Bagaimana cara penanganan dermatomiositis remaja?

Indikasi untuk rawat inap

Pemeriksaan dan penanganan primer pasien dengan dermatomiositis juvenil selalu dilakukan di rumah sakit reumatologi khusus.

Pengobatan non-obat untuk dermatomiositis juvenil

Pasien dengan dermatomiositis juvenil dianjurkan untuk melakukan aktivasi dini guna mencegah perkembangan distrofi otot yang parah, kontraktur, dan osteoporosis. Saat aktivitas penyakit mereda, latihan fisik dosis (LFK) diresepkan. Pijat tidak dilakukan hingga aktivitas inflamasi pada otot benar-benar mereda. Selama masa remisi, terapi rehabilitasi dapat dilakukan di sanatorium khusus (pemandian belerang, radon, air garam) untuk mengurangi keparahan kontraktur.

Pengobatan medis untuk dermatomiositis juvenil

Terapi imunosupresif dan antiinflamasi patogenetik (dasar) diindikasikan.

Pengobatan utama untuk dermatomiositis juvenil ditujukan untuk menekan peradangan autoimun pada kulit, otot, dan organ lainnya. Dasar terapi patogenetik untuk dermatomiositis juvenil adalah glukokortikosteroid; sitostatika diresepkan sesuai indikasi.

Terapi simtomatik ditujukan untuk menghilangkan gangguan mikrosirkulasi dan metabolisme, menjaga fungsi organ dalam, mencegah komplikasi penyakit dan terapi.

Prinsip terapi patogenetik:

• penunjukan awal;
• pendekatan individual untuk memilih rejimen pengobatan yang paling rasional, dengan mempertimbangkan manifestasi klinis, tingkat aktivitas dan sifat perjalanan penyakit;
• kontinuitas (pergantian dosis obat penekan dan pemeliharaan yang tepat waktu, dengan mempertimbangkan fase penyakit);
• pemantauan berkelanjutan terhadap efektivitas dan keamanan terapi;
• durasi dan kontinuitas pengobatan;
• pengurangan dosis secara bertahap dan lambat;
• pembatalan hanya terhadap latar belakang remisi klinis dan laboratorium yang persisten.

Dasar pengobatan dermatomiositis juvenil, serta banyak penyakit rematik lainnya, adalah glukokortikosteroid sistemik. Glukokortikosteroid diresepkan secara oral, dalam kasus disfagia, dapat diberikan melalui tabung, dan dalam kasus disfagia berat, secara parenteral. Pengobatan dermatomiositis juvenil dilakukan dengan glukokortikosteroid kerja pendek (prednisolon, metilprednisolon).

Pengobatan dermatomiositis juvenil dimulai segera setelah diagnosis, karena pengobatan dini akan memberikan hasil yang lebih baik, hingga penyakit tersebut benar-benar pulih. Dosis supresif maksimum prednisolon untuk dermatomiositis juvenil adalah 1 mg/kg. Jika aktivitas penyakit tinggi, kondisi krisis, dosis yang lebih tinggi dapat diresepkan, tetapi tidak lebih dari 1,5 mg/kg. Sebaiknya, kombinasi prednisolon dengan dosis 1 mg/kg secara oral dengan metode pengobatan lain digunakan. Dosis harian obat dibagi, dan dosis diresepkan pada paruh pertama hari, dengan penekanan pada dini hari. Pemberian secara bergantian (setiap dua hari) tidak efektif untuk dermatomiositis juvenil.

Dosis maksimum diresepkan untuk minggu ke-6-8 (tergantung pada aktivitas penyakit), setelah itu pengurangan dosis secara bertahap dan lambat ke dosis pemeliharaan dimulai (prednisolon harus diganti dengan metilprednisolon karena aktivitas mineralokortikoidnya yang lebih rendah; 5 mg prednisolon setara dengan 4 mg metilprednisolon). Semakin rendah dosis prednisolon, semakin lambat pengurangannya, dan ini dilakukan dengan meminumnya nanti. Dengan respons yang baik terhadap glukokortikosteroid, dosis prednisolon dikurangi sehingga setelah 6 bulan pengobatan setidaknya 0,5 mg/kg, dan pada akhir tahun pertama pengobatan - setidaknya 0,25-0,3 mg/kg dari awal (1 mg/kg). Jika ada tanda-tanda kelesuan proses, laju pengurangan dosis glukokortikosteroid diperlambat, dan metode pengobatan tambahan digunakan untuk mengatasi resistensi steroid.

Durasi glukokortikosteroid dihitung secara individual dalam setiap kasus tergantung pada efektivitas jenis pengobatan ini pada pasien tertentu, ditentukan oleh waktu pemulihan manifestasi klinis dan pencapaian remisi, adanya kekambuhan, dan ketepatan waktu dimulainya terapi yang memadai. Tetapi bahkan dengan pemberian glukokortikosteroid dini, respons yang baik terhadap pengobatan dan tidak adanya kekambuhan, total durasi pengobatan setidaknya 3 tahun (rata-rata - 3-5 tahun), dengan perjalanan penyakit yang lamban dan / atau berulang - 3 tahun atau lebih. Glukokortikosteroid dihentikan hanya dengan latar belakang remisi klinis dan laboratorium yang persisten dan jangka panjang (> 1 tahun).

Dalam kasus aktivitas penyakit yang tinggi (tingkat aktivitas II-III, krisis), gangguan yang mengancam jiwa, indikasi khusus, terapi ditingkatkan dengan metode pengobatan tambahan. Ini termasuk terapi denyut nadi dengan glukokortikosteroid, termasuk dalam kombinasi dengan plasmaferesis, obat sitostatik, imunoglobulin intravena.

Terapi denyut nadi adalah pemberian dosis obat yang sangat tinggi dan mengejutkan secara intravena. Penggunaannya memungkinkan penyembuhan secepat mungkin dari aktivitas peradangan yang tinggi pada penyakit, sehingga menghindari penggunaan glukokortikosteroid oral dosis sangat tinggi. Metilprednisolon digunakan dalam dosis tunggal 10-15 mg/kg, rata-rata 2-5 prosedur setiap hari atau dua hari sekali. Obat diencerkan dalam 100-250 ml larutan natrium klorida fisiologis atau larutan glukosa 5% dan diberikan selama 35-45 menit. Studi terbuka telah menunjukkan efektivitas terapi denyut nadi pada pasien dengan penyakit akut dan aktif; dengan pemberian dini, terapi ini mengurangi tingkat insufisiensi fungsional dan prevalensi kalsifikasi di masa mendatang. Terapi denyut nadi dengan metilprednisolon telah terbukti baik dalam eksaserbasi ringan dermatomiositis juvenil, memungkinkan penyembuhan dari peningkatan aktivitas penyakit tanpa meningkatkan dosis prednisolon. Namun, eksaserbasi parah dermatomiositis juvenil selalu memerlukan peningkatan dosis glukokortikosteroid oral hingga maksimal.

Studi terkontrol dalam negeri telah membuktikan keefektifan plasmaferesis diskrit (DPP) pada dermatomiositis juvenil, terutama dalam kombinasi dengan terapi denyut nadi, yang disebut terapi sinkron. Bergantung pada aktivitas penyakit, 3-5 prosedur DPP digunakan setiap dua hari, 6 jam setelah setiap sesi, terapi denyut nadi diberikan dengan kecepatan 10-12 mg/kg. Penggunaan DPP tanpa imunosupresi yang memadai menyebabkan memburuknya kondisi karena perkembangan sindrom "rebound". Indikasi untuk sinkronisasi DPP dengan terapi denyut nadi dengan glukokortikosteroid adalah aktivitas tinggi dermatomiositis juvenil (tingkat III, krisis miopatik), termasuk eksaserbasi parah (dengan latar belakang peningkatan dosis prednisolon - hingga 1 mg/kg). Indikasi lain untuk terapi sinkron pada dermatomiositis juvenil: sindrom kulit luas yang nyata, proses yang tidak diobati atau tidak diobati secara memadai dalam jangka panjang, kelesuan gejala klinis dengan latar belakang terapi glukokortikosteroid oral.

Taktik modern penanganan pasien dengan dermatomiositis juvenil melibatkan pemberian obat sitostatik dini pada aktivitas penyakit sedang dan tinggi, yang memungkinkan tercapainya remisi klinis dan laboratorium yang stabil lebih cepat, serta mengurangi periode penggunaan glukokortikosteroid dosis tinggi. Perlu diingat bahwa sitostatika tidak efektif sebagai monoterapi, obat ini diresepkan untuk dermatomiositis juvenil hanya dalam kombinasi dengan glukokortikosteroid.

Secara tradisional, metotreksat digunakan untuk dermatomiositis juvenil; dalam banyak pedoman untuk pengobatan miopati inflamasi, obat ini ditetapkan sebagai obat pilihan dari "agen lini kedua" karena rasio "efikasi/toksisitas" yang optimal. Metotreksat diklasifikasikan sebagai agen antiproliferatif, tetapi bila digunakan dalam dosis rendah, obat ini memiliki efek antiinflamasi yang dominan.

Metotreksat diresepkan seminggu sekali, karena penggunaan obat yang lebih sering dikaitkan dengan perkembangan reaksi toksik akut dan kronis. Pada anak-anak, metotreksat diminum secara oral dengan dosis 10-15 mg/m2 ^permukaan tubuh seminggu sekali. Dosis ditingkatkan secara bertahap di bawah kendali hitung darah lengkap dan kadar transaminase. Untuk mengurangi toksisitas obat, asam folat juga diresepkan dengan dosis 1 mg/hari setiap hari, kecuali pada hari asupan metotreksat. Efeknya berkembang setelah 1-2 bulan pengobatan, durasi pemberian adalah 2-3 tahun sampai remisi klinis dan laboratorium yang stabil tercapai, asalkan tidak ada komplikasi.

Sitostatika alternatif untuk dermatomiositis juvenil (misalnya, ketika metotreksat tidak efektif) adalah azatioprin, siklofosfamid, dan siklosporin A. Azatioprin kurang efektif dibandingkan metotreksat.

Siklofosfamid diberikan secara oral dengan dosis 1-2 mg/kg atau sebagai terapi denyut berkala (10-15 mg/kg per bulan) untuk mengatasi perubahan yang mengancam jiwa. Obat ini telah terbukti efektif dalam lesi paru interstisial pada dermatomiositis juvenil.

Pada varian penyakit yang resistan terhadap steroid, siklosporin A efektif, digunakan pada dosis 3-5 mg/kg per hari dengan transisi berikutnya ke dosis pemeliharaan 2-2,5 mg/kg per hari selama beberapa bulan atau tahun hingga efek klinis tercapai. Saat ini, obat tersebut berhasil digunakan untuk penyakit paru interstisial, termasuk yang berkembang pesat.

Obat aminoquinoline (antimalaria) tidak memiliki nilai independen dalam pengobatan dermatomiositis juvenil, efektivitasnya dalam penyakit ini masih kontroversial. Dalam literatur asing, ada pendapat bahwa obat ini dapat digunakan untuk meredakan eksaserbasi sindrom kulit pada dermatomiositis tanpa meningkatkan dosis glukokortikosteroid, dan pada "dermatomiositis tanpa miositis" obat ini efektif sebagai monoterapi. Dalam beberapa kasus, obat ini digunakan untuk mempertahankan remisi penyakit dengan latar belakang dosis pemeliharaan glukokortikosteroid yang rendah.

Data tentang kemanjuran obat baru seperti mycophenolate mofetil, tacrolimus, fludarabine, dan agen biologis (infliximab, rituximab) pada dermatomiositis dewasa dan remaja saling bertentangan.

Imunoglobulin intravena (IVIG) menempati tempat khusus dalam terapi dermatomiositis juvenil. Pada dermatomiositis juvenil, efektivitas IVIG telah dibuktikan dalam beberapa penelitian terbuka, analisis multisenter yang dilakukan oleh Rider L. dan Miller F. pada tahun 1997. Hal ini menunjukkan bahwa penggunaan IVIG dengan dosis 2 g / kg per bulan selama 3-9 bulan (dengan latar belakang penggunaan GC) memungkinkan untuk menghentikan manifestasi sindrom kulit pada 29% dan miopatik - 30% dari 27 pasien dengan dermatomiositis juvenil yang resistan terhadap terapi glukokortikosteroid. Pada 8 pasien, penurunan atau hilangnya kalsifikasi dicatat. Mekanisme kerja imunosupresif IVIG dianggap sebagai penghambatan sitokin proinflamasi, pemblokiran pengendapan komponen sistem komplemen, pengikatan kompetitif terhadap reseptor Fc makrofag, limfosit B dan antigen target, persaingan untuk pengenalan antigen oleh sel T yang tersensitisasi. Pada dermatomiositis, yang terpenting adalah kemampuan IVIG untuk memblokir pengendapan kompleks protein komplemen (MAC) di kapiler endomisial karena pengikatan C3b, yang mencegah masuknya protein C3 yang diaktifkan ke dalam konvertase C5.

Skema yang jelas untuk penggunaan IVIG pada dermatomiositis juvenil belum dikembangkan. Untuk mencapai efek imunosupresif, IVIG diresepkan dengan dosis 2 mg/kg per bulan, membagi dosis ini menjadi 2 dosis selama 2 hari berturut-turut (pilihan alternatifnya adalah 0,4 mg/kg per hari selama 5 hari berturut-turut). Perawatan dilakukan selama 6-9 bulan hingga perbaikan klinis yang signifikan tercapai, kadar enzim "pemecahan otot" kembali normal dan dosis glukokortikosteroid dapat dikurangi. IVIG tidak efektif sebagai terapi awal dan monoterapi untuk dermatomiositis, obat ini digunakan sebagai agen tambahan untuk varian penyakit yang resistan terhadap steroid.

IVIG juga digunakan sebagai obat pengganti dalam pengembangan infeksi interkuren. Dalam kasus ini, dosisnya adalah 200-400 mg/kg, efektivitas terbesar terlihat ketika menggabungkan IVIG dengan obat antibakteri.

Yang sangat penting dalam pengobatan dermatomiositis juvenil adalah terapi simtomatik yang ditujukan untuk memperbaiki gangguan yang disebabkan oleh penyakit itu sendiri, dan mencegah serta mengobati komplikasi terapi.

Pada periode akut dermatomiositis juvenil, perlu diresepkan infus, terapi detoksifikasi (larutan glukosa-garam), obat yang meningkatkan mikrosirkulasi (pentoksifilin, obat asam nikotinat), agen antiplatelet dan antikoagulan. Pada vaskulitis berat, sindrom antifosfolipid bersamaan, setelah menyelesaikan pengobatan antikoagulan langsung (natrium heparin), pasien dipindahkan ke antikoagulan oral (warfarin) dengan penyesuaian dosis sesuai dengan nilai INR. Penggunaan asam asetilsalisilat jangka panjang dimungkinkan.

Untuk meningkatkan sirkulasi mikro ketika aktivitas proses mereda, selama periode remisi yang tidak lengkap, saat mengonsumsi glukokortikoid, pasien dengan dermatomiositis juvenil terus-menerus menerima obat vaskular (pentoksifilin, nicergolin, dll.) dan agen antiplatelet.

Pencegahan kalsinosis yang paling efektif adalah terapi yang memadai, yang memungkinkan penyembuhan cepat proses inflamasi-nekrotik pada otot. Namun, asam etidronat, yang juga memiliki efek anti-osteoporosis sedang, juga digunakan untuk pencegahan dan pengobatan kalsinosis. Asam etidronat digunakan secara internal, dalam bentuk aplikasi dengan DMSO dan elektroforesis pada area kalsinosis. Sayangnya, kalsinosis yang menyebar luas dan berlangsung lama praktis tidak dapat diperbaiki, tetapi kalsifikasi yang relatif baru berkurang atau bahkan diserap sepenuhnya.

Perlu untuk menghubungkan obat-obatan tepat waktu yang mencegah perkembangan efek samping glukokortikosteroid yang parah. Pertama-tama, osteoporosis steroid dicegah: selama seluruh periode pengobatan dengan glukokortikosteroid, pasien menerima sediaan kalsium (tetapi tidak lebih dari 500 mg / hari) dalam kombinasi dengan kolekalsiferol dan kalsitonin. Terhadap latar belakang penggunaan prednisolon atau metilprednisolon, terutama dalam dosis besar, pencegahan kerusakan pada saluran pencernaan bagian atas yang hampir konstan diperlukan - pergantian antasida dan agen pembungkus. Mengingat sifat glukokortikosteroid untuk meningkatkan ekskresi kalium dan magnesium, pasien harus terus-menerus menerima obat yang tepat.

Pengobatan bedah dermatomiositis juvenil

Baru-baru ini, data telah muncul dalam literatur tentang kemungkinan perbaikan bedah terhadap konsekuensi cacat parah dari dermatomiositis juvenil (kalsifikasi, kontraktur).

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Pasien dengan dermatomiositis juvenil, seperti semua pasien yang mengonsumsi glukokortikosteroid, disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter mata setiap 6 bulan sekali karena salah satu efek samping yang jarang terjadi adalah katarak.

Ramalan

Dalam beberapa tahun terakhir, karena diagnostik yang lebih baik dan perluasan jangkauan obat, prognosis untuk dermatomiositis juvenil telah membaik secara signifikan. Dengan inisiasi yang tepat waktu dan pengobatan yang memadai, sebagian besar pasien dapat mencapai remisi klinis dan laboratorium yang stabil. Menurut LA Isaeva dan MA Zhvania (1978), yang mengamati 118 pasien, hasil yang fatal tercatat pada 11% kasus, dan kecacatan yang parah pada 16,9% anak-anak. Dalam beberapa dekade terakhir, insufisiensi fungsional yang parah telah berkembang pada dermatomiositis juvenil tidak lebih dari 5% kasus, dan proporsi hasil yang fatal tidak melebihi 1,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]