Diagnosis lupus eritematosus sistemik

Diagnosis lupus eritematosus sistemik dibuat berdasarkan kombinasi tanda-tanda klinis, instrumental, laboratorium dan morfologi yang ada pada pasien, yang memerlukan pemeriksaan komprehensif.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostik laboratorium lupus eritematosus sistemik

Tes darah klinis. Periode aktif lupus eritematosus sistemik ditandai dengan peningkatan laju endap darah (LED), perkembangan leukopenia dengan limfopenia, dan anemia hemolitik dengan reaksi Coombs positif lebih jarang ditemukan. Anemia hipokromik dapat disebabkan oleh proses peradangan kronis dan keracunan, pendarahan tersembunyi, dll.

Trombositopenia (biasanya sedang) biasanya didiagnosis pada pasien dengan APS sekunder. Dalam beberapa kasus, trombositopenia autoimun berkembang, yang disebabkan oleh munculnya antibodi terhadap trombosit.

Analisis urin umum. Proteinuria, hematuria, leukosituria, silinderuria dengan berbagai tingkat keparahan terdeteksi, yang berkorelasi dengan jenis dan aktivitas nefritis lupus.

Tes darah biokimia. Perubahan parameter biokimia tidak spesifik, studinya dilakukan untuk menilai fungsi berbagai organ dan sistem. Peningkatan kadar protein C-reaktif tidak khas untuk lupus eritematosus sistemik, biasanya diketahui ketika terjadi infeksi sekunder.

Diagnostik imunologi lupus eritematosus sistemik

ANF (antibodi antinuklear) merupakan kelompok antibodi heterogen yang bereaksi dengan berbagai komponen nukleus. Sensitivitas uji ini sangat signifikan (95% pada pasien lupus eritematosus sistemik), tetapi spesifisitasnya rendah (sering kali ditentukan pada pasien dengan penyakit rematik dan non-rematik lainnya).

Antibodi terhadap DNA untai ganda tercatat pada 20-70% pasien lupus eritematosus sistemik. Antibodi ini sangat spesifik untuk lupus eritematosus sistemik, kadarnya biasanya berkorelasi dengan aktivitas penyakit, terutama pada lupus nefritis.

Antibodi anti-histon lebih merupakan ciri khas sindrom mirip lupus yang dipicu obat; pada lupus eritematosus sistemik, antibodi ini dikaitkan dengan perkembangan artritis.

Antibodi terhadap antigen Sm sangat spesifik untuk lupus eritematosus sistemik, tetapi hanya terdeteksi pada 20-30% pasien.

Titer rendah AT terhadap ribonukleoprotein nuklir kecil yang tercatat pada lupus eritematosus sistemik biasanya dikaitkan dengan sindrom Raynaud dan leukopenia; titer tinggi ditemukan pada pasien dengan penyakit jaringan ikat campuran.

Antibodi terhadap antigen SS-A/Ro, antigen SS-B/La kurang khas untuk lupus eritematosus sistemik, yang dikaitkan dengan limfopenia, trombositopenia, fotodermatitis, dan fibrosis paru. Antibodi ini terdeteksi pada 60-80% pasien dengan sindrom Sjögren, antigen ini juga merupakan ciri khas lupus subakut kutan dan lupus yang diinduksi obat.

Antibodi anti-kardiolipin (ACL), antibodi terhadap S2 glikoprotein 1, antikoagulan lupus terdeteksi pada rata-rata 60% anak dengan lupus eritematosus sistemik. Ini adalah penanda APS sekunder.

Faktor reumatoid (autoantibodi kelas IgM yang bereaksi dengan fragmen Fc dari IgG) sering diamati pada anak-anak dengan lupus eritematosus sistemik yang memiliki sindrom artikular parah.

Sel LE adalah neutrofil polimorfonuklear (lebih jarang eosinofil atau basofil) dengan inti sel yang difagositosis atau fragmen-fragmennya, yang terbentuk dengan adanya antibodi terhadap kompleks DNA-histon. Sel-sel ini ditemukan rata-rata pada 70% anak-anak dengan lupus eritematosus sistemik.

