Bagaimana cara penanganan spondilitis ankilosa remaja?

Metode nonfarmakologis pada juvenile ankylosing spondylitis

Dalam pengobatan ankylosing spondylitis juvenil, penekanan khusus harus diberikan pada pengajaran pasien tentang rejimen rasional, pengembangan stereotip fungsional yang benar, dan serangkaian latihan terapi (LFK) yang dikembangkan dengan cermat yang ditujukan untuk membatasi beban statis, mempertahankan postur yang benar, dan mempertahankan rentang gerak yang cukup pada sendi dan tulang belakang. Penting untuk mendorong pasien melakukan latihan fisik setiap hari untuk mencegah kifosis progresif. ERT intensif dan terutama prosedur balneologis, yang sering memicu eksaserbasi, harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan JIA yang memiliki manifestasi artritis perifer dan/atau entesitis yang aktif (atau subakut). Terapi laser magnetik dapat digunakan secara luas, terutama dalam pengobatan coxitis, serta elektroforesis dengan 5% litium klorida, hialuronidase (lidase), dan agen antifibrotik lainnya.

Pengobatan medis untuk ankylosing spondylitis juvenil

Tujuan pengobatan untuk ankylosing spondylitis juvenil:

• penekanan aktivitas inflamasi dan imunologi dari proses tersebut;
• meringankan manifestasi sistemik dan sindrom artikular;
• menjaga kapasitas fungsional sendi;
• pencegahan atau pelambatan kerusakan sendi dan kecacatan pasien;
• mencapai remisi;
• meningkatkan kualitas hidup pasien;
• meminimalkan efek samping pengobatan.

Taktik terapi untuk ankylosing spondylitis pada anak-anak pada dasarnya tidak jauh berbeda dengan ankylosing spondylitis pada orang dewasa. Hal ini terutama bergantung pada spektrum manifestasi klinis penyakit pada satu tahap atau lainnya.

Obat antiinflamasi nonsteroid

NSAID sangat diperlukan dalam pengobatan ankylosing spondylitis juvenil sebagai agen simptomatik yang mampu mengurangi dan bahkan menghilangkan secara tuntas manifestasi nyeri dan peradangan pada persendian.

Daftar NSAID yang disetujui untuk digunakan dalam praktik pediatrik sangat terbatas, terutama untuk anak usia prasekolah, yang sebagian besar NSAIDnya merupakan obat "off-label".

Mengingat berbagai macam efek samping yang disebabkan oleh NSAID, preferensi harus diberikan kepada golongan baru senyawa non-steroid, yang disebut inhibitor COX-2 selektif. Di antara obat golongan ini, hanya nimesulide yang dapat digunakan tanpa batasan usia; obat ini diresepkan kepada anak-anak dengan dosis 5 mg/kg per hari. Meloxicam disetujui untuk digunakan hanya pada anak-anak di atas 12 tahun dengan dosis 0,15-0,25 mg/kg per hari.

Agen-agen ini kurang beracun bagi saluran pencernaan dan ginjal dengan aktivitas anti-inflamasi yang baik.

Nimesulide, selain memiliki aksi antihistamin dan antibradikinin, berfungsi sebagai obat pilihan bagi pasien dengan penyakit alergi dan asma bronkial bersamaan, dan juga dianggap sebagai obat yang paling terbukti secara patogenetik, karena merupakan turunan sulfonanilide yang terkait dengan sulfasalazin. Pada pasien dengan aktivitas penyakit yang tinggi, akumulasi bertahap potensi antiinflamasi dari inhibitor COX-2 selektif selama 2-3 minggu dimungkinkan, yaitu efek antiinflamasi obat yang nyata mungkin tidak terjadi secepat dengan penggunaan indometasin atau diklofenak dosis tinggi. Namun, setelah mencapai efek terapeutik, efek antiinflamasi obat ini hampir identik dengan efektivitas diklofenak. Perlu ditekankan bahwa pada beberapa pasien dengan ankylosing spondylitis juvenil yang sangat aktif, serta pada orang dewasa dengan ankylosing spondylitis, kemanjuran selektif indometasin terjadi dengan respons yang tidak memadai terhadap NSAID lainnya. Beberapa pasien ini terpaksa mengonsumsi indometasin, meskipun frekuensi reaksi merugikan yang ditimbulkannya paling tinggi di antara semua NSAID.

Indometasin diresepkan untuk anak-anak dengan dosis 2,5 mg/kg berat badan per hari. Diklofenak juga digunakan dalam dosis yang sama (2,5-3 mg/kg). Naproxen dengan dosis 10-15 mg/kg (untuk jangka pendek untuk menekan aktivitas - 20 mg/kg) atau piroksikam (0,3-0,6 mg/kg pada anak-anak di atas 12 tahun) dapat digunakan dengan sukses, namun, tanpa melupakan toksisitas gastrointestinal yang tinggi dari yang terakhir. NSAID lain untuk JIA, sebagai suatu peraturan, tidak efektif.

Rekomendasi umum untuk durasi penggunaan NSAID pada JIA difokuskan pada upaya mempertahankan tanda-tanda aktivitas penyakit, terutama sindrom artikular. Setelah tanda-tanda aktivitas mereda, pengobatan NSAID harus dilanjutkan selama 1,5-2 bulan.

Pengobatan anti-inflamasi dasar untuk ankylosing spondylitis juvenil

Indikasi penggunaan obat pengubah penyakit (dasar) adalah aktivitas penyakit yang persisten dengan artritis perifer, entesitis, dan uveitis. Dianjurkan dan dibenarkan secara patogenetik untuk menggunakan sulfasalazine sebagai obat dasar dengan dosis 30-50 mg/kg per hari (total tidak lebih dari 2 g per hari).

Untuk mencegah reaksi merugikan serius yang mungkin terjadi pada sebagian kecil pasien dengan karakteristik metabolik individual (tipe asetilasi lambat), dosis terapi harian penuh dicapai secara bertahap, selama 1,5-3 minggu, dimulai dengan 0,25 g/hari dengan tetap memperhatikan kesehatan umum dan analisis darah tepi. Sulfasalazin harus dihindari pada pasien dengan nefropati IgA, karena dapat memperburuk keparahan sindrom urinarius.

^{Dalam beberapa tahun terakhir, metotreksat dengan dosis 10 mg/m2} per minggu telah digunakan sebagai obat dasar untuk ankylosing spondylitis juvenil, dan pada beberapa pasien, penggunaan kombinasi sulfasalazine dan metotreksat dibenarkan. Metotreksat diresepkan secara oral atau intramuskular (subkutan) pada hari tertentu dalam seminggu, dengan rute pemberian parenteral ditandai dengan tolerabilitas yang lebih baik dan efisiensi yang lebih tinggi karena bioavailabilitas yang lebih baik dibandingkan dengan rute pemberian oral. Metotreksat diresepkan dalam kasus aktivitas klinis dan laboratorium persisten yang resistan terhadap pengobatan, terutama dalam kombinasi dengan artritis erosif pada sendi-sendi kecil kaki, uveitis berulang, dan pada pasien dengan nefropati IgA. Asam folat juga digunakan untuk meningkatkan tolerabilitas metotreksat. Pada hari pemberiannya, disarankan untuk membatalkan NSAID (terutama diklofenak) atau mengurangi dosisnya.

Pada sebagian besar pasien dengan juvenile ankylosing spondylitis, pengobatan dasar tidak digunakan baik karena toleransi yang buruk terhadap sulfasalazine dan ketidakmungkinan mengonsumsi methotrexate (misalnya, dengan fokus infeksi yang bersamaan, penyakit virus yang sering terjadi, gastroduodenitis erosif), atau karena kurangnya indikasi klinis untuk meresepkan agen dasar. Pengalaman kami, yang konsisten dengan pendapat sebagian besar peneliti lain, menunjukkan bahwa obat dasar tidak efektif pada lesi tulang belakang yang terisolasi (yang disebut bentuk sentral juvenile ankylosing spondylitis).

