Angiomiolipoma pada ginjal kiri dan kanan

Di antara tumor jinak, neoplasma spesifik seperti angiomyolipoma menonjol, yang dapat terdeteksi secara tidak sengaja selama visualisasi organ perut. Meskipun, mencapai ukuran tertentu, tumor ini dapat menyebabkan sejumlah gejala dan komplikasi.

Lokasi angiomyolipoma yang paling umum adalah ginjal, [ 1 ] yang kedua adalah hati; kadang-kadang, tumor seperti itu terbentuk di limpa, ruang retroperitoneal, paru-paru, jaringan lunak, ovarium, dan tuba falopi.

Epidemiologi

Angiomiolipoma ginjal merupakan tumor jinak yang paling sering terjadi pada organ ini; tumor ini berkembang secara sporadis pada 0,2-0,6% orang setelah usia 40 tahun, dan penderitanya didominasi oleh perempuan. [ 2 ]

Berdasarkan statistik klinis, dalam 80% kasus, pembentukan tunggal terjadi.

Angiomyolipoma lebih jarang terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa. Menurut penelitian, 75% anak-anak dengan tuberous sclerosis pada usia sepuluh tahun ditemukan memiliki angiomyolipoma ginjal, dan pada lebih dari 50% kasus ukurannya bertambah. [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab angiomyolipomas

Penyebab pasti angiomyolipoma tidak diketahui, dan dapat terjadi pada orang dewasa setengah baya secara sporadis. Namun versi asal genetik tumor ini memiliki bukti yang kuat. Jadi, paling sering, angiomyolipoma ginjal dikaitkan dengan penyakit genetik keturunan - tuberous sclerosis, yang disebabkan oleh mutasi pada salah satu dari dua gen penekan tumor: TSC1 (pada lengan panjang kromosom 9q34) atau TSC2 (pada lengan pendek kromosom 16p13) dan di mana - karena proliferasi sel yang berlebihan - neoplasia jinak dari berbagai lokalisasi terbentuk, termasuk beberapa angiomyolipoma ginjal.

Angiomiolipoma parenkim ginjal dengan perubahan kistik terdeteksi pada hampir sepertiga pasien dengan penyakit sistemik progresif seperti limfangioleiomiomatosis paru (LAM), serta dalam kombinasi yang cukup umum dengan sklerosis tuberosa. [ 5 ]

Pada anak-anak, terdapat hubungan antara terjadinya beberapa angiomyolipoma dengan keberadaan angiomatosis ensefalotrigeminal kongenital (sindrom Sturge-Weber), yang disebabkan oleh mutasi acak gen GNAQ (yang mengkode protein pengikat nukleotida guanin G), atau dengan neurofibromatosis tipe I, yang merupakan hasil dari mutasi gen protein neurofibromin 1 (NF-1).

Faktor risiko

Para ahli percaya bahwa faktor risiko paling serius untuk perkembangan neoplasma ini adalah sklerosis tuberosa: angiomiolipoma bilateral – angiomiolipoma ginjal kiri dan, pada saat yang sama, angiomiolipoma ginjal kanan – terdeteksi pada 50-80% pasien.

Di antara faktor umum yang meningkatkan risiko berkembangnya tumor ini adalah mutasi genetik yang diwariskan atau terjadi secara spontan selama perkembangan intrauterin, serta adanya sindrom sistemik tertentu.

Patogenesis

Angiomiolipoma didefinisikan sebagai tumor mesenkimal, yaitu neoplasma sel punca mesenkimal - sel punca pluro atau multipoten dewasa dari jaringan adiposa, otot, dan pembuluh darah.

Diasumsikan bahwa patogenesis pembentukan tumor disebabkan oleh peningkatan kemampuan sel-sel ini untuk berkembang biak, memperbarui diri dengan cara membelah dan berdiferensiasi menjadi sel-sel berbagai jaringan (termasuk jaringan adiposa, otot, dan ikat). Dan ciri morfologi angiomiolipoma klasik adalah adanya sel-sel jaringan adiposa (adiposit), sel-sel otot polos, dan pembuluh darah (dengan dinding yang menebal dan lumen yang abnormal) dalam komposisinya.

Selain itu, tumor ini dianggap sebagai neoplasma sel epiteloid perivaskular, yang, seperti yang diklaim banyak peneliti, berasal dari sel epiteloid (histiosit epiteloid) yang berdekatan dengan dinding pembuluh darah. Karena merupakan turunan makrofag yang diaktifkan, sel-sel ini mirip dengan sel epitel, tetapi memiliki sitoskeleton yang dimodifikasi, membran sel yang lebih padat, dan peningkatan kemampuan untuk beragregasi dan melekat. [ 6 ]

Gejala angiomyolipomas

Jika tumor berdiameter lebih besar dari 30-40 mm, gejala utamanya – dalam kasus tumor terletak di ginjal – adalah nyeri mendadak (di perut, samping, atau punggung); mual dan muntah; demam, hipotensi/hipertensi, anemia. Terkadang angiomiolipoma yang lebih besar dapat berdarah spontan, yang menyebabkan hematuria.

Tetapi tanda-tanda pertama yang jelas selalu terwujud sebagai nyeri perut dengan intensitas yang bervariasi.

Tumor yang sangat langka, angiomyolipoma hati, tidak bergejala pada sebagian besar pasien dan terdeteksi secara kebetulan; tumor ini dapat muncul sebagai nyeri ringan di hipokondrium kanan dan ketidaknyamanan perut. Namun, perdarahan intratumoral dengan perdarahan ke dalam rongga perut juga mungkin terjadi. [ 7 ]

Angiomyolipoma kelenjar adrenal juga merupakan neoplasma yang sangat langka (dengan prevalensi 0,5-5%). Sebagai aturan, itu tidak memanifestasikan dirinya dengan cara apa pun, tetapi ketika besar, itu menyebabkan nyeri perut. [ 8 ], [ 9 ]

Angiomiolipoma limpa dapat terjadi secara terpisah, tetapi lebih sering dikaitkan dengan angiomiolipoma ginjal dan sklerosis tuberosa; pembentukannya tumbuh perlahan dan tanpa gejala. Dengan angiomiolipoma mediastinum dengan latar belakang sklerosis tuberosa, dispnea, nyeri dada, mual dan muntah berkembang, efusi pleura dicatat.

Angiomyolipoma jaringan lunak berperilaku berbeda; ia dapat terbentuk, misalnya, di dinding perut anterior (dalam bentuk nodus padat), di kulit di lokasi mana pun, di jaringan otot yang dalam.

Angiomiolipoma dan kehamilan. Jika seorang wanita hamil memiliki angiomiolipoma ginjal yang tidak terdeteksi pada waktunya, pecahnya pembuluh darah hemoragiknya, yang menyebabkan pendarahan, dapat berakibat fatal bagi ibu dan janin. [ 10 ], [ 11 ]

Formulir

Karena tidak adanya klasifikasi yang terpadu, jenis atau macam angiomiolipoma dibedakan bukan berdasarkan lokasinya tetapi lebih berdasarkan histologi dan karakteristik visualnya.

Angiomiolipoma ginjal dibagi menjadi sporadis (terisolasi) dan herediter (berhubungan dengan sklerosis tuberosa). Berdasarkan ciri histologis, angiomiolipoma terisolasi dibagi menjadi tiga fase (tipikal) dan fase tunggal (atipikal).

Selain itu, dengan menggunakan metode pencitraan resonansi magnetik dan komputer, tipe tiga fase dibagi menjadi tumor dengan kandungan jaringan lemak tinggi dan, karenanya, dengan kandungan rendah; spesialis juga memperhitungkan bagaimana sel-sel lemak didistribusikan dalam massa tumor.

Tumor dengan kandungan adiposit rendah dan dominasi sel otot polos disebut epiteloid atau atipikal, menggolongkannya sebagai neoplasma yang berpotensi ganas.

Komplikasi dan konsekuensinya

Konsekuensi dan komplikasi utama angiomyolipoma meliputi:

• perdarahan retroperitoneal spontan yang dapat menyebabkan syok;
• pelebaran pembuluh darah tumor (aneurisma);
• kerusakan parenkim ginjal, yang menyebabkan penurunan fungsi ginjal dan gagal ginjal stadium akhir (dengan risiko memerlukan dialisis atau nefrektomi).

Angiomiolipoma epiteloid – dalam kasus yang jarang terjadi – dapat berubah menjadi tumor ganas dengan metastasis ke kelenjar getah bening. [ 12 ]

Diagnostik angiomyolipomas

Visualisasi, yaitu diagnostik instrumental, memainkan peran penting dalam mendeteksi angiomyolipoma ginjal. [ 13 ]

Dan analisis (pemeriksaan mikroskopis) sampel jaringan tumor yang diperoleh melalui biopsi ginjal perkutan [ 14 ] diperlukan untuk membedakan tumor mesenkim jinak dengan sedikit adiposit dari karsinoma sel ginjal. Dalam kasus angiomiolipoma epiteloid, analisis imunohistokimia sampel jaringan tumor mungkin juga diperlukan. [ 15 ]

Angiomiolipoma klasik dengan jumlah jaringan lemak yang cukup pada USG menunjukkan massa hiperekoik, dan formasi yang lebih kecil dari 30 mm dapat memberikan bayangan akustik. Ekogenisitasnya lebih rendah, semakin sedikit sel lemak dalam neoplasma, sehingga para ahli mencatat ketidakcukupan keandalan diagnostik ultrasonografi (terutama untuk tumor kecil).

Kepadatan adiposit pada tumor ginjal ditunjukkan dengan jelas oleh angiomyolipoma pada CT – dalam bentuk fokus gelap (hipodens). [ 16 ]

Jika tumor mengandung terlalu sedikit sel lemak, angiomyolipoma diperiksa pada MRI, yang memungkinkan visualisasi area lemak pada massa dan lokasinya dengan membandingkan gambar berbobot T1 dengan dan tanpa penekanan lemak selektif frekuensi.[ 17 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis diferensial sangatlah penting. Jika tumor memiliki jumlah adiposit yang rendah, yaitu lebih dekat ke pembentukan epiteloid, angiomiolipoma atau kanker ginjal (karsinoma sel ginjal, sarkoma, dll.) harus dibedakan.

Diferensiasi juga dilakukan dengan liposarkoma retroperitoneal dengan keterlibatan ginjal, onkositoma, tumor Williams, dan mielolipoma adrenal.

Pengobatan angiomyolipomas

Untuk setiap pasien, pengobatan angiomyolipoma dilakukan dengan mempertimbangkan ukuran tumor dan gambaran klinis. Tujuannya adalah untuk melindungi parenkim ginjal sambil mempertahankan fungsinya. [ 18 ]

Metode yang digunakan bervariasi mulai dari pengawasan aktif (sejak tumor terdeteksi) hingga pengobatan dan pembedahan. Pemantauan angiomiolipoma ginjal kecil (berukuran kurang dari 40 mm) meliputi USG ginjal tahunan, dan jika tumor tumbuh (biasanya sebesar 5% per tahun) – CT ginjal.

Kriteria kelayakan perawatan, menurut rekomendasi Asosiasi Urologi Eropa (EAU), adalah tumor besar dan adanya gejala.

Meskipun terapi farmakologis untuk angiomiolipoma masih dalam penyelidikan, obat utama yang digunakan untuk angiomiolipoma ginjal yang terkait dengan sklerosis tuberous dan/atau limfangioleiomiomatosis adalah penghambat mTOR dari protein rapamycin (mTOR), yang menghentikan proliferasi sel: Rapamycin (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus.

Penggunaan obat ini bersifat jangka panjang, sehingga perlu diwaspadai risiko efek sampingnya yang tinggi, antara lain penurunan jumlah leukosit dan trombosit, peningkatan kadar kolesterol dalam darah, hipertensi arteri, nyeri perut dan gangguan usus, serta peningkatan frekuensi infeksi (bakteri, virus, jamur). [ 19 ]

Untuk neoplasma besar di ginjal, pengobatan bedah dilakukan:

• embolisasi vaskular selektif; [ 20 ]
• radiofrekuensi atau krioablasi tumor; [ 21 ]
• nefrektomi parsial atau total.

Bagi pasien dengan penurunan fungsi ginjal, nutrisi terapeutik juga dianjurkan – diet No. 7.

Pencegahan

Tindakan pencegahan meliputi deteksi dini angiomiolipoma, dan embolisasi arteri digunakan sebagai pengobatan pencegahan untuk tumor simptomatik atau besar (karena risiko pendarahan).

Ramalan cuaca

Jika angiomiolipoma tidak membesar dengan cepat dan tidak memiliki pembuluh darah yang melebar, prognosisnya baik. Jika tidak, terjadi gagal ginjal berat, yang memerlukan pengangkatan ginjal atau dialisis terus-menerus.