Kekurangan energi protein

Malnutrisi energi-protein, atau malnutrisi kalori-protein, adalah defisit energi akibat defisiensi kronis semua makronutrien. Malnutrisi ini biasanya juga mencakup defisiensi banyak mikronutrien. Malnutrisi energi-protein dapat terjadi secara tiba-tiba dan total (kelaparan) atau bertahap. Tingkat keparahannya berkisar dari manifestasi subklinis hingga kaheksia nyata (dengan edema, rambut rontok, dan atrofi kulit), dan terjadi kegagalan multiorgan dan multisistem. Diagnosis biasanya melibatkan tes laboratorium, termasuk serum albumin. Pengobatan melibatkan koreksi defisit cairan dan elektrolit dengan cairan intravena, diikuti dengan penggantian nutrisi secara bertahap melalui mulut jika memungkinkan.

Di negara-negara maju, kekurangan energi protein merupakan kondisi yang umum terjadi pada orang lanjut usia yang dirawat di panti (meskipun sering tidak menyadarinya) dan pada pasien dengan gangguan yang mengurangi nafsu makan atau mengganggu pencernaan, penyerapan, dan metabolisme zat gizi. Di negara-negara berkembang, kekurangan energi protein umum terjadi pada anak-anak yang tidak mengonsumsi cukup kalori atau protein.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klasifikasi dan penyebab malnutrisi energi protein

Malnutrisi energi-protein dapat bersifat ringan, sedang, atau berat. Stadium ditentukan dengan menentukan perbedaan persentase antara berat badan aktual dan perkiraan (ideal) pasien sesuai dengan tinggi badannya, dengan menggunakan standar internasional (normal, 90-110%; malnutrisi energi-protein ringan, 85-90%; sedang, 75-85%; berat, kurang dari 75%).

Malnutrisi energi-protein dapat bersifat primer atau sekunder. Malnutrisi energi-protein primer disebabkan oleh asupan zat gizi yang tidak memadai, sedangkan malnutrisi energi-protein sekunder merupakan konsekuensi dari berbagai gangguan atau pengobatan yang mengganggu pemanfaatan zat gizi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gejala malnutrisi protein-energi

Gejala malnutrisi protein-energi sedang dapat bersifat umum (sistemik) atau memengaruhi organ dan sistem tertentu. Apatis dan mudah tersinggung merupakan ciri khasnya. Pasien menjadi lemah, kinerja menurun. Kemampuan kognitif dan terkadang kesadaran terganggu. Defisiensi laktosa sementara dan aklorhidria berkembang. Diare sering terjadi dan diperburuk oleh defisiensi disakaridase usus, terutama laktase. Jaringan gonad mengalami atrofi. PEM dapat menyebabkan amenore pada wanita dan hilangnya libido pada pria dan wanita.

Kehilangan lemak dan massa otot merupakan ciri umum dari semua bentuk PEM. Pada relawan dewasa yang berpuasa selama 30-40 hari, penurunan berat badan cukup signifikan (25% dari berat awal). Jika puasa lebih lama, penurunan berat badan dapat mencapai 50% pada orang dewasa dan mungkin lebih pada anak-anak.

Kakeksia pada orang dewasa paling terlihat di area yang biasanya terdapat timbunan lemak. Volume otot berkurang dan tulang tampak menonjol. Kulit menjadi tipis, kering, tidak elastis, pucat, dan dingin. Rambut kering dan mudah rontok, sehingga menjadi jarang. Penyembuhan luka terganggu. Pada pasien yang lebih tua, risiko patah tulang pinggul, luka baring, dan tukak trofik meningkat.

Pada malnutrisi protein-energi akut atau kronis yang parah, ukuran jantung dan curah jantung menurun; denyut nadi melambat; tekanan arteri menurun. Laju pernapasan dan kapasitas vital menurun. Suhu tubuh menurun, terkadang mengakibatkan kematian. Edema, anemia, penyakit kuning, dan petekie dapat terjadi. Gagal hati, ginjal, atau jantung dapat terjadi.

