Gangguan Hiperaktif Defisit Perhatian - Pengobatan

Pengobatan non-obat untuk gangguan hiperaktivitas defisit perhatian

Pilihan pengobatan dipengaruhi oleh tingkat keparahan gejala, pendapat orang tua, pendidik, staf sekolah, dan anak-anak itu sendiri. Hal ini juga tergantung pada kemampuan lingkungan untuk meringankan manifestasi penyakit, serta efektivitas pengobatan sebelumnya. Saat ini, preferensi diberikan kepada pendekatan komprehensif ("multimodal") yang menggabungkan terapi obat dan metode koreksi psikososial. Efek obat dan psikososial saling melengkapi. Misalnya, koreksi psikososial dapat memperbaiki kondisi pasien selama periode ketika efek terapi obat berkurang.

Berbagai metode non-narkoba telah dikembangkan, termasuk yang melibatkan koreksi perilaku dan digunakan di rumah atau di sekolah. Metode telah dikembangkan untuk melatih orang tua dan mengajari mereka, misalnya, bagaimana bereaksi dalam situasi yang tidak terduga. Membuat catatan harian harian yang mencerminkan perilaku di sekolah dan di rumah, serta sistem simbolik khusus untuk menilai perilaku, dapat menjadi sangat penting. Menurut Cantwell (1996), pelatihan orang tua memperkuat kepercayaan diri mereka, membantu mengurangi manifestasi perilaku destruktif di rumah, dan mengurangi ketegangan dalam keluarga. Cantwell juga menyebutkan metode seperti konseling psikologis orang tua, koreksi suasana di sekolah, terapi kelompok yang bertujuan untuk mengembangkan keterampilan sosial, konseling individu atau psikoterapi yang bertujuan untuk meningkatkan harga diri, mengurangi depresi, kecemasan, memperkuat kontrol atas impuls, dan meningkatkan keterampilan sosial. Komponen penting dari suasana sekolah yang baik adalah ruang kelas yang dilengkapi dengan baik.

Psikofarmakologi pada Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Anak dengan ADHD harus duduk dekat dengan guru untuk mengurangi gangguan dan lebih berkonsentrasi pada tugas. Perilaku anak dengan ADHD membaik jika diatur dengan jelas oleh aturan yang mereka ketahui. Hadiah, komentar, dan jeda dalam kegiatan harus digunakan baik di sekolah maupun di rumah. Kehadiran di sekolah sangat penting, tetapi dapat dilakukan dalam berbagai bentuk: pembelajaran kelas reguler, terkadang dilengkapi dengan pembelajaran individual, program khusus, kelas khusus, atau sekolah khusus. Dokter memegang peranan penting dalam menentukan lingkungan pendidikan anak dan perlunya program khusus.

Sejumlah program musim panas telah dikembangkan yang tujuannya bukan untuk "meningkatkan" anak-anak dalam beberapa mata pelajaran, tetapi untuk memperbaiki perilaku mereka dan meningkatkan keterampilan komunikasi mereka. Di Amerika Serikat, ada kelompok pendukung untuk pasien dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian dan anggota keluarga mereka. Kakak laki-laki dan perempuan dapat memiliki pengaruh positif pada pasien. Literatur populer diterbitkan untuk orang tua, guru, dan anak-anak itu sendiri, yang berisi informasi tentang gangguan hiperaktivitas defisit perhatian, disajikan dalam bahasa yang mudah dipahami. Evaluasi dan koreksi sifat psikopatologis orang tua, hubungan keluarga yang tidak harmonis meningkatkan efektivitas pengobatan.

Psikostimulan dalam pengobatan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian

Psikostimulan merupakan golongan obat utama yang digunakan dalam gangguan hiperaktivitas defisit perhatian. Psikostimulan yang paling banyak digunakan adalah metilfenidat (Ritalin), dekstramfetamin (Dexedrine), dan ipemolin (Zilert). Selain dekstramfetamin, diproduksi pula garam amfetamin campuran yang disebut Adderall; obat ini mengandung kombinasi amfetamin rasemat dan dekstramfetamin. Popularitas metilfenidat dan dekstramfetamin disebabkan oleh efek dramatisnya yang cepat dan biayanya yang rendah. Obat-obatan ini relatif aman dengan jendela terapi yang luas. Obat-obatan ini memiliki efek positif terutama pada kecemasan, hiperaktivitas, impulsivitas, perilaku destruktif dan agresif.

Psikostimulan mengurangi aktivitas berlebihan dalam kegiatan yang terorganisasi, seperti sekolah; mereka mengurangi kenegatifan dan agresi, meningkatkan pengendalian, kinerja akademis, dan produktivitas. Di luar kegiatan yang terorganisasi, efeknya kurang konsisten. Obat-obatan tersebut meningkatkan hubungan anak-anak dengan orang tua, saudara kandung, teman sebaya, guru, dan hubungan keluarga secara umum. Obat-obatan tersebut memungkinkan seorang anak untuk berpartisipasi lebih produktif dalam beberapa bentuk rekreasi aktif, seperti kompetisi olahraga atau permainan.

Komorbiditas

Anak-anak dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian sering kali memiliki kondisi komorbid, yang mempertanyakan validitas mengisolasi gangguan hiperaktivitas defisit perhatian sebagai entitas nosologis yang terpisah. Secara khusus, dokter Inggris lebih ketat dalam mendiagnosis gangguan hiperaktivitas defisit perhatian, bahkan jika mereka menggunakan kriteria diagnostik yang sama. Selain itu, banyak psikiater Inggris meragukan bahwa kondisi ini dapat dianggap sebagai entitas nosologis yang independen. Kondisi komorbid dapat berdampak signifikan pada efektivitas terapi. Misalnya, dengan adanya gangguan kecemasan komorbid, psikostimulan kurang efektif dan lebih sering menyebabkan efek samping. Meskipun psikostimulan mungkin lebih efektif daripada metode terapi perilaku secara umum, dan tampaknya tidak kalah efektifnya dengan kombinasi psikostimulan dengan terapi perilaku, hasil ini sebagian besar bergantung pada kondisi komorbid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pemilihan obat

Methylphenidate secara umum dianggap sebagai obat pilihan pertama untuk gangguan hiperaktivitas defisit perhatian, tetapi dekstroamfetamin sama efektifnya dan memiliki efek menguntungkan yang serupa pada hiperaktivitas, gangguan hiperaktivitas defisit perhatian, dan impulsivitas. Meskipun kedua obat tersebut tampaknya sama efektifnya, terdapat faktor sensitivitas: sekitar seperempat pasien hanya merespons satu atau dua obat, tetapi tidak keduanya. Namun, methylphenidate tampaknya sedikit lebih efektif karena mengurangi aktivitas motorik pada tingkat yang lebih besar. Secara keseluruhan, psikostimulan jauh lebih efektif daripada plasebo, yang menghasilkan perbaikan hanya pada 18% anak-anak dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian. Efektivitas psikostimulan pada anak-anak usia prasekolah dan orang dewasa lebih bervariasi.

