Ambliopia pada anak-anak

Ambliopia adalah penurunan fungsional ketajaman penglihatan yang disebabkan oleh tidak digunakannya mata selama perkembangan penglihatan. Kebutaan dapat terjadi pada mata yang terkena jika ambliopia tidak didiagnosis dan diobati sebelum usia 8 tahun. Diagnosis didasarkan pada pendeteksian perbedaan ketajaman penglihatan antara kedua mata. Pengobatan ambliopia pada anak-anak bergantung pada penyebabnya.

Tidak ada definisi pasti tentang hakikat ambliopia. Istilah ini berarti penurunan ketajaman penglihatan yang terjadi ketika perkembangan normal sistem penglihatan terganggu selama apa yang disebut periode "sensitif". Jika patologi ini terdeteksi tepat waktu, sementara periode "sensitif" belum berakhir, cacat tersebut dapat dipulihkan. Namun, menegakkan diagnosis di kemudian hari mengurangi efektivitas pengobatan. Secara umum diterima bahwa ambliopia yang terkait dengan katarak kongenital monokuler tidak merespons pengobatan yang dimulai setelah beberapa bulan pertama kehidupan.

Ambliopia biasanya dianggap sebagai penurunan penglihatan unilateral, tetapi dalam kondisi tertentu gangguan tersebut mungkin bilateral. Setidaknya ada lima bentuk ambliopia yang berbeda, yang berbeda dalam etiologi deprivasi penglihatan dan sifat bilateral atau unilateral dari proses tersebut.

1. Berat sebelah:
   • bentuk perampasan;
   • mata juling;
   • anisometropia.
2. Dua sisi:
   • ametropik (termasuk meridional);
   • bentuk perampasan.

Dipercayai bahwa masing-masing bentuk ini memiliki durasi periode "sensitif" tersendiri. Dengan demikian, kemungkinan pengobatan dan prospeknya secara langsung bergantung pada etiologi penyakit. Misalnya, untuk mencapai efek dalam pengobatan ambliopia anisometropik dan ambliopia yang muncul dengan latar belakang strabismus, diperlukan kerja keras selama beberapa tahun, sedangkan ambliopia yang muncul dengan latar belakang oklusi dapat disembuhkan dalam beberapa bulan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab ambliopia pada anak

Ambliopia terjadi pada sekitar 2-3% anak-anak dan hampir selalu berkembang sebelum usia dua tahun.

Otak harus menerima gambar yang jelas dari masing-masing mata secara bersamaan. Ambliopia terjadi jika terdapat distorsi terus-menerus pada gambar visual dari satu mata, sementara gambar visual dari mata lainnya jelas. Area visual korteks serebral menekan gambar visual dari mata yang terpengaruh.

Ada 3 penyebab ambliopia yang diketahui. Strabismus dapat menyebabkan ambliopia karena ketidaksejajaran bola mata menyebabkan impuls yang berbeda dikirim dari retina ke korteks visual otak. Demikian pula, anisometropia (refraksi yang tidak sama pada kedua mata, paling sering terjadi pada astigmatisme, miopia, hiperopia) menyebabkan gambar yang berbeda pada retina, dengan gambar visual dari mata dengan kesalahan refraksi yang lebih besar menjadi kurang terfokus. Transparansi sumbu visual yang terganggu di mana saja antara permukaan mata dan retina (misalnya, pada katarak) mengganggu atau sepenuhnya mengganggu pembentukan gambar pada retina mata yang terpengaruh.

Gejala ambliopia pada anak

Anak-anak jarang mengeluhkan penurunan penglihatan pada satu mata. Anak-anak yang masih sangat kecil tidak menyadari atau tidak dapat memahami bahwa mata mereka tidak dapat melihat dengan jelas. Beberapa anak yang lebih besar mungkin melaporkan gangguan penglihatan pada satu sisi atau menunjukkan persepsi kedalaman yang buruk. Jika strabismus adalah penyebabnya, deviasi bola mata mungkin terlihat oleh orang lain. Katarak, yang menghalangi jalannya cahaya melalui mata, mungkin tidak terlihat.

