Anemia sel sabit: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Anemia sel sabit (hemoglobinopati) adalah anemia hemolitik kronis yang terjadi terutama pada orang kulit hitam di Amerika dan Afrika, disebabkan oleh pewarisan homozigot HbS. Sel darah merah berbentuk sabit menyumbat kapiler, menyebabkan iskemia organ. Secara berkala, krisis berkembang, disertai dengan rasa sakit. Komplikasi infeksi, aplasia sumsum tulang, komplikasi paru (sindrom pernapasan akut) dapat ditandai dengan perkembangan akut dan hasil yang fatal. Anemia hemolitik normositik adalah yang paling umum. Diagnosis memerlukan elektroforesis hemoglobin dan demonstrasi bentuk sabit sel darah merah dalam setetes darah yang tidak diwarnai. Terapi krisis terdiri dari pemberian analgesik dan terapi suportif. Terkadang terapi transfusi diperlukan. Vaksinasi terhadap infeksi bakteri, pemberian antibiotik profilaksis dan perawatan intensif komplikasi infeksi memperpanjang kelangsungan hidup pasien. Hidroksiurea mengurangi kejadian krisis.

Pada homozigot (sekitar 0,3% orang ras Negroid), penyakit terjadi dalam bentuk anemia hemolitik yang parah; dalam bentuk heterozigot (dari 8 hingga 13% orang ras Negroid), anemia tidak menampakkan dirinya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenesis

Pada hemoglobin S, asam glutamat pada posisi ke-6 rantai beta digantikan oleh valin. Kelarutan hemoglobin S terdeoksigenasi secara signifikan lebih rendah daripada hemoglobin A terdeoksigenasi, yang mengarah pada pembentukan gel semipadat dan deformasi eritrosit berbentuk sabit dalam kondisi pO2 rendah _. Eritrosit yang cacat dan tidak elastis melekat pada endotel vaskular dan menyumbat arteriol dan kapiler kecil, yang menyebabkan iskemia. Agregat vena eritrosit merupakan predisposisi terhadap perkembangan trombosis. Karena eritrosit berbentuk sabit memiliki kerapuhan yang meningkat, trauma mekanis pada pembuluh menyebabkan hemolisis. Hiperplasia kompensasi kronis pada sumsum tulang menyebabkan deformasi tulang.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Gejala Anemia sel sabit

Eksaserbasi akut (krisis) terjadi secara berkala, sering kali tanpa penyebab yang jelas. Dalam beberapa kasus, peningkatan suhu tubuh, infeksi virus, trauma lokal berkontribusi terhadap eksaserbasi penyakit. Jenis eksaserbasi penyakit yang paling umum adalah krisis nyeri yang disebabkan oleh iskemia dan infark tulang, tetapi dapat juga terjadi pada limpa, paru-paru, dan ginjal. Krisis aplastik terjadi pada kasus eritropoiesis sumsum tulang yang lambat selama infeksi akut (terutama virus), ketika eritroblastopenia akut dapat terjadi.

Sebagian besar gejala terjadi pada homozigot dan diakibatkan oleh anemia dan penyumbatan pembuluh darah, yang menyebabkan iskemia dan infark jaringan. Anemia biasanya parah tetapi sangat bervariasi di antara pasien. Penyakit kuning ringan dan pucat merupakan gejala yang umum.

Pasien mungkin kurang berkembang dan sering kali memiliki badan yang relatif pendek dengan tungkai yang panjang dan tengkorak yang "berbentuk menara". Hepatosplenomegali merupakan hal yang umum terjadi pada anak-anak, tetapi karena sering terjadi infark dan perubahan fibrotik berikutnya (autosplenektomi), limpa pada orang dewasa biasanya sangat kecil. Kardiomegali dan murmur ejeksi sistolik sering terjadi, seperti halnya kolelitiasis dan ulkus kaki kronis.

Krisis nyeri menyebabkan nyeri hebat pada tulang tubular (misalnya, tibia), lengan, tangan, kaki (sindrom tangan-kaki), dan sendi. Biasanya, terjadi hemartrosis dan nekrosis pada kepala femoralis. Nyeri perut hebat dapat terjadi dengan atau tanpa mual dan, jika disebabkan oleh sel sabit, biasanya disertai dengan nyeri punggung atau sendi. Pada anak-anak, anemia dapat memburuk akibat kerusakan akut sel sabit di limpa.

Sindrom "toraks" akut yang disebabkan oleh oklusi mikrovaskular merupakan penyebab utama kematian dan terjadi pada 10% pasien. Sindrom ini terjadi pada semua usia, tetapi paling umum terjadi pada anak-anak. Sindrom ini ditandai dengan demam mendadak, nyeri dada, dan munculnya infiltrat paru. Infiltrat muncul di lobus bawah, pada 1/3 kasus di kedua sisi, dan dapat disertai dengan efusi pleura. Selanjutnya, pneumonia bakteri dan hipoksemia yang berkembang pesat dapat terjadi. Episode yang berulang merupakan predisposisi perkembangan hipertensi paru kronis.