Pemoline mungkin kurang efektif dibandingkan kedua stimulan yang dijelaskan di atas. Hingga saat ini, obat ini dianggap sebagai obat lini ketiga dan diresepkan saat methylphenidate dan dextroamphetamine tidak efektif. Namun, setelah laporan terbaru tentang kasus cedera hati toksik yang parah dengan perkembangan gagal hati, penggunaannya telah berkurang secara signifikan. Salah satu pesaing untuk peran obat lini ketiga adalah bupropion (Wellbutrin), yang, meskipun diketahui berisiko menurunkan ambang kejang epilepsi, memiliki efek positif pada gangguan hiperaktivitas defisit perhatian.

Alternatif berikutnya adalah antidepresan trisiklik, terutama yang menyebabkan lebih sedikit efek samping jantung (nortriptilin atau imipramin) atau agonis alfa-adrenergik. Yang terakhir mungkin merupakan obat pilihan pada anak-anak dengan tic atau riwayat keluarga tic atau sindrom Tourette. Dua agonis alfa-adrenergik saat ini digunakan: klonidin (tersedia dalam bentuk tablet dan sebagai plester kulit) dan guanfasin (hanya tersedia dalam bentuk tablet). Guanfasin menyebabkan lebih sedikit sedasi daripada klonidin. Setelah ini, pertanyaan tentang pemberian resep penstabil suasana hati - asam valproat, garam litium, karbamazepin - dapat dipertimbangkan. Obat-obatan tersebut terutama diindikasikan jika terdapat gangguan afektif komorbid atau riwayat keluarga dengan kondisi tersebut. Jika tidak ada patologi jantung (menurut anamnesis dan EKG), desipramin dapat digunakan. Namun, obat ini harus diresepkan dengan hati-hati, karena ada laporan empat kasus kematian mendadak yang terkait dengan penggunaannya. Selain itu, dalam tiga kasus obat ini diresepkan untuk gangguan hiperaktivitas defisit perhatian. Perlu dicatat bahwa manfaat diet khusus dan vitamin belum terbukti, bahkan terkadang dapat membahayakan.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mekanisme kerja psikostimulan

Psikostimulan adalah amina simpatomimetik yang bukan katekolamin. Obat ini bekerja sebagai agonis aminergik tidak langsung dan meningkatkan kadar dopamin dan norepinefrin di celah sinaps dengan cara menghalangi penyerapan kembali presinaps. Dekstramfetamin (dekstrin) meningkatkan pelepasan dopamin sitoplasma dan menghalangi penyerapan kembali dopamin, norepinefrin, dan serotonin. Metilfenidat (Ritalin) memiliki struktur dan sifat farmakologis yang mirip dengan amfetamin, tetapi mekanisme kerjanya agak berbeda. Metilfenidat tidak meningkatkan pelepasan dopamin dan menghalangi penyerapan kembali dopamin lebih besar daripada norepinefrin. Psikostimulan diserap dengan baik di usus dan mudah menembus sawar darah-otak. Asupan makanan secara bersamaan meningkatkan penyerapannya. Pada anak-anak, konsentrasi plasma mencapai puncaknya pada 2–3 jam dan waktu paruhnya adalah 4–6 jam, meskipun terdapat variasi individu yang cukup besar. Secara subjektif, efek klinis maksimum terjadi 1–3 jam setelah pemberian dosis, yaitu, sebelum konsentrasi plasma puncak. Dengan metilfenidat, konsentrasi plasma mencapai puncaknya pada 1–2 jam (lebih cepat daripada dengan dekstramfetamin), efek klinis terjadi dalam waktu 30 menit, dan waktu paruhnya adalah 2,5 jam. Beberapa penelitian telah mengonfirmasi bahwa efeknya biasanya terjadi selama fase penyerapan. Pemolin, yang secara struktural berbeda dari psikostimulan lain, juga menghambat penyerapan kembali dopamin, meskipun efek simpatomimetiknya minimal. Pada anak-anak, obat ini memiliki onset kerja yang cepat seperti psikostimulan lain, dengan konsentrasi plasma puncak pada 2–4 jam dan waktu paruh 12 jam, sehingga memungkinkan pemberian dosis sekali sehari.

Dekstroamfetamin dan metilfenidat meningkatkan kinerja pada uji neuropsikologis perhatian, aktivitas, waktu reaksi, memori jangka pendek, dan persepsi visual dan verbal. Hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan fungsi eksekutif dan peningkatan rasio sinyal terhadap gangguan; sebagai hasilnya, anak-anak lebih mampu berkonsentrasi dan kurang terganggu oleh rangsangan asing. Efek ini tidak terbatas pada pasien dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian; psikostimulan menghasilkan perubahan serupa dalam fungsi kognitif dan perilaku pada anak-anak dan orang dewasa yang sehat. Meskipun ada peningkatan yang jelas dalam parameter neuropsikologis, penggunaan psikostimulan jangka panjang tidak menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam kinerja akademis secara keseluruhan atau keuntungan yang signifikan di bidang lain. Selain itu, psikostimulan belum terbukti meningkatkan adaptasi sosial jangka panjang, berkontribusi pada keberhasilan hidup selanjutnya, seperti memperoleh profesi yang lebih bergengsi.

Telah ditunjukkan bahwa terdapat divergensi kurva dosis-respons untuk parameter yang berbeda - peningkatan pada satu parameter (misalnya, mencerminkan hiperaktivitas) dapat disertai dengan penurunan pada parameter lain (misalnya, mencerminkan perhatian). Fenomena ini dikenal sebagai efek Sprague. Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa dosis yang memberikan efek perilaku maksimum dapat membatasi kemampuan kognitif, mengurangi fleksibilitas proses kognitif. Dalam kasus ini, dosis psikostimulan harus dikurangi. Efek negatif pada fungsi kognitif terutama tidak menguntungkan pada anak-anak dengan keterlambatan perkembangan yang sudah memiliki kecenderungan untuk terjebak dan bertahan.

Efek fisiologis dan psikofisiologis dari psikostimulan

Psikostimulan memiliki efek eksitasi pada pusat pernapasan di medula oblongata, tetapi tidak memiliki efek signifikan pada laju pernapasan. Psikostimulan juga merangsang sistem aktivasi retikuler, yang terkadang menyebabkan insomnia, tetapi pada saat yang sama dapat menjelaskan sebagian efek positifnya pada perhatian dan kemampuan untuk melakukan tes. Karena efek langsung pada sistem kardiovaskular, sedikit peningkatan tekanan sistolik dan diastolik mungkin terjadi, yang, bagaimanapun, jarang signifikan secara klinis. Psikostimulan merelaksasi otot polos bronkus, menyebabkan kontraksi sfingter kandung kemih, dan terkadang - gangguan gastrointestinal yang tidak terduga. Kemampuan dekstramfetamin untuk menekan sekresi prolaktin nokturnal telah dilaporkan.

Efek samping psikostimulan

Efek samping jangka pendek yang paling umum dari psikostimulan meliputi insomnia, anoreksia, dan penurunan berat badan. Penekanan nafsu makan kemungkinan besar disebabkan oleh efek pada hipotalamus lateral, yang memediasi rasa kenyang. Hal ini terkadang menyebabkan peningkatan rasa lapar di malam hari.