Imunitas seluler melemah, kerentanan terhadap infeksi meningkat. Infeksi bakteri (misalnya pneumonia, gastroenteritis, otitis media, infeksi saluran urogenital, sepsis) merupakan ciri khas semua bentuk malnutrisi protein-energi. Infeksi menyebabkan aktivasi produksi sitokin, yang memperburuk anoreksia, yang mengakibatkan hilangnya massa otot lebih banyak dan penurunan kadar albumin serum yang signifikan.

Pada bayi, marasmus menyebabkan rasa lapar, penurunan berat badan, retardasi pertumbuhan, hilangnya lemak subkutan dan massa otot. Tulang rusuk dan tulang wajah menonjol. Kulit yang kendur, tipis, dan "menggantung" menggantung dalam lipatan.

Kwashiorkor ditandai dengan edema perifer. Perut menonjol, tetapi tidak ada asites. Kulit kering, tipis, dan keriput; menjadi hiperpigmentasi, pecah-pecah, lalu hipopigmentasi, kendur, dan atrofi. Kulit di berbagai area tubuh dapat terpengaruh pada waktu yang berbeda. Rambut menjadi tipis, cokelat, atau abu-abu. Rambut kulit kepala mudah rontok, akhirnya menjadi jarang, tetapi bulu mata bahkan dapat tumbuh berlebihan. Gizi buruk dan gizi yang cukup secara bergantian menyebabkan rambut tampak seperti "bendera bergaris". Anak-anak yang terpengaruh mungkin apatis, tetapi menjadi mudah tersinggung jika diaduk.

Kelaparan total berakibat fatal jika berlangsung lebih dari 8-12 minggu. Dengan demikian, gejala-gejala yang menjadi ciri kekurangan energi protein tidak sempat berkembang.

Malnutrisi energi protein primer

Di seluruh dunia, malnutrisi protein-energi primer terjadi terutama pada anak-anak dan orang tua, yaitu mereka yang memiliki keterbatasan kesempatan untuk memperoleh makanan, meskipun penyebab paling umum pada usia lanjut adalah depresi. Malnutrisi ini juga dapat disebabkan oleh puasa, kelaparan terapeutik, atau anoreksia. Malnutrisi ini juga dapat disebabkan oleh perlakuan yang buruk (kejam) terhadap anak-anak atau orang tua.

Pada anak-anak, malnutrisi protein-energi primer kronis memiliki tiga bentuk: marasmus, kwashiorkor, dan bentuk yang memiliki karakteristik keduanya (marasmik kwashiorkor). Bentuk malnutrisi protein-energi bergantung pada rasio sumber energi non-protein dan protein dalam makanan. Kelaparan merupakan bentuk malnutrisi protein-energi primer yang parah dan akut.

Marasmus (juga disebut malnutrisi protein-energi kering) menyebabkan penurunan berat badan dan pemborosan simpanan otot dan lemak. Di negara-negara berkembang, marasmus merupakan bentuk malnutrisi protein-energi yang paling umum pada anak-anak.

Kwashiorkor (juga disebut bentuk basah, bengkak, atau edema) dikaitkan dengan penyapihan dini anak yang lebih tua, yang biasanya terjadi saat anak yang lebih muda lahir, "mendorong" anak yang lebih tua menjauh dari payudara. Jadi, anak-anak dengan kwashiorkor biasanya lebih tua daripada mereka yang mengalami marasmus. Kwashiorkor juga dapat disebabkan oleh penyakit akut, sering kali gastroenteritis atau infeksi lain (mungkin sekunder, karena produksi sitokin) pada anak-anak yang sudah mengalami malnutrisi protein-energi. Pola makan yang lebih kekurangan protein daripada energi mungkin lebih cenderung menyebabkan kwashiorkor daripada marasmus. Kurang umum daripada marasmus, kwashiorkor cenderung terbatas pada wilayah-wilayah tertentu di dunia, seperti pedesaan Afrika, Karibia, dan kepulauan Pasifik. Di wilayah-wilayah ini, makanan pokok (misalnya, singkong, ubi jalar, pisang hijau) rendah protein dan tinggi karbohidrat. Pada kwashiorkor, permeabilitas membran sel meningkat, menyebabkan transudasi cairan dan protein intravaskular, yang mengakibatkan edema perifer.