Diagnosis ambliopia pada anak

Skrining untuk ambliopia (dan strabismus) diindikasikan untuk semua anak sebelum masuk sekolah, optimal pada usia 3 tahun. Skrining foto adalah salah satu metode skrining untuk anak-anak yang sangat muda dan anak-anak dengan keterlambatan perkembangan yang tidak dapat lulus tes subjektif. Skrining foto melibatkan penggunaan kamera untuk merekam gambar refleks pupil selama fiksasi pada target visual dan refleks merah sebagai respons terhadap cahaya; gambar-gambar tersebut kemudian dibandingkan untuk simetri. Skrining untuk anak-anak yang lebih besar terdiri dari pengujian ketajaman visual menggunakan bagan gambar (misalnya, bagan E berputar, bagan Allen, atau bagan HOTV) atau bagan Snellen.

Pengujian lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi penyebab spesifiknya. Strabismus dapat dipastikan dengan tes tutup mata atau tes buka mata. Anisometropia dapat dipastikan dengan melakukan tes refraksi untuk menilai daya refraksi masing-masing mata. Obstruksi aksis visual dapat dipastikan dengan oftalmoskopi atau pemeriksaan slit-lamp.

Sebaiknya ambliopia didiagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan ketajaman penglihatan. Pada kasus yang tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan ketajaman penglihatan (pada anak kecil), diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya faktor penyebab. Misalnya, katarak kongenital monokuler sudah pasti disertai ambliopia. Oleh karena itu, skrining ambliopia ditujukan untuk menemukan faktor ambliogenik yang potensial.

• Pada anak usia dini: refleks merah terang dari fundus di kedua mata menyingkirkan adanya ambliopia deprivasi, yang menyertai cacat seperti katarak dan kekeruhan kornea.
• Pada usia 1 sampai 2 tahun: penilaian simetri kecerahan refleks dari fundus, tes dengan penutupan mata kanan dan kiri secara bergantian, tes refraksi untuk menyingkirkan strabismus dan kelainan refraksi.
• Pada usia 3 sampai 6 tahun: penentuan ketajaman visual, skrining untuk ambliopia anisometropik, serta ambliopia karena strabismus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pengobatan ambliopia pada anak-anak

Kendala utama untuk mencapai ketajaman penglihatan tinggi pada anak-anak dengan katarak monokuler dan binokuler kongenital adalah ambliopia deprivasi. Untuk mencapai efek fungsional yang baik, intervensi bedah harus dilakukan pada bulan-bulan pertama kehidupan anak, dan pusat optik harus dijaga kebersihannya selama periode pascaoperasi. Pemeriksaan berkala wajib dilakukan untuk mendeteksi kesalahan refraksi dan memilih lensa kontak yang tepat.

Namun, sejumlah besar pasien dengan katarak kongenital monokuler yang diobati dengan metode ini gagal mencapai ketajaman penglihatan yang tinggi. Hasilnya jauh lebih baik dalam kasus katarak binokuler, tetapi banyak pasien tidak pernah mencapai ketajaman penglihatan normal.

Penanganan ambliopia yang berhasil memerlukan eliminasi patologi organ penglihatan. Dalam kebanyakan kasus, perlu dilakukan oklusi mata yang lebih baik (yang dapat diperbaiki). Oleh karena itu, tujuan berikut dikejar saat menangani segala bentuk ambliopia:

1. bentuk deprivasi ambliopia - pelepasan sumbu optik dengan metode bedah;
2. ambliopia dengan latar belakang strabismus - pemulihan posisi mata yang benar;
3. ambliopia anisometropik - koreksi kesalahan refraksi.

Regimen oklusi biasanya ditetapkan setelah memeriksa ketajaman penglihatan mata yang difiksasi dan mata yang ambliopia. Oklusi yang berlebihan pada mata yang difiksasi dapat memicu perkembangan ambliopia yang kabur. Alternatif untuk oklusi adalah penalti pada mata yang difiksasi: dalam kasus ini, sikloplegia pada mata yang difiksasi digunakan. Untuk meningkatkan efektivitas pengobatan pleoptik, refraksi hipermetropik dibuat pada mata yang difiksasi. Dalam beberapa kasus, metode ini lebih disukai, terutama dalam pengobatan ambliopia yang berkembang dengan latar belakang strabismus dan nistagmus. Oklusi sebagai upaya untuk meningkatkan fungsi dianjurkan bahkan jika ambliopia dikombinasikan dengan kelainan anatomi mata yang terkena.