Meskipun retardasi pertumbuhan yang terkait dengan psikostimulan umumnya dianggap sementara, retardasi pertumbuhan dan penambahan berat badan yang signifikan secara statistik telah dilaporkan dengan pengobatan jangka panjang dengan dekstramfetamin dan metilfenidat. Hal ini terutama penting untuk dipertimbangkan dalam kasus-kasus di mana pasien mungkin mengalami kesulitan menerima potensi pembatasan pertumbuhan. Karena dekstramfetamin memiliki waktu paruh yang lebih panjang dan mampu menghambat sekresi prolaktin, efeknya pada pertumbuhan dan berat badan mungkin lebih besar. Efek samping yang kurang umum termasuk pusing, sakit kepala, mual, nyeri perut, dan berkeringat; ini biasanya berlangsung singkat dan jarang memerlukan penghentian obat. Sakit perut, mual, dan nafsu makan berkurang dapat dikelola dengan mengurangi dosis, mengonsumsi obat dengan makanan, beralih ke obat lepas lambat, atau meresepkan antasida. Secara umum, efek samping jarang terjadi ketika dosis metilfenidat tidak melebihi 1 mg/kg dan dosis dekstroamfetamin tidak melebihi 0,5 mg/kg.

Masalah khusus yang terkait dengan penggunaan psikostimulan adalah kemampuannya untuk memicu, "membuka kedok" tic dan sindrom Tourette atau menyebabkan eksaserbasinya. Meskipun ada beberapa kasus yang dijelaskan di mana psikostimulan tidak hanya mengurangi manifestasi ADHD, tetapi juga tic. Efek psikostimulan yang tidak diinginkan lainnya adalah disforia, "penumpulan" afek, mudah tersinggung, yang terutama umum terjadi pada anak-anak dengan keterlambatan perkembangan. Masalah penting adalah kemungkinan peningkatan kembali gejala perilaku dengan latar belakang penghentian efek dosis berikutnya atau penghentian obat. Dalam kasus ini, gejalanya mungkin menjadi lebih jelas daripada sebelum pengobatan. Agitasi bicara, mudah tersinggung, ketidakpatuhan, insomnia berkembang 5-15 jam setelah mengonsumsi dosis terakhir, yang dapat bertahan selama setengah jam atau lebih. Peningkatan kembali gangguan perilaku terutama sering diamati pada anak-anak prasekolah. Efek ini dapat dikurangi dengan meresepkan sediaan lepas lambat atau menambahkan dosis kecil metilfenidat pada siang hari.

Efek samping psikostimulan yang jarang terjadi meliputi: leukositosis, psikosis toksik dengan halusinasi taktil dan visual, mania, paranoia, koreoatetosis (dengan pemoline), aritmia jantung (terutama jarang terjadi dengan pemoline), hipersensitivitas, angina. Dipercayai bahwa metilfenidat dapat menurunkan ambang batas terjadinya kejang epilepsi, sedangkan dekstroamfetamin memiliki efek sebaliknya. Namun, ketika dikonsumsi dalam dosis terapeutik, psikostimulan tidak memiliki efek signifikan pada aktivitas epilepsi, terutama jika kejang epilepsi pasien terkontrol dengan baik oleh antikonvulsan.

Namun, kekhawatiran utama adalah risiko kecanduan psikostimulan. Meskipun euforia yang terjadi pada orang dewasa sehat yang menggunakan psikostimulan tampaknya tidak terjadi pada anak-anak prapubertas yang sehat atau hiperaktif. Meskipun risiko kecanduan memang ada, risiko ini terutama terjadi pada orang dewasa dengan riwayat penyalahgunaan obat dan gangguan kepribadian antisosial, yang biasanya menyuntikkan metilfenidat dan dekstramfetamin secara intravena. Namun, laporan terbaru menunjukkan bahwa kecanduan psikostimulan memang dapat berkembang pada anak-anak dan remaja. Akibatnya, metilfenidat dan dekstramfetamin telah diklasifikasikan sebagai obat DEA Kelas II, yang memerlukan kontrol resep yang ketat. Pemoline, di sisi lain, adalah obat Kelas IV yang tidak memerlukan kontrol yang ketat. Kekhawatiran publik telah muncul oleh kasus-kasus di mana stimulan tidak digunakan secara ketat sesuai indikasi - khususnya, stimulan diresepkan kepada anak-anak hanya karena mereka berperilaku buruk di sekolah. Hal ini telah menyebabkan skeptisisme publik tentang stimulan.

Kontraindikasi penggunaan psikostimulan

Kontraindikasi penggunaan psikostimulan sedikit dan mencakup gangguan psikotik, serta tic dan sindrom Tourette (kontraindikasi relatif). Perbedaan harus dibuat antara sindrom Tourette dan tic sementara ringan, yang umum terjadi pada anak-anak. Penelitian terkini menunjukkan bahwa tic menghilang pada sebagian besar anak meskipun terapi dengan psikostimulan terus berlanjut. Jika ini tidak terjadi, agen tambahan diresepkan untuk memperbaiki tic: klonidin, guanfasin, haloperidol atau pimozid. Kontraindikasi lainnya mencakup penyakit somatik yang mencegah penggunaan simpatomimetik, atau adanya penyalahgunaan zat dalam keluarga anak dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian atau pada orang dewasa yang dirawat karena gangguan hiperaktivitas defisit perhatian. Dalam kasus terakhir, pemoline (yang menyebabkan efek euforia yang lebih rendah daripada psikostimulan lainnya), bupropion atau antidepresan trisiklik dapat digunakan. Gangguan kepribadian ambang merupakan kontraindikasi relatif lain terhadap penggunaan psikostimulan, karena dapat meningkatkan labilitas afektif.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Evaluasi efektivitas pengobatan untuk gangguan hiperaktivitas defisit perhatian

Dalam melakukan terapi obat, ada beberapa fase yang dapat dibedakan: fase persiapan, fase titrasi dosis, fase terapi pemeliharaan. Pada fase persiapan, perlu dilakukan pengukuran tinggi badan, berat badan, tekanan darah, denyut jantung, dan tes darah klinis. Untuk penilaian kuantitatif gejala utama dan gejala penyerta, Connors Teachers Rating Scale (CTRS), Connors Parents Rating Scale (CPRS) banyak digunakan. Standardized Method of CTRS Assessment dapat digunakan untuk membuat skala hiperaktivitas.

Pengurangan 25% dalam penilaian guru secara keseluruhan terhadap hiperaktivitas menggunakan Kuesioner Guru Connors (CTQ) dianggap sebagai kriteria efek pengobatan yang memuaskan. Efeknya juga dapat dinilai menggunakan Tes Kinerja Berkelanjutan (CPT) terkomputerisasi, yang menilai impulsivitas (berdasarkan jumlah reaksi yang tidak perlu, atau kesalahan impulsif) atau kurangnya perhatian (berdasarkan jumlah reaksi yang terlewat, atau kesalahan inert). Skala Penilaian Singkat (ARS), yang dapat diisi oleh orang tua atau guru, juga banyak digunakan untuk menilai efek pengobatan. Skala tersebut mencakup 10 item; skala ini sederhana dan tidak memerlukan banyak waktu, tetapi cukup andal. Skor maksimum pada skala tersebut adalah 30 poin.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Penelitian laboratorium

Risiko hepatitis dan gagal hati dengan pemoline memerlukan tes fungsi hati sebelum memulai terapi dan kemudian secara teratur setiap 6 bulan. Seperti untuk psikostimulan lainnya, hitung darah lengkap dan biokimia terkadang dilakukan sebelum penggunaannya, tetapi jika tidak ditemukan kelainan, biasanya tidak perlu mengulangi tes ini dalam fase titrasi dan pemeliharaan.