Penurunan aktivitas hemolitik total komplemen (CH50) dan komponen-komponennya (C3, C4) biasanya berkorelasi dengan aktivitas nefritis lupus dan dalam beberapa kasus mungkin merupakan konsekuensi dari defisiensi yang ditentukan secara genetik.

Metode instrumental diagnostik lupus eritematosus

Sistem muskuloskeletal: Sinar-X tulang dan sendi, USG sendi dan jaringan lunak, MRI (jika diindikasikan), densitometri.

Sistem pernapasan: rontgen dada (setidaknya setahun sekali), CT dada (jika diindikasikan), ekokardiografi (untuk mendeteksi hipertensi paru).

Sistem kardiovaskular: EKG, ekokardiografi, pemantauan EKG Holter (jika diindikasikan).

Saluran pencernaan: USG organ perut, esofagogastroduodenoskopi, CT dan MRI (jika diindikasikan).

Sistem saraf: jika diindikasikan - elektroensefalografi, CT, MRI.

Kriteria klasifikasi American Rheumatology Association paling banyak digunakan untuk menegakkan diagnosis lupus eritematosus sistemik.

Kriteria American Rheumatology Association untuk diagnosis lupus eritematosus sistemik (1997)

Kriteria	Definisi
Ruam di daerah zygomatik	Eritema tetap, datar atau menonjol, pada lengkung zygomatik dengan kecenderungan meluas ke lipatan nasolabial
Ruam diskoid	Plak eritematosa yang menonjol dengan lesi keratotik dan sumbat folikel; lesi yang lebih tua mungkin memiliki jaringan parut atrofi
Fotosensitisasi	Ruam kulit akibat reaksi tidak biasa terhadap paparan sinar matahari, berdasarkan riwayat medis atau pengamatan
Ulkus mulut	Luka pada mulut atau daerah nasofaring, biasanya tidak nyeri, yang diamati oleh dokter
Radang sendi	Artritis nonerosif pada 2 atau lebih sendi perifer yang ditandai dengan nyeri, pembengkakan, atau efusi
Radang selaput lendir	A) Pleuritis (riwayat nyeri pleura, gesekan pleura pada auskultasi, efusi pleura); B) perikarditis (gesekan perikardial, efusi perikardial, tanda-tanda EKG)
Kerusakan ginjal	A) Proteinuria persisten >0,5 g/hari; B) silinderdruria (eritrosit, hemoglobin, granular, silinder campuran)
Gangguan neurologis	Kejang atau psikosis yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau gangguan metabolisme akibat uremia, ketoasidosis, ketidakseimbangan elektrolit
Gangguan hematologi	A) Anemia hemolitik dengan retikulositosis; B) leukopenia (<4x109 / l) dengan 2 atau lebih penentuan; B) limfopenia (<1,5x109 / l) pada 2 atau lebih penelitian; D) Trombositopenia (<100x10 9 /l) tidak berhubungan dengan konsumsi obat
Gangguan kekebalan tubuh	A) Antibodi terhadap DNA asli dalam titer yang tinggi; B) adanya antibodi terhadap antigen Sm; B) Kehadiran AFA: Peningkatan titer antikoagulan lupus (IgM atau IgG); deteksi antikoagulan lupus dengan metode standar; reaksi Wasserman positif palsu selama minimal 6 bulan tanpa adanya sifilis, dikonfirmasi oleh reaksi imobilisasi treponema pucat atau dalam uji penyerapan antibodi antitreponema fluoresen
ANF (antibodi antinuklear)	Peningkatan titer ANF pada uji imunofluoresensi atau uji serupa lainnya, tidak terkait dengan penggunaan obat yang dapat menyebabkan lupus akibat obat

Jika pasien mempunyai 4 atau lebih tanda dalam kombinasi apa pun, diagnosis dianggap dapat diandalkan; jika ada 3 tanda, diagnosis dianggap mungkin.

