Bagaimana anemia aplastik ditangani?

Pengobatan bentuk anemia aplastik kongenital

Anemia Fanconi

• Transplantasi sumsum tulang belakang.

Ini adalah metode pilihan dalam pengobatan anemia Fanconi.

Transplantasi sumsum tulang dari saudara kandung yang identik dengan HLA dilakukan dengan menggunakan pengkondisian yang diringankan - iradiasi torakoabdominal dengan dosis 6 Gy dan siklofosfamid dengan dosis 20 mg/kg. Pendekatan ini memungkinkan penyembuhan sekitar 70-75% pasien dengan anemia Fanconi.

• Jika tidak ada donor untuk transplantasi sumsum tulang, pengobatan konservatif diresepkan - androgen (anabolik steroid).

Anabolik steroid yang digunakan pada pasien anemia Fanconi

Nama obatnya	Dosis mg/kg/hari	Rute administrasi	Frekuensi administrasi
Methandrostenolone (nerobol, dianabol)	0,2-0,4	Enteral (masuk secara enteral)	Sehari-hari
Retabolil (deca-durabolin; nandrolone)	1-1.5	Secara intramuskular	1 kali dalam 7-14 hari
Fenobolin (Durabolin; Nerobolil)	0,25-0,4	Secara intramuskular	1 kali dalam 7-10 hari
Oksimetolon (dihidrotestosteron)	0,5-2	Enteral (masuk secara enteral)	Sehari-hari
Testosteron Enanthate	4	Secara intramuskular	1 kali dalam 7 hari
Testosteron propionat (Oreton)	1-2	Secara sublingual	Sehari-hari

Pengobatan androgen dilakukan selama 3-6 bulan, selama 1,5-2 bulan pertama dosis penuh obat diberikan, dan kemudian beralih ke dosis pemeliharaan, yaitu 1/2 dari dosis terapi penuh. Perbaikan parameter hematologi terjadi 6-8 minggu setelah dimulainya terapi - jumlah retikulosit dan hemoglobin meningkat, dan kemudian leukosit. Jumlah trombosit tidak meningkat untuk waktu yang lama.

Terapi biasanya dimulai dengan oxymetholone dengan dosis 0,5-2 mg/kg/hari secara oral setiap hari. Respons terhadap terapi terlihat 4-8 minggu setelah dimulainya pengobatan. Sekitar 50% pasien menunjukkan perbaikan signifikan dalam parameter hematologi. Respons terhadap terapi androgen memiliki signifikansi prognostik: kelangsungan hidup rata-rata pasien yang merespons androgen adalah sekitar 9 tahun, dan mereka yang tidak merespons - 2,5 tahun.

• Terapi transfusi darah pengganti.

Indikasi untuk terapi penggantian ditentukan oleh parameter hematologi:

• tingkat hemoglobin < 80 g/l;
• jumlah neutrofil absolut < 1,0 x 109 ^/ l;
• jumlah trombosit < 20 x 109 ^/ l.

Transfusi sel darah merah dan suspensi trombus dimulai hanya ketika indikator mencapai tingkat yang ditentukan. Untuk mendiagnosis kemungkinan hemosiderosis, perlu untuk menentukan kadar feritin setiap 6 bulan sekali untuk meresepkan terapi desferal tepat waktu.

• Faktor pertumbuhan hematopoietik.

Obat-obatan ini dapat diresepkan sebagai terapi percobaan jika pengobatan konvensional tidak efektif dan donor yang cocok tidak tersedia. Penggunaan faktor pertumbuhan seperti G-CSF dan GM-CSF dibahas. Telah ditetapkan bahwa penggunaan eritropoietin dan G-CSF pada pasien dengan anemia Fanconi meningkatkan jumlah absolut neutrofil, trombosit, eritrosit, dan sel CD 34+.

• Dalam beberapa tahun terakhir, upaya terapi gen untuk pasien dengan anemia Fanconi telah dilaporkan.

Pengobatan anemia aplastik pada diskeratosis kongenital

Transplantasi sumsum tulang belakang digunakan (rejimen pengondisian sama seperti untuk anemia aplastik yang didapat), tetapi angka kematian lanjut setelah BMT pada kelompok ini sekitar 90%. Terapi androgen efektif pada beberapa pasien.

Pengobatan anemia aplastik pada sindrom Shwachman

Pengobatan anemia aplastik pada sindrom Shwachman belum dikembangkan. Terapi penggantian enzim diresepkan untuk mengobati sindrom malabsorpsi. Terapi antibakteri wajib dilakukan jika terjadi komplikasi infeksi. Pada beberapa pasien, pemberian prednisolon dosis kecil membantu meningkatkan jumlah neutrofil.

