Anemia hemolitik pada orang dewasa

Pada akhir masa hidup normalnya (-120 hari), sel darah merah dikeluarkan dari aliran darah. Hemolisis menghancurkan sel darah merah sebelum waktunya dan dengan demikian memperpendek masa hidup sel darah merah (< 120 hari). Jika hematopoiesis tidak dapat mengimbangi masa hidup sel darah merah yang dipersingkat, anemia akan berkembang, suatu kondisi yang disebut anemia hemolitik. Jika sumsum tulang mampu mengimbangi anemia, kondisi tersebut disebut anemia hemolitik terkompensasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Penyebab anemia hemolitik

Hemolisis terjadi akibat kelainan struktural atau metabolisme sel darah merah atau pengaruh eksternal pada sel darah merah.

Gangguan eksternal pada sel darah merah meliputi faktor-faktor seperti hiperaktivitas sistem retikuloendotelial ("hipersplenisme"), gangguan imun (misalnya, anemia hemolitik autoimun, anemia hemolitik isoimun), cedera mekanis (anemia hemolitik yang berhubungan dengan trauma mekanis), dan paparan agen infeksius. Agen infeksius dapat menyebabkan hemolisis melalui paparan langsung terhadap toksin (misalnya, Clostridium perfringens - atau streptokokus b-hemolitik, meningokokus) atau melalui invasi dan penghancuran sel darah merah oleh mikroorganisme (misalnya, Plasmodium dan Bartonella spp). Pada hemolisis yang disebabkan secara eksternal, sel darah merah normal dan sel autologus dan donor dihancurkan.

Pada hemolisis akibat kelainan eritrosit intrinsik, prosesnya disebabkan oleh faktor-faktor seperti kelainan bawaan atau didapat pada membran eritrosit (hipofosfatemia, hemoglobinuria nokturnal paroksismal, stomatositosis), kelainan metabolisme eritrosit (cacat jalur metabolisme Emden-Meyerhof, defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase), dan hemoglobinopati (anemia sel sabit, talasemia). Mekanisme hemolisis dengan adanya kelainan kuantitatif dan fungsional protein membran eritrosit tertentu (spektrin a dan b, protein 4.1, F-aktin, ankirin) masih belum jelas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patofisiologi anemia hemolitik

Membran sel darah merah pikun mengalami kerusakan bertahap, dan dibersihkan dari aliran darah oleh sel fagosit limpa, hati, dan sumsum tulang. Kerusakan hemoglobin terjadi pada sel-sel ini dan hepatosit melalui sistem oksigenasi dengan pengawetan (dan penggunaan kembali selanjutnya) zat besi, degradasi heme menjadi bilirubin melalui serangkaian transformasi enzimatik dengan penggunaan kembali protein.

Peningkatan bilirubin tak terkonjugasi (tidak langsung) dan penyakit kuning terjadi ketika konversi hemoglobin menjadi bilirubin melebihi kemampuan hati untuk membentuk bilirubin glukuronida dan mengeluarkannya bersama empedu. Katabolisme bilirubin menyebabkan peningkatan sterkobilin dalam tinja dan urobilinogen dalam urin dan terkadang pembentukan batu empedu.

Anemia hemolitik

Mekanisme

Penyakit

Anemia hemolitik yang berhubungan dengan kelainan sel darah merah intrinsik

Anemia hemolitik herediter yang berhubungan dengan kelainan struktural atau fungsional membran sel darah merah	Porfiria eritropoietik kongenital. Eliptositosis herediter. Sferositosis herediter
Anemia hemolitik yang didapat terkait dengan kelainan struktural atau fungsional membran eritrosit	Hipofosfatemia. Hemoglobinuria nokturnal paroksismal. Stomatositosis
Anemia hemolitik yang berhubungan dengan gangguan metabolisme sel darah merah	Kelainan Enzim Jalur Embden-Meyerhof. Defisiensi G6PD
Anemia yang berhubungan dengan gangguan sintesis globin	Pembawa Hb abnormal yang stabil (CS-CE). Anemia sel sabit. Talasemia

Anemia hemolitik yang berhubungan dengan pengaruh eksternal

Hiperaktivitas sistem retikuloendotelial	Hipersplenisme
Anemia hemolitik terkait antibodi	Anemia hemolitik autoimun: dengan antibodi hangat; dengan antibodi dingin; hemoglobinuria dingin paroksismal
Anemia hemolitik yang berhubungan dengan paparan agen infeksius	Plasmodium Bartonella spp.
Anemia hemolitik yang berhubungan dengan trauma mekanis	Anemia yang disebabkan oleh hancurnya sel darah merah saat bersentuhan dengan katup jantung prostetik. Anemia akibat trauma. Hemoglobinuria bulan Maret

Hemolisis terjadi terutama di luar pembuluh darah pada sel-sel fagosit limpa, hati, dan sumsum tulang. Limpa biasanya berkontribusi terhadap pemendekan kelangsungan hidup sel darah merah dengan menghancurkan sel-sel darah merah yang abnormal dan sel-sel yang memiliki antibodi hangat pada permukaannya. Limpa yang membesar bahkan dapat mengisolasi sel-sel darah merah yang normal. Sel-sel darah merah dengan kelainan parah dan sel-sel yang memiliki antibodi dingin atau komplemen (C3) pada permukaan membrannya dihancurkan di dalam aliran darah atau di hati, tempat sel-sel yang hancur dapat dihilangkan secara efektif.

Hemolisis intravaskular jarang terjadi dan mengakibatkan hemoglobinuria ketika jumlah hemoglobin yang dilepaskan ke dalam plasma melebihi kapasitas pengikatan hemoglobin oleh protein (misalnya, haptoglobin, yang biasanya terdapat dalam plasma pada konsentrasi sekitar 1,0 g/L). Hemoglobin yang tidak terikat diserap kembali oleh sel tubulus ginjal, di mana zat besi diubah menjadi hemosiderin, sebagian diasimilasi untuk digunakan kembali, dan sebagian lagi diekskresikan dalam urin ketika sel tubulus kelebihan beban.

