Anestesi epidural dalam persalinan

Teknik kateterisasi ruang epidural dijelaskan dalam banyak manual; anestesi epidural yang paling populer dalam persalinan adalah teknik kehilangan resistensi. Lidokain dan bupivakain dapat digunakan. Studi perbandingan penggunaan berbagai MA dalam persalinan belum mengungkapkan adanya perbedaan dalam penilaian bayi baru lahir menurut skala Apgar, indikator KOS, dan status neuropsikis. Perlu dicatat bahwa penggunaan bupivakain dalam konsentrasi 0,25-0,5% dapat menyebabkan blok motorik tingkat tinggi, yang disertai dengan peningkatan frekuensi penerapan forsep obstetrik sebanyak 5 kali dan presentasi oksipital posterior sebanyak 3 kali. Saat ini, bupivakain 0,125% dianggap sebagai obat pilihan untuk anestesi epidural dalam persalinan, karena dalam konsentrasi ini tidak memiliki efek negatif pada dinamika tindakan persalinan. Penggunaan MA dalam konsentrasi rendah dapat menyebabkan analgesia yang tidak memadai (lebih sering pada simpatotonik). Kombinasi MA dengan agonis alfa sentral (klonidin) meningkatkan kualitas analgesia dan membantu mengurangi dosis dan frekuensi efek samping.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anestesi epidural saat persalinan tahap pertama

Jika anestesi epidural dilakukan selama persalinan tahap pertama, blok sensorik harus dilakukan pada level T10-L1. Tusukan dan kateterisasi ruang epidural untuk menghilangkan nyeri persalinan dilakukan pada level L3.

Lamanya persalinan normal adalah 12-14 jam untuk wanita primipara dan 7-8 jam untuk wanita yang melahirkan lagi. Kategori persalinan patologis meliputi persalinan yang berlangsung lebih dari 18 jam. Persalinan cepat dianggap sebagai persalinan yang berlangsung dari 4 hingga 6 jam untuk wanita primipara dan 2-4 jam untuk wanita yang melahirkan lagi. Persalinan cepat berlangsung 4 jam atau kurang untuk wanita primipara dan 2 jam atau kurang untuk wanita yang melahirkan lagi.

Tahap pertama persalinan (periode pembukaan) berlangsung 8-12 jam pada wanita primipara dan 5-8 jam pada wanita multipara, dimulai dengan munculnya kontraksi teratur dan berakhir dengan pembukaan serviks lengkap. Fase pembukaan serviks yang lambat ditandai dengan penghalusan progresif dan pembukaan lambat sebesar 2-4 cm. Fase pembukaan cepat ditandai dengan kontraksi yang sering (setiap 3-5 menit) dan pembukaan serviks yang cepat hingga 10 cm. Periode kedua (periode ekspulsi) berlangsung dari saat pembukaan serviks lengkap hingga kelahiran anak - 1-2 jam pada wanita primipara - dari 5 menit hingga 1 jam pada wanita multipara. Periode kedua dibagi menjadi 2 fase. Fase pertama - dari pembukaan serviks lengkap hingga penyisipan kepala; fase kedua - dari penyisipan kepala janin hingga kelahirannya.

Periode ketiga (pasca persalinan) dimulai sejak kelahiran bayi dan berakhir dengan lepasnya plasenta dan selaput ketuban dari dinding rahim serta lahirnya bayi.

Nyeri pada kala I persalinan disebabkan oleh kontraksi dan pembukaan serviks. Serabut saraf yang menyalurkan sensasi nyeri ini masuk ke sumsum tulang belakang pada tingkat Th10-Th12. Aferen viseral yang menghantarkan nyeri saat persalinan memasuki fase aktif mencapai pleksus uterus dan serviksnya sebagai bagian dari saraf simpatis, setelah itu melewati pleksus hipogastrikus dan aorta ke sumsum tulang belakang sebagai bagian dari akar Th10-L1. Munculnya nyeri pada perineum menandakan dimulainya pengeluaran janin dan dimulainya kala II persalinan. Peregangan dan kompresi struktur anatomi panggul dan perineum meningkatkan nyeri. Persarafan sensorik perineum dilakukan oleh saraf pudenda (S2-S4), oleh karena itu nyeri pada kala II meliputi dermatom Th10-S4.

MA dapat dimasukkan ke dalam ruang epidural hanya ketika persalinan aktif telah terjadi!