Penerapan oklusi

Semakin signifikan kehilangan penglihatan pada ambliopia, semakin sulit pengobatan dengan oklusi. Kegagalan terapi oklusi merupakan alasan utama rendahnya efektivitas pengobatan ambliopia, yang terjadi dengan frekuensi 30-40%. Dan meskipun tidak ada teknik yang dapat diandalkan untuk pengobatan oklusi, ketika mengobati anak-anak yang oklusinya tidak memberikan hasil, aturan berikut harus diikuti.

1. Pastikan orang tua memahami sepenuhnya tujuan dan pentingnya resep oklusi. Tanpa partisipasi tulus mereka, pengobatan akan gagal.
2. Jika anak sudah cukup umur, jelaskan kepadanya perlunya perawatan yang diresepkan.
3. Bersihkan kulit sebelum menggunakan okluder. Sediaan koloid dapat digunakan untuk melindungi kulit.
4. Lebih baik menggunakan okluder saat anak sedang tidur.
5. Lebih baik memperkuat permukaan luar okluder dengan lapisan pita perekat tambahan.
6. Gunakan sarung tangan katun lembut dengan tali pergelangan tangan untuk mencegah anak Anda melepaskan okluder.
7. Gunakan penyangga siku yang lembut untuk anak Anda. Penyangga ini dapat terbuat dari kardus atau bahan lain yang tidak menimbulkan trauma.
8. Puji dan beri hadiah kepada anak Anda dengan cara lain setiap kali hasil positif dari penyumbatan terlihat.
9. Ingatlah untuk menekankan perlunya oklusi pada setiap pemeriksaan anak berikutnya.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bentuk monokuler dari deprivasi

Sebagian besar peneliti merekomendasikan untuk melakukan intervensi bedah dalam 2-3 bulan pertama kehidupan untuk mencapai ketajaman penglihatan yang tinggi. Pada periode pascaoperasi, koreksi optik dan oklusi harus segera diresepkan. Oklusi parsial (50-70% dari seluruh waktu terjaga) diresepkan untuk menghindari risiko terjadinya ambliopia obstruktif pada mata yang difiksasi dan, yang lebih penting, menyebabkan nistagmus pada mata yang difiksasi.

Bentuk deprivasi binokuler

Jika intervensi bedah dan tindakan rehabilitasi dilakukan pada pasien dengan katarak kongenital bilateral tanpa nistagmus, risiko mengembangkan ambliopia deprivasi bilateral praktis tidak ada. Namun, ketika nistagmus muncul, ketajaman penglihatan berkurang secara signifikan, bahkan dengan perawatan intensif. Dalam banyak kasus deprivasi binokular, ada juga bentuk monokular dan, untuk menyamakan ketajaman penglihatan, perlu dilakukan oklusi mata fiksasi utama. Komplikasi dalam operasi katarak pada anak-anak sangat penting dan seringkali tidak ada bandingannya dengan komplikasi yang terjadi pada pasien dewasa. Komplikasi ini termasuk yang berikut ini.

• Ambliopia. Seperti yang telah disebutkan, ambliopia merupakan kendala utama untuk mencapai ketajaman penglihatan tinggi pada katarak kongenital monokuler dan binokuler. Penyebabnya adalah oklusi sumbu optik yang disebabkan oleh katarak. Selain itu, faktor tambahan yang memicu perkembangan ambliopia dapat berupa anisometropia dan strabismus.
• Pengapuran Kapsul. Pengapuran kapsul posterior terjadi pada hampir 100% kasus pada anak kecil dan terjadi dalam beberapa minggu atau bulan pertama setelah operasi. Inilah sebabnya mengapa teknik lensvitrectomy diperkenalkan untuk menghindari perlunya posterior capsulectomy pascaoperasi.

Bila teknik aspirasi digunakan pada periode pascaoperasi, sering kali diperlukan kapsulektomi posterior laser YAG.

• Edema kornea. Edema kornea ringan dapat terjadi segera setelah operasi katarak pada anak-anak, terutama bila menggunakan kanula infus intrastromal. Pada sebagian besar kasus, edema tidak berlangsung lama dan sembuh dengan sendirinya.
• Edema makula kistoid. Laporan kejadiannya pada anak-anak jarang terjadi.
• Endoftalmitis. Meskipun jarang, endoftalmitis terjadi pada operasi katarak pediatrik. Operasi yang dilakukan pada kondisi obstruksi duktus nasolakrimalis, infeksi saluran pernapasan atas, atau patologi kulit periorbital merupakan predisposisi terjadinya komplikasi. Hasil fungsional pada pasien ini biasanya buruk. Glaukoma. Komplikasi utama pada pasien pediatrik dengan afakia. Prevalensinya pada katarak kongenital dapat mencapai 20-30%. Risiko terjadinya komplikasi meningkat dengan gabungan mikroftalmos, PGPS, dan katarak nuklear. Kondisi ini mungkin tidak muncul selama beberapa tahun setelah operasi. Pengukuran tekanan intraokular secara teratur, pemeriksaan diskus optikus, dan pemeriksaan kelainan refraksi direkomendasikan untuk deteksi dini glaukoma. Penurunan cepat refraksi hiperopia pada mata afakia menunjukkan kemungkinan glaukoma. Hasil pengobatan glaukoma afakia pada anak-anak masih belum memuaskan.
• Bentuk pupil tidak teratur. Bentuk pupil tidak teratur merupakan konsekuensi umum dari operasi katarak pada anak-anak, tetapi tidak terlalu penting bagi hasil fungsional operasi. Dalam beberapa kasus, saat melakukan operasi untuk PGPS, kerusakan pada iris dapat terjadi pada saat pengangkatan jaringan membran kaku dan traksi prosesus siliaris yang terkait.
• Nistagmus. Nistagmus bilateral diamati pada sejumlah besar anak dengan katarak kongenital bilateral. Ini menunjukkan adanya ambliopia deprivasi binokular. Nistagmus juga terjadi pada pasien dengan katarak kongenital monokular. Nistagmus dapat bersifat unilateral atau bilateral, tetapi dalam kedua kasus, adanya nistagmus memperburuk prognosis.
• Ablasi retina. Insiden ablasi retina pada anak-anak dengan afakia telah menurun sejak diperkenalkannya teknik lensvitrectomy dua dekade lalu. Namun, penting untuk mengingat kembali hasil penelitian sebelumnya dengan jenis teknik bedah lain untuk mengangkat lensa, yang menekankan bahwa ablasi retina mungkin tidak muncul selama tiga atau bahkan empat dekade. Dengan demikian, kesimpulan tentang rendahnya risiko ablasi retina saat melakukan lensvitrectomy pada pasien dengan katarak kongenital hanya dapat dibuat setelah observasi jangka panjang.
• Strabismus (biasanya konvergen) sering terjadi pada anak-anak dengan katarak kongenital monokuler. Kondisi ini dapat terjadi setelah pengangkatan lensa. Meskipun strabismus jarang terjadi sebelum operasi katarak kongenital bilateral, kondisi ini dapat muncul pada periode pascaoperasi. Strabismus merupakan faktor ambliogenik tambahan dalam masalah rehabilitasi penglihatan pasien ini.

Hasil fungsional

Selama dua dekade terakhir, hasil fungsional katarak kongenital dan progresif telah meningkat secara signifikan. Hal ini disebabkan oleh kombinasi beberapa faktor - penekanan pada deteksi dini katarak, peningkatan teknik pembedahan, peningkatan kualitas dan ketersediaan lensa kontak yang lebih besar, dan, dalam beberapa kasus, implantasi lensa intraokular. Pada katarak kongenital, faktor terpenting yang menentukan hasil visual pembedahan adalah deteksi dini, yang menekankan perlunya pemeriksaan khusus pada semua bayi baru lahir dengan oftalmoskop langsung atau retinoskop untuk menyingkirkan kekeruhan pada lensa. Terlepas dari kenyataan bahwa hasil visual yang baik kini telah dicapai pada katarak kongenital bilateral, dan kebutaan serta gangguan penglihatan serius akibat pembedahan jarang terjadi, katarak kongenital bilateral masih tetap menjadi masalah yang signifikan.

Hasil pengobatan pasien dengan katarak kongenital monokuler lebih buruk, tetapi juga memberi harapan. Komplikasi pascaoperasi terpenting yang menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan yang awalnya tinggi adalah glaukoma.

Ambliopia pada anak-anak dapat menjadi ireversibel jika tidak terdeteksi dan diobati sebelum anak mencapai usia 8 tahun, yaitu saat sistem penglihatan sudah sepenuhnya matang. Sebagian besar anak dengan ambliopia mengalami perbaikan penglihatan jika terdeteksi dan diobati sebelum usia 5 tahun. Pengobatan dini meningkatkan kemungkinan pemulihan penglihatan sepenuhnya. Kekambuhan mungkin terjadi dalam kasus tertentu sebelum sistem penglihatan matang.