Hemolisis dapat bersifat akut, kronis, atau episodik. Hemolisis kronis dapat dipersulit oleh krisis aplastik (kegagalan sementara eritropoiesis), paling sering sebagai akibat dari infeksi, biasanya disebabkan oleh parvovirus.

Gejala anemia hemolitik

Manifestasi sistemik mirip dengan anemia lainnya. Krisis hemolitik (hemolisis berat akut) merupakan fenomena langka. Kondisi ini dapat disertai menggigil, demam, nyeri di daerah pinggang dan perut, kelemahan berat, dan syok. Hemolisis berat dapat bermanifestasi sebagai penyakit kuning dan splenomegali.

Diagnosis anemia hemolitik

Hemolisis diduga terjadi pada pasien dengan anemia dan retikulositosis, terutama bila disertai splenomegali, serta kemungkinan penyebab hemolisis lainnya. Jika diduga terjadi hemolisis, apusan darah tepi diperiksa, bilirubin serum, LDH, dan ALT ditentukan. Jika pemeriksaan ini tidak memberikan hasil, hemosiderin, hemoglobin urin, dan haptoglobin serum ditentukan.

Pada hemolisis, dapat diasumsikan adanya perubahan morfologi pada sel darah merah. Yang paling khas untuk hemolisis aktif adalah sferositosis eritrosit. Fragmen sel darah merah (skistosit) atau eritrofagositosis pada apusan darah menunjukkan adanya hemolisis intravaskular. Pada sferositosis, terjadi peningkatan indeks MCHC. Adanya hemolisis dapat dicurigai dengan peningkatan kadar LDH serum dan bilirubin tidak langsung dengan nilai ALT normal dan adanya urobilinogen urin. Hemolisis intravaskular diasumsikan dengan mendeteksi kadar haptoglobin serum yang rendah, tetapi indikator ini dapat berkurang pada disfungsi hati dan meningkat dengan adanya peradangan sistemik. Hemolisis intravaskular juga diasumsikan dengan mendeteksi hemosiderin atau hemoglobin dalam urin. Adanya hemoglobin dalam urin, serta hematuria dan mioglobinuria, ditentukan oleh uji benzidin yang positif. Diagnosis banding hemolisis dan hematuria dapat dilakukan berdasarkan tidak adanya sel darah merah selama pemeriksaan mikroskopis urin. Hemoglobin bebas, tidak seperti mioglobin, dapat mewarnai plasma menjadi cokelat, yang terlihat setelah sentrifugasi darah.

Perubahan morfologi eritrosit pada anemia hemolitik

Morfologi	Alasan
Sferosit	Transfusi sel darah merah, anemia hemolitik antibodi hangat, sferositosis herediter
Skistosit	Mikroangiopati, prostetik intravaskular
Berbentuk target	Hemoglobinopati (Hb S, C, talasemia), patologi hati
Berbentuk sabit	Anemia sel sabit
Sel yang mengalami aglutinasi	Penyakit aglutinin dingin
Badan Heinz	Aktivasi peroksidasi, Hb tidak stabil (misalnya, defisiensi G6PD)
Sel darah merah berinti dan basofilia	Talasemia beta mayor
Akantosit	Anemia sel terpacu

G6PD - glukosa-6-fosfat dehidrogenase.

Meskipun keberadaan hemolisis dapat ditentukan dengan uji sederhana ini, kriteria yang menentukan adalah penentuan masa hidup sel darah merah dengan pengujian menggunakan pelacak radioaktif seperti ⁵¹ Cr. Penentuan masa hidup sel darah merah yang diberi label dapat mengungkap keberadaan hemolisis dan lokasi penghancurannya. Akan tetapi, uji ini jarang digunakan.

Bila hemolisis terdeteksi, perlu dipastikan penyakit yang memicunya. Salah satu cara untuk membatasi pencarian diferensial untuk anemia hemolitik adalah dengan menganalisis faktor risiko pasien (misalnya, lokasi geografis negara, keturunan, penyakit yang ada), mengidentifikasi splenomegali, menentukan uji antiglobulin langsung (Coombs), dan mempelajari apusan darah. Sebagian besar anemia hemolitik memiliki deviasi pada salah satu varian ini, yang dapat mengarahkan pencarian lebih lanjut. Tes laboratorium lain yang dapat membantu dalam menentukan penyebab hemolisis adalah elektroforesis hemoglobin kuantitatif, pengujian enzim eritrosit, flow cytometry, penentuan aglutinin dingin, resistensi osmotik eritrosit, hemolisis asam, uji glukosa.

Meskipun tes tertentu dapat membantu membedakan hemolisis intravaskular dari ekstravaskular, membedakannya bisa jadi sulit. Selama penghancuran sel darah merah yang hebat, kedua mekanisme terjadi, meskipun dalam tingkat yang berbeda-beda.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pengobatan anemia hemolitik

Pengobatan bergantung pada mekanisme hemolisis yang spesifik. Hemoglobinuria dan hemosiderinuria mungkin memerlukan terapi penggantian zat besi. Terapi transfusi jangka panjang mengakibatkan pengendapan zat besi yang luas, sehingga memerlukan terapi khelasi. Splenektomi mungkin efektif dalam beberapa kasus, terutama bila sekuestrasi limpa merupakan penyebab utama kerusakan sel darah merah. Splenektomi harus ditunda selama 2 minggu setelah pemberian vaksin pneumokokus, meningokokus, dan Haemophilus influenzae.