Anestesi epidural saat persalinan dimulai saat serviks telah melebar 5-6 cm pada wanita primipara dan 4-5 cm pada wanita multipara setelah pemberian infus preload 500-1000 ml larutan bebas dekstrosa dan dosis uji (1% lidokain atau 0,25% bupivakain 7-3-4 ml) MA untuk menyingkirkan kemungkinan pemasangan kateter secara subaraknoid atau intravaskular.

Preload: Natrium klorida, larutan 0,9%, intravena I 500-1000 ml, sekali.

Dosis uji: Bupivacain, larutan 0,25%, epidural 3-4 ml, sekali atau Lidocaine, larutan 1%, epidural 3-4 ml, sekali ± Epinefrin epidural 15-20 mcg, sekali (sesuai indikasi).

Pemberian obat secara intravena dapat menyebabkan pusing, rasa logam di mulut, tinitus, kesemutan di sekitar mulut. Pada wanita hamil, teknik pemberian dosis uji tidak selalu mencegah anestesi disuntikkan ke dalam lumen pembuluh darah. Jika pada wanita yang akan melahirkan yang tidak menerima beta-blocker, pemberian MA dengan epinefrin (15-20 mcg) selama 30-60 detik menyebabkan peningkatan denyut jantung sebesar 20-30/menit, kateter (jarum) berada di lumen pembuluh darah. Nilai diagnostik dari tes ini tidak mutlak, karena denyut jantung dapat berfluktuasi secara signifikan selama kontraksi. Literatur menggambarkan perkembangan bradikardia pada wanita yang akan melahirkan setelah pemberian epinefrin 15 mcg secara intravena. Selain itu, telah terbukti bahwa dosis epinefrin ini mengurangi aliran darah uterus (derajat pengurangan tampaknya tergantung pada tingkat simpatikotonia awal) dan menyebabkan tekanan pada janin/bayi baru lahir. Dalam hal ini, larutan MA yang mengandung epinefrin sering digunakan hanya sebagai dosis uji.

Pemberian anestesi subaraknoid disertai dengan rasa panas, mati rasa pada kulit, dan kelemahan otot-otot ekstremitas bawah.

Pemantauan fungsi vital dilakukan setiap menit selama 5 menit pertama, kemudian setiap 5 menit selama 20 menit, dan terakhir setiap 15 menit. Dosis pertama anestesi diberikan perlahan, dalam fraksi, 2-3 ml dengan interval 30-60 detik hingga dosis yang dihitung tercapai: Bupivacain, larutan 0,25%, epidural 10-12 ml, sekali atau Lidocaine, larutan 1%, epidural 10-12 ml, sekali ± 1 Klonidin epidural 50-150 mcg, seperti yang ditunjukkan (biasanya dalam fraksi). EA dilanjutkan sesuai dengan salah satu skema: jika nyeri terjadi sebelum awal periode kedua, MA diberikan lagi (10-12 ml); infus epidural terus menerus dilakukan dengan pengenalan volume awal anestesi per jam, tetapi pada setengah konsentrasi (laju pemberian disesuaikan tergantung pada efektivitas anestesi epidural selama persalinan).

Ketika menggabungkan MA dengan klonidin, efek analgesik terjadi dalam 15 menit dan berlangsung sekitar 3-5 jam.

Indikasi anestesi epidural:

• ketika metode lain untuk menghilangkan rasa sakit tidak efektif;
• wanita dalam persalinan dengan gestosis dan hipertensi berat;
• wanita hamil dengan patologi ekstragenital;
• wanita yang melahirkan dengan DRD;
• wanita hamil dengan kehamilan kembar dan presentasi janin sungsang;
• selama persalinan dengan menggunakan forsep obstetrik.

Manfaat anestesi epidural:

Tekniknya efektif, dapat diprediksi, jarang menimbulkan komplikasi; dan pasien mampu bekerja sama dengan petugas medis; o infus anestesi yang terus-menerus melalui kateter menjaga kenyamanan wanita selama persalinan; dan jika operasi caesar diperlukan, ini memberikan tingkat perlindungan yang memadai.

Keuntungan infus kontinyu:

• tingkat analgesia yang lebih konstan;
• menurunkan dosis total anestesi lokal;
• risiko lebih kecil untuk timbulnya reaksi toksik terhadapnya.

Kerugian infus kontinyu:

• biaya tambahan untuk pompa infus;
• kebutuhan pengenceran MA;
• risiko pelepasan kateter yang tidak disengaja dari ruang epidural dan infus anestesi yang tidak tepat.

