

Antibodi antifosfolipid adalah globulin IgG, menembus plasenta dan memiliki efek yang sama pada embrio/janin/plasenta seperti pada tubuh ibu - menyebabkan trombosis, infark plasenta, dll. Terapi antikoagulan melindungi ibu dari tromboemboli, tetapi tidak pada janin, karena tidak menembus plasenta. Agen antiplatelet menembus plasenta, tetapi tidak selalu dapat mencegah hiperkoagulasi hubungan plasma hemostasis.

Oleh karena itu, penggunaan glukokortikoid dalam dosis kecil dianggap tepat, dikombinasikan dengan agen antiplatelet dan antikoagulan, dan bila efek penggunaan gabungan dalam dosis optimal dan aman tidak cukup untuk menghilangkan antibodi antifosfolipid, disarankan untuk menggunakan plasmaferesis. Antibodi terhadap fosfolipid terakumulasi secara perlahan, dan satu rangkaian plasmaferesis cukup untuk menghilangkan efek patogenik antibodi antifosfolipid selama hampir 3 bulan.

Plasmaferesis

Saat ini, metode terapi eferen, khususnya plasmaferesis, telah digunakan secara luas dalam perawatan kondisi akut dan penyakit kronis di rumah sakit bedah dan terapi, dan baru-baru ini dalam praktik kebidanan dan ginekologi.

Plasmaferesis pertama kali diusulkan pada tahun 1914 oleh dua kelompok penulis independen: Yurevich dan Rosenberg serta Abel et al. (AS), tetapi aplikasi klinisnya baru dimulai pada pertengahan abad ke-20 karena perkembangan teknologi baru - sentrifugasi, kantong plastik, saluran, dan perangkat untuk plasmaferesis berkelanjutan. Istilah "plasmaferesis" didasarkan pada akar kata Yunani aferesis, yang berarti "penghapusan", "ekstraksi". Saat ini, plasmaferesis terapeutik adalah operasi untuk secara selektif menghilangkan plasma dari darah perifer pasien untuk tujuan koreksi terapeutik komposisi protein atau selulernya. Plasmaferesis terapeutik pertama kali digunakan sebagai sarana menghilangkan Y-globulin untuk pengobatan peningkatan viskositas darah pada penyakit Waldenstrom. Saat ini, plasmaferesis digunakan dalam berbagai kondisi patologis - sepsis, sindrom kerusakan jaringan masif, sindrom koagulasi intravaskular diseminata, toksikosis eksogen, penyakit autoimun, kondisi alergi, asma bronkial atopik dan yang bergantung pada infeksi, status asma.

Secara total, terdapat sekitar 200 bentuk nosologis yang efektif dalam penggunaan plasmaferesis. Bergantung pada komposisi substrat morfologis yang akan dibuang, metode terapi eferen dapat dibagi menjadi plasmaferesis - pembuangan plasma dari darah tepi, dan sitaferesis - pembuangan selektif berbagai elemen seluler dari darah tepi. Jadi, dalam beberapa kasus, granulositaferesis (leukositaferesis) digunakan untuk mengoreksi komposisi seluler darah pada hemoblastosis dan trombositosis - pembuangan granulosit, limfositaferesis - limfosit, blastositaferesis - pembuangan sel blast, mielokariositaferesis - pemisahan suspensi sumsum tulang menjadi elemen seluler.

Kemungkinan untuk menghilangkan dan mengurangi laju pembentukan kompleks imun, antibodi yang beredar dengan metode plasmaferesis terapeutik merupakan prasyarat untuk penggunaan prosedur dalam sejumlah kondisi patologis yang ditandai dengan gangguan imun. Untuk tujuan ini, plasmaferesis terapeutik dilakukan untuk mengurangi kandungan isoantibodi pada pasien dengan transplantasi sumsum tulang, dengan ketidakcocokan dalam sistem Rh dan ABO, limfositotactic, antibodi antileukosit, antibodi terhadap transplantasi ginjal. Dalam praktik ginekologi, plasmaferesis telah ditemukan aplikasinya dalam terapi kompleks pasien dengan peritonitis panggul setelah aborsi septik, operasi ginekologi. Penelitian Abubakirova AM, Baranov II (1993) membuktikan efektivitas plasmaferesis dalam pengobatan wanita hamil dengan gestosis. Fedorova TA berhasil menggunakan plasmaferesis untuk mengobati pasien dengan salpingo-ooforitis rekuren kronis. Tsakhilova SG {1999) menggunakan plasmaferesis dalam pengobatan pasien dengan infeksi virus rekuren selama kehamilan. Beberapa data yang dikutip dalam literatur asing tentang penggunaan plasmaferesis selama kehamilan terutama menyangkut pengobatan penyakit hati berlemak akut, sindrom HELLP, dan purpura trombositopenik trombotik.