Pemilihan dosis

Pasien yang belum pernah mengonsumsi psikostimulan diberi resep metilfenidat atau dekstroamfetamin, karena obat-obatan tersebut jarang tidak efektif pada pasien yang tidak diobati. Beberapa pilihan untuk memilih dosis obat-obatan ini telah dikembangkan.

Yang pertama adalah metode titrasi bertahap. Pada anak usia prasekolah, pengobatan dengan metilfenidat dimulai dengan dosis 2,5-5 mg (yang harus diminum pasien pada pukul 7.30 atau 8.00 pagi setelah sarapan). Bergantung pada durasi dan tingkat keparahan efek, dosis ditingkatkan secara berurutan sebesar 2,5-5 mg hingga efek yang diinginkan tercapai. Jika perlu, dosis kedua obat diberikan - biasanya 30 menit sebelum efek dosis pagi mulai berkurang. Berkat dosis kedua, efeknya menjadi lebih tahan lama dan kemungkinan peningkatan gejala yang kambuh berkurang. Dosis kedua dititrasi dari nilai yang sesuai dengan setengah nilai maksimum dosis pagi. Dosis ditingkatkan dengan interval 3-7 hari hingga efek yang diinginkan tercapai atau efek samping terjadi. Secara umum, dosis dapat ditingkatkan hingga maksimum 10-15 mg 2 kali sehari. Kadang-kadang dosis ketiga obat (2,5-10 mg) diberikan - 30 menit sebelum akhir dosis harian sebelumnya atau sebelum memulai pekerjaan rumah. Pada anak usia sekolah, pengobatan dimulai dengan dosis 5 mg.

Pilihan kedua melibatkan penentuan dosis sesuai dengan berat pasien dengan dosis 0,3-1,2 mg/kg (lebih baik 0,3-0,6 mg/kg). Dosis harian maksimum adalah 60 mg.

Menurut pilihan ketiga, pengobatan dimulai dengan dosis awal empiris, dalam kasus dekstramfetamin dan metilfenidat - 5 mg 2 kali sehari (pada anak-anak di atas 6 tahun), dalam kasus pemoline - 18,75 mg (selanjutnya dosisnya ditingkatkan setiap minggu sebesar 18,75 mg hingga efek klinis tercapai, hingga maksimum 75 mg/hari). Dosis maksimum metilfenidat, menurut rekomendasi produsen, adalah 112,5 mg/hari. Pemoline, yang memiliki periode setengah eliminasi yang panjang, dapat diresepkan sekali sehari, yang menghilangkan kebutuhan untuk minum obat di sekolah. Dengan demikian, anak tersebut tidak dicap sebagai pasien di sekolah dan tidak ada konflik dengan staf sekolah, yang terkadang keberatan untuk minum obat tersebut. Pasien yang belum pernah minum psikostimulan dapat diresepkan setengah dari dosis awal yang biasa. Dalam beberapa tahun terakhir, garam amfetamin campuran baru (Adderall) telah semakin banyak digunakan karena durasi kerjanya yang lebih lama. Obat ini diberikan 1-2 kali sehari dengan dosis yang sama dengan dekstroamfetamin. Jika tidak ada perbaikan setelah dua minggu pemberian dosis maksimal dekstroamfetamin atau metilfenidat atau lima minggu pemberian pemolin, obat harus dihentikan dan kondisi pasien harus dievaluasi ulang.

Karena psikostimulan menyebabkan anoreksia dan ketidaknyamanan perut, dianjurkan untuk meminumnya selama atau segera setelah makan. Selain itu, ini meningkatkan penyerapan obat. Bergantung pada tujuan pengobatan, dosis yang berbeda dapat diresepkan. Misalnya, dosis rendah lebih disukai untuk meningkatkan fungsi kognitif, sementara dosis yang lebih tinggi diperlukan untuk menormalkan perilaku. Saat anak tumbuh, dosis dapat meningkat sesuai dengan pertambahan berat badan; dengan dimulainya pubertas, dosis terkadang dikurangi. Saat meresepkan obat, pasien dan orang tuanya harus diberi tahu tentang kemungkinan efek samping dan manfaat yang mungkin diberikan obat tersebut, serta rencana terapi lebih lanjut jika terbukti tidak efektif. Entri yang sesuai harus dibuat dalam bagan pasien. Persetujuan dari orang tua harus diperoleh, serta persetujuan dari pasien sendiri, yang juga harus tercermin dalam bagan.

Penting juga untuk memberikan petunjuk terperinci yang berisi aturan minum obat, yang salinannya harus tetap ada di catatan pasien. Catatan tersebut harus memiliki lembar terpisah yang berisi informasi tentang obat yang baru diresepkan, perubahan dosis, dan pembatalan: ini membantu melacak kemajuan pengobatan (termasuk untuk perusahaan asuransi) dan merencanakan kegiatan selanjutnya. Pada fase terapi pemeliharaan, jadwal kunjungan ke dokter, pemeriksaan, dan liburan obat harus ditetapkan dengan jelas. Jika memungkinkan, perkiraan durasi pengobatan harus ditentukan untuk meredakan kekhawatiran orang tua dan pengasuh. Pengobatan direncanakan dengan mempertimbangkan jadwal tahun ajaran, sementara kemungkinan liburan obat paling baik dihabiskan selama periode tahun ajaran yang paling tidak membuat stres. Terkadang, setelah periode awal pengobatan, dosis dapat sedikit dikurangi.

Selama kunjungan rutin, pasien diperiksa, efektivitas pengobatan dinilai, khususnya, bagaimana kinerja akademis atau hubungan dengan orang lain telah berubah, dan efek yang tidak diinginkan diidentifikasi. Pada saat yang sama, konseling psikologis dan pembicaraan edukatif dilakukan. Penting untuk menilai apakah pasien mengonsumsi obat secara teratur. Untuk ini, orang tua atau pengasuh diminta untuk membawa botol obat bekas dan jumlah tablet yang tersisa di dalamnya dihitung. Berat badan, tinggi badan (hasilnya direkomendasikan untuk disajikan secara grafis pada grafik pertumbuhan khusus), tekanan darah, dan detak jantung harus diukur setiap bulan. Pemeriksaan fisik lengkap, tes darah klinis, dan tes fungsi hati direkomendasikan setiap tahun (saat mengonsumsi pemoline, tes ini dilakukan dua kali setahun).

Psikostimulan dapat segera dihentikan, tanpa komplikasi yang biasanya terjadi. Masih belum jelas apakah toleransi terhadap efek obat berkembang. Yang lebih umum, yang disebut "toleransi semu" diamati, yang disebabkan oleh penghentian obat secara spontan (Greenhill, 1995), meskipun tidak dapat dikesampingkan bahwa dalam kasus ini efek plasebo telah habis atau obat generiknya memiliki khasiat yang rendah. Dalam fase pemeliharaan, penting untuk menjaga kontak tertulis atau lisan dengan guru atau kepala sekolah - selain fakta bahwa mereka biasanya diminta untuk secara teratur menyelesaikan skala penilaian seperti CTPS atau ARS. Disarankan agar skala ini dinilai setidaknya sekali setiap 4 bulan (lebih sering selama periode penggantian obat, titrasi dosis, atau eksaserbasi gejala). Metilfenidat disetujui untuk digunakan pada anak-anak berusia 6 tahun ke atas, tetapi banyak dokter juga menggunakannya sebagai obat lini pertama pada anak-anak prasekolah. Ada pengalaman terbatas mengenai penggunaan metilfenidat pada orang dewasa, dengan dosis dalam kasus ini sekitar 1 mg/kg atau lebih tinggi, tetapi tidak melebihi 60 mg/hari.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Liburan medis

Di masa lalu, liburan obat-obatan direkomendasikan untuk mengimbangi kemungkinan retardasi pertumbuhan yang terkait dengan penggunaan psikostimulan. Sekarang menjadi jelas bahwa pendidikan anak tidak hanya terjadi di sekolah tetapi juga di luar sekolah, dan bahwa psikostimulan dapat meningkatkan hubungan pasien dengan teman sebaya dan orang tua. Dalam hal ini, liburan obat-obatan tidak direkomendasikan sebagai prosedur standar, dan keputusan untuk melakukannya dibuat secara individual. Misalnya, beberapa orang tua lebih suka tidak memberikan obat kepada anak-anak mereka di akhir pekan jika mereka relatif dapat diatur. Dalam banyak hal, keputusan ini ditentukan oleh opini publik yang luas tentang bahaya psikostimulan, terutama yang terkait dengan risiko mengembangkan ketergantungan obat. Namun, obat tersebut dapat dihentikan setahun sekali untuk menilai perlunya terapi lebih lanjut.

Kombinasi obat

Klonidin sering dikombinasikan dengan psikostimulan, terutama metilfenidat. Kombinasi ini khususnya banyak digunakan untuk gangguan tidur yang terutama terkait dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian atau gangguan tidur yang disebabkan oleh stimulan. Akan tetapi, keamanan kombinasi ini telah dipertanyakan dalam beberapa tahun terakhir. Empat kasus kematian mendadak pada anak-anak yang mengonsumsi metilfenidat dan klonidin secara bersamaan telah dilaporkan. Akan tetapi, masih belum jelas apakah kematian tersebut terkait dengan salah satu obat. Dari sudut pandang pragmatis, pemberian obat-obatan ini secara bersamaan harus dihindari, terutama pada anak-anak dengan penyakit kardiovaskular (kadang-kadang hanya klonidin yang diperbolehkan pada malam hari untuk mencapai efek sedatif). Sebuah studi terbuka menunjukkan efektivitas kombinasi antidepresan trisiklik dan agonis adrenergik pada anak-anak dan remaja dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian yang terkait dengan tic. Kombinasi metilfenidat dan klonazepam juga telah berhasil digunakan untuk tic. Antidepresan trisiklik juga dapat ditambahkan ke psikostimulan. Inhibitor reuptake serotonin selektif (misalnya, fluoxetine atau sertraline) juga dikombinasikan dengan psikostimulan, terutama jika terdapat gangguan afektif komorbid. Namun, kombinasi tersebut dapat meningkatkan agitasi.

Interaksi dengan obat lain

Penggunaan gabungan inhibitor MAO dan stimulan dikontraindikasikan karena risiko krisis hipertensi berat, yang dapat berakibat fatal. Pada pasien dengan asma bronkial bersamaan, teofilin yang diberikan secara oral dapat menyebabkan palpitasi, pusing, dan agitasi, sehingga dalam kasus ini preferensi harus diberikan pada bronkodilator hirup atau steroid. Dekstramfetamin menghambat aksi propranolol dan memperlambat penyerapan fenitoin dan fenobarbital. Metilfenidat dapat meningkatkan konsentrasi darah antidepresan trisiklik, antikoagulan kumarin, dan fenilbutazon.

Bentuk sediaan psikostimulan. Metilfenidat tersedia dalam bentuk tablet biasa (5 dan 10 mg) dan sebagai sediaan lepas lambat (tablet 20 mg). Kedua bentuk tersebut efektif, tetapi satu tablet lepas lambat metilfenidat yang mengandung 20 mg tampaknya tidak setara efektivitasnya dengan dua tablet standar 10 mg. Oleh karena itu, sediaan lepas lambat ini jarang diresepkan, meskipun praktis. Saat diresepkan, dosis harian biasanya harus ditingkatkan hingga 30-50%.

Dekstramfetamin tersedia dalam bentuk tablet 5 mg dan dalam bentuk lepas lambat khusus ("spansula") yang mengandung 5, 10, atau 15 mg. Tidak perlu menambah dosis saat beralih dari sediaan dekstramfetamin standar ke sediaan lepas lambat. Pemoline tersedia dalam bentuk tablet 18,75, 37,5, dan 75 mg dan sebagai tablet kunyah 37,5 mg. Sediaan garam amfetamin campuran (Adderall) tersedia dalam bentuk tablet 10 dan 20 mg. Pada anak-anak berusia 3 hingga 5 tahun, pengobatan dengan obat ini dianjurkan untuk dimulai dengan dosis 2,5 mg sekali sehari, dan pada anak-anak berusia 6 tahun ke atas - 5 mg sekali atau dua kali sehari.

Obat non-psikostimulan yang digunakan pada gangguan hiperaktivitas defisit perhatian

Pada sekitar 25-30% pasien dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian, psikostimulan tidak cukup efektif. Pada pasien ini, keberhasilan dapat dicapai dengan agen lain, yang diresepkan sebagai monoterapi atau ditambahkan ke psikostimulan untuk meningkatkan efeknya. Saat ini, tidak ada cukup data untuk membedakan varian individual dari gangguan hiperaktivitas defisit perhatian, yang memiliki etiologi berbeda dan merespons secara berbeda terhadap pengobatan dengan psikostimulan, nonpsikostimulan, atau kombinasi keduanya. Nonpsikostimulan yang digunakan dalam gangguan hiperaktivitas defisit perhatian meliputi antidepresan atipikal bupropion, agonis adrenergik klonidin dan guanfasin, antidepresan trisiklik (misalnya, nortriptilin), penstabil suasana hati (misalnya, asam valproat), dan neuroleptik generasi baru (misalnya, risperidon).

Menurut American Medical Association, penggunaan obat non-psikostimulan untuk indikasi yang tidak disetujui secara resmi dimungkinkan jika "penggunaan ini didasarkan pada teori ilmiah yang kuat, pendapat ahli, atau data dari uji klinis terkontrol." Asosiasi tersebut juga menyatakan bahwa, "seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman, konfirmasi resmi indikasi tertinggal dari pengetahuan dan publikasi ilmiah baru." Green (1995) percaya bahwa "resep obat non-psikostimulan dibenarkan jika obat psikostimulan tidak efektif atau jika ada data yang dikonfirmasi secara ilmiah tentang preferensi obat non-psikostimulan."

Bupropion adalah antidepresan yang termasuk dalam golongan aminoketon. Menurut beberapa data, bupropion efektif untuk anak-anak dan remaja dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian. Satu studi menemukan bahwa obat ini juga meningkatkan fungsi kognitif pada pasien tersebut. Bupropion terbukti sangat efektif dalam kasus-kasus di mana gangguan hiperaktivitas defisit perhatian disertai dengan manifestasi gangguan perilaku yang parah. Efek samping bupropion yang relatif umum meliputi ruam alergi, edema, agitasi, mulut kering, insomnia, sakit kepala, mual, muntah, konstipasi, dan tremor. Lebih jarang, obat ini menyebabkan keadaan hipomania.

Namun efek samping bupropion yang paling serius adalah kejang epilepsi. Kejang terjadi pada 0,4% pasien dewasa yang mengonsumsi obat dengan dosis hingga 450 mg/hari. Kemungkinan terjadinya kejang meningkat seiring dengan peningkatan dosis. Risiko kejang lebih tinggi pada pasien dengan gangguan makan komorbid. Untuk mengurangi kemungkinan kejang, dianjurkan untuk mengonsumsi dosis harian dalam beberapa dosis. Mungkin, risiko kejang juga lebih tinggi pada anak-anak dengan keterlambatan perkembangan, tetapi asumsi ini tidak didukung oleh data penelitian. Telah terbukti bahwa bupropion meningkatkan tic pada anak-anak dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian dan sindrom Tourette dan, oleh karena itu, relatif dikontraindikasikan dalam kondisi ini. Bupropion diresepkan 2-3 kali sehari. Dosis awal adalah 37,5-50 mg 2 kali sehari, kemudian ditingkatkan secara bertahap selama minimal 2 minggu hingga maksimum 250 mg/hari; pada remaja - hingga 300-400 mg/hari.

Antidepresan trisiklik

Ada pengalaman luas dalam penggunaan antidepresan trisiklik (TCA) pada gangguan hiperaktivitas defisit perhatian. Menurut beberapa data, efektivitas desipramin pada gangguan hiperaktivitas defisit perhatian mencapai 70%. Sampai saat ini, antidepresan paling sering dianggap sebagai obat lini kedua untuk pengobatan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, banyak dokter mulai lebih jarang meresepkan antidepresan - setelah serangkaian laporan tentang kemungkinan efek kardiotoksik obat-obatan (terutama umum pada usia prapubertas) dan komplikasi yang terkait dengan overdosis. Banyak TCA mampu mengurangi hiperaktivitas, impulsivitas, dan meningkatkan suasana hati pada pasien dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian. Pada gangguan kecemasan atau depresi komorbid, efektivitas TCA lebih tinggi daripada psikostimulan. Namun, efek obat-obatan ini pada konsentrasi dan pembelajaran kurang dipelajari. Selain itu, mereka sering menyebabkan efek sedatif yang nyata.

TCA umumnya memiliki waktu paruh yang relatif panjang, sehingga tidak perlu lagi mengonsumsi obat di sekolah. Perilaku setelah sekolah dan malam hari biasanya membaik lebih baik dengan pengobatan TCA dibandingkan dengan psikostimulan. Efek TCA pada ADHD tampaknya tidak terkait dengan efek antidepresannya. Oleh karena itu, dosis optimal TCA pada ADHD lebih rendah dan efeknya terjadi lebih cepat dibandingkan dengan pengobatan depresi. Telah terbukti bahwa pada pasien yang resistan terhadap salah satu TCA, obat lain dalam kelompok ini mungkin efektif.

Kardiotoksisitas antidepresan trisiklik

Farmakokinetik pada anak-anak memiliki kekhasan tersendiri. Karena rasio lemak dan jaringan otot yang lebih rendah, volume distribusi pada anak-anak lebih kecil, dan depot lemak tidak melindungi terhadap overdosis seefektif pada orang dewasa. Selain itu, metabolisme obat-obatan ini pada anak-anak terjadi lebih cepat daripada pada remaja dan orang dewasa, yang menyebabkan fluktuasi yang lebih besar dalam konsentrasi mereka dalam darah. Karena TCA menurunkan ambang batas untuk perkembangan kejang epilepsi, obat ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan epilepsi.

Pada anak-anak, konsentrasi plasma setelah pemberian dosis TCA yang sama dapat bervariasi secara signifikan pada setiap individu. Penurunan aktivitas sitokrom P450 2D6 yang ditentukan secara genetik terdeteksi pada 3-10% individu dalam populasi, sehingga mereka memetabolisme TCA lebih lambat, yang menciptakan kondisi untuk mencapai konsentrasi obat yang toksik bahkan jika dosisnya tidak melebihi 5 mg/kg. Efek toksik dapat bermanifestasi sebagai disfungsi sistem kardiovaskular dan saraf pusat dan dapat disalahartikan sebagai peningkatan gejala penyakit. Karena, di satu sisi, tidak ada hubungan yang jelas antara dosis TCA dan konsentrasinya dalam serum, dan, di sisi lain, kemungkinan efek samping yang berpotensi berbahaya bergantung pada konsentrasi serum, pemantauan kadar obat itu sendiri dan metabolitnya dalam darah dalam pengobatan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian dianggap wajib. Untuk meminimalkan efek samping yang terjadi pada konsentrasi obat serum puncak, direkomendasikan agar anak-anak menerima TCA 2-3 kali sehari (jika dosis harian melebihi 1 mg/kg). Untuk alasan yang sama, tidak disarankan untuk meresepkan obat kerja panjang, seperti kapsul imipramine pamoate.

Efek toksik TCA dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi sangat berbahaya pada anak-anak dan remaja. Yang perlu dikhawatirkan adalah kemungkinan melambatnya konduksi jantung, yang dinyatakan sebagai peningkatan interval PR hQRS pada EKG, perkembangan takikardia dan gangguan irama jantung lainnya, serta blok atrioventrikular. Setidaknya 5 kasus kematian mendadak telah dilaporkan pada anak-anak di bawah usia 12 tahun yang mengonsumsi desipramin. Hasil yang fatal diduga terkait dengan takiaritmia "pirouette" (torsade de pointes). Dalam tiga kasus, kematian terjadi setelah aktivitas fisik. Empat dari anak-anak yang meninggal berusia 9 tahun dan lebih muda, dan lima berusia 12 tahun. Dalam hal ini, sebelum meresepkan obat, selama periode titrasi dan selama dosis pemeliharaan, dianjurkan untuk melakukan EKG dengan pengukuran interval QT. Pedoman resmi untuk penggunaan TCA pada gangguan hiperaktivitas defisit perhatian mengharuskan EKG sebelum memulai pengobatan, dengan dosis 3 mg/kg/hari, dan setelah mencapai dosis akhir, yang tidak boleh melebihi 5 mg/kg/hari. Standar berikut direkomendasikan: Interval PR harus sama dengan 210 ms, lebar interval QRS tidak boleh melebihi nilai awal lebih dari 30%, interval QT harus lebih pendek dari 450 ms, denyut jantung tidak boleh melebihi 130 denyut per menit, tekanan sistolik maksimum harus sama dengan 130 mmHg, dan tekanan diastolik maksimum - 85 mmHg. Setelah mencapai kadar obat yang stabil dalam darah.

