Perangkat drainase untuk glaukoma

Alat drainase glaukoma, baik pirau cairan maupun pirau tubular, digunakan untuk mengurangi tekanan intraokular pada pasien dengan glaukoma yang tidak terkontrol yang mengalami kegagalan operasi fistulisasi dengan antimetabolit atau memiliki peluang keberhasilan yang kecil. Alat pirau cairan terdiri dari eksplant episklera yang diposisikan di posterior, yang membentuk bantalan filtrasi, dan tabung silikon yang terpasang yang dimasukkan ke dalam mata, biasanya ke dalam bilik mata depan (kadang-kadang melalui pars plana). Bantalan filtrasi posterior dibentuk di sekitar eksplant episklera. Cairan berair melewati dinding kapsul secara pasif dan diserap kembali oleh kapiler vena dan limfatik.

Saat ini, terdapat beberapa jenis alat drainase yang berbeda dalam hal ada atau tidaknya elemen pembatas aliran keluar, serta dalam desain pelat episklera. Alat non-restriktif [yaitu, Molteno, Baerveldt, bilik tunggal atau ganda] menyediakan aliran keluar cairan bebas dari lubang bagian dalam tabung ke bilik anterior ke eksplant episklera. Alat restriktif (Krupin, Joseph, White, Optimed, Ahmed, pelat tunggal atau ganda) mengandung elemen (katup, membran, atau metrik resistan) di ujung tabung yang membatasi aliran cairan untuk mencegah hipotoni pascaoperasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Deskripsi alat drainase untuk glaukoma

Pemasangan alat drainase untuk glaukoma biasanya dilakukan dengan anestesi retrobulbar, peribulbar, atau sub-Tenon. Lokasi pemasangan yang dipilih adalah kuadran temporal superior. Untuk memastikan visibilitas yang baik pada bidang bedah, jahitan ditempatkan pada otot rektus superior, atau jahitan traksi kornea atau sklera.

Flap konjungtiva dapat berupa flap berbasis limbal atau forniks. Untuk implan pelat tunggal, sayatan konjungtiva 90-110° sudah cukup. Lembar drainase ditempatkan secara episklera di antara otot rektus yang berdekatan sehingga tepi anteriornya setidaknya 8 mm posterior terhadap limbus. Jahitan yang tidak dapat diserap (nilon 6-0-8-0) dimasukkan melalui lubang fiksasi di badan drainase, dan pelat dijahit ke sklera. Panjang tabung yang optimal ditentukan dengan meletakkan tabung melintasi kornea. Kemudian tabung dipotong dengan bevel ke atas sehingga memasuki bilik mata depan sejauh 2-3 mm. Parasentesis kornea dilakukan. Untuk membuat akses limbal-sklera, jarum 23G dimasukkan ke dalam bilik mata depan pada sudut miring sejajar dengan bidang iris sekitar 1-2 mm posterior terhadap limbus korneosklera. Kemudian, melalui akses ini, menggunakan pinset anatomi, sebuah tabung dimasukkan ke dalam ruang anterior.

Penempatan tabung yang benar di ruang anterior sangatlah penting.

Harus diperhatikan untuk memastikan bahwa tabung tidak menyentuh iris, lensa, atau kornea. Tabung dapat diamankan ke sklera dengan jahitan nilon atau prolene 10-0. Jahitan anterior dililitkan erat di sekitar tabung untuk mencegah pergerakan masuk atau keluar dari bilik anterior. Untuk menghindari erosi konjungtiva pascaoperasi di atas tabung, sklera donor, fasia lata, dura mater, atau perikardium dapat digunakan untuk menutupi bagian limbal tabung. Jaringan ini dijahit di tempatnya dengan jahitan nilon, prolene, atau vicryl 10-0 terputus tunggal.

Tabung juga dapat dimasukkan melalui pars plana jika pemasangannya ke bilik mata depan rumit atau dikontraindikasikan (transplantasi kornea, bilik mata depan yang sangat dangkal di persimpangan iridokornea, dll.). Dalam kasus ini, perlu dilakukan vitrektomi melalui pars plana dengan pengangkatan membran pembatas anterior badan vitreus secara hati-hati di lokasi pemasangan tabung.

Untuk mencegah hipotensi pascaoperasi saat memasang alat non-restriktif, diperlukan prosedur tambahan. Sebelum menjahit pelat ke episklera, tabung diikat dengan benang vicryl yang dapat diserap dari 6-0 hingga 8-0, yang menyebabkan penyumbatan sementara.