Marasmatic kwashiorkor ditandai dengan gabungan ciri-ciri marasmus dan kwashiorkor. Anak-anak yang terkena mengalami edema dan memiliki lebih banyak lemak dalam komposisi tubuh mereka dibandingkan dengan mereka yang menderita marasmus.

Puasa adalah kondisi kekurangan nutrisi secara total. Terkadang puasa dilakukan atas kemauan sendiri (seperti puasa keagamaan atau anoreksia neurogenik), tetapi biasanya disebabkan oleh faktor eksternal (misalnya, bencana alam, berada di padang pasir).

Malnutrisi energi protein sekunder

Jenis ini biasanya disebabkan oleh kelainan yang memengaruhi fungsi GI, kelainan cachectic, dan kondisi yang meningkatkan kebutuhan metabolik (misalnya, infeksi, hipertiroidisme, penyakit Addison, feokromositoma, kelainan endokrin lainnya, luka bakar, trauma, pembedahan). Pada kelainan cachectic (misalnya, AIDS, kanker) dan gagal ginjal, proses katabolik menyebabkan pembentukan sitokin berlebih, yang pada gilirannya menyebabkan malnutrisi. Gagal jantung stadium akhir dapat menyebabkan cachexia jantung, suatu bentuk malnutrisi parah yang memiliki tingkat kematian yang sangat tinggi. Gangguan cachectic dapat menurunkan nafsu makan atau mengganggu metabolisme nutrisi. Gangguan yang memengaruhi fungsi GI dapat mengganggu pencernaan (misalnya, insufisiensi pankreas), penyerapan (misalnya, enteritis, enteropati), atau transportasi limfatik nutrisi (misalnya, fibrosis retroperitoneal, penyakit Milroy).

Patofisiologi

Reaksi metabolisme awal adalah penurunan intensitas metabolisme. Untuk menyediakan energi, tubuh terlebih dahulu "memecah" jaringan lemak. Namun, kemudian organ dalam dan otot juga mulai rusak, dan massanya berkurang. Hati dan usus "kehilangan" berat paling banyak, jantung dan ginjal berada di posisi tengah, dan sistem saraf kehilangan berat paling sedikit.

Diagnosis malnutrisi energi protein

Diagnosis didasarkan pada riwayat klinis, yang menunjukkan asupan makanan yang tidak memadai. Penyebab asupan makanan yang tidak memadai harus diidentifikasi, terutama pada anak-anak. Pada anak-anak dan remaja, kemungkinan penyalahgunaan obat dan anoreksia nervosa harus dipertimbangkan.

Temuan pemeriksaan fisik biasanya dapat memastikan diagnosis. Tes laboratorium diperlukan untuk mengidentifikasi penyebab malnutrisi protein-energi sekunder. Pengukuran albumin plasma, jumlah limfosit total, jumlah limfosit T CD4 ⁺, dan respons antigen kulit dapat membantu menentukan tingkat keparahan malnutrisi protein-energi atau memastikan diagnosis pada kondisi ambang batas. Pengukuran kadar protein C-reaktif atau reseptor interleukin-2 terlarut dapat membantu mengidentifikasi penyebab malnutrisi jika tidak jelas dan memastikan produksi sitokin yang abnormal. Banyak parameter tambahan yang dapat menyimpang dari nilai normal: misalnya, penurunan kadar hormon, vitamin, lipid, kolesterol, prealbumin, faktor pertumbuhan mirip insulin-1, fibronektin, dan protein pengikat retinol adalah hal yang umum. Kadar kreatinin dan metilhistidin urin dapat digunakan sebagai kriteria untuk menilai tingkat penyusutan otot. Saat katabolisme protein melambat, kadar urea urin juga menurun. Data ini jarang diperhitungkan saat memilih strategi pengobatan.

Tes laboratorium lainnya dapat mengungkap kelainan terkait yang memerlukan perawatan. Elektrolit serum, urea dan kreatinin darah, BUN, glukosa, dan mungkin Ca, Mg, fosfat, dan Na harus diukur. Kadar glukosa darah dan elektrolit (terutama K, Ca, Mg, fosfat, dan terkadang Na) biasanya rendah. BUN, urea darah, dan kreatinin tetap rendah dalam kebanyakan kasus hingga terjadi gagal ginjal. Asidosis metabolik dapat dideteksi. Hitung darah lengkap dilakukan; anemia normositer (terutama karena kekurangan protein) atau anemia mikrositer (karena kekurangan zat besi bersamaan) biasanya terjadi.

Indikator yang digunakan untuk menilai tingkat keparahan malnutrisi energi protein

Indikator	Norma	Mudah	Sedang	Berat
Berat normal (%)	90-110	85-90	75-85	< 75 tahun
Indeks Massa Tubuh (IMT)	19-24	18-18.9	16-17.9	<16
Protein whey (g/dL)	3.5-5.0	3.1-3.4	2.4-3.0	<2.4
Transferin serum (mg/dL)	220-400	201-219	150-200	< 150
Jumlah total limfosit (dalam mm3 )	Tahun 2000-3500	Tahun 1501-1999	800-1500	<800
Indeks hipersensitivitas tipe tertunda	2	2	1	Angka 0

Pada orang lanjut usia, BMI <21 dapat meningkatkan risiko kematian.

Indeks hipersensitivitas tipe lambat menunjukkan besarnya pengerasan yang terungkap melalui uji kulit menggunakan antigen umum yang diperoleh dari Candida sp. atau Trichophyton sp. Derajat pengerasan adalah 0 - < 0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 - > 1,0 cm.

Kultur tinja juga dilakukan untuk mencari telur cacing dan parasit jika diare parah dan tidak merespons pengobatan. Kadang-kadang dilakukan tes urine, kultur urine, kultur darah, tes tuberkulin, dan rontgen dada untuk mendiagnosis infeksi laten, karena orang dengan malnutrisi protein-energi mungkin mengalami respons yang tertunda terhadap infeksi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pencegahan dan pengobatan malnutrisi energi protein

Secara global, strategi terpenting untuk mencegah kekurangan gizi protein-energi adalah dengan mengurangi kemiskinan, meningkatkan pengetahuan gizi, dan meningkatkan perawatan kesehatan.

Malnutrisi protein-energi ringan hingga sedang, termasuk kelaparan jangka pendek, diobati dengan memberikan makanan seimbang, sebaiknya secara oral. Suplemen nutrisi oral cair (biasanya bebas laktosa) dapat digunakan jika makanan padat tidak dapat dicerna dengan baik. Diare sering kali mempersulit pemberian makanan oral karena kelaparan meningkatkan sensitivitas gastrointestinal dan memungkinkan bakteri memasuki bercak Peyer, yang memicu diare menular. Jika diare berlanjut (mungkin karena intoleransi laktosa), susu formula berbasis yogurt diberikan daripada susu formula berbasis susu karena individu yang tidak toleran laktosa dapat mentoleransi yogurt dan produk susu fermentasi lainnya. Pasien juga memerlukan suplemen multivitamin.

Malnutrisi protein-energi yang parah atau kelaparan berkepanjangan memerlukan perawatan rawat inap dengan diet yang terkontrol. Prioritas utamanya adalah perbaikan ketidakseimbangan air dan elektrolit serta pengobatan infeksi. Langkah selanjutnya adalah pemberian kembali makronutrien secara oral atau, jika perlu, melalui selang: nasogastrik (biasanya) atau lambung. Nutrisi parenteral diresepkan jika terjadi malabsorpsi yang parah.

Perawatan lain mungkin diperlukan untuk memperbaiki kekurangan nutrisi tertentu yang mungkin tampak seiring dengan pertambahan berat badan. Untuk menghindari kekurangan zat gizi mikro, pasien harus terus mengonsumsi zat gizi mikro dalam dosis sekitar dua kali lipat dari asupan harian yang direkomendasikan (RDA) hingga pemulihan terjadi.