EKG harus dilakukan setiap enam bulan. Satu penelitian menunjukkan bahwa 10% anak-anak dan remaja dengan ADHD yang mengonsumsi desipramin mengalami blok cabang berkas kanan yang tidak lengkap (yang dianggap sebagai varian normal pada anak-anak di bawah usia 10 tahun), peningkatan interval QRS hingga 120 ms atau lebih, dan 18% pasien mengalami takikardia sinus 100 denyut per menit atau lebih. Namun, tidak diketahui apakah perubahan ini meningkatkan risiko komplikasi yang disebabkan oleh desipramin.

Pemantauan EKG harian menunjukkan bahwa anak-anak yang mengonsumsi desipramin dalam jangka waktu lama memiliki frekuensi kontraksi atrium prematur tunggal dan berpasangan serta serangan takikardia supraventrikular yang jauh lebih tinggi. Selain itu, mereka mengalami penurunan frekuensi jeda sinus dan ritme nodal. Namun, kadar desipramin dalam darah hanya berkorelasi dengan kontraksi ventrikel prematur berpasangan. Karena impuls parasimpatis ke jantung menurun secara signifikan seiring bertambahnya usia, dan desipramin mampu meningkatkan rasio aktivitas simpatis dan parasimpatis terutama pada pasien muda, penurunan variabilitas denyut jantung dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko aritmia serius.

Pada tahun 1992, American Academy of Child and Adolescent Psychiatry melaporkan bahwa risiko kematian mendadak pada anak-anak berusia 5-14 tahun yang mengonsumsi desipramine pada dosis terapeutik kira-kira sama dengan risiko pada anak-anak seusia itu di populasi umum - 1,5-4,2 kasus per juta populasi per tahun. Dengan demikian, pertanyaannya tetap terbuka. Beberapa ahli menyarankan untuk membatasi penggunaan desipramine secara ketat, sementara yang lain menganggap hal ini tidak perlu dan percaya bahwa hubungan kausal antara kematian dan desipramine masih belum terbukti. Green (1995) percaya bahwa karena jumlah kasus kematian mendadak kecil, penyebab langsungnya tidak diketahui, dan juga karena tidak ada perubahan spesifik dalam aktivitas jantung yang akan memiliki nilai prognostik, maka perlu untuk memantau EKG, kadar obat dan metabolitnya dalam darah, memastikan bahwa semuanya dipertahankan dalam parameter yang direkomendasikan, tidak peduli TCA mana yang diresepkan. Hingga data yang lebih definitif tersedia, dianjurkan untuk mengikuti rekomendasi pragmatis ini dan lebih memilih nortriptyline dan imipramine daripada TCA lainnya pada anak-anak prapubertas. Selain itu, riwayat penyakit jantung dalam keluarga harus dianggap sebagai kontraindikasi relatif terhadap penggunaan TCA secara umum.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Antidepresan trisiklik, paling sering digunakan untuk gangguan hiperaktivitas defisit perhatian

Mengingat risiko kardiotoksisitas yang dijelaskan sebelumnya, TCA saat ini lebih jarang digunakan untuk pengobatan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian. Banyak dokter lebih memilih nortriptilin. Wilens (1993), yang mengumpulkan data pada 58 pasien dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian yang resistan terhadap pengobatan, menemukan bahwa nortriptilin pada dosis harian rata-rata 73,6 mg memiliki efek positif sedang pada 48% pasien, terlepas dari adanya kondisi yang menyertai. Dalam sebagian besar kasus "perbaikan yang nyata," konsentrasi nortriptilin dalam darah berkisar antara 50 hingga 150 ng/ml. Efek samping pada pasien ini ringan, dan tidak terdeteksi perubahan signifikan pada konduksi jantung. Tercatat bahwa nortriptilin dapat efektif dalam kombinasi gangguan hiperaktivitas defisit perhatian dengan sindrom Tourette atau jenis tic lainnya.

Desipramin dan imipramin adalah obat yang paling banyak diteliti dan, hingga saat ini, merupakan TCA yang paling umum digunakan untuk pengobatan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian. Desipramin masih banyak digunakan hingga saat ini. Obat ini terbukti cukup efektif pada dosis kurang dari 3 mg/kg/hari, dengan kardiotoksisitas minimal. Imipramin adalah TCA yang mungkin paling banyak digunakan pada anak-anak, karena sering diresepkan untuk enuresis nokturnal. Menurut sejumlah penelitian, imipramin efektif untuk gangguan hiperaktivitas defisit perhatian dan sindrom Tourette, tetapi obat ini memiliki insiden efek samping yang tinggi dan tolerabilitas yang rendah. Amitriptilin telah terbukti efektif pada beberapa anak dalam uji coba terkontrol, yang secara positif memengaruhi hiperaktivitas dan agresi baik di rumah maupun di sekolah, tetapi efek samping yang sering terjadi, terutama sedasi, membuat obat ini sulit dikonsumsi dalam dosis yang dibutuhkan. TCA lain yang digunakan pada anak-anak dan remaja adalah klomipramin. Efek sampingnya meliputi kantuk, mulut kering, penekanan hematopoiesis, dan peningkatan risiko kejang epilepsi.

Obat lain yang digunakan untuk gangguan hiperaktivitas defisit perhatian

Inhibitor reuptake serotonin selektif

Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), yang meliputi fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram, kini lebih sering diresepkan daripada TCA karena jauh lebih aman. SSRI memiliki efek minimal pada sistem kardiovaskular dan tidak terlalu berbahaya jika terjadi overdosis.

Pengalaman dengan agen-agen ini umumnya terbatas, tetapi ada laporan hasil positif dengan fluoxetine pada anak-anak dan remaja dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian dengan atau tanpa gangguan komorbid. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk membandingkan kemanjuran SSRI dengan TCA dan bupropion dalam gangguan hiperaktivitas defisit perhatian. Efek samping yang terkait dengan SSRI meliputi kecemasan, hiperaktivitas, aktivasi perilaku, insomnia, impulsivitas, dan ide bunuh diri.

Agonis reseptor adrenergik alfa 2

Agonis alfa2-adrenergik klonidin dan guanfasin sering digunakan untuk mengobati gangguan hiperaktivitas defisit perhatian. Efektivitasnya sebagai monoterapi belum diteliti dengan baik, tetapi bila dikombinasikan dengan psikostimulan, keduanya terbukti dapat mengurangi hiperaktivitas, agitasi, dan mungkin bermanfaat bagi anak-anak yang mengalami tic.

Klonidin adalah obat antihipertensi yang aksinya disebabkan oleh stimulasi reseptor alfa2-adrenergik presinaptik dan penghambatan pelepasan norepinefrin. Pada anak-anak dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian, klonidin meningkatkan toleransi frustrasi, orientasi tugas, dan mengurangi hipereksitabilitas. Efek yang sangat baik dicatat dalam kasus-kasus di mana gejala muncul pada usia dini: manifestasi seperti hipereksitabilitas, hiperaktivitas, impulsivitas, disinhibisi diamati, yang disertai dengan pelanggaran norma perilaku yang diakui dan negativisme. Pada saat yang sama, klonidin memiliki sedikit efek pada gangguan perhatian dan tidak begitu berguna dalam gangguan hiperaktivitas defisit perhatian tanpa hiperaktivitas. Dianjurkan untuk meningkatkan dosis klonidin secara bertahap, dimulai dengan 0,05 mg/hari dan meningkatkannya dengan jumlah yang sama setiap 3 hari hingga mencapai 3-5 mcg/kg/hari. Dosis harian klonidin diresepkan dalam 3-4 dosis.

