Apa yang menyebabkan refluks vesikoureteral?

Penyebab dan patogenesis refluks vesikoureteral telah dipelajari selama lebih dari 100 tahun, tetapi hingga hari ini belum menjadi lebih jelas bagi sejumlah besar dokter dan ahli morfologi. Sudut pandang yang ada tentang penyebab dan mekanisme perkembangan refluks vesikoureteral terkadang sangat bertentangan sehingga bahkan sekarang masalah ini tidak dapat dianggap sepenuhnya terselesaikan.

Refluks vesikoureteral terjadi secara merata pada anak laki-laki dan perempuan. Namun, sebelum usia satu tahun, penyakit ini didiagnosis terutama pada anak laki-laki dengan rasio 6:1, sedangkan setelah 3 tahun, penyakit ini paling sering didiagnosis pada anak perempuan.

Varian perkembangan refluks vesikoureteral berikut dipertimbangkan:

• munculnya refluks dengan latar belakang keterbelakangan bawaan saluran kemih tanpa infeksi saluran kemih;
• munculnya refluks dengan latar belakang keterbelakangan bawaan saluran kemih selama perkembangan infeksi saluran kemih;
• munculnya refluks karena cacat yang ditentukan secara genetik pada struktur sistem kemih.

Perkembangan refluks vesikoureteral didasarkan pada terganggunya proses penyambungan jaringan metanefrogenik dengan blastema metanefrogenik dan divertikulum metanefrogenik dengan dinding kandung kemih. Ditemukan korelasi langsung antara derajat refluks vesikoureteral dan ektopia lubang ureter. Ada banyak teori yang menjelaskan kegagalan mekanisme antirefluks. Namun, penyebab utama refluks vesikoureteral saat ini dianggap sebagai displasia segmen ureterovesikal.

Kelainan kongenital pada struktur vesikel ureter terutama berupa hipoplasia otot yang digantikan oleh serat kolagen kasar pada dinding ureter distal, dengan tingkat keparahan dan prevalensi yang bervariasi. Kurangnya perkembangan aparatus neuromuskular dan kerangka elastis dinding ureter, kontraktilitas rendah, dan gangguan interaksi antara peristaltik ureter dan kontraksi kandung kemih dapat berkontribusi terhadap terjadinya dan perkembangan refluks vesikoureteral.

Literatur menggambarkan keluarga-keluarga yang di dalamnya terjadi refluks dengan tingkat keparahan yang bervariasi dalam beberapa generasi. Ada hipotesis tentang keberadaan tipe pewarisan dominan autosom dengan penetrasi gen yang tidak lengkap atau tipe pewarisan multifaktorial.

Refluks vesikoureteral dianggap primer jika terjadi akibat insufisiensi kongenital atau ketidakmatangan segmen vesikoureteral. Hal ini dibuktikan dengan tingginya frekuensi refluks vesikoureteral pada anak-anak dibandingkan dengan pasien dewasa. Semakin muda usia anak, semakin sering refluks vesikoureteral terjadi. Seiring bertambahnya usia, ada kecenderungan frekuensi refluks vesikoureteral menurun. Pada saat yang sama, frekuensi regresi berbanding terbalik dengan derajat refluks vesikoureteral. Pada refluks vesikoureteral 1-2 derajat, regresi diamati pada 80% kasus, dan pada 3-4 derajat, hanya pada 40%.

Dalam kasus di mana refluks merupakan konsekuensi dari penyakit kandung kemih lainnya (disfungsi neurogenik kandung kemih, sistitis, dll.), maka refluks dianggap torik. Hingga saat ini, banyak ahli urologi menganggap penyebab utama perkembangan refluks vesikoureteral adalah obstruksi infravesikal, yang tercatat pada 90-92% kasus patologi ini.

Pada anak perempuan, salah satu penyebab paling umum dari refluks vesikoureteral sekunder adalah sistitis kronis. Perubahan reversibel pada segmen ureterovesikal yang berasal dari inflamasi biasanya menyebabkan sifat refluks sementara. Namun, seiring bertambahnya durasi penyakit, tingkat keparahan proses inflamasi meningkat. Ini menyebar ke area yang lebih luas dan mempengaruhi struktur kandung kemih yang lebih dalam, yang menyebabkan pelanggaran mekanisme antirefluks. Perkembangan selanjutnya dari proses inflamasi kronis menyebabkan perubahan sklerotik pada bagian intramural ureter dan atrofi membran otot, yang menyebabkan kekakuan, dan dalam beberapa kasus, retraksi pelat epitel obturator dari lubang ureter. Akibatnya, lubang ureter mulai menganga, dan tepinya berhenti menutup.

Konstipasi mengakibatkan tekanan pada sepertiga bagian bawah ureter dan kandung kemih, gangguan vaskularisasi, kongesti di area panggul, infeksi limfogen pada kandung kemih, perkembangan sistitis, selain itu, keinginan palsu untuk buang air besar yang sering terjadi mengakibatkan peningkatan tekanan perut, yang menyebabkan fluktuasi tekanan yang tak terkendali di kandung kemih, yang memicu dan memperburuk pielonefritis.