Karya pertama tentang koreksi gangguan imun pada wanita hamil mengacu pada penggunaan plasmaferesis dalam terapi sensitisasi Rh untuk pencegahan dan pengobatan penyakit hemolitik pada janin dan bayi baru lahir. Berdasarkan hasil yang diperoleh oleh berbagai penulis, seseorang dapat menilai peran positif prosedur plasmaferesis untuk koreksi gangguan hiperimun pada wanita dengan tingkat sensitisasi Rh yang tinggi. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa jumlah operasi plasmaferesis, sistematisitasnya, dan total volume eksfusi plasma memiliki kepentingan tertentu. Dapat diasumsikan bahwa terjadi penipisan sementara produksi antibodi Rh. Plasmaferesis dapat secara signifikan mengurangi titer antibodi Rh dalam darah wanita hamil, sehingga tingkat keparahan proses hemolitik pada janin menurun. Prognosis untuk janin paling baik ketika manifestasi sensitisasi Rh terjadi setelah 30 minggu kehamilan. Namun, selama kehamilan dengan konflik Rh berikutnya, produksi antibodi yang bergantung pada antigen dapat meningkat lagi, sehingga disarankan dalam kasus ini untuk melakukan plasmaferesis secara sistematis selama kehamilan untuk mengoreksi titer antibodi Rh. Tidak seperti sensitisasi Rh, laju pembentukan antibodi dalam proses autoimun secara signifikan lebih rendah, yang menciptakan prasyarat untuk penggunaan plasmaferesis terapeutik pada wanita hamil dengan sindrom antifosfolipid lebih berhasil daripada pada sensitisasi Rh.

Penggunaan plasmaferesis memungkinkan untuk menormalkan sifat reologi darah, mengurangi hiperkoagulasi, menurunkan dosis obat kortikosteroid dan heparin, yang sangat penting jika obat tersebut tidak dapat ditoleransi dengan baik.

Efek terapeutik plasmaferesis berikut dibedakan: spesifik, non-spesifik dan tambahan.

Efek spesifik plasmaferesis meliputi:

• detoksifikasi (penghapusan zat beracun, "pembukaan" sistem detoksifikasi alami, efek antioksidan - biotransformasi ekstrakorporeal zat beracun);
• reokoreksi (pengurangan viskositas darah, peningkatan deformabilitas sel darah, pengurangan karakteristik agregasi sel darah, pengurangan resistensi perifer total);
• imunokoreksi (penghapusan antigen, antibodi, CIC, sel imunokompeten, “membuka blokir” sistem imun, mengubah arah respons imun);
• peningkatan kepekaan terhadap zat eksogen dan obat-obatan;
• difusi - difusi metabolit dari organ dan jaringan. Efek non-spesifik plasmaferesis meliputi:
  • reaksi hemodinamik;
  • redistribusi sel darah;
  • aktivasi sistem endokrin;
  • reaksi stres.

Efek tambahan ditentukan oleh efek transfusi infus dan sediaan obat yang diperlukan untuk prosedur plasmaferesis. Penggunaan program transfusi dan obat memungkinkan peningkatan efek terapeutik plasmaferesis sekaligus meratakan dampak negatif dari prosedur ini.