Priapisme merupakan komplikasi serius yang dapat menyebabkan disfungsi ereksi dan lebih umum terjadi pada pria muda. Kondisi ini dapat menyebabkan stroke iskemik dan kerusakan pada pembuluh darah sistem saraf pusat.

Pada bentuk heterozigot (HbAS), hemolisis, krisis nyeri, atau komplikasi trombotik tidak terjadi, kecuali untuk kemungkinan kondisi hipoksia (misalnya, saat mendaki gunung). Rabdomiolisis dan kematian mendadak dapat terjadi selama periode aktivitas fisik yang intens. Gangguan kemampuan untuk mengonsentrasikan urin (hipostenuria) merupakan komplikasi yang umum. Hematuria unilateral (yang tidak diketahui asalnya dan biasanya dari ginjal kiri) dapat terjadi pada separuh pasien. Nekrosis papiler ginjal terkadang didiagnosis, tetapi lebih umum terjadi pada homozigot.

Komplikasi dan konsekuensinya

Komplikasi lanjut meliputi keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan. Ada juga peningkatan kerentanan terhadap infeksi, terutama infeksi pneumokokus dan Salmonella (termasuk osteomielitis Salmonella). Infeksi ini sangat umum terjadi pada anak usia dini dan dapat berakibat fatal. Komplikasi lain meliputi nekrosis avaskular pada kepala femoralis, gangguan fungsi konsentrasi ginjal, gagal ginjal, dan fibrosis paru.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostik Anemia sel sabit

Pasien dengan riwayat keluarga tetapi tidak ada bukti penyakit disaring dengan uji tabung cepat, yang bergantung pada perbedaan kelarutan HbS.

Pasien dengan gejala atau tanda penyakit atau komplikasinya (misalnya, retardasi pertumbuhan, nyeri tulang akut yang tidak dapat dijelaskan, nekrosis aseptik pada kepala femoralis) dan orang kulit hitam dengan anemia normositik (terutama jika terdapat hemolisis) memerlukan tes laboratorium untuk anemia hemolitik, elektroforesis hemoglobin, dan pemeriksaan sel darah merah untuk sabit. Jumlah sel darah merah biasanya sekitar 2-3 juta/μl dengan penurunan hemoglobin yang proporsional, normosit biasanya terdeteksi (sementara mikrosit menunjukkan adanya talasemia-a). Sel darah merah berinti sering terdeteksi dalam darah, retikulositosis > 10%. Jumlah sel darah putih meningkat, sering kali dengan pergeseran ke kiri selama krisis atau infeksi bakteri. Jumlah trombosit biasanya meningkat. Bilirubin serum juga sering kali lebih tinggi dari normal (misalnya, 34-68 μmol/l), dan urin mengandung urobilinogen. Apusan yang diwarnai kering mungkin hanya mengandung sejumlah kecil sel darah merah sabit (berbentuk bulan sabit dengan ujung yang memanjang atau runcing). Kriteria patognomonik untuk semua hemoglobinopati S adalah pembentukan sabit pada tetesan darah yang tidak ternoda, yang dilindungi dari pengeringan atau diobati dengan reagen pengawet (misalnya, natrium metabisulfit). Pembentukan sabit juga dapat disebabkan oleh penurunan tegangan O _2. Kondisi seperti itu memastikan bahwa tetesan darah disegel di bawah kaca penutup dengan gel minyak.

Pemeriksaan sumsum tulang, bila diperlukan untuk diagnosis banding dengan anemia lain, menunjukkan hiperplasia dengan dominasi normoblas pada krisis atau infeksi berat; aplasia dapat ditentukan. LED, bila diukur untuk menyingkirkan penyakit lain (misalnya, artritis reumatoid juvenil yang menyebabkan nyeri pada tangan dan kaki), rendah. Temuan insidental pada radiografi tulang mungkin berupa deteksi ruang diplopia yang melebar pada tulang tengkorak dengan struktur "sinar matahari". Pada tulang tubular, penipisan kortikal, kepadatan yang tidak merata, dan pembentukan tulang baru di dalam kanal meduler sering terdeteksi.

Keadaan homozigot dibedakan dari hemoglobinopati sabit lainnya dengan mendeteksi hanya HbS dengan jumlah HbF yang bervariasi pada elektroforesis. Bentuk heterozigot ditentukan oleh deteksi lebih banyak HbA daripada HbS pada elektroforesis. HbS harus dibedakan dari hemoglobin lain dengan pola elektroforesis yang sama dengan mengidentifikasi morfologi eritrosit yang patognomonik. Diagnosis penting untuk studi genetik selanjutnya. Sensitivitas diagnosis prenatal dapat ditingkatkan secara signifikan dengan teknologi PCR.

