Anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin dingin yang lengkap

Anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin dingin lengkap (penyakit aglutinin dingin) jauh lebih jarang terjadi pada anak-anak dibandingkan bentuk lainnya. Pada orang dewasa, penyakit ini sering terdeteksi: bentuk ini merupakan bentuk sekunder dari sindrom limfoproliferatif, hepatitis C, mononukleosis infeksiosa, atau idiopatik. Namun, pada bentuk anemia idiopatik, keberadaan ekspansi klonal populasi limfosit yang secara morfologis normal yang menghasilkan IgM monoklonal juga terlihat. Pada sebagian besar kasus, antibodi diarahkan terhadap determinan karbohidrat dari kompleks I/i pada permukaan eritrosit. Pada 90% kasus, antibodi bersifat spesifik untuk I, dan pada 10%, antibodi terbentuk terhadap i. Meskipun pada bentuk anemia hemolitik autoimun ini antibodi bereaksi dengan sel darah merah pada suhu rendah dan mengikat komplemen, trombosis intravaskular yang nyata jarang terjadi, dan pembersihan sel darah merah yang "tersensitisasi" dimediasi oleh reseptor C3c1 dari makrofag hati dan, pada tingkat yang lebih rendah, limpa. Krisis hemolitik sering kali dipicu oleh hipotermia: saat berjalan dalam cuaca dingin dan berangin, saat berenang, dll. Hemolisis pada penyakit aglutinin dingin sering kali subakut, tanpa penurunan konsentrasi hemoglobin yang dahsyat. Tes Coombs dalam bentuk ini negatif dalam reaksi dengan anti-IgG, tetapi positif dalam reaksi dengan anti-C3e. Aglutinasi spontan yang cerah dari sel darah merah pada kaca adalah hal yang umum. Pengobatan dengan glukokortikosteroid, siklofosfamid dan interferon, serta splenektomi, tidak cukup efektif pada anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin Dingin lengkap, dan remisi lengkap jarang terjadi. Dalam hal ini, ada kebutuhan untuk mencari dan menerapkan metode pengobatan obat baru, terutama pengobatan imunosupresif anemia hemolitik autoimun.

Pengobatan dengan rituximab (antibodi monoklonal terhadap molekul CD20), yang telah digunakan selama beberapa tahun dalam pengobatan penyakit onkohematologi dan autoimun, telah menjadi metode lain yang efektif untuk pengobatan konservatif anemia hemolitik autoimun, meskipun pertanyaan tentang tempatnya belum sepenuhnya terjawab. Tentu saja, rituximab tidak dianggap sebagai obat lini pertama untuk saat ini, tetapi tempatnya di lini berikutnya sudah jelas. Di sisi lain, kemanjuran rituximab yang baik pada penyakit aglutinin dingin, yang biasanya resisten terhadap terapi imunosupresif standar, dapat segera memindahkannya ke lini pertama. Indikasi untuk rituximab pada anemia hemolitik autoimun:

• anemia hemolitik autoimun yang disebabkan oleh antibodi hangat atau dingin;
• Sindrom Fisher-Evans:
  • dalam kasus refrakter terhadap terapi lini pertama (glukokortikosteroid) dan kedua (splenektomi, siklofosfamid, imunoglobulin dosis tinggi);
  • dalam kasus ketergantungan pada dosis tinggi (>0,5 mg/kg per hari) glukokortikosteroid.

Terapi rituximab yang biasa diberikan terdiri dari 4 kali pemberian dengan dosis tunggal 375 mg/ ^m2 dengan interval mingguan. Berdasarkan data yang tersedia, 50-80% pasien dengan anemia hemolitik autoimun berespons terhadap rituximab. Sebagai aturan, bersamaan dengan pengobatan rituximab, dianjurkan untuk menggunakan glukokortikosteroid pada dosis sebelumnya, jika tidak melebihi 1 mg/kg per hari. Terapi imunosupresif lainnya (misalnya, azatioprin, siklosporin) dianjurkan untuk dihentikan. Namun, jika terjadi hemolisis katastrofik, yang secara langsung mengancam nyawa pasien, rituximab dapat dikombinasikan dengan metode terapi lainnya (glukokortikosteroid dosis sangat tinggi, siklofosfamid, imunoglobulin intravena dosis tinggi). Biasanya, laju hemolisis menurun dan kadar hemoglobin mulai meningkat setelah 2-3 minggu terapi, tetapi kualitas responsnya dapat bervariasi secara signifikan - dari penghentian hemolisis secara total hingga kompensasinya yang kurang lebih lengkap. Pasien yang tidak memerlukan transfusi darah dan yang mengalami peningkatan kadar Hb setidaknya 15 g/l dianggap sebagai pasien yang responsif. Sekitar 25% pasien mengalami kekambuhan setelah mencapai remisi, biasanya dalam tahun pertama, dengan kemungkinan besar respons berulang terhadap rituximab. Telah dijelaskan kasus-kasus di mana pasien berhasil menerima 3 atau bahkan 4 rangkaian rituximab.

Terapi transfusi untuk hemolisis autoimun

Indikasi transfusi sel darah merah tidak bergantung pada kadar Hb saat ini, tetapi pada toleransi klinis anemia dan laju penurunan kadar hemoglobin. Setiap transfusi dapat menyebabkan hemolisis intravaskular, tetapi penolakan transfusi dapat menyebabkan kematian pasien. Penting untuk diingat: semakin besar transfusi, semakin besar hemolisisnya, jadi tujuan transfusi pada anemia hemolitik autoimun bukanlah untuk menormalkan konsentrasi hemoglobin, tetapi untuk mempertahankannya pada tingkat yang cukup secara klinis. Golongan darah minimal untuk transfusi pada anemia hemolitik autoimun meliputi:

• penentuan afiliasi ABO;
• penentuan fenotipe Rh lengkap (D, Cc, Ee);
• pengetikan menurut antigen Kell dan sistem Duffy.

Transfusi sel darah merah pada anemia hemolitik autoimun dikaitkan dengan kesulitan tertentu. Pertama, semua sampel darah dari kelompok yang sama menggumpal, dan oleh karena itu, menurut kanon klasik, tidak cocok. Kedua, di klinik tidak mungkin untuk membedakan aloantibodi yang telah berkembang sebagai akibat dari transfusi darah sebelumnya dan mampu menyebabkan hemolisis intravaskular yang parah dari autoantibodi yang menyebabkan hemolisis intraseluler. Inilah sebabnya mengapa transfusi direkomendasikan untuk ditangani sekonservatif mungkin. Untuk mencegah reaksi non-hemolitik demam, leukofiltrasi sel darah merah dengan filter generasi III-IV atau, dalam kasus ekstrim, mencucinya direkomendasikan. Mencuci sel darah merah tidak mengurangi hemolisis dan tidak mengurangi risiko pembentukan aloantibodi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]