Klonidin juga tersedia dalam bentuk plester untuk aplikasi kulit. Satu studi menunjukkan bahwa ketika beralih dari pemberian oral ke transdermal, dosis harian klonidin harus ditingkatkan sepertiga. Pada sekitar setengah dari pasien, efektivitas plester menurun setelah 5 hari pemakaian. Hal ini mungkin disebabkan oleh waktu paruh yang lebih pendek pada anak-anak (4-6 jam) dan remaja (8-12 jam); pada orang dewasa, adalah 12-16 jam. Perbaikan klinis yang signifikan dengan klonidin terjadi tidak lebih awal dari setelah satu bulan. Klonidin pada anak-anak dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian dapat tetap efektif selama 5 tahun. Ketika pengobatan klonidin dihentikan, dosisnya harus dikurangi secara bertahap selama 2-4 hari untuk menghindari krisis hipertensi dan gejala putus obat - mudah tersinggung, agitasi, sakit kepala.

Efek samping klonidin yang paling umum adalah rasa kantuk. Efek samping ini biasanya terjadi 1 jam setelah mengonsumsi obat dan berlangsung selama 30-60 menit. Biasanya, toleransi terhadap efek sedatif berkembang setelah 3 minggu pengobatan. Saat menggunakan dosis yang diindikasikan, tekanan arteri rata-rata menurun sekitar 10%. Sekitar 5% anak-anak dan remaja mengalami gejala depresi saat mengonsumsi obat ini. Komplikasi ini lebih umum terjadi pada kasus gangguan afektif dalam riwayat keluarga, sehingga kategori pasien ini tidak direkomendasikan untuk meresepkan obat ini. Gangguan hiperaktivitas defisit perhatian terdeteksi pada sekitar 50% pasien dengan sindrom Tourette, dan pada 20-50% di antaranya, mengonsumsi psikostimulan menyebabkan peningkatan tic. Dalam situasi ini, serta dalam semua kasus di mana pasien tidak mentoleransi psikostimulan karena efek samping, klonidin mungkin merupakan obat pilihan.

Hunt dkk. (1990) melaporkan penggunaan kombinasi klonidin dan metilfenidat pada anak-anak dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian dengan gangguan perilaku dan gangguan pembangkangan oposisional (ODD) yang menunjukkan gangguan norma sosial, negativisme, hipereksitabilitas yang nyata, dan mudah teralihkan. Penambahan klonidin memungkinkan pengurangan dosis metilfenidat. Hal ini khususnya berguna ketika metilfenidat menyebabkan efek samping yang signifikan (misalnya, insomnia berulang, retardasi pertumbuhan yang signifikan, atau penurunan berat badan).

Guanfacine juga digunakan untuk mengobati anak-anak dan remaja dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian, terutama bila dikombinasikan dengan tic. Seperti klonidin, guanfacine menstimulasi reseptor alfa2-adrenergik dan menghasilkan efek hipotensi, tetapi berbeda karena memiliki tindakan yang lebih selektif. Tidak seperti klonidin, guanfacine bekerja lebih besar pada reseptor alfa2-adrenergik postsinaptik daripada presinaptik di korteks prefrontal. Dalam sebuah studi terbuka pada 10 pasien dengan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian dan sindrom Tourette, dosis efektif guanfacine berkisar antara 0,75 hingga 3 mg/hari, dengan dosis harian optimal untuk sebagian besar pasien adalah 1,5 mg. Meskipun tidak ada pengurangan signifikan pada gejala gangguan hiperaktivitas defisit perhatian yang dicatat dalam kelompok secara keseluruhan, perbaikan sedang diamati pada tiga pasien dan perbaikan signifikan diamati pada satu pasien. Tingkat keparahan tic dalam kelompok secara keseluruhan menurun secara signifikan. Efek samping yang paling umum adalah kantuk, sakit kepala, insomnia, pusing, tetapi semuanya membaik dalam waktu 3-4 hari. Guanfacine mungkin sangat berguna pada anak-anak dan remaja yang menderita gangguan hiperaktivitas defisit perhatian dan tic kronis secara bersamaan.

Neuroleptik

Sebagian besar penelitian yang membandingkan efektivitas neuroleptik dan psikostimulan dalam pengobatan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian dilakukan lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, dalam sebagian besar penelitian ini, psikostimulan lebih efektif daripada neuroleptik. Meskipun neuroleptik memiliki beberapa efek, sebagian besar dokter menahan diri untuk tidak menggunakannya karena risiko diskinesia tardif ireversibel, sindrom neuroleptik ganas, efek samping pada fungsi kognitif dan pembelajaran karena efek sedatif. Namun, saat ini diyakini bahwa neuroleptik untuk gangguan hiperaktivitas defisit perhatian memiliki efek minimal pada fungsi kognitif jika diresepkan dalam dosis yang memadai. Selain itu, menurut beberapa data, tioridazin mungkin lebih efektif daripada psikostimulan dalam gangguan hiperaktivitas defisit perhatian pada anak-anak dengan keterlambatan perkembangan.

Namun, risiko tardive dyskinesia membatasi penggunaan antipsikotik tradisional pada ADHD. Namun, obat generasi baru seperti risperidone, yang memiliki risiko relatif rendah untuk mengembangkan parkinsonisme dan tardive dyskinesia, dapat digunakan pada manifestasi perilaku ADHD yang parah. Olanzapine antipsikotik atipikal baru dapat menyebabkan lebih sedikit komplikasi ekstrapiramidal daripada risperidone, tetapi kemanjurannya pada ADHD perlu dikonfirmasi dalam uji klinis.

Inhibitor monoamine oksidase

Inhibitor monoamine oksidase non-selektif phenelzine dan tranylcypromine digunakan terutama sebagai antidepresan. Obat-obatan ini dapat menyebabkan efek samping yang serius, terutama krisis hipertensi, memerlukan pembatasan diet pada makanan yang mengandung tyramine, dan membuat tidak mungkin untuk menggunakan sejumlah besar obat-obatan. Karena alasan ini, tidak satu pun dari obat-obatan ini direkomendasikan untuk digunakan pada anak-anak dan remaja, meskipun tranylcypromine telah dilaporkan efektif dalam gangguan hiperaktivitas defisit perhatian. Karena selegiline (deprenyl) secara selektif memblokir MAO-B, obat ini lebih aman dan menyebabkan krisis hipertensi hanya jika digunakan dalam dosis tinggi. Obat ini paling sering digunakan untuk kombinasi gangguan hiperaktivitas defisit perhatian dan sindrom Tourette. Selegiline tersedia dalam tablet 5 mg. Dosis harian maksimumnya adalah 15 mg. Obat ini diresepkan dalam 2 dosis (pagi dan sore).

Obat golongan lain yang digunakan untuk gangguan hiperaktivitas defisit perhatian

Penstabil suasana hati (litium, karbamazepin, dan asam valproat) tampaknya tidak memiliki efek menguntungkan pada gejala inti ADHD, tetapi mungkin bermanfaat untuk ledakan perilaku atau gangguan afektif berulang. Benzodiazepin dan mianserin juga tidak efektif untuk ADHD idiopatik tanpa gangguan lain.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]