Pada anak-anak

Gangguan yang mendasarinya harus diobati. Pada anak-anak yang mengalami diare, pemberian makan dapat ditunda selama 24 hingga 48 jam untuk menghindari memburuknya diare. Pemberian makan harus sering (6 hingga 12 kali/hari) tetapi harus dalam jumlah kecil (<100 ml) untuk menghindari kerusakan kapasitas penyerapan usus yang sudah terbatas. Selama minggu pertama, susu formula tambahan biasanya diberikan dalam jumlah yang meningkat secara progresif; setelah satu minggu, jumlah penuh 175 kkal/kg dan 4 g protein/kg dapat diberikan. Menggandakan RDA untuk zat gizi mikro sangat penting, dan suplemen multivitamin komersial direkomendasikan. Setelah 4 minggu, susu formula dapat diganti dengan susu murni, minyak ikan, dan makanan padat termasuk telur, buah, daging, dan ragi.

Distribusi energi makronutrien harus sekitar 16% protein, 50% lemak, dan 34% karbohidrat. Sebagai contoh, kami menggunakan kombinasi susu sapi skim bubuk (110 g), sukrosa (100 g), minyak sayur (70 g), dan air (900 ml). Banyak campuran susu lainnya yang dapat digunakan (misalnya susu segar berlemak penuh ditambah minyak jagung dan maltodekstrin). Susu bubuk yang digunakan dalam campuran susu diencerkan dengan air.

Suplemen biasanya ditambahkan ke susu formula: Md 0,4 meq/kg/hari secara intramuskular selama 7 hari; Vitamin B dua kali lipat dari RDA, diberikan secara parenteral selama 3 hari pertama, biasanya dengan vitamin A, fosfor, seng, mangan, tembaga, yodium, fluor, molibdenum, dan selenium. Karena penyerapan zat besi dari makanan pada anak-anak dengan defisiensi energi protein B sulit, zat besi diresepkan dalam bentuk suplemen secara oral atau intramuskular. Orang tua diberi petunjuk tentang kebutuhan nutrisi.

Pada orang dewasa

Gangguan yang terkait dengan malnutrisi protein-energi harus ditangani. Misalnya, jika AIDS atau kanker menyebabkan produksi sitokin berlebih, megestrol asetat atau hidroksiprogesteron dapat meningkatkan asupan makanan. Namun, karena obat-obatan ini secara drastis mengurangi produksi testosteron pada pria (yang mungkin menyebabkan hilangnya otot), testosteron harus digunakan secara bersamaan. Karena obat-obatan ini dapat menyebabkan hipofungsi adrenal, obat-obatan ini harus digunakan hanya untuk jangka waktu pendek (<3 bulan). Pada pasien dengan keterbatasan fungsional, makanan yang diantar ke rumah dan bantuan pemberian makan merupakan kunci pengobatan.

Stimulan nafsu makan (ekstrak ganja - dronabinol) harus diberikan kepada pasien anoreksia bila penyebab penyakitnya tidak jelas, atau kepada pasien di tahun-tahun terakhir hidupnya bila anoreksia mengganggu kualitas hidupnya. Steroid anabolik memiliki beberapa efek menguntungkan (misalnya, peningkatan massa tubuh tanpa lemak, kemungkinan peningkatan fungsi) pada pasien kaheksia akibat gagal ginjal dan mungkin pada pasien lanjut usia.

Prinsip-prinsip koreksi malnutrisi protein-energi pada orang dewasa pada umumnya sama dengan yang dilakukan pada anak-anak. Bagi kebanyakan orang dewasa, pemberian makan tidak boleh ditunda; dianjurkan untuk memberikan makanan dalam jumlah kecil dan sering. Formula oral komersial dapat digunakan. Nutrisi diberikan dengan takaran 60 kkal/kg dan 1,2-2 g protein/kg. Jika suplemen oral cair digunakan bersama makanan padat, suplemen tersebut harus diminum setidaknya 1 jam sebelum mengonsumsi makanan padat sehingga jumlah makanan padat yang dimakan tidak berkurang.