Pengobatan glukokortikoid pada ankylosing spondylitis juvenil

Kadang-kadang perlu meresepkan kortikosteroid dengan dosis 0,2-0,5 mg/kg per hari sebagai ekuivalen dengan dosis tinggi NSAID. Penggunaan kortikosteroid dibenarkan pada pasien dengan aktivitas penyakit tinggi persisten jangka panjang dengan perubahan stabil yang nyata dalam parameter imunitas humoral, serta dalam pengembangan manifestasi sistemik seperti nefropati terkait IgA atau uveitis, asalkan penggunaan NSAID dalam dosis yang memadai tidak efektif. Pada pasien dengan gejala dominan kerusakan rangka aksial, terutama dengan nyeri inflamasi parah dan kekakuan pada tulang belakang, penurunan ekskursi pernapasan, terapi denyut nadi tiga hari dengan metilprednisolon 15 mg/kg (baik sebagai kursus tunggal maupun secara terprogram, misalnya, triwulanan) efektif.

Yang sangat penting adalah pelaksanaan suntikan intra-artikular, serta pemberian kortikosteroid ke lokasi entesitis dan tenosinovitis yang paling parah. Untuk suntikan intra-artikular, kortikosteroid lepas lambat digunakan: sediaan betametason, triamsinolon, dan lebih jarang, metilprednisolon. Di negara-negara Eropa dan Amerika Utara, dalam praktik pediatrik, hampir secara eksklusif triamsinolon heksasetonida digunakan untuk suntikan intra-artikular, yang telah berulang kali membuktikan keunggulannya dibandingkan obat lain dalam studi terkontrol.

Pengobatan ankylosing spondylitis juvenil dengan obat anti-sitokinin

Pencarian berkelanjutan untuk cara efektif pengobatan patogenetik penyakit rematik telah mengarah pada pengenalan obat anti-sitokin ke dalam praktik klinis dalam beberapa tahun terakhir, terutama penghambat faktor nekrosis tumor (TNF-a). Infliximab, yang merupakan antibodi monoklonal untuk TNF-a, dan etanercept (reseptor TNF-a yang dapat larut). Obat-obatan tersebut telah berhasil digunakan dalam kasus spondiloartritis seronegatif yang paling parah pada orang dewasa; obat-obatan tersebut sangat efektif dalam spondiloartritis yang sangat aktif pada anak-anak. Kemungkinan penggunaan aktif obat-obatan ini dibatasi oleh batasan usia, karena obat-obatan tersebut tidak terdaftar untuk digunakan pada anak-anak dan hanya dapat diresepkan dalam situasi klinis khusus untuk mengatasi refrakter obat tanpa adanya kontraindikasi (fokus infeksi kronis, infeksi tuberkulosis, risiko neoplasma, dll.). Pengalaman bertahun-tahun dalam penggunaan infliximab pada spondiloartritis pada orang dewasa telah menunjukkan kemungkinan penurunan aktivitas penyakit yang stabil dan prognosis yang lebih baik. Infliximab diberikan dengan dosis rata-rata 5 mg/kg secara intravena melalui infus dengan interval 2 minggu, 4 minggu (antara infus kedua dan ketiga) dan kemudian setiap 8 minggu. Kontraindikasi penggunaan infliximab adalah fokus infeksi yang tidak diobati, terutama infeksi tuberkulosis.

Penggunaan rejimen pengobatan rasional untuk pasien dengan ankylosing spondylitis juvenil, koreksi tepat waktu jika terjadi ketidakefektifan atau munculnya gejala baru, memungkinkan tercapainya pengendalian aktivitas proses patologis pada sebagian besar pasien dan meningkatkan prognosis secara signifikan.

