Apa yang menyebabkan nefropati refluks?

Saat ini, empat kemungkinan mekanisme untuk pengembangan nefrosklerosis fokal dibedakan: kerusakan seperti kolaps pada parenkim (iskemia); kerusakan autoimun pada jaringan ginjal; teori humoral nefropati refluks; kerusakan imun pada ginjal.

Peran infeksi saluran kemih (ISK) dalam perkembangan nefropati refluks masih diperdebatkan. Namun, diagnosis nefropati refluks sebelum timbulnya infeksi saluran kemih menunjukkan kemungkinan berkembangnya nefropati refluks di bawah pengaruh refluks vesikoureteral steril bahkan pada periode antenatal dan neonatal. Alasan utama untuk asumsi peran utama proses infeksi dalam perkembangan sklerosis jaringan ginjal adalah bahwa alasan pemeriksaan nefro-urologi pasien sangat sering adalah infeksi saluran kemih dan serangan pielonefritis.

Kini telah ditetapkan bahwa perubahan energi seluler memainkan peran utama dalam patologi ginjal, khususnya pada tubulopati, gagal ginjal, dan komponen tubulointerstitial. Pelanggaran energi seluler dapat ditentukan oleh perubahan aktivitas mitokondria. Jaringan ginjal pada nefropati refluks berada dalam kondisi hipoksia, yang dapat disebabkan oleh gangguan aliran darah ginjal dan ketidakstabilan mitokondria.

Pembentukan nefropati refluks didasarkan pada aliran urin retrograde dari pelvis ginjal ke sistem pengumpul ginjal dengan peningkatan tekanan intrapelvik. Refluks intrarenal (pyelotubular, pyelointerstitial, pyelosubcapsular, pyelovenous, pyeloparavasal, pyelosinus), juga disebut aliran balik pyelotubular, dianggap sebagai salah satu faktor utama yang berkontribusi terhadap perkembangan nefrosklerosis. Terjadinya sklerosis bipolar pada anak-anak dengan nefropati refluks juga dijelaskan oleh fitur anatomi papila. Papila kompleks atau majemuk terletak di wilayah kutub ginjal. Mereka memiliki banyak saluran di bagian cekung tengah papila, yang melaluinya aliran urin fisiologis dan terbalik dimungkinkan. Saluran-saluran ini (duktus Bellini) terbuka lebar di bagian tengah papila kompleks. Papila sederhana yang terletak di sepanjang bagian tengah pelvis, karena bentuknya yang kerucut dan saluran Bellini yang seperti celah, merupakan penghalang aliran urin retrograde. Kerusakan pada dinding pelvis ginjal juga berperan, yang menyebabkan gangguan fungsi "hisap"-nya. Di bawah pengaruh refluks intrarenal, perubahan morfologi terjadi di hampir semua elemen struktural dan fungsional parenkim ginjal: infiltrasi limfoplasmosit atau makrofag pada jaringan interstisial ginjal dengan proliferasi jaringan ikat; perubahan pada tubulus proksimal dan distal (atrofi dan distrofi fokal dengan ruptur membran dasarnya); penebalan dinding pembuluh darah, penyempitan lumennya, fenomena endarteritis obliterans dan trombosis vena; perubahan glomerulus dalam bentuk sklerosis periglomerulus, hialinosis segmental, kolaps glomerulus dengan latar belakang ketidakmatangan glomerulus. Perkembangan perubahan ireversibel pada ginjal terjadi karena peningkatan zona degenerasi jaringan ikat parenkim ginjal, yang terletak di sekitar jaringan parut “primer”.

Ada tiga penanda histologis nefropati refluks: elemen displastik, yang dianggap sebagai konsekuensi anomali dalam perkembangan embrio ginjal; infiltrat inflamasi yang melimpah, yang merupakan refleksi dari peradangan jaringan ginjal sebelumnya, yaitu tanda pielonefritis kronis; deteksi protein Tamm-Horsfall, yang keberadaannya menunjukkan refluks intrarenal.

Hasil penelitian optik-cahaya dan mikroskop-elektron pada ginjal pada pasien dengan refluks vesikoureteral menunjukkan bahwa nefropati refluks ditandai dengan retardasi pertumbuhan ginjal dan diferensiasi nefron dengan tanda-tanda displasia ultrastruktural, tanda-tanda nefrosklerosis yang jelas dengan keterlibatan pembuluh parenkim dan kapiler glomerulus serta stroma dalam proses sklerotik. Gambaran nefrohidrosis juga merupakan karakteristik.

Keunikan patogenesis nefropati refluks pada anak kecil. Kerusakan parenkim yang paling parah terdeteksi pada anak-anak usia satu tahun dengan refluks vesikoureteral derajat 3 dan terutama derajat 4.

Adanya perubahan sklerotik pada parenkim ginjal terjadi pada 60-70% pasien dengan refluks vesikoureteral. Risiko tertinggi perkembangan nefrosklerosis diamati pada tahun pertama kehidupan dan sebesar 40% dibandingkan dengan kelompok usia yang lebih tua (25%). Fitur ini disebabkan oleh tingginya frekuensi refluks intrarenal (VR) pada usia dini, yang disebabkan oleh ketidakmatangan aparatus papiler dan tekanan intrapelvik yang tinggi. Pada bayi baru lahir, nefropati refluks didiagnosis pada 20-40% kasus refluks vesikoureteral, dengan berbagai jenis displasia ginjal (hipoplasia, hipoplasia segmental, displasia kistik) diamati pada 30-40%. Seiring bertambahnya usia, saat aparatus papiler matang, penurunan frekuensi refluks intrarenal dan pembentukan nefropati refluks diamati. Perkembangan nefropati refluks sebelum usia dua tahun lebih sering diamati, terutama dengan refluks bilateral dan refluks vesikoureteral tingkat tinggi. Pola yang disebutkan di atas dijelaskan oleh tingginya frekuensi nefropati refluks dengan refluks vesikoureteral tingkat 3-4, yang berkorelasi dengan tingkat tekanan intrapelvis dan tingkat keparahan gangguan urodinamik, serta kemungkinan besar gangguan embriogenesis jaringan ginjal.

Dengan demikian, ada kemungkinan untuk mengidentifikasi faktor risiko bagi perkembangan nefropati refluks: refluks vesikoureteral bilateral tingkat tinggi, malformasi dan displasia ginjal, ISK berulang, infeksi saluran kemih bagian bawah, terutama jenis hiporefleksif.

Faktor risiko untuk pengembangan refluks vesikoureteral dan nefropati refluks: riwayat keluarga yang terbebani dengan patologi ginjal, berat badan lahir rendah, sejumlah besar stigma disembriogenesis, disfungsi neurogenik kandung kemih, leukosituria tanpa manifestasi klinis, peningkatan suhu berulang yang tidak masuk akal, nyeri perut, terutama yang berhubungan dengan buang air kecil, pelebaran sistem kaliks-panggul janin dan bayi baru lahir menurut USG ginjal.