Cacar air (varicella)

Cacar air (varicella) adalah penyakit sistemik akut, biasanya pada anak-anak, yang disebabkan oleh virus varicella-zoster (human herpesvirus tipe 3). Penyakit ini biasanya dimulai dengan gejala sistemik ringan, diikuti oleh ruam kulit cepat yang menyebar dengan cepat dan bermanifestasi sebagai makula, papula, vesikel, dan krusta. Diagnosisnya bersifat klinis. Orang yang berisiko mengalami komplikasi menerima profilaksis pasca pajanan dengan imunoglobulin dan, jika penyakit berkembang, diobati dengan obat antivirus (valasiklovir, famsiklovir, asiklovir). Vaksinasi efektif.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Sumber virus adalah pasien sejak hari terakhir masa inkubasi hingga hari ke-5 setelah munculnya ruam terakhir. Rute penularan utama adalah melalui udara. Virus dapat menyebar hingga jarak 20 m (melalui koridor ke kamar-kamar yang berdekatan di apartemen dan bahkan dari satu lantai ke lantai lainnya). Mekanisme penularan virus secara vertikal melalui plasenta mungkin terjadi. Kerentanan terhadap cacar air sangat tinggi (setidaknya 90%), kecuali anak-anak dalam 3 bulan pertama kehidupan, yang memiliki kekebalan pasif.

Kejadiannya ditandai dengan musim yang jelas, mencapai puncaknya pada bulan-bulan musim gugur-musim dingin. Anak-anak adalah yang paling rentan. Kekebalan pasca infeksi sangat kuat, didukung oleh persistensi virus dalam tubuh. Ketika intensitasnya menurun, herpes zoster terjadi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Penyebab cacar air

Penyebab cacar air adalah virus Varicella zoster dari famili Herpesviridae. Virus ini berukuran 150 hingga 200 nm dan ditemukan dalam lepuh cacar air selama 3-4 hari pertama penyakit; setelah hari ke-7, virus tidak dapat dideteksi. Genomnya memiliki molekul DNA linier beruntai ganda dan membran lipid. Virus ini hanya bereproduksi dalam inti sel manusia yang terinfeksi. Identitas virus yang menyebabkan cacar ular dan virus cacar air telah ditetapkan. Virus ini tidak stabil di lingkungan dan cepat mati; dalam tetesan lendir dan air liur, virus bertahan tidak lebih dari 10-15 menit. Pemanasan, sinar matahari, dan radiasi UV dengan cepat menonaktifkannya.

Cacar air sangat menular dan menyebar melalui droplet di udara, terutama selama masa prodromal dan periode awal ruam. Periode infeksi didefinisikan sebagai 48 jam sejak ruam pertama hingga munculnya kerak. Penularan langsung (dari pembawa) tidak mungkin terjadi.

Wabah epidemik mungkin terjadi pada musim dingin dan awal musim semi dan memiliki 3-4 siklus. Bayi baru lahir mungkin memiliki kekebalan, mungkin melalui plasenta, hingga 6 bulan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenesis

Titik masuk virus cacar air adalah selaput lendir saluran pernapasan bagian atas, tempat virus bereplikasi, kemudian patogen memasuki darah melalui jalur limfatik. Pada akhir masa inkubasi, viremia berkembang. Virus terfiksasi dalam sel-sel asal ektodermal, terutama pada sel-sel epitel kulit dan selaput lendir saluran pernapasan, orofaring. Ganglia intervertebralis, korteks serebelum dan hemisfer serebral, ganglia subkortikal dapat terpengaruh. Dalam kasus yang jarang terjadi, dengan bentuk umum, hati, paru-paru, dan saluran pencernaan terpengaruh. Di kulit, virus menyebabkan pembentukan vesikel yang diisi dengan isi serosa, di mana virus berada dalam konsentrasi tinggi. Dalam bentuk penyakit umum yang parah, vesikel dan erosi superfisial ditemukan pada selaput lendir saluran pencernaan, trakea, kandung kemih dan pelvis ginjal, uretra, konjungtiva: mata. Pada hati, ginjal, paru-paru dan susunan saraf pusat, terdeteksi fokus kecil nekrosis dengan pendarahan di bagian tepi.

Dalam patogenesis, peran penting diberikan kepada imunitas seluler, terutama sistem limfosit T, yang penekanannya menyebabkan perjalanan penyakit yang lebih parah. Setelah manifestasi akut infeksi primer mereda, virus tetap berada di ganglia saraf tulang belakang seumur hidup.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Gejala cacar air

Masa inkubasi cacar air berlangsung 10 hingga 21 hari; dengan diperkenalkannya imunoglobulin manusia normal, masa inkubasi dapat diperpanjang hingga 28 hari.

Gejala prodromal cacar air biasanya tidak ada, dan suhu subfebris jangka pendek jarang terjadi dengan latar belakang penurunan kesehatan umum. Vesikel biasanya muncul bersamaan dengan peningkatan suhu atau beberapa jam kemudian. Dengan eksantema yang melimpah, suhu dapat naik hingga 39 C dan lebih tinggi. Ruam muncul dalam gelombang selama 2-4 hari dan disertai dengan peningkatan suhu. Ruam terlokalisasi di wajah, kulit kepala, badan, dan anggota badan.

Pada telapak tangan dan telapak kaki hanya ditemukan dengan ruam yang melimpah. Elemen ruam awalnya tampak seperti makulopapula kecil, yang dalam beberapa jam berubah menjadi vesikel berbentuk bulat atau oval, dan berukuran 2-5 mm. Mereka terletak di permukaan dan pada dasar yang tidak terinfiltrasi, dindingnya tegang, berkilau, isinya transparan, tetapi pada beberapa vesikel menjadi keruh. Sebagian besar vesikel dikelilingi oleh batas hiperemia yang sempit. Vesikel mengering dalam 2-3 hari. Kerak terbentuk di tempatnya, yang rontok dalam 2-3 minggu. Setelah kerak rontok, bekas luka, sebagai aturan, tidak tersisa. Ruam juga diamati pada konjungtiva, selaput lendir orofaring, terkadang laring, alat kelamin. Vesikel pada selaput lendir dengan cepat berubah menjadi erosi dengan dasar abu-abu kekuningan, yang mengalami epitelisasi dalam beberapa hari. Ruam pada selaput lendir laring dan trakea, disertai pembengkakan selaput lendir, dapat menyebabkan batuk kasar, suara serak, dan dalam kasus yang jarang terjadi, croup. Ruam pada selaput lendir labia menimbulkan risiko berkembangnya vulvovaginitis. Ruam sering kali disertai dengan pembengkakan kelenjar getah bening.

Pada akhir minggu pertama penyakit, bersamaan dengan mengeringnya vesikel, suhu tubuh kembali normal, dan kesehatan pasien membaik. Pada saat ini, banyak pasien yang merasa gatal-gatal pada kulit.

Pada hemogram selama periode ruam, terlihat sedikit leukopenia dan limfositosis relatif. ESR biasanya tidak meningkat.

Pada anak-anak dengan sistem kekebalan tubuh yang baik, cacar air jarang parah. Pada orang dewasa dan anak-anak dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah, infeksinya bisa parah. Sakit kepala ringan, demam ringan, dan malaise mungkin muncul 11-15 hari setelah infeksi dan berlangsung sekitar 24-36 jam setelah ruam muncul. Masalah-masalah ini kemungkinan besar terjadi pada pasien berusia di atas 10 tahun dan khususnya parah pada orang dewasa.

[ 18 ], [ 19 ]

Formulir

Berikut ini adalah bentuk klinis cacar air yang dibedakan:

Hilir:

• khas;
• atipikal:
  • belum sempurna;
  • hemoragik;
  • gangren;
  • digeneralisasikan.

Berdasarkan tingkat keparahannya:

• paru-paru;
• sedang;
• berat:
• dengan keracunan umum yang parah;
• dengan perubahan nyata pada kulit.