Evaluasi efektivitas pengobatan ankylosing spondylitis juvenil

Dalam praktik klinis, kriteria efektivitas pengobatan adalah penurunan frekuensi dan tingkat keparahan kekambuhan artritis perifer dan entesitis, penurunan aktivitas laboratorium, dan peningkatan kapasitas fungsional yang dicapai sebagai hasil penggunaan obat-obatan. Efek penggunaan NSAID, kortikosteroid (oral dan intra-artikular), dan agen biologis terjadi dalam waktu singkat - biasanya dalam beberapa hari pertama. Sebaliknya, efek modifikasi penyakit dari obat-obatan dasar dapat diharapkan tidak lebih awal dari setelah 2-3 bulan penggunaan, dengan peningkatan efektivitas secara bertahap saat obat terakumulasi selama penggunaan jangka panjang.

Dalam penelitian ilmiah dan uji klinis, metode khusus digunakan untuk mengevaluasi efektivitas pengobatan. Pada orang dewasa dengan AS, BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) gabungan digunakan, yang mengevaluasi lima indikator klinis berdasarkan kuesioner pasien menggunakan skala analog visual 100 mm BASDAI: nyeri pada tulang belakang, nyeri pada persendian, durasi dan tingkat keparahan nyeri pada tulang belakang, kelelahan, dan tingkat ketidaknyamanan yang terjadi selama palpasi di area mana pun. Indeks BASDAI tidak digunakan untuk mengevaluasi efektivitas pengobatan pada anak-anak karena kurangnya validasi, serta versi khusus kuesioner. Dalam praktik pediatrik, metode yang dikembangkan dalam beberapa tahun terakhir untuk JIA dapat digunakan untuk tujuan ini di JIA. Menurut metode ini, enam indikator dievaluasi:

• jumlah sendi “aktif” (75 sendi diperhitungkan);
• jumlah sendi dengan fungsi terbatas ( 75 sendi diperhitungkan);
• ESR dan/atau protein C-reaktif;
• penilaian keseluruhan aktivitas penyakit menurut dokter (VAS);
• penilaian kesejahteraan umum menurut pasien atau orang tuanya (VAS);
• penilaian kapasitas fungsional menggunakan Kuesioner Penilaian Kesehatan Anak (CHAQ).

Dinamika indikator yang tercantum selama proses perawatan memberikan dasar untuk menilai tingkat efektivitas: peningkatan 30% dalam indikator memungkinkan kita menganggap efeknya cukup positif, 50% - baik; 70% - sangat baik.

Komplikasi dan efek samping pengobatan ankylosing spondylitis juvenil

Kisaran efek samping pengobatan obat bervariasi dan bergantung pada kelompok farmakologis, serta obat spesifik yang digunakan.

Spektrum efek samping NSAID meliputi hal-hal berikut, yang tercantum berdasarkan prioritas:

• gastropati dalam bentuk dispepsia dan/atau perkembangan kerusakan yang disebabkan oleh NSAID pada selaput lendir saluran pencernaan bagian atas, yang paling khas adalah indometasin, asam asetilsalisilat, piroksikam, diklofenak;
• hepatotoksisitas, yang mungkin terjadi dengan penggunaan NSAID apa pun, paling sering diklofenak;
• nefrotoksisitas, yang terjadi dengan penggunaan NSAID apa pun, termasuk inhibitor COX-2 selektif;
• mielotoksisitas karakteristik fenilbutazon, indometasin;
• reaksi merugikan dari sistem saraf pusat yang diamati saat menggunakan asam asetilsalicylic, indometasin, dan kadang-kadang ibuprofen;
• peningkatan kondropestruksi, karakteristik indometasin.

Efek samping terpenting dari sulfasalazine dan methotrexate adalah potensi hepatotoksisitas, serta efek samping idiosinkratik yang merupakan karakteristik dari seluruh kelompok antimetabolit, yang bergantung pada karakteristik individu pasien tertentu. Saat menggunakan methotrexate, reaksi dispepsia terjadi, yang frekuensinya meningkat seiring dengan bertambahnya durasi pemberian obat.