Sensitivitas kriteria ini adalah 78-96%, dan spesifisitasnya 89-96%.

Tahapan aktivitas lupus eritematosus sistemik

Aktivitas lupus eritematosus sistemik ditentukan berdasarkan tingkat keparahan kondisi pasien, dengan mempertimbangkan totalitas dan derajat keparahan tanda-tanda klinis dan laboratorium penyakit yang ada.

Ada 3 derajat aktivitas lupus eritematosus sistemik:

Pada aktivitas tinggi (tingkat III), demam tinggi, perubahan nyata pada organ dalam (nefritis dengan sindrom nefrotik, endomiokarditis, perikarditis dengan efusi dan/atau pleuritis eksudatif), kerusakan parah pada sistem saraf pusat, kulit (dermatitis), sistem muskuloskeletal (poliartritis akut dan/atau polimiositis) dan lainnya diamati, disertai dengan perubahan nyata dalam parameter laboratorium, termasuk peningkatan signifikan dalam ESR (lebih dari 45 mm/jam) dan parameter imunologi (peningkatan titer ANF dan antibodi terhadap DNA, penurunan signifikan dalam total aktivitas hemolitik komplemen dan komponennya C3, C4).

Krisis lupus didiagnosis pada pasien dalam kondisi kritis, ditandai dengan berkembangnya insufisiensi fungsional organ apa pun dengan latar belakang aktivitas proses patologis yang sangat tinggi.

Pada aktivitas sedang (tingkat II)Demam biasanya subfebris, tanda-tanda kerusakan berbagai organ diekspresikan secara sedang. Pasien mungkin mengalami poliartralgia atau poliartritis, dermatitis, reaksi sedang dari membran serosa, nefritis tanpa sindrom nefrotik dan disfungsi ginjal, miokarditis, dll. LED meningkat dalam 25-45 mm/jam, peningkatan titer ANF, antibodi terhadap DNA, dan kompleks imun yang beredar dicatat.

Pada aktivitas rendah (derajat I)Kondisi umum pasien biasanya tidak terganggu, parameter laboratorium sedikit berubah, tanda-tanda kerusakan organ dalam hanya ditentukan oleh pemeriksaan instrumental yang kompleks. Secara klinis, tanda-tanda ringan sindrom kulit dan sendi dicatat.

Penilaian tingkat aktivitas proses patologis sangat penting untuk menentukan taktik pengobatan pasien pada setiap tahap penyakit.

Keadaan remisi ditentukan berdasarkan tidak adanya tanda-tanda klinis dan laboratorium dari aktivitas proses pada pasien.

Untuk penilaian kondisi pasien yang lebih akurat selama observasi dinamis, berbagai indeks penilaian digunakan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Penilaian aktivitas lupus eritematosus sistemik menurut skala ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Gejala umum (salah satu dari berikut x 0,5 poin)

Demam	Suhu pagi hari diatas 37,5 C, tidak berhubungan dengan infeksi
Kelelahan	Perasaan subjektif peningkatan kelelahan

2. Gejala kerusakan sendi (salah satu dari berikut x 0,5 poin)

Radang sendi	Artritis nonerosif yang melibatkan 2 atau lebih sendi perifer (pergelangan tangan, sendi interphalangeal distal atau proksimal, sendi metacarpophalangeal)
Artralgia	Nyeri lokal tanpa gejala objektif peradangan pada 2 atau lebih sendi perifer)

Untuk. Gejala lesi kulit dan selaput lendir yang aktif

Ruam eritematosa di daerah malar	Eritema tetap, datar atau menonjol, di daerah malar dengan kecenderungan menyebar ke daerah nasolabial
Ruam umum	Ruam makulopapular yang tidak terkait dengan pengobatan. Ruam ini dapat muncul di bagian tubuh mana pun, terlepas dari paparan sinar matahari.
Ruam diