Anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin termal yang tidak lengkap

Anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin hangat yang tidak lengkap merupakan bentuk yang paling umum pada orang dewasa dan anak-anak, meskipun pada anak-anak, menurut beberapa data, hemoglobinuria dingin paroksismal juga tidak kalah umum, tetapi lebih jarang didiagnosis. Pada anak-anak, anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin hangat yang tidak lengkap paling sering bersifat idiopatik, sindrom imunodefisiensi dan SLE merupakan penyebab paling umum dari anemia hemolitik autoimun sekunder. Pada orang dewasa, bentuk anemia hemolitik autoimun ini sering menyertai sindrom autoimun lainnya, CLL, dan limfoma.

Antibodi pada anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin hangat yang tidak lengkap termasuk dalam kelas IgG dan tidak mampu mengikat komplemen. Dengan demikian, sel darah merah dikeluarkan dari aliran darah melalui pengikatan dan eritrofagositosis, terutama di limpa. Berdasarkan spesifisitasnya, antibodi sering kali diarahkan terhadap determinan yang terkait dengan kompleks antigen Rh.

Gambaran klinis anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin hangat tidak lengkap terdiri dari sindrom anemia (pucat, lemah, berdebar-debar) dan hiperbilirubinemia (penyakit kuning, urin berwarna gelap, kadang-kadang - sindrom penebalan empedu: nyeri pada hipokondrium kanan, pembesaran hati dan kantong empedu yang tajam, diregangkan berlebihan dengan empedu berlapis tebal). Yang kurang umum adalah nyeri perut dan punggung bawah, yang lebih merupakan ciri hemolisis intravaskular.

Karakteristik laboratorium anemia hemolitik autoimun meliputi:

• penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit;
• hiperbilirubinemia;
• peningkatan jumlah retikulosit.

Pada awal hemolisis dan selama episode intensifikasinya, hiperleukositosis merupakan hal yang umum, sering kali hingga 20-25x109 ^/ l dengan pergeseran ke kiri. Pada awal anemia hemolitik autoimun, retikulositopenia terkadang tercatat karena pembersihan retikulosit yang cepat oleh antibodi dan hiperplasia serta hiperproliferasi garis keturunan eritroid sumsum tulang yang tertunda sebagai respons terhadap hemolisis. Jumlah trombosit biasanya normal atau sedikit meningkat. Penurunan konsentrasi trombosit di bawah 100x109 ^/ l menyebabkan perlunya menyingkirkan sindrom Fisher-Evans, di mana anemia hemolitik autoimun dikombinasikan dengan ITP. Sindrom Fisher-Evans secara signifikan lebih resisten terhadap terapi daripada anemia hemolitik autoimun "sederhana". Pada awal anemia hemolitik autoimun, kandungan bilirubin meningkat karena fraksi langsung dan tidak langsungnya; kemudian, karena peningkatan ekspresi protein MDR, bilirubin tidak langsung mendominasi. Peningkatan konsentrasi bilirubin langsung yang berkepanjangan merupakan ciri hemolisis masif dan perkembangan sindrom pengentalan empedu. Pada anak kecil, karena dominasi relatif yang tajam dari massa parenkim hati fungsional atas massa eritrosit yang bersirkulasi, konsentrasi bilirubin mungkin tidak meningkat bahkan dengan hemolisis yang parah.

Perlakuan

Agresivitas pendekatan pengobatan anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin hangat yang tidak lengkap bergantung pada toleransi klinis anemia dan laju penurunan konsentrasi hemoglobin. Toleransi anemia lebih bergantung pada tingkat keparahan retikulositosis daripada pada kadar Hb dan Ht, karena retikulosit sangat efektif memberikan oksigen ke jaringan perifer karena tingginya kadar 2,3-Difosfogliserat. Dengan retikulositosis berat (> 10%), anak-anak mentoleransi kadar hemoglobin yang sangat rendah dengan baik - 35-45 g / l. Jika anemia hemolitik autoimun berkembang setelah penyakit menular, kadar hemoglobin tidak lebih rendah dari 55-60 g / l, retikulositosis tinggi, toleransi klinis anemia baik, dan laju penurunan hemoglobin tidak lebih dari 10 g / l per minggu, maka pendekatan tunggu dan lihat dapat dibenarkan. Dalam kasus seperti itu, regresi hemolisis spontan dalam 2-6 bulan tidak jarang terjadi. Dalam kasus lain, perawatan obat-obatan diperlukan.

Perawatan Obat

Pemberian imunoglobulin intravena dalam dosis 3-5 g/kg (yaitu dua hingga tiga kali lebih tinggi daripada dosis untuk ITP!) cukup efektif dan dapat diterapkan pada anak kecil dengan anemia hemolitik autoimun pasca infeksi ringan, atau "pasca vaksinasi", dengan aglutinin hangat yang tidak lengkap. Dalam kasus lain, glukokortikosteroid merupakan dasar pengobatan. Dosis awal prednisolon adalah 2 mg/kg. Dosis ini digunakan hingga kadar Hb, retikulositosis, dan bilirubin kembali normal, tetapi tidak kurang dari sebulan. Efek pengobatan awal dengan prednisolon tidak pernah langsung terasa: konsentrasi Hb mulai meningkat setelah 7-10 hari. Pada saat yang sama, jika terjadi kekambuhan hemolisis, ketika hiperplasia kuman eritroid sumsum tulang sangat jelas, peningkatan kadar Hb dapat dimulai dengan sangat cepat. Normalisasi retikulositosis selalu tertunda sehubungan dengan normalisasi konsentrasi Hb. Jika kadar Hb mencapai nilai normal, tetapi retikulositosis tetap jelas dan uji Coombs positif, maka ini disebut hemolisis terkompensasi. Respons lengkap dianggap sebagai normalisasi kadar hemoglobin dan retikulosit. Remisi hematologi lengkap dianggap sebagai normalisasi kadar Hb dan retikulosit dengan uji Coombs negatif. Setelah normalisasi kadar hemoglobin dan retikulosit, yang berlangsung setidaknya selama 2 minggu, Anda dapat mulai mengurangi dosis prednisolon. Anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin hangat yang tidak lengkap diklasifikasikan sebagai sindrom yang bergantung pada steroid yang cenderung kambuh dimulai dengan dosis obat tertentu. Untuk prednisolon, dosis ambang minimum biasanya 10-20 mg per hari. Dengan demikian, dosis dapat dikurangi menjadi 25-30 mg per hari dengan cukup cepat: 5-10 mg per minggu di bawah kendali derajat retikulositosis dan konsentrasi eritrosit. Setelah itu, dosis dikurangi 1,25-2,50 mg per minggu, tergantung pada berat badan anak. Tes Coombs sering kali tetap positif meskipun terjadi respons hematologi lengkap yang persisten, yang tidak dianggap sebagai hambatan untuk mengurangi dosis dan menghentikan prednisolon sepenuhnya, tetapi pasien dengan tes Coombs yang terus-menerus positif rentan terhadap kekambuhan hemolisis.

Bahasa Indonesia: Jika normalisasi lengkap kadar hemoglobin dan retikulosit tidak tercapai dalam 2-2,5 bulan pengobatan dengan prednisolon dengan dosis 2 mg/kg, atau jika remisi penyakit bergantung pada dosis prednisolon yang terlalu tinggi, perlu dipertimbangkan masalah pengobatan alternatif. Pendekatan obat yang sangat efektif untuk pengobatan pasien refrakter atau tergantung steroid adalah pengobatan dengan siklofosfamid. Pemberian intravena 400 mg/m2 ^{siklofosfamid} dengan dosis yang tepat per bulan setiap 2-3 minggu sering kali menyebabkan penghentian hemolisis dan normalisasi kadar hemoglobin yang sangat cepat. Pengobatan yang biasa dilakukan terdiri dari 3, maksimal 4 pemberian dan tidak menyebabkan komplikasi dini berupa neutropenia dan sistitis hemoragik. Pada saat yang sama, risiko aksi karsinogenik siklofosfamid yang terlambat membuat keputusan untuk menggunakannya menjadi sulit, terutama untuk anak-anak. Di antara imunosupresan lainnya, azathioprine digunakan dengan keberhasilan terbesar pada anemia hemolitik autoimun.

Plasmaferesis dan imunoadsorpsi pada kolom dengan protein A stafilokokus dapat memiliki efek sementara yang nyata, tetapi harus disertai dengan terapi imunosupresif yang agresif, karena metode ini penuh dengan sindrom rebound.

Splenektomi, yang dulunya merupakan pengobatan lini kedua yang kuat untuk anemia hemolitik autoimun pada anak-anak, kini jarang digunakan karena alasan-alasan yang disebutkan di atas. Namun, seringkali, pengangkatan limpa merupakan satu-satunya metode yang mampu "menjinakkan" hemolisis yang parah. Masalah pengangkatan limpa diputuskan untuk setiap pasien secara individual. Saat memilih solusi, hal-hal berikut dipertimbangkan:

• usia pasien;
• tingkat keparahan hemolisis;
• ketersediaan, biaya, dan efek samping terapi obat yang diperlukan untuk mempertahankan respons sebagian atau lengkap.

Hemoglobinuria dingin paroksismal (PCH) disebabkan oleh antibodi IgG yang mengikat sel darah merah pada suhu rendah dan mengaktifkan komplemen pada suhu tubuh. Sebelumnya, PCH paling sering dikaitkan dengan tahap akhir sifilis kongenital, suatu bentuk yang kini hampir tidak pernah ditemukan. Saat ini, bentuk yang paling umum adalah PCH sporadis dan sementara. Pada anak-anak, PCH paling sering dimediasi oleh antibodi anti-beta. Antibodi dalam PCH bereaksi dengan sel darah merah selama pendinginan dan menyebabkan hemolisis intravaskular akut dengan hemoglobinuria akut dan kerusakan ginjal hingga gagal ginjal akut (ARF). Gambaran klinis didominasi oleh nyeri perut, demam, pucat dengan urin berwarna "sirup ceri" (menurut ibu) dan "pink port" (menurut ayah). Serpihan hitam terbentuk dalam urin yang mengendap di udara. Trombositopenia konsumsi sering berkembang, jadi pada awalnya terkadang sulit untuk membedakan PCH dari sindrom uremik hemolitik. PCH adalah sindrom yang sembuh sendiri, yang sembuh secara spontan dalam beberapa minggu/bulan. Karena autoantibodi IgM disekresikan oleh limfosit B, tidak dikendalikan oleh limfosit T, GC tidak efektif dalam pengobatan PCH. Biasanya, untuk mengobati PCH, cukup dengan mencegah anak kedinginan dan melakukan terapi infus yang kompeten selama krisis hemolitik. Massa sel darah merah yang ditransfusikan harus dihangatkan hingga 37 °C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]