Penggunaan agen biologis, terutama penghambat TNF-a modern, dikaitkan dengan risiko tinggi berkembangnya infeksi oportunistik, serta risiko hipotetis peningkatan kejadian neoplasma.

Kepatuhan yang ketat terhadap anjuran indikasi dan dosis obat, serta pemantauan efek samping, membantu mencegah berkembangnya komplikasi dan sebagian besar reaksi yang merugikan.

Kesalahan dan penunjukan yang tidak tepat

Kesalahan yang paling umum dalam pengobatan spondilitis ankilosa juvenil adalah pemberian glukokortikosteroid yang tidak tepat dengan perkembangan hiperkortisisme eksogen (paling sering dalam situasi di mana diagnosis secara keliru ditafsirkan sebagai artritis reumatoid juvenil). Terkadang obat-obatan dasar digunakan secara tidak tepat jika terjadi diagnosis spondiloartritis yang berlebihan pada pasien dengan artritis perifer dan patologi tulang belakang non-rematik. Kerusakan terisolasi pada kerangka aksial pada spondilitis ankilosa juvenil yang andal juga bukan dasar yang cukup untuk pengobatan dasar, karena titik utama penerapan tindakan patogenetik obat-obatan ini adalah artritis perifer dan entesitis. Konsekuensi serius dapat disebabkan oleh penggunaan fisioterapi aktif dan balneoterapi pada pasien dengan sindrom sendi perifer "aktif" dan entesitis. Meremehkan infeksi komorbiditas sebelum dimulainya pengobatan imunosupresif dengan metotreksat dan agen biologis dapat mengakibatkan komplikasi yang berpotensi berbahaya.

Metode bedah pengobatan ankylosing spondylitis juvenil

Menurut pendapat yang diterima secara umum, timbulnya spondiloartritis pada usia muda menentukan prognosis yang tidak baik terkait kerusakan sendi yang merusak, terutama sendi panggul. Dalam hal ini, 20-25% pasien dengan ankilosa spondilitis pada usia dewasa memerlukan endoprostetik sendi besar.

Pada pasien anak dengan kontraktur tetap pada sendi panggul, metode perawatan bedah trauma rendah dapat berhasil diterapkan - mioaduktofasciotomi, penggunaan sistem distraksi, yang meningkatkan fungsi dan menunda waktu endoprostetik.

Ramalan

Prognosis untuk kehidupan dan pelestarian kapasitas fungsional jangka panjang umumnya baik. Dalam kasus ankylosing spondylitis juvenil yang sudah berlangsung lama, sebagai aturan, pada usia dewasa penyebab kecacatan mungkin adalah kerusakan sendi panggul, yang memerlukan endoprostetik, atau ankilosis sendi intervertebralis tulang belakang leher. Kerusakan mata jarang memiliki perjalanan yang tidak baik; aortitis memperburuk prognosis dan dapat menjadi penyebab kematian, yang sangat jarang terjadi. Mortalitas pada ankylosing spondylitis juvenil dipengaruhi oleh amiloidosis, dalam hal ini, pengobatan yang tepat waktu dan memadai terhadap proses inflamasi aktif sangatlah penting.

Kemungkinan jalur evolusi ankylosing spondylitis juvenil dan prognosisnya harus dipertimbangkan oleh dokter spesialis reumatologi anak dalam orientasi profesional dan rehabilitasi sosial remaja. Sebaiknya diskusikan masalah dasar genetik penyakit ini dengan pasien yang lebih tua dan orang tua mereka sebagai faktor risiko untuk keturunan di masa mendatang. Menurut literatur, risiko ayah heterozigot HLA-B27 akan mewariskan penyakit ini kepada putranya tidak lebih dari 5%, dan bahkan lebih rendah lagi kepada putrinya. Pengamatan medis jangka panjang yang sistematis dengan kontrol parameter laboratorium dan koreksi pengobatan yang tepat waktu dapat secara signifikan mengurangi risiko komplikasi ankylosing spondylitis juvenil dan meningkatkan prognosis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]