Anemia Blackfan-Diamond (BDA)

• Terapi kortikosteroid merupakan metode utama penanganan ABD; dengan kortikosteroid, terapi dimulai sejak awal penyakit. Prednisolon diresepkan dengan dosis 2 mg/kg/hari dalam 3 dosis selama 4 minggu; kemudian dosis harian pada pasien dengan respons positif (peningkatan Hb hingga 100 g/l) harus dikurangi secara bertahap hingga dosis pemeliharaan harian minimum tercapai (setiap hari atau dua hari sekali untuk mempertahankan respons yang stabil).

Respons terhadap terapi prednisolon paling sering muncul dalam 2 minggu, tetapi mungkin tertunda. Kadang-kadang perlu untuk meningkatkan dosis awal. Pengobatan harus dihentikan pada pasien yang tidak merespons dan pasien dengan ambang respons yang tinggi, ketika dosis lebih dari 0,5 mg/kg/hari diperlukan untuk waktu yang lama untuk mempertahankan respons yang stabil. Pada anak-anak yang merespons dengan ABD, durasi penggunaan prednisolon dibatasi oleh perkembangan komplikasi terapi steroid yang parah. Pada semua pasien, perkembangan fisik (pertumbuhan) harus dipantau dan, jika terjadi penundaan, terapi steroid harus dihentikan sementara dan transfusi darah secara teratur harus dilakukan. Ini dapat memulihkan pertumbuhan anak. Harus diingat bahwa periode yang paling rentan dalam hal ini adalah tahun pertama kehidupan dan pubertas. Menurut data literatur, proporsi pasien dengan respons primer yang baik adalah sekitar 70%, tetapi beberapa pasien menjadi refrakter selama perjalanan penyakit atau menghentikan pengobatan karena ambang respons yang tinggi dan/atau efek samping yang parah.

Indikator yang mengkarakterisasi respon terhadap pengobatan pada anak-anak dengan anemia Blackfan-Diamond

Respon terhadap terapi	Peningkatan jumlah retikulosit	Kemandirian transfusi	Mengurangi kebutuhan transfusi darah	Kebutuhan transfusi darah secara teratur (setiap 3-6 minggu)
Penuh	+	+	-	-
Sebagian	+	-	+	-
Sebagian buruk	+	-	-	+
Tidak ada Jawaban	-	-	-	+

• Terapi hemotransfusi adalah terapi penggantian dan merupakan alternatif umum pada pasien yang resistan terhadap steroid atau pasien dengan ambang respons yang tinggi terhadap terapi prednisolon.

Transfusi sel darah merah dilakukan setiap 4-5 minggu, pada bayi setiap 2-3 minggu, untuk menjaga kadar hemoglobin yang menjamin pertumbuhan optimal anak. Komplikasi paling serius dari terapi transfusi darah adalah perkembangan hemosiderosis dan penambahan penyakit virus.

• Transplantasi sumsum tulang belakang. Ini merupakan alternatif terapi penting bagi pasien ABD yang resistan terhadap steroid dan memerlukan transfusi darah jika tersedia donor yang kompatibel dengan HLA. Ada laporan keberhasilan transplantasi sel darah tali pusat dari saudara kandung yang kompatibel dengan HLA, yang mungkin mengindikasikan perlunya pembekuan darah tali pusat dari saudara kandung pasien ABD.
• Terapi metilprednisolon dosis tinggi (HDMP) merupakan alternatif lain bagi pasien dengan ABD.

Dianjurkan untuk meresepkan metilprednisolon dengan dosis 100 mg/kg/hari secara intravena atau sesuai dengan aturan berikut:

Hari ke-1-3 - 30 mg/kg/hari; Hari ke-4-7 - 20 mg/kg/hari; Hari ke-8-14 - 10 mg/kg/hari; Hari ke-15-21 - 5 mg/kg/hari; Hari ke-22-28 - 2 mg/kg/hari. Diberikan secara intravena, perlahan, dalam 20 ml larutan NaCl 0,9%.

Mulai hari ke-29 dengan dosis 1 mg/kg/hari dalam 3 dosis enteral selama 3-6 bulan hingga hemoglobin meningkat hingga lebih dari 100 g/l. Pemantauan terapi wajib dilakukan:

1. Pungsi sternum - sebelum kursus dan pada hari ke-30.
2. Tes darah klinis dengan retikulosit setiap 5 hari sekali.
3. Hemoglobin janin - sebelum kursus dan pada hari ke-30.
4. Biokimia - (ALT, AST, FMPA, gula, elektrolit) setiap 7 hari sekali.
5. Analisis urin 2 kali seminggu (pengendalian glukosuria).
6. EKG - sebelum kursus, kemudian sekali setiap 14 hari.
7. Tekanan darah - setiap hari selama 45 hari.