Pada pasien dengan penyakit sel sabit selama eksaserbasi disertai nyeri, demam, dan tanda-tanda infeksi, krisis aplastik harus dipertimbangkan, dan hitung hemoglobin dan retikulosit harus dilakukan. Pada pasien dengan nyeri dada dan kesulitan bernapas, sindrom toraks akut dan emboli paru harus dipertimbangkan; radiografi dada dan oksigenasi arteri harus dilakukan. Hipoksemia atau infiltrat pada radiografi dada menunjukkan sindrom "toraks" akut atau pneumonia. Hipoksemia tanpa infiltrat paru harus segera dipertimbangkan emboli paru. Pada pasien dengan demam, infeksi, atau sindrom toraks akut, kultur dan tes diagnostik lain yang sesuai harus dilakukan. Hematuria yang tidak dapat dijelaskan, bahkan pada pasien yang tidak diduga menderita penyakit sel sabit, harus dipertimbangkan untuk penyakit sel sabit.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Pengobatan Anemia sel sabit

Tidak ada obat yang efektif untuk mengobati anemia sel sabit, dan splenektomi juga tidak efektif. Terapi simptomatik digunakan pada komplikasi. Selama krisis, analgesik diresepkan, mungkin opioid. Morfin intravena terus-menerus merupakan metode yang efektif dan aman; pada saat yang sama, meperidin harus dihindari. Meskipun dehidrasi berkontribusi pada perkembangan penyakit dan dapat menyebabkan krisis, efektivitas hiperhidrasi juga tidak jelas. Namun, mempertahankan volume intravaskular normal adalah terapi utama. Selama krisis, nyeri dan demam dapat berlangsung hingga 5 hari.

Indikasi untuk rawat inap adalah dugaan infeksi serius (termasuk sistemik), krisis aplastik, sindrom "toraks" akut, nyeri terus-menerus, atau kebutuhan transfusi darah. Pasien dengan dugaan infeksi bakteri berat atau sindrom "toraks" akut memerlukan pemberian antibiotik spektrum luas segera.

Pada anemia sel sabit, terapi transfusi diindikasikan, tetapi dalam kebanyakan kasus efektivitasnya rendah. Namun, terapi transfusi jangka panjang digunakan untuk mencegah trombosis serebral berulang, terutama pada anak-anak di bawah usia 18 tahun. Transfusi juga diindikasikan ketika hemoglobin kurang dari 50 g/L. Indikasi khusus meliputi kebutuhan untuk mengembalikan volume darah (misalnya, sekuestrasi limpa akut), krisis aplastik, sindrom kardiopulmoner (misalnya, kegagalan curah jantung, hipoksia dengan PO2 _< 65 mmHg), sebelum operasi, priapisme, kondisi yang mengancam jiwa yang dapat diperbaiki dengan meningkatkan oksigenasi jaringan (misalnya, sepsis, infeksi berat, sindrom toraks akut, stroke, iskemia organ akut). Terapi transfusi tidak efektif dalam krisis nyeri tanpa komplikasi, tetapi dapat mengganggu siklus jika timbulnya krisis nyeri sudah dekat. Transfusi dapat diindikasikan selama kehamilan.

Transfusi penggantian parsial biasanya lebih disukai daripada transfusi konvensional jika diperlukan transfusi jangka panjang dan berulang. Transfusi penggantian parsial meminimalkan akumulasi zat besi atau peningkatan viskositas darah. Transfusi dilakukan pada orang dewasa sebagai berikut: eksfoliasi 500 mL dengan flebotomi, infus 300 mL larutan garam normal, eksfoliasi 500 mL lagi dengan flebotomi, lalu infus 4 hingga 5 unit sel darah merah. Hematokrit harus dipertahankan kurang dari 46% dan HbS kurang dari 60%.

Perawatan jangka panjang memerlukan vaksinasi terhadap infeksi pneumokokus, Haemophilus influenzae, dan meningokokus, diagnosis dini dan pengobatan infeksi bakteri serius, dan antibiotik profilaksis, termasuk profilaksis jangka panjang dengan penisilin oral dari usia 4 bulan hingga 6 tahun, yang mengurangi angka kematian, terutama pada masa kanak-kanak.

Asam folat 1 mg/hari secara oral sering diresepkan. Hidroksiurea meningkatkan kadar hemoglobin janin dan dengan demikian mengurangi sickling, mengurangi kejadian krisis nyeri (hingga 50%), dan mengurangi kejadian sindrom "toraks" akut dan kebutuhan transfusi. Dosis hidroksiurea bervariasi dan disesuaikan untuk meningkatkan kadar HbF. Hidroksiurea mungkin lebih efektif jika dikombinasikan dengan eritropoietin (misalnya, 40.000-60.000 U per minggu).

Transplantasi sel punca dapat menyembuhkan sejumlah kecil pasien, tetapi tingkat kematian metode pengobatan ini adalah 5-10%, sehingga metode ini belum banyak digunakan. Terapi gen mungkin memiliki prospek yang baik.

Ramalan cuaca

Harapan hidup rata-rata pasien homozigot secara konsisten melebihi 50 tahun. Penyebab kematian yang paling umum adalah sindrom "toraks" akut, infeksi interkuren, emboli paru, infark organ vital, dan gagal ginjal.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]