Cacar air yang khas dan tidak khas (varicella) dibedakan. Kasus-kasus yang khas meliputi kasus-kasus dengan ruam yang khas. Cacar air yang khas paling sering terjadi dalam bentuk yang ringan hingga sedang. Bentuk penyakit yang parah jarang terjadi, lebih sering terjadi pada anak-anak dan orang dewasa yang lemah, ditandai dengan demam remiten jangka panjang hingga 6-8 hari. Gejala-gejala cacar air berikut dicatat: sakit kepala, kemungkinan muntah, sindrom meningeal, gangguan kesadaran, hipotensi arteri, kejang-kejang. Ruamnya banyak, besar, metamorfosisnya lambat, elemen-elemen dengan depresi pusar di bagian tengah mungkin terjadi, menyerupai elemen-elemen ruam pada cacar.

Bentuk-bentuk atipikal meliputi cacar air rudimenter, bulosa, hemoragik, gangren dan cacar air umum.

Bentuk rudimenter lebih sering ditemukan pada anak-anak yang menerima imunoglobulin, plasma selama masa inkubasi. Ruamnya tidak banyak, papular roseolous dengan vesikel sangat kecil yang terisolasi. Kondisi umum tidak terganggu.

Cacar air hemoragik sangat jarang terjadi pada pasien yang sangat lemah yang menderita hemoblastosis atau diatesis hemoragik, saat mengonsumsi glukokortikoid dan sitostatika. Pada hari ke-2-3 ruam, isi vesikel menjadi hemoragik. Pendarahan pada kulit dan selaput lendir, mimisan, dan manifestasi lain dari sindrom hemoragik muncul. Hasil yang fatal mungkin terjadi.

Cacar air gangren sangat jarang terjadi. Penyakit ini berkembang pada pasien kurus kering, dengan perawatan yang buruk, sehingga menimbulkan kemungkinan infeksi sekunder. Pada awalnya, vesikel individu memiliki karakter hemoragik, kemudian reaksi peradangan yang signifikan terjadi di sekitarnya. Selanjutnya, keropeng hemoragik terbentuk, setelah itu borok dalam dengan dasar yang kotor dan tepi yang curam atau terkikis terlihat. Borok, karena pembusukan jaringan gangren yang progresif, bertambah besar, menyatu, dan memiliki dimensi yang signifikan. Komplikasi yang bersifat purulen-septik sering terjadi. Kondisi umum pasien parah, perjalanan penyakitnya panjang.

Bentuk umum (visceral). Terjadi terutama pada bayi baru lahir, terkadang pada orang dewasa dengan defisiensi imun. Ditandai dengan hipertermia, keracunan, dan kerusakan organ dalam. Angka kematiannya tinggi. Otopsi menunjukkan fokus nekrosis kecil di hati, paru-paru, pankreas, kelenjar adrenal, timus, limpa, dan sumsum tulang.

Cacar air berbahaya bagi janin dan bayi baru lahir. Jika seorang wanita terkena penyakit ini di akhir kehamilan, kelahiran prematur dan lahir mati mungkin terjadi. Jika cacar air terjadi pada tahap awal kehamilan, janin dapat terinfeksi di dalam rahim dengan perkembangan berbagai malformasi. Kemungkinan bayi baru lahir sakit adalah 17%, dan kematiannya adalah 30%. Cacar air kongenital (varicella) bersifat parah, disertai dengan lesi viseral yang parah.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Infeksi bakteri sekunder (streptokokus dan stafilokokus) dapat ikut terjadi, menyebabkan selulitis dan, jarang terjadi, syok toksik streptokokus. Komplikasi cacar air yang paling umum adalah superinfeksi bakteri yang disebabkan oleh Streptococcus pyogenes dan Staphylococcus aureus. Dalam kasus ini, isi vesikel bernanah, membentuk pustula. Impetigo atau pioderma bulosa dapat berkembang.