Kontraindikasi relatif terhadap anestesi epidural:

• penolakan pasien terhadap jenis anestesi ini,
• kesulitan anatomi dan teknis dalam melakukan manipulasi;
• penyakit neurologis.

Kontraindikasi absolut terhadap anestesi epidural:

• kurangnya personel anestesi yang berkualifikasi dan peralatan pemantauan;
• adanya infeksi pada area tusukan yang direncanakan;
• pengobatan dengan antikoagulan atau gangguan pendarahan;
• hipovolemia (TD < 90/60 mmHg), anemia (hemoglobin < 90 g/l), perdarahan antepartum;
• tumor di lokasi tusukan yang diusulkan;
• proses intrakranial volumetrik;
• anomali tulang belakang yang jelas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Anestesi epidural saat persalinan tahap kedua

Pada kala II, anestesi epidural selama persalinan harus diperluas ke dermatom S2-L5. Jika kateter epidural tidak dipasang pada kala I persalinan, tusukan dan kateterisasi ruang epidural dilakukan dalam posisi duduk. Jika kateter dipasang, wanita yang akan bersalin dipindahkan ke posisi duduk sebelum anestesi diberikan. Jika perlu, dilakukan infus dan dosis uji MA (3-4 ml) diberikan.

Jika setelah 5 menit tidak ada tanda-tanda obat bius masuk ke dalam darah atau ruang subaraknoid, diberikan obat sebanyak 10-15 ml dengan kecepatan tidak lebih dari 5 ml dalam 30 detik:

Bupivacain, larutan 0,25%, epidural 10-15 ml, dosis tunggal atau Lidocaine, larutan 1%, epidural 10-15 ml, dosis tunggal.

Wanita yang akan bersalin ditempatkan dalam posisi berbaring dengan bantal di bawah pantat kanan atau kiri, tekanan darah diukur setiap 2 menit selama 15 menit, kemudian setiap 5 menit.

Perlu diingat bahwa anestesi epidural selama persalinan merupakan prosedur invasif dan tidak lepas dari efek samping dan komplikasi yang tidak diinginkan. Komponen penting dari keselamatan adalah kesadaran akan kemungkinan komplikasi anestesi epidural oleh semua anggota tim (ahli anestesi, dokter kandungan, dan neonatologi) dan kemampuan mereka untuk mencegah atau segera menghilangkan komplikasi ini. Wanita yang akan melahirkan merupakan pusat dari proses ini: dia adalah satu-satunya yang memberikan persetujuan yang terinformasi untuk manipulasi, dan oleh karena itu ahli anestesi dan dokter kandungan (bersama-sama) berkewajiban untuk memberinya informasi objektif tentang risikonya. Karena masalah pascapersalinan apa pun dapat dengan mudah disalahkan pada anestesi epidural, maka perlu untuk memberi tahu semua yang terlibat dalam proses tersebut (dokter dan wanita yang akan melahirkan) tentang risiko dan masalah nyata yang hanya terjadi bersamaan dengannya.

Dosis rendah asam asetilsalisilat yang dikonsumsi oleh wanita hamil bukan merupakan kontraindikasi untuk anestesi epidural. Penggunaan heparin profilaksis dihentikan 6 jam sebelum anestesi epidural, tetapi nilai waktu protrombin dan APTT harus normal. Jika jumlah trombosit lebih dari 100 x 103/ml, anestesi epidural aman tanpa tes koagulasi. Jika jumlah trombosit 100 x 103 - 50 x 103/ml, pemantauan hemostasis untuk sindrom DIC diperlukan; jika hasilnya normal, anestesi epidural tidak dikontraindikasikan. Jika jumlah trombosit 50 x 103/ml, anestesi epidural dikontraindikasikan. Selain itu, anestesi epidural tidak diindikasikan jika ada bekas luka uterus, penyempitan panggul yang parah, atau janin raksasa (lebih dari 5000 g). Ketuban pecah dini bukan merupakan kontraindikasi untuk anestesi epidural kecuali jika diduga ada infeksi.