Karena tabung sepenuhnya diikat, beberapa sayatan pelepasan dapat dibuat di segmen ekstrasklera anterior dengan pisau tajam untuk mempertahankan beberapa drainase pada periode pascaoperasi awal. Jumlah drainase akuos dapat diukur dengan kanula ukuran 27 pada spuit salin yang dimasukkan ke ujung tabung. Ligasi tabung yang dapat diserap dapat dimodifikasi lebih lanjut dengan memasukkan jahitan nilon 4-0 atau 5-0 (jahitan Latina) ke sisi reservoir tabung. Jahitan yang tersisa harus cukup panjang untuk menempatkan ujung lainnya di bawah konjungtiva di kuadran inferior. Jika tekanan intraokular tidak dikontrol secara medis sebelum ligatur diserap, kauterisasi jahitan vicryl dengan laser argon dapat membuka pirau. Jika jahitan Latin telah ditempatkan, sayatan kecil di bagian bawah konjungtiva yang jauh dari reservoir memungkinkan benang nilon dikeluarkan dari lumen tabung, sehingga pirau berfungsi. Jahitan Latin memiliki keuntungan karena tidak memerlukan penggunaan laser argon jika pembukaan awal pirau diperlukan. Penjahitan hermetis pada konjungtiva melengkapi prosedur pemasangan alat drainase pada glaukoma.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Perawatan pasca operasi

Regimen pascaoperasi meliputi pemberian obat antibakteri dan terkadang sikloplegik secara lokal selama 2-4 minggu, serta pemberian glukokortikoid secara lokal selama 2-3 bulan setelah operasi. Tetes antiinflamasi nonsteroid dapat digunakan secara bersamaan.

Komplikasi alat drainase pada glaukoma

Pemasangan tabung shunt dikaitkan dengan risiko komplikasi pascaoperasi yang signifikan. Komplikasi pascaoperasi dini meliputi hipotoni dan makulopati terkait, bilik anterior yang dangkal, pelepasan koroid, perdarahan suprakoroid, aliran akuos yang abnormal, hifema, dan peningkatan tekanan intraokular. Hipotoni merupakan salah satu komplikasi yang paling umum dan biasanya disebabkan oleh aliran keluar akuos yang berlebihan. Kondisi ini dapat menyebabkan bilik anterior yang dangkal dan pelepasan koroid. Bilik anterior yang dangkal dan persisten mungkin memerlukan ligasi tabung tambahan. Implan restriktif atau yang menggunakan katup cenderung tidak menyebabkan komplikasi hipotoni dibandingkan perangkat nonrestriktif, tetapi belum ada studi perbandingan prospektif yang dilakukan.

Peningkatan tekanan intraokular mungkin disebabkan oleh penyumbatan tuba oleh fibrin, bekuan darah, iris, atau vitreus. Fibrin dan bekuan darah dapat hilang dengan sendirinya. Penyuntikan intrakameral aktivator plasminogen jaringan dapat mempercepat penyembuhan bekuan dalam beberapa jam, tetapi ada risiko pendarahan hebat. Jika lumen tuba tersumbat oleh iris, patensinya dapat dipulihkan dengan iridotomi laser neodymium-YAG atau iridoplasti laser argon. Inkarserasi vitreus dapat berhasil diobati dengan laser neodymium-YAG, tetapi vitrektomi anterior diperlukan untuk mencegah kekambuhan.

Komplikasi pascaoperasi yang terlambat meliputi peningkatan tekanan intraokular, hipotoni, migrasi implan, erosi konjungtiva, edema atau dekompensasi kornea, katarak, diplopia, dan endoftalmitis. Peningkatan tekanan intraokular yang terlambat biasanya disebabkan oleh fibrosis berlebihan di sekitar badan implan. Dekompensasi kornea dapat terjadi akibat kontak langsung antara tabung dan kornea. Jika tabung menyentuh kornea, tabung harus diposisikan ulang, terutama jika ada risiko kerusakan endotel (kasus edema kornea fokal atau setelah keratoplasti tembus). Diplopia dapat disebabkan oleh kontraksi mekanis otot ekstraokular. Jika diplopia berkepanjangan dan tidak dikoreksi oleh lensa prismatik, pirau harus dilepas atau direlokasi.

[ 9 ], [ 10 ]