Penanganan pasien dengan malnutrisi protein-energi yang dirawat di panti jompo memerlukan banyak tindakan, termasuk modifikasi lingkungan (misalnya, membuat area makan lebih menarik); bantuan makan; modifikasi pola makan (misalnya, peningkatan asupan makanan dan suplementasi kalori di antara waktu makan); penanganan depresi atau gangguan mendasar lainnya; dan penggunaan stimulan nafsu makan, steroid anabolik, atau kombinasi keduanya. Bagi pasien dengan disfagia berat, penggunaan selang gastrostomi jangka panjang untuk makan sangat penting; meskipun penggunaannya pada pasien dengan demensia masih kontroversial. Menghindari diet terapeutik yang tidak enak (misalnya, rendah garam, diabetes, rendah kolesterol) juga bermanfaat, karena diet ini mengurangi asupan makanan dan dapat menyebabkan malnutrisi protein-energi yang parah.

Komplikasi pengobatan malnutrisi energi protein

Pengobatan malnutrisi protein-energi dapat menyebabkan komplikasi (sindrom pemberian makanan kembali), termasuk kelebihan cairan, defisit elektrolit, hiperglikemia, aritmia jantung, dan diare. Diare biasanya ringan dan sembuh sendiri; namun, diare pada pasien dengan PEM berat terkadang menyebabkan dehidrasi berat atau kematian. Penyebab diare, seperti sorbitol yang digunakan dalam pemberian makanan melalui selang atau Clostridium difficile jika pasien telah menerima terapi antibiotik, dapat diobati dengan intervensi khusus. Diare osmotik akibat kelebihan kalori jarang terjadi pada orang dewasa dan harus dipertimbangkan hanya jika penyebab PEM lainnya telah disingkirkan.

Karena malnutrisi protein-energi dapat mengganggu fungsi jantung dan ginjal, hidrasi dapat menyebabkan peningkatan volume cairan intravaskular. Pengobatan juga mengurangi konsentrasi K dan Mg ekstraseluler. Penurunan K atau Mg dapat menyebabkan aritmia. Aktivasi metabolisme karbohidrat selama pengobatan merangsang pelepasan insulin, yang menyebabkan masuknya fosfat ke dalam sel. Hipofosfatemia dapat menyebabkan kelemahan otot, parestesia, kelumpuhan, aritmia, dan keadaan koma. Kadar fosfat darah selama nutrisi parenteral harus diukur secara teratur.

Selama pengobatan, insulin endogen dapat menjadi tidak efektif, yang menyebabkan hiperglikemia. Hal ini dapat mengakibatkan dehidrasi dan hiperosmolaritas. Aritmia ventrikel yang fatal dapat terjadi, yang ditandai dengan peningkatan interval QT.

[ 12 ], [ 13 ]

Prognosis Malnutrisi Energi Protein

Pada anak-anak, angka kematian kasus berkisar antara 5 hingga 40%. Angka kematian kasus lebih rendah pada anak-anak dengan malnutrisi protein-energi ringan dan pada mereka yang telah menerima perawatan intensif. Kematian pada hari-hari pertama perawatan biasanya disebabkan oleh kekurangan elektrolit, sepsis, hipotermia, atau gagal jantung. Kesadaran yang terganggu, penyakit kuning, petekie, hiponatremia, dan diare persisten merupakan tanda-tanda prognosis yang buruk. Pemulihan dari apatis, edema, dan anoreksia merupakan tanda-tanda yang baik. Pemulihan lebih cepat pada kwashiorkor dibandingkan pada marasmus.

Hingga saat ini, belum sepenuhnya diketahui apa yang menyebabkan kekurangan energi protein jangka panjang pada anak-anak. Beberapa anak mengalami sindrom malabsorpsi kronis dan insufisiensi pankreas. Anak-anak kecil mungkin mengalami keterbelakangan mental sedang, yang dapat berlanjut hingga usia sekolah. Gangguan kognitif permanen dapat terjadi, tergantung pada durasi, tingkat keparahan, dan usia saat kekurangan energi protein dimulai.

Pada orang dewasa, kekurangan energi protein dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas (misalnya, penurunan berat badan progresif meningkatkan mortalitas hingga 10% pada orang lanjut usia di panti jompo). Kecuali jika terjadi kegagalan organ atau sistem, pengobatan kekurangan energi protein hampir selalu berhasil. Pada pasien lanjut usia, kekurangan energi protein meningkatkan risiko komplikasi dan mortalitas akibat pembedahan, infeksi, atau gangguan lainnya.