Persalinan pervaginam setelah operasi caesar rahim bagian bawah saat ini bukan merupakan kontraindikasi untuk RA. Gagasan bahwa RA dapat menutupi rasa sakit yang disebabkan oleh ruptur uterus di sepanjang bekas luka dianggap tidak dapat dipertahankan, karena ruptur tersebut sering terjadi tanpa rasa sakit bahkan tanpa anestesi. Gejala ruptur uterus yang paling dapat diandalkan bukanlah rasa sakit, tetapi perubahan pada tonus dan sifat kontraksi uterus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Masalah dengan anestesi epidural saat persalinan

• kesulitan (ketidakmungkinanan) kateterisasi ruang epidural terjadi pada 10% kasus;
• Tusukan vena terjadi pada sekitar 3% kasus. Penyuntikan LA intravaskular yang tidak disengaja dapat menyebabkan komplikasi berbahaya, termasuk kejang dan henti jantung. Dengan kemungkinan pengecualian ekokardiografi Doppler, semua metode identifikasi tusukan vaskular (lihat di atas) sering memberikan hasil positif palsu atau negatif palsu. Penggunaan LA dengan konsentrasi rendah dan laju pemberian yang lambat meningkatkan kemungkinan mendeteksi penyuntikan intravaskular sebelum konsekuensi yang fatal terjadi;
• tusukan dura mater terjadi pada sekitar 1% kasus. Sekitar 20% dari komplikasi ini tidak dikenali pada saat manipulasi, bahayanya adalah blok spinal total; masuknya jarum atau kateter secara tidak sengaja ke dalam lumen pembuluh darah atau ruang subaraknoid mungkin terjadi bahkan dalam kasus di mana darah atau cairan serebrospinal tidak diperoleh selama tes aspirasi;
• Blokade yang tidak sempurna terjadi pada 1% kasus dan disebabkan oleh dosis anestesi yang tidak mencukupi, distribusinya unilateral, pemasangan kateter subdural, atau adanya perlengketan di ruang epidural;
• Manipulasi berulang dilakukan pada sekitar 5% kasus. Penyebabnya adalah masuknya vena, perpindahan kateter, blokade yang tidak tuntas, tusukan dura mater;
• toksisitas akibat overdosis akut atau kumulatif LA jarang terjadi saat bupivacain digunakan. Tanda-tanda awal adalah pusing dan kesemutan di sekitar mulut. Kejang dan henti peredaran darah telah dilaporkan;
• hipotensi arteri berkembang pada sekitar 5% kasus, penyebab paling mungkin adalah blokade otonom dengan latar belakang sindrom ACC;
• blok motorik berlebihan merupakan efek yang tidak diinginkan dari anestesi epidural saat persalinan, perkembangannya tergantung pada dosis anestesi;
• Perkembangan infeksi jarang terjadi jika tindakan pencegahan aseptik diikuti. Namun, laporan abses epidural yang terisolasi menyoroti perlunya pemantauan pascanatal:
• retensi urin saat melahirkan mungkin terjadi bahkan tanpa menggunakan anestesi epidural;
• mual dan muntah tidak berhubungan dengan anestesi epidural;
• Sakit punggung, bertentangan dengan kepercayaan umum, bukanlah komplikasi dari anestesi epidural;
• Distres neonatal bukan merupakan konsekuensi dari pemberian anestesi epidural yang tepat, yang meningkatkan aliran darah plasenta;
• persalinan yang lama/peningkatan risiko persalinan operatif. Anestesi epidural yang dilakukan dengan benar tidak meningkatkan risiko persalinan operatif. Telah terbukti bahwa anestesi epidural dini (pada dilatasi serviks 3 cm) tidak meningkatkan frekuensi operasi caesar atau persalinan dengan alat bantu;
• Komplikasi neurologis lebih sering disebabkan oleh alasan obstetrik. Defisit neurologis yang terkait dengan anestesi epidural meliputi kompresi sumsum tulang belakang oleh hematoma atau abses (dapat terjadi secara spontan pada wanita yang melahirkan tanpa anestesi epidural), kerusakan sumsum tulang belakang atau saraf oleh jarum atau udara yang disuntikkan, neurotoksisitas obat yang secara sengaja atau tidak sengaja dimasukkan ke dalam ruang epidural.

Penilaian yang cermat terhadap kondisi wanita sebelum dan sesudah anestesi epidural, pelaksanaan manipulasi yang cermat merupakan momen kunci dalam pencegahan dan diagnosis komplikasi yang tepat waktu. Tidak adanya atau tidak memadainya persetujuan yang diberikan oleh wanita hamil terhadap anestesi epidural selama persalinan merupakan penyebab keluhan yang sering muncul.