Keunikan patogenesis refluks vesikoureteral pada anak kecil. Relevansi masalah refluks vesikoureteral pada anak kecil ditentukan oleh frekuensi tertingginya pada kelompok pasien ini karena ketidakmatangan morfo-fungsional atau malformasi segmen vesikoureteral yang relatif. Karena muncul pada usia dini, refluks berkontribusi pada perkembangan ureterohidronefrosis, perubahan sikatrikial dan retardasi pertumbuhan ginjal, terjadinya nefropati refluks, pielonefritis kronis, gagal ginjal kronis, yang menyebabkan kecacatan pasien baik di masa kanak-kanak maupun di usia yang lebih dewasa.

Seringkali sangat sulit untuk menentukan penyebab refluks vesikoureteral pada anak kecil; bahkan studi patomorfologi tidak dapat menjawab pertanyaan tentang "patologi bawaan atau didapat". Semua ini mungkin terkait dengan efek peradangan pada struktur morfo-fungsional segmen vesikoureteral anak yang relatif belum matang.

Paling sering, penyebab yang mengarah pada perkembangan refluks vesikoureteral bersifat bawaan. Itulah sebabnya refluks lebih umum terjadi pada usia dini. Penyebab paling umum refluks vesikoureteral pada anak kecil dapat berupa ketidakmatangan morfo-fungsional saluran kemih bagian atas dan bawah segmen vesikoureteral, organ panggul, yang, dengan efek gabungan dari banyak faktor patologis, berkontribusi pada dekompensasi segmen vesikoureteral, terjadinya refluks vesikoureteral dan komplikasinya,

Usia dan fungsi katup merupakan faktor terpenting dalam patogenesis refluks. Hal ini diperkuat dengan adanya "kejutan refluks" pada bayi baru lahir dan balita. Saat ini, refluks dianggap sebagai patologi pada usia berapa pun. Namun, terkadang pada usia dini dengan refluks vesikoureteral derajat 1 dan 2, refluks dapat menghilang secara spontan. Namun demikian, data penelitian terbaru menunjukkan bahwa bahkan dengan derajat refluks yang rendah, bahkan tanpa infeksinya, nefrosklerosis dapat berkembang. Oleh karena itu, masalah refluks vesikoureteral harus ditangani dengan sangat serius, dan observasi tindak lanjut jangka panjang diindikasikan untuk anak-anak.

Klasifikasi refluks vesikoureteral

Klasifikasi refluks vesikoureteral telah berulang kali diubah dan ditambah. Saat ini, klasifikasi yang diusulkan oleh Komite Internasional untuk Studi Refluks Vesikoureteral pada Anak-anak direkomendasikan untuk digunakan.

Berdasarkan klasifikasi ini, refluks vesikoureteral primer dan sekunder dibedakan. Refluks vesikoureteral primer dipahami sebagai anomali perkembangan terisolasi yang ditandai dengan adanya berbagai jenis displasia pada sambungan vesikoureteral. Ketika refluks vesikoureteral dikombinasikan dengan anomali lain dalam perkembangan saluran kemih, yang menyebabkan perkembangan disfungsi sambungan vesikoureteral, biasanya disebut refluks vesikoureteral sekunder.

Terdapat pula gradasi refluks vesikoureteral tergantung pada derajat refluks agen radiokontras dan dilatasi sistem rongga selama sistografi miksi:

• Derajat 1 - aliran balik urin dari kandung kemih hanya ke bagian distal ureter tanpa perluasannya;
• Derajat 2 - refluks ke ureter, pelvis dan kaliks, tanpa dilatasi dan perubahan pada forniks;
• Derajat 3 - dilatasi minor atau sedang pada ureter dan pelvis renalis tanpa atau cenderung membentuk sudut siku-siku dengan forniks;
• Derajat 4 - pelebaran ureter yang nyata, kelokannya, pelebaran pelvis renalis dan kaliks, pengerasan sudut lancip forniks sambil mempertahankan struktur papiler di sebagian besar kaliks;
• Derajat 5 - pelebaran dan kelokan ureter, pelebaran pelvis renalis dan kaliks yang nyata, ciri papiler tidak tampak pada sebagian besar kaliks.

Dalam kasus ini, refluks vesikoureteral tingkat 4 dan 5 adalah transformasi hidronefrotik.

Klasifikasi refluks vesikoureteral

Jenis	Menyebabkan
Utama	Insufisiensi kongenital mekanisme katup sambungan ureterovesikal
Primer, terkait dengan anomali lain pada sambungan ureterovesikal	Duplikasi ureter. Ureterocele dengan duplikasi. Ektopia ureter Divertikula periuretra
Sekunder, berhubungan dengan peningkatan tekanan di kandung kemih	Kandung kemih neurogenik Obstruksi saluran keluar kandung kemih
Sekunder karena perubahan inflamasi	Sistitis yang dinyatakan secara klinis. Sistitis bakterial yang parah. Benda asing. Batu kandung kemih.
Sekunder akibat manipulasi bedah di daerah persimpangan ureterovesikal

Klasifikasi ini sangat penting untuk menentukan taktik manajemen pasien lebih lanjut dan memutuskan perawatan bedah.