• Jika terjadi resistensi steroid, androgen, 6-merkaptopurin, siklofosfamid, siklosporin A, ATG/ALG dapat diresepkan.

Pengobatan anemia aplastik yang didapat

• Transplantasi sumsum tulang (BMT)

Transplantasi sumsum tulang dari donor yang sepenuhnya histocompatibel dianggap sebagai pengobatan pilihan untuk anemia aplastik berat yang baru terdiagnosis dan harus segera dilakukan, karena jenis pengobatan ini paling efektif pada anak-anak.

Tingkat kelangsungan hidup jangka panjang pada anak-anak yang telah menjalani transplantasi sumsum tulang pada tahap awal penyakit dari donor yang sepenuhnya kompatibel dengan HLA adalah 65-90%, menurut literatur. Jenis transplantasi sumsum tulang yang paling umum adalah alogenik, yang menggunakan sumsum tulang dari saudara kandung, yaitu dari saudara laki-laki atau perempuan penuh yang memiliki kedekatan antigenik terbesar dengan penerima. Jika tidak mungkin untuk mendapatkan sumsum tulang dari saudara kandung, mereka mencoba menggunakan sumsum tulang dari kerabat lain atau donor yang tidak terkait dengan HLA yang kompatibel. Sayangnya, donor yang cocok hanya dapat ditemukan untuk 20-30% pasien. Transplantasi sel induk yang tidak sepenuhnya kompatibel dari darah tali pusat donor dimungkinkan.

Pelaksanaan transplantasi sumsum tulang memerlukan persiapan yang cermat untuk imunosupresi yang efektif. Persiapan ("pengondisian") sebelum transplantasi sumsum tulang meliputi pemberian dosis tinggi siklofosfamid (200 mg/kg) dengan atau tanpa globulin antitimosit (ATG), penyinaran seluruh tubuh fraksional. Komplikasi yang mungkin terjadi dari transplantasi sumsum tulang alogenik adalah terjadinya reaksi "graft versus host", yang frekuensinya adalah 25% saat menggunakan sumsum tulang dari kerabat dan 50% saat transplantasi sumsum tulang dari donor yang tidak terkait.

• Pengobatan alternatif

Termasuk pemberian terapi imunosupresif (anti-IgG/anti-IgG, siklosporin A, metilprednisolon dosis tinggi) dan faktor pertumbuhan hematopoietik.

• Terapi imunosupresif

1. Globulin antilimfosit (antitimosit) (ALG).

Obat ini digunakan dalam pengobatan pasien anemia aplastik tanpa adanya donor yang kompatibel dengan HLA. ALG yang diisolasi dari limfosit duktus toraks dan ATG yang diisolasi dari sel timus manusia digunakan. Di negara kita, obat yang paling umum adalah "Antilimpholin", yang diperoleh dengan mengimunisasi kelinci atau kambing dengan limfosit manusia.

ALG diberikan secara intravena melalui kateter sentral sebagai infus selama 12 jam, dan digunakan dengan dosis 15 mg/kg/hari selama 10 hari atau 40 mg/kg/hari selama 4 hari. Regimen yang terakhir lebih mudah digunakan dan menyebabkan serum sickness yang tidak terlalu parah. Dosis kortikosteroid sedang diberikan bersama ALG untuk mengurangi reaksi alergi.

Pada mereka yang merespons pengobatan, jumlah granulosit meningkat dalam 1-2 bulan, dan ketergantungan transfusi menghilang setelah 2-3 bulan. Efektivitas yang tidak memadai dari satu rangkaian terapi ALG merupakan indikasi untuk rangkaian terapi yang berulang, tetapi obat tersebut diresepkan dalam dosis yang lebih tinggi.

2. Siklosporin A (sandimun).

Suatu polipeptida siklik yang terdiri dari 11 asam amino; disintesis oleh dua galur jamur.

Mekanisme kerja dan efek samping utama obat yang digunakan pada pasien anemia aplastik

Kelompok obat	Mekanisme aksi	Efek samping utama
Globulin antilimfosit	Efek limfositotoksik pada penekan T yang diaktifkan. Efek imunostimulasi pada granulositopoiesis (peningkatan produksi GM-CSF dan IL-3) Efek pada sel induk	Flebitis kimia bila diberikan ke dalam vena perifer. Reaksi alergi: anafilaksis (dalam 1-3 hari pertama), serum sickness (pada hari ke 7-10 setelah dosis pertama) Sistem saraf pusat: demam, kejang CVS: hipertensi, gagal jantung, edema paru Komplikasi infeksi (bakteri) Komplikasi hematologi: hemolisis, sindrom DIC, memburuknya neutropenia, trombositopenia
Kortikosteroid (prednisolon, metilprednisolon)	Efek imunosupresif (penurunan kandungan limfosit T dan B, penurunan titer imunoglobulin serum dan titer antibodi spesifik). Berkurangnya jumlah sel punca yang berkomitmen terhadap eritropoiesis dan granulositopoiesis. Penghambatan migrasi sel punca dari sumsum tulang ke aliran darah. Efek hemostatik	Sistem endokrin: sindrom Itsenko-Cushing Metabolisme: gangguan metabolisme karbohidrat, penambahan berat badan, osteoporosis. Saluran gastrointestinal: tukak lambung dan usus SSP: gangguan mental, peningkatan tekanan intraokular CCC: hipertensi Sindrom defisiensi imun
Steroid anabolik (androgen)	Meningkatnya produksi eritropoietin oleh ginjal. Efek pada sel induk dalam fase G o - G 1 dan stimulasi masuknya sel induk ke fase mitosis, sensitif terhadap eritropoietin. Stimulasi granulositopoiesis dengan meningkatkan produksi faktor perangsang koloni oleh makrofag sumsum tulang	Sistem endokrin: virilisasi, penutupan dini lempeng pertumbuhan tulang, penambahan berat badan. Saluran gastrointestinal: hepatotoksisitas dengan kemungkinan perkembangan tumor hati, kolestasis
Siklosporin A (sandimun)	Menekan perkembangan reaksi seluler dan pembentukan antibodi yang bergantung pada limfosit T. Pada tingkat seluler, ia memblokir limfosit G o dan G 1 dari siklus sel, menekan sekresi dan produksi limfokin (interleukin 1, 2, beta dan y-interferon) oleh limfosit T yang diaktifkan.	Gangguan fungsi ginjal (peningkatan konsentrasi urea dan kreatinin serum). Gastrointestinal: hepatotoksisitas, kehilangan nafsu makan, mual, muntah, diare, pankreatitis. CCC: hipertensi. SSP: sakit kepala, parestesia, kejang. Sistem endokrin: dismenore dan amenore reversibel, hirsutisme. Reaksi alergi: reaksi anafilaksis dan anafilaktoid, ruam, gatal. Hipertrofi gingiva. Komplikasi infeksi

Obat ini tersedia dalam dua bentuk: ampul untuk pemberian intravena dan untuk pemberian oral. Obat untuk pemberian oral:

• Larutan oral Neoral - larutan, 100 mg/ml
• Kapsul Neoral atau kapsul Sandimmun no 10, 25, 50 dan 100 mg dalam bentuk kapsul

Larutannya dapat dicampur dengan susu atau jus jeruk pada suhu ruangan.

Siklosporin diresepkan dengan dosis 5 mg/kg/hari setiap hari selama pengobatan atau dengan dosis 8 mg/kg/hari pada hari ke-1-14 pengobatan, kemudian dosis ditingkatkan menjadi 15 mg/kg/hari (dalam 2 dosis) pada anak-anak dan 12 mg/kg/hari (dalam 2 dosis) pada orang dewasa. Kadar dosis terapeutik dalam darah adalah 200-400 ng/ml. Pemantauan terapi wajib dilakukan: tekanan darah setiap hari, biokimia (ALT, AST, FMPA, bilirubin, gula, urea, kreatinin, kolesterol, elektrolit) setiap 7 hari sekali. Kadar siklosporin dalam serum darah ditentukan dengan metode radioimun seminggu sekali dalam dua minggu pertama pengobatan, kemudian setiap 2 minggu sekali.

Penting untuk memantau kreatinin plasma: peningkatan kreatinin lebih dari 30% dari norma memerlukan pengurangan dosis siklosporin sebesar 2 mg/kg/hari setiap minggu hingga kadar kreatinin kembali normal. Jika kadar siklosporin > 500 ng/ml, terapi dihentikan. Setelah kadarnya turun menjadi 200 ng/ml atau kurang, terapi dilanjutkan dengan dosis 20% lebih rendah dari dosis awal.

Efek maksimum siklosporin diamati 3-6 bulan setelah dimulainya pengobatan.

3. Terapi kortikosteroid - metilprednisolon dosis tinggi (HDMP).

Metilprednisolon diberikan secara intravena dengan dosis 20 mg/kg/hari selama 3 hari, diikuti dengan pengurangan dosis secara bertahap selama 1 bulan.

Interaksi obat siklosporin

Farmakokinetik

Mengurangi kadar siklosporin serum	Meningkatkan kadar siklosporin serum
Karbamazepin	Eritromisin
Fenobarbital	Flukonazol
Rifampisin	Ketokonazol
Trimetotrien (intravena)	Nifedipin
Metoklopramid (Raglan)	Imipenem-selastine
Fenitoin	Metilprednisolon
	Prednisolon

Interaksi farmakologis

• Aminoglikosida, amfoterisin B, NSAID, trimetoprim - meningkatkan nefrotoksisitas
• Metilprednisolon - kejang
• Azathioprine, kortikosteroid, siklofosfamid - meningkatkan imunosupresi, meningkatkan risiko infeksi dan risiko keganasan.

Metilprednisolon dapat diberikan secara enteral atau intravena sesuai dengan aturan berikut: Hari ke-1 hingga ke-9: 1 mcg/kg/hari Hari ke-10 hingga ke-11: 0,66 mg/kg/hari Hari ke-12 hingga ke-13: 0,5 mg/kg/hari Hari ke-14 hingga ke-16: 0,33 mg/kg/hari Hari ke-17 hingga ke-18: 0,16 mg/kg/hari Hari ke-19: 0,04 mg/kg/hari Hari ke-20: 0,33 mg/kg/hari Hari ke-21: tidak diberikan Hari ke-22: 0,16 mg/kg/hari Hari ke-23: tidak diberikan Hari ke-24: 0,08 mg/kg/hari Hari ke-25: hentikan (kursus selesai).

Selain metilprednisolon, terutama pada hari pemberian ATG, transfusi konsentrat trombosit diresepkan untuk memastikan jumlah trombosit lebih besar dari 20 x 109 ^/ L. 4.

Dosis tinggi siklofosfamid.

Diresepkan untuk pasien dengan AA berat yang tidak memiliki donor histocompatibel. Skema yang paling umum adalah sebagai berikut:

Hari ke-1 hingga ke-3 - 45 mg/kg/hari secara intravena; Hari ke-4 hingga ke-9 - 5 mg/kg/hari secara intravena; Hari ke-10 hingga ke-20 - 3,75 mg/kg/hari secara intravena; Hari ke-21 hingga ke-27 - 2,5 mg/kg/hari secara intravena; Hari ke-28 hingga ke-31 - 1,5 mg/kg/hari secara intravena; Hari ke-32 - 5 mg/kg/hari secara oral; Hari ke-33 hingga ke-56 - 10 mg/kg/hari secara oral; Hari ke-57 hingga ke-100 - 7,5 mg/kg/hari secara oral.

• Faktor pertumbuhan hematopoietik

Faktor pertumbuhan hematopoietik manusia rekombinan hanya digunakan dalam pengobatan kompleks pasien dengan anemia aplastik, karena faktor ini hanya menyebabkan peningkatan sementara dalam jumlah leukosit dan tidak mempengaruhi perjalanan alami penyakit, tetapi mengurangi risiko komplikasi infeksi.

1. Faktor perangsang koloni granulosit-makrofag (GM-CSF).

Bila menggunakan GM-CSF, kadar neutrofil, monosit, eosinofil meningkat dan selularitas sumsum tulang meningkat. Efek signifikan dari pengobatan muncul setelah 2 minggu, biasanya pengobatan lebih lama. Efeknya lebih baik pada pasien dengan kadar neutrofil yang awalnya tinggi. Diresepkan dengan dosis 5 mcg/kg/hari sejak hari pertama terapi imunosupresif.

2. Faktor perangsang koloni granulosit (G-CSF).

Bila digunakan, jumlah neutrofil meningkat, efek pengobatan terlihat setelah 2 minggu. Anak-anak dengan kadar neutrofil yang awalnya rendah memberikan respons yang lebih buruk terhadap pengobatan. Dosisnya adalah 5 mcg/kg/hari.

3. Interleukin 3 (IL-3).

Sejak tahun 1990, telah ada laporan mengenai efektivitas IL-3 pada pasien anemia aplastik. Mengingat bahwa IL-3 memengaruhi sel pluripoten, efek bi- atau trilinear dari penggunaannya diharapkan saat meresepkan obat tersebut. Namun, efek hematologi terbatas pada komponen myeloid dan IL-3 kurang efektif dalam mengoreksi neutropenia dibandingkan GM-CSF dan G-CSF. Obat tersebut memiliki toksisitas yang nyata, efek samping yang paling umum adalah demam, pendarahan, dan sakit kepala. Saat ini, telah dibuat kesimpulan tentang nilai terapeutik IL-3 yang rendah.

4. Faktor pertumbuhan hematopoietik lainnya.

Ada laporan dalam literatur tentang penggunaan interleukin 1 (IL-1), tetapi toksisitas obat yang tinggi dan efek hematologi yang tidak memadai telah dibuktikan. Eritropoietin biasanya diberikan dalam kombinasi dengan G-CSF, respons terhadap pengobatan terlihat setelah 10 hari atau lebih. Uji klinis trombopoietin (faktor pertumbuhan megakariosit) masih dalam tahap sangat awal dan tidak mencakup pasien dengan anemia aplastik.

Penggunaan gabungan terapi imunosupresif dan faktor pertumbuhan mencegah kematian dini akibat infeksi pada agranulositosis. Peningkatan kadar neutrofil pada awal terapi dengan faktor pertumbuhan memungkinkan untuk memperpanjang kelangsungan hidup pasien cukup lama hingga pemulihan sumsum tulang dengan bantuan obat imunosupresif (atau hingga BMT).

Saat ini, hasil terbaik telah diperoleh dengan penggunaan gabungan ATG, siklosporin A, dan G-CSF. Hasil langsung dari terapi imunosupresif gabungan tidak berbeda dari hasil transplantasi sumsum tulang, tetapi telah dicatat bahwa setelah imunosupresi yang berhasil, baik risiko kekambuhan aplasia maupun risiko berkembangnya (hingga 32%) kelainan klonal lanjut - sindrom mielodisplastik dan leukemia myeloid akut - tinggi.

Faktor pertumbuhan hematopoietik

Nama faktornya	Mekanisme aksi	Formulir rilis	Pabrikan	Efek samping utama
Granosit (lenograstim)	G-CSF	Botol berisi 33,6 juta IU (263 mcg)	Rhone-Poulenc Rorer, Prancis	Anafilaksis gastrointestinal: anoreksia, mual, muntah, diare.
Neupogen (filgrastim)	G-CSF	Vial atau tabung suntik 30 juta IU (300 mcg) dan 48 juta VD (480 mcg)	Hoffman LaRoche, Swiss	CCC: hipotensi arteri, aritmia jantung, gagal jantung, perikarditis. SSP: demam, kecelakaan serebrovaskular, kebingungan, kejang, peningkatan tekanan intrakranial.
Leukomax (molgramosgym)	G-CSF	Botol berisi 150, 300, 400 mcg zat aktif	Schering-Plough, Amerika Serikat	Reaksi di tempat suntikan (dengan pemberian subkutan). Pembesaran organ parenkim, edema (bila menggunakan GM-CSF dalam dosis tinggi)

• Androgen

Mereka tidak digunakan secara terpisah, tetapi sebagian efektif bila digunakan bersama dengan ALG.

• Terapi simptomatik

Meliputi resep terapi hemokomponen (pengganti), terapi antibakteri, terapi hemostatik simtomatik, dan desferal untuk pasien dengan anemia aplastik.

• Terapi hemokomponen

Obat ini digunakan untuk mengobati sindrom anemia dan hemoragik. Eritrosit yang dicuci (EMOLT) atau dicairkan, trombokonsentrat, dan plasma beku segar digunakan.

Saat ini, hemoterapi untuk pasien anemia aplastik didasarkan pada prinsip-prinsip berikut:

• penolakan untuk menggunakan darah yang disimpan di bank;
• indikasi yang dibedakan secara ketat untuk penggunaan komponen darah;
• penggunaan dosis komponen darah yang efektif;
• kepatuhan maksimum terhadap kompatibilitas imunologis darah donor dan penerima;
• penggunaan komponen yang diperoleh terutama dari donor yang merupakan kerabat pasien;
• kepatuhan terhadap ketentuan “satu donor – satu penerima”.

Sel darah merah yang telah dicuci atau dicairkan digunakan untuk mengobati sindrom anemia. Sel darah merah ini ditandai dengan rendahnya kandungan leukosit, antigen protein plasma, antibodi, natrium sitrat, dan trombosit, yang secara signifikan mengurangi risiko komplikasi pascatransfusi. Frekuensi pemberiannya bergantung pada kondisi pasien dan tingkat keparahan anemia. Untuk meredakan sindrom anemia berat (hemoglobin di bawah 60 g/l, sel darah merah kurang dari 2,0 x 10 ¹² /l), sel darah merah yang telah dicuci atau dicairkan ditransfusikan dengan kecepatan 10 ml/kg berat badan setiap hari. Selanjutnya, dengan peningkatan jumlah sel darah merah, transfusi dilakukan dua kali seminggu untuk mempertahankan kadar hemoglobin darah setidaknya 90 g/l, yang cukup untuk menghilangkan hipoksia jaringan.

Transfusi konsentrat trombosit diindikasikan untuk:

• jumlah trombosit < 5,0 x ¹⁰⁹ /l, tanpa memperhatikan ada atau tidaknya perdarahan;
• jumlah trombosit 5-10 x 109 ^/ l bahkan dengan perdarahan minimal dan/atau hipertermia 38 ^o C atau lebih;
• jumlah trombosit 20 x ¹⁰⁹, l dengan perdarahan spontan;
• jumlah trombosit < 30 x ¹⁰⁹ /l disertai tanda-tanda perdarahan yang nyata (perdarahan dari selaput lendir mulut, hidung, alat kelamin; perdarahan lokal visceral - saluran cerna, sistem genitourinari dan pendarahan otak);
• jumlah trombosit 20-50 x ¹⁰⁹ /l atau kurang pada anak sebelum tusukan (sternal, lumbar dan lainnya), kateterisasi batang vena besar dan prosedur traumatis lainnya;
• Penurunan tajam jumlah trombosit lebih dari 50 x 109 ^/ l dalam 24 jam atau 2,5 x ¹⁰⁹ /l dalam 1 jam, tanpa memperhatikan ada atau tidaknya perdarahan.

Untuk transfusi, 1 dosis konsentrat trombosit 0,5-0,7 x 109 ^sel yang diperoleh dari 500 ml darah yang diawetkan digunakan untuk setiap 10 kg berat badan atau 4 dosis per 1 m2 ^permukaan tubuh anak.

Saat mentransfusikan konsentrat trombosit, penting untuk memantau efektivitas terapeutik: menghilangkan sindrom hemoragik, menentukan jumlah trombosit dalam darah tepi.

Indikasi utama transfusi plasma beku segar pada pasien dengan anemia aplastik adalah komplikasi hemoragik yang disebabkan oleh kekurangan faktor pembekuan darah yang diamati pada kasus sindrom DIC dan disfungsi hati.

• Terapi antibakteri

Obat ini diresepkan untuk meredakan komplikasi infeksi yang muncul. Risiko infeksi meningkat secara signifikan pada jumlah neutrofil di bawah 0,5 x 109 ^/ l dan secara langsung bergantung pada durasi neutropenia. Pada neutropenia berat, tanda-tanda infeksi mungkin tidak jelas, sehingga antibiotik profilaksis dapat diresepkan untuk pasien tersebut. Indikasi absolut untuk terapi antibakteri pada pasien dengan anemia aplastik dan neutropenia 0,5 x 109 ^/ l adalah perkembangan demam hingga 38 ^o C, yang harus dianggap sebagai manifestasi infeksi. Selama pemeriksaan fisik, perlu untuk mencoba menetapkan sumber infeksi, dengan memberikan perhatian khusus pada tempat pemasangan kateter vena, sinus paranasal, rongga mulut, dan daerah anorektal. Sebelum memulai pengobatan, kultur darah dari vena perifer (dari dua tempat berbeda), urin, feses, dahak, usapan dari tenggorokan dan hidung, serta kultur bahan dari kemungkinan fokus infeksi adalah wajib; rontgen dada dilakukan. Pengobatan antibiotik empiris dimulai segera setelah mengumpulkan bahan untuk kultur. Jika sumber infeksi tidak dapat diidentifikasi, antibiotik spektrum luas diresepkan yang efektif terhadap batang gram negatif dan kokus gram positif. Terapi kombinasi diresepkan dengan aminoglikosida generasi ketiga: amikasin, tobramisin, sisomisin, netilmisin dan sefalosporin generasi ketiga sefotaksim (claforan), seftriakson (rocephin), seftazidim (fortaz, tazidime, tazicef), seftizoxim (cefisox, epocillin), dll. atau ureidopenicillinamine: azlocillin, mezlocillin, piperacillin, monoterapi dengan sefalosporin generasi ketiga atau karbapenem dimungkinkan: tienam, imipenem, meropinem. Setelah menerima hasil kultur atau jika pengobatan tidak efektif, mungkin perlu untuk mengubah rejimen terapi antibiotik. Jika demam berlangsung lebih dari 72 jam, obat antijamur diresepkan (amfotresin B 0,5-1 mg/kg/hari). Setelah infeksi berhenti, pengobatan antibiotik dilanjutkan hingga jumlah neutrofil melebihi 0,5x109 ^/ l.

Untuk mencegah infeksi pada penderita anemia aplastik dengan neutropenia, maka perlu dilakukan penempatan penderita di ruangan terpisah, pengkuarsa ruangan, penggantian sprei setiap hari, kumur-kumur, dan dekontaminasi usus secara selektif.

• Terapi hemostatik simptomatik

Termasuk pemberian adroxone, dicinnon, asam epsilon-aminocaproic dalam dosis sesuai usia; penggunaan agen hemostatik lokal (spons hemostatik, trombin).

• Terapi kelasi

Obat ini diresepkan untuk mengurangi manifestasi hemosiderosis yang berkembang pada pasien dengan anemia aplastik. Desferal (deferoxamine) mengikat dan menghilangkan zat besi trivalen dari jaringan dengan urin. Obat ini memisahkan zat besi dari feritin, hemosiderin, transferin dan tidak mengekstraknya dari senyawa heme. Indikasi untuk resep desferal adalah peningkatan kadar feritin > 1000 ng/ml dan hasil positif dari tes desferal (peningkatan ekskresi zat besi dengan urin). Desferal diresepkan dengan dosis 20 mg/kg/hari secara intravena melalui infus setiap hari selama 30 hari. Setelah istirahat empat minggu, rangkaian pengobatan diulang.

• Splenektomi

Sebelumnya, splenektomi sering dilakukan sebagai "terapi putus asa", saat ini tidak memiliki nilai independen, ini adalah metode pengobatan tambahan. Secara praktis tidak digunakan pada anemia aplastik herediter. Indikasi untuk splenektomi pada pasien dengan anemia aplastik yang didapat mungkin trombositopenia refrakter yang dalam, sindrom hemoragik berat dan kebutuhan untuk transfusi trombosit yang sering, hipersplenisme.

Untuk mengevaluasi hasil pengobatan pasien dengan anemia aplastik, kriteria berikut digunakan untuk mengkarakterisasi adanya remisi.

1. Remisi klinis dan hematologi lengkap.
   • Tidak adanya gejala klinis penyakit dan manifestasi sindrom hemoragik.
   • Kandungan hemoglobin dalam darah lebih dari 110 g/l.
   • Kandungan granulosit lebih dari 2 x 109 ^/ l.
   • Jumlah trombosit lebih dari 100 x 109 ^/ l.
   • Hematokrit di atas 0,35.
   • Tidak ada risiko komplikasi infeksi.
2. Remisi klinis dan hematologi parsial.
   • Tidak adanya gejala klinis penyakit dan manifestasi sindrom hemoragik.
   • Kandungan hemoglobin dalam darah lebih dari 80 g/l.
   • Kandungan granulosit lebih dari 0,5 x 109 ^/ l.
   • Jumlah trombosit lebih dari 20 x 109 ^/ l.
   • Tidak adanya komplikasi infeksi.
   • Pasien tidak bergantung pada transfusi komponen darah.
3. Perbaikan klinis dan hematologi.
   • Parameter darah tepi memungkinkan perawatan pasien rawat jalan.
   • Tidak adanya manifestasi hemoragik yang nyata.
   • Kandungan granulosit lebih dari 0,5 x 109 ^/ l.
   • Jumlah trombosit lebih dari 20 x 109 ^/ l.
   • Kebutuhan akan terapi hemokomponen tetap ada.
4. Tidak berpengaruh.

Perkembangan gejala klinis dan hematologi, peningkatan manifestasi hemoragik, terjadinya komplikasi infeksi.

Observasi rawat jalan

Pemantauan rawat jalan pasien anemia aplastik pada tahap remisi dilakukan oleh dokter spesialis hematologi.

• Tes darah klinis setiap 10 hari sekali.
• Pengecualian medis permanen dari vaksinasi.
• Pengecualian dari kelas pendidikan jasmani.
• Kelas sekolah diperbolehkan, tetapi, bergantung pada kondisinya, kelas individu dan kelas di rumah juga dimungkinkan.
• Obat-obatan berikut ini dikontraindikasikan: kloramfenikol, salisilat dan obat antiinflamasi nonsteroid lainnya, agen antiplatelet (curantil, dll.); FTL dikontraindikasikan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]