Ada berbagai modifikasi plasmaferesis - plasmafiltrasi kaskade, yang prinsipnya terdiri dari isolasi plasma pada filter primer, yang darinya zat-zat bermolekul tinggi (protein, lipoprotein, kompleks imun yang bersirkulasi - CIC) dikeluarkan pada filter sekunder. Pada pasien dengan gangguan neuroendokrin, sindrom diensefalik, obesitas, metode penyerapan khusus yang dikembangkan dalam beberapa tahun terakhir memiliki nilai khusus, khususnya aferesis LDL, yang memungkinkan pembuangan lipoprotein densitas rendah aterogenik, kolesterol, trigliserida. Perbedaan antara plasmaferesis dan plasmafiltrasi adalah kesederhanaan peralatan yang diperlukan, relatif murah, tidak perlu heparinisasi pasien secara hati-hati, kateterisasi vena besar.

Untuk melakukan plasmaferesis diskrit intermiten, digunakan sentrifus berpendingin "R-70", "R-80", "Juan" - Prancis, kantong dan wadah plastik "Gemakon-500", "Gemakon-500/300" dengan pengawet sitrat - glugicir, perangkat perusahaan "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01, yang didasarkan pada penggunaan gaya gravitasi.

Teknik plasmaferesis

Plasmaferesis dapat dilakukan dengan menggunakan metode aliran kontinu yang terputus-putus (diskrit) atau yang digerakkan oleh gravitasi.

Teknik plasmaferesis intermiten adalah sebagai berikut:

1. Tusukan vena ulnaris;
2. Pemberian cairan kristaloid dan koloid pengganti plasma. Rasio volume plasma yang dikeluarkan dengan volume cairan pengganti plasma harus setidaknya 1:1,2 - di luar kehamilan, selama kehamilan 1:2. Dianjurkan untuk memasukkan preparat protein ke dalam program penggantian plasma pada trimester II dan III kehamilan - 100 ml larutan albumin 10%.
3. Eksfusi darah (400-500 ml) ke dalam wadah plastik seperti “Gemakon-500/300”.
4. Pemisahan unsur-unsur darah yang terbentuk dari plasma, dilakukan dalam sentrifus berpendingin dalam mode sentrifugasi lunak pada kecepatan 3500-5000 rpm.
5. Pemisahan plasma ke dalam kantong satelit;
6. Reinfusi sel darah yang diencerkan dengan larutan garam.

Dianjurkan untuk mengulang prosedur sebanyak 2-3 kali, yang memungkinkan pengeluaran 600-900 ml plasma dalam 1 sesi (tidak termasuk hemopreservatif). Rangkaian perawatan terdiri dari 3 sesi plasmaferesis. Indikasi untuk rangkaian plasmaferesis berulang adalah hasil pemeriksaan klinis dan laboratorium setiap pasien.

Tidak seperti plasmaferesis intermiten, plasmaferesis kontinyu memerlukan kateterisasi dua vena. Satu akses vena diperlukan untuk memasukkan media infus, yang lain - untuk koneksi ke pemisah darah. Darah pasien memasuki rotor sentrifus, di mana ia dipisahkan, plasma dikeluarkan melalui beberapa saluran, dan elemen yang terbentuk dikeluarkan melalui yang lain, yang dicampur dengan larutan pengganti plasma, yang dikembalikan ke aliran darah pasien melalui vena kedua. Prosedur kontinyu dipastikan dengan pengoperasian rotor yang konstan. Selama prosedur, 5-10 ribu heparin diberikan secara intravena untuk mencegah pembentukan trombus. Plasmaferesis kontinyu menggunakan sistem saluran khusus, kantong pengumpul (wadah), larutan antikoagulan yang mengandung natrium sitrat dan dekstrosa, larutan kristaloid, koloid, dan protein. Untuk mengkompensasi defisit pada BCC, media infus dari berbagai arah tindakan diperkenalkan secara individual dalam setiap kasus, dengan mempertimbangkan indikasinya.

Kontraindikasi plasmaferesis

1. Perubahan organik yang nyata dalam sistem kardiovaskular;
2. Anemia (hemoglobin di bawah 100 g/l);
3. Hipoproteinemia (kadar protein di bawah 55 g/l);
4. Hipokoagulasi;
5. Keadaan defisiensi imun;
6. Reaksi alergi terhadap antikoagulan, preparat koloid dan protein.

Kontraindikasi relatif adalah kurangnya akses vena dan flebitis akut pada vena perifer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikasi yang berhubungan dengan prosedur plasmaferesis

1. Kondisi kolaptoid, sebagai aturan, merupakan konsekuensi dari penggantian plasma yang tidak memadai dari volume plasma yang dikeluarkan pada pasien dengan hipotensi. Jika terjadi kolaps, pengeluaran plasma harus dihentikan dan terapi infus dengan sediaan kristaloid, koloid, dan protein harus dilakukan.
2. Reaksi alergi terhadap pemberian media infus. Dalam situasi seperti itu, pemberian larutan dihentikan, penggunaan antihistamin dan kortikosteroid diindikasikan.
3. Anemia dan gejala angina. Kontraindikasi plasmaferesis pada pasien anemia perlu dipertimbangkan secara cermat, dalam kasus anemia berat - pemberian massa eritrosit segar dan resep obat antianemia.
4. Gangguan komposisi elektrolit darah (hipokalsemia, hipokalemia), yang dapat bermanifestasi sebagai aritmia jantung. Pemantauan kadar elektrolit dan koreksi gangguan yang timbul adalah wajib.

Literatur juga menjelaskan komplikasi seperti edema paru dan gagal jantung akut sebagai respons terhadap pemberian sejumlah besar larutan molekul rendah pada pasien dengan patologi ekstragenital. Komplikasi di atas mendikte perlunya pemeriksaan menyeluruh terhadap wanita sebelum prosedur - menentukan indikasi untuk penunjukannya, ketaatan pada hak asasi manusia, plasmaferesis, kehadiran personel yang terlatih dan berkualifikasi tinggi.

Pengalaman kami dalam penggunaan plasmaferesis intermiten pada pasien dengan sindrom antifosfolipid menunjukkan normalisasi parameter hemostatik, imunologi, biokimia, efek detoksifikasi, yang memberikan dasar untuk menggunakannya guna mengoptimalkan terapi pada wanita dengan keguguran berulang. Penelitian dalam arah ini akan dilakukan di masa mendatang, yang memungkinkan kami untuk mempelajari dan memperluas kemungkinan penggunaan metode terapi eferen dalam praktik kebidanan.

Dengan demikian, pada tahap persiapan kehamilan, terapi antibakteri, antivirus, imunomodulatori dan normalisasi parameter hemostasiogram dilakukan, setelah itu kehamilan diperbolehkan. Dari fase II siklus subur yang diharapkan, kami meresepkan 5 mg prednisolon atau 1 tablet metipred yang diminum di pagi hari setelah sarapan untuk mengurangi efek prednisolon pada kelenjar adrenal.

2 hari sebelum menstruasi yang diharapkan, silakan lakukan tes kehamilan dan, jika tesnya positif, lakukan studi hemostasiogram dan tentukan kadar antikoagulan lupus.

Dasar untuk menentukan autosensitivitas terhadap human chorionic gonadotropin adalah keguguran berulang, riwayat aborsi buatan, penggunaan obat gonadotropik untuk merangsang ovulasi; penyakit menular dan alergi serta komplikasinya.

Persiapan untuk kehamilan dilakukan dengan cara yang sama seperti yang dilakukan dalam kasus sensitisasi terhadap fosfolipid. Ciri khasnya adalah perlunya mengoreksi defisiensi fase luteal, yang lebih sering diamati dalam kasus sensitisasi anti-CG. Dianjurkan untuk melakukan terapi enzim sistemik. Gangguan pada sistem hemostasis pada pasien kategori ini di luar kehamilan sangat jarang diamati, tetapi jika ada, disarankan untuk meresepkan agen antiplatelet dan/atau antikoagulan. Glukokortikoid (prednisolon, metilprednisolon) diresepkan pada fase kedua siklus setelah ovulasi, ditentukan oleh grafik suhu rektal. Dosis dipilih secara individual, dengan mempertimbangkan tingkat antibodi, beban anamnesis, dan toleransi individu. Sebagai aturan, 5 atau 10 mg prednisolon di pagi hari setelah sarapan. Dosis 15 mg diresepkan sangat jarang dengan kadar antibodi yang sangat tinggi.

Persiapan untuk kehamilan memungkinkan untuk mengurangi persentase komplikasi pada trimester pertama: ancaman keguguran, perkembangan DIC kronis, durasi terapi antitrombotik, dan mengurangi dosis glukokortikoid.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]