Pneumonia dapat memperparah cacar air yang parah pada orang dewasa, bayi baru lahir, dan individu dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah dari segala usia, tetapi tidak pada anak kecil dengan sistem kekebalan tubuh yang cukup. Kasus pneumonia "cacar air" (virus) telah dijelaskan, yang berkembang dalam 3-4 hari pertama penyakit. Pasien mengeluh sesak napas, nyeri dada saat bernapas, batuk dengan dahak berdarah, suhu tinggi. Secara objektif, sianosis kulit, tanda-tanda bronkitis, bronkiolitis dicatat, dan dalam beberapa kasus, edema paru dapat terjadi. Gambaran patologis di paru-paru mungkin menyerupai tuberkulosis milier (karena beberapa nodul milier terdeteksi di paru-paru). Dari komplikasi spesifik, yang paling serius dianggap sebagai lesi sistem saraf dari berbagai lokasi - ensefalitis, meningoensefalitis, mielitis optik dan mielitis, poliradikuloneuritis, meningitis serosa. Yang paling umum adalah ensefalitis cacar air, yang mencakup sekitar 90% dari komplikasi neurologis.

Miokarditis, artritis sementara dan hepatitis, komplikasi hemoragik dapat terjadi.

Ensefalopati terjadi pada kurang dari 1 dari 1.000 pasien, biasanya dengan resolusi penyakit atau dalam dua minggu pertama. Paling sering, gejala cacar air (varicella) ini sembuh, meskipun jarang dapat bertahan lama atau menyebabkan kematian. Salah satu komplikasi neurologis yang paling umum adalah ataksia serebelum pasca infeksi akut. Mielitis transversal, kelumpuhan saraf kranial, dan manifestasi seperti multiple sclerosis juga dapat terjadi. Komplikasi yang jarang terjadi tetapi sangat parah pada anak-anak mungkin adalah sindrom Reye, yang dimulai 3-8 hari setelah timbulnya ruam; aspirin meningkatkan risikonya. Pada orang dewasa, ensefalitis terjadi pada 1-2 kasus per 1.000 pasien, yang dapat mengancam jiwa.

Insidensi ensefalitis tidak bergantung pada tingkat keparahan penyakit. Paling sering, komplikasi terjadi pada hari ke-5-8 penyakit. Kasus perkembangan ensefalitis selama ruam dan bahkan sebelum ruam muncul telah dijelaskan. Telah dicatat bahwa semakin awal ensefalitis dimulai, semakin parah penyakitnya. Ensefalitis memanifestasikan dirinya secara akut dengan gangguan kesadaran, kejang hanya pada 15-20% pasien. Dalam kasus lain, gejala fokal mendominasi, yang meningkat selama beberapa hari. Gangguan serebelum dan vestibular paling umum. Ataksia, tremor kepala, nistagmus, ucapan yang dipindai, tremor intensional, dan inkoordinasi dicatat. Tanda-tanda piramidal, hemiparesis, dan paresis saraf kranial mungkin terjadi. Gejala tulang belakang jarang diamati, khususnya, gangguan panggul. Sindrom meningeal diekspresikan dengan lemah atau tidak ada. Pada beberapa pasien, pleositosis limfositik, peningkatan kadar protein dan glukosa ditemukan dalam cairan serebrospinal. Perjalanan penyakitnya jinak, karena neuron jarang terpengaruh, hanya ketika ensefalitis berkembang pada tahap awal. Efek samping jangka panjang jarang terjadi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostik cacar air

Diagnosis cacar air biasanya mudah. Diagnosis dibuat terutama berdasarkan data klinis, dengan mempertimbangkan riwayat epidemiologi. Cacar air harus dicurigai pada pasien dengan ruam khas. Harus diingat bahwa ruam serupa terjadi pada pasien lain dengan lesi kulit akibat virus.

Jika perlu dan dalam kasus yang diagnosisnya tidak jelas, digunakan metode viroskopi, virologi, serologi, dan biologi molekuler. Diagnosis viroskopi cacar air terdiri dari pewarnaan isi vesikel dengan perak (menurut MA Morozov) untuk mendeteksi virus menggunakan mikroskop cahaya konvensional. Metode virologi praktis tidak digunakan. Dari metode serologi, RSK, RIMF, dan ELISA digunakan. Metode utama diagnostik laboratorium adalah metode biologi molekuler (PCR).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding cacar air meliputi ruam herpes pada herpes simpleks, herpes zoster, rickettsiosis vesikular, impetigo, dan cacar. Perlu untuk menyingkirkan eksim herpes Kaposi, serta infeksi yang disebabkan oleh virus Coxsackie dan ECHO.

Dimulai dengan malaise jangka pendek, kelemahan, suhu tubuh subfebrile, sakit tenggorokan selama 2 hari

MAKAN

Penelitian masih berlangsung

Munculnya ruam pada hari ke-1 hingga ke-3 penyakit di wajah, kulit kepala, menyebar ke badan dan anggota badan, selaput lendir. Kesehatan memburuk secara bersamaan, suhu tubuh meningkat, munculnya gejala keracunan (sakit kepala, lemas, muntah)

MAKAN

Penelitian masih berlangsung

Sifat polimorfik ruam. Pada satu area kulit, Anda dapat melihat bintik, papula, vesikel, pustula, krusta (polimorfisme ruam yang salah)

MAKAN

Penelitian masih berlangsung

Riwayat kontak dengan penderita cacar air 2 minggu sebelum sakit

MAKAN

Diagnosis klinisnya adalah: “Cacar air, perjalanan penyakit sedang”

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Jika terjadi komplikasi yang berhubungan dengan kerusakan susunan saraf, maka dianjurkan untuk berkonsultasi dengan ahli saraf (ensefalitis, meningoensefalitis, mielitis optik dan mielitis, poliradikuloneuritis, meningitis serosa).

Konsultasi dengan dokter bedah untuk lesi yang dalam pada kulit dan jaringan subkutan.

Pengobatan cacar air

Pasien dirawat di rumah sakit dalam kasus penyakit yang parah, rumit, dan sesuai dengan indikasi epidemiologis.

Cacar air pada anak-anak jarang parah. Penyakit yang parah atau fatal lebih umum terjadi pada orang dewasa dengan kekebalan sel T yang menurun (misalnya, neoplasma limforetikular) atau yang menerima glukokortikoid atau kemoterapi.

Cacar air (varicella) pada kasus sedang hanya memerlukan pengobatan simtomatik. Tindakan yang ditujukan untuk mengurangi rasa gatal dan mencegah pecahnya keropeng, yang merupakan predisposisi infeksi sekunder, terkadang sulit dilakukan. Kompres kasa atau, jika gatal parah, antihistamin sistemik, mandi dengan oatmeal berlendir dapat bermanfaat. Pemberian antihistamin sistemik dosis besar secara bersamaan dapat menyebabkan ensefalopati dan tidak dapat diterima.

Untuk mencegah infeksi bakteri sekunder, pasien harus mandi secara teratur, menjaga pakaian dalam dan tangan tetap bersih, serta memotong kuku agar tetap pendek. Antiseptik tidak digunakan kecuali jika terjadi infeksi; infeksi diobati dengan antibiotik.

Obat antivirus yang diberikan secara oral kepada pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah dalam waktu 24 jam sejak timbulnya ruam dapat mengurangi durasi dan keparahan gejala. Namun, karena penyakit ini paling sering menyerang anak-anak, pengobatan antivirus untuk cacar air tidak rutin dilakukan. Pemberian valasiklovir, famsiklovir, dan asiklovir secara oral direkomendasikan untuk pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah, individu sehat yang berisiko mengalami penyakit parah, termasuk semua pasien berusia di atas 12 tahun dengan penyakit kulit (terutama eksim) atau penyakit paru kronis, dan mereka yang menerima salisilat atau glukokortikoid. Famsiklovir digunakan dengan dosis 500 mg 3 kali sehari, valasiklovir 1 g 3 kali. Asiklovir kurang diminati untuk digunakan, karena bioavailabilitasnya saat diminum secara oral lebih rendah, tetapi dapat diberikan dengan dosis 20 mg/kg 4 kali sehari hingga dosis maksimum 3200 mg. Anak-anak dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah di atas usia 1 tahun harus menerima 500 mg/ ^m2 setiap 8 jam. Pasien tidak boleh pergi ke sekolah atau bekerja saat mereka memiliki krusta.

Dalam perkembangan pneumonia cacar air, inhalasi interferon leukosit manusia (leukinferon) diindikasikan.

Pengobatan lokal cacar air melibatkan penggunaan larutan kalium permanganat 5-10% atau larutan alkohol hijau cemerlang 1% untuk mencegah infeksi sekunder dan mengeringkan lepuh lebih cepat. Untuk mengurangi rasa gatal, kulit dilumasi dengan gliserol atau dilap dengan air dan cuka atau alkohol. Antihistamin diresepkan (clemastine, diphenhydramine, cetirizine, acrivastine). Untuk bentuk hemoragik, vicasol, rutin, kalsium klorida diindikasikan.

Perawatan fisioterapi untuk cacar air melibatkan penggunaan radiasi UV selama 2-3 hari untuk mempercepat pengelupasan kerak.

Observasi rawat jalan selama sebulan.

Perkiraan periode tidak mampu bekerja - 10 hari.

Anda harus membatasi aktivitas fisik, menghindari hipotermia, dan mengonsumsi makanan seimbang.

Pencegahan

Riwayat cacar air memberikan kekebalan seumur hidup. Semua anak dan orang dewasa yang sehat yang belum pernah terkena cacar air harus diimunisasi dengan vaksin hidup yang dilemahkan. Vaksinasi sangat penting bagi wanita usia subur dan orang dewasa dengan kondisi medis kronis. Pengujian serologis untuk menentukan status kekebalan sebelum vaksinasi biasanya tidak diperlukan. Vaksinasi dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit sedang atau berat, pasien dengan gangguan kekebalan tubuh, wanita hamil yang mengonsumsi glukokortikoid dosis tinggi, dan anak-anak yang mengonsumsi salisilat. Meskipun vaksin dapat menyebabkan gejala cacar air pada pasien yang sehat, penyakitnya biasanya ringan (kurang dari 10 papula atau vesikel) dan berlangsung singkat.

Setelah terpapar, cacar air (varicella) dapat dicegah atau dikurangi dengan pemberian imunoglobulin intramuskular yang dibuat dari plasma yang terkumpul dengan titer antibodi spesifik yang tinggi. Profilaksis tersebut harus diberikan kepada pasien leukemia, pasien dengan defisiensi imun, dan pasien yang lemah; ibu hamil yang tidak divaksinasi; bayi baru lahir yang ibunya menderita cacar air 5 hari sebelum dan selama 2 hari setelah melahirkan. Imunoglobulin diberikan secara intramuskular selama 4 hari setelah terpapar dengan dosis 12,5 U/kg (100 U/ml), tetapi tidak lebih dari 625 U. Vaksinasi pascapaparan dapat mengurangi atau mencegah penyakit jika diberikan dalam waktu 3 hari dan dapat dilakukan hingga 5 hari setelah terpapar. Orang yang tidak memiliki kekebalan terhadap cacar air harus menghindari kontak dengan orang yang sakit.

Virus ini tidak stabil, sehingga tidak dilakukan disinfeksi. Pasien herpes zoster harus diisolasi. Berbagai upaya untuk menggunakan imunisasi aktif dijelaskan. Vaksinasi cacar air harus dilakukan secepat mungkin. Vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan, yang menurut pengamatan penulisnya, memberikan efek yang baik. Akan tetapi, sebagian besar spesialis menganggap vaksinasi massal tidak tepat.

[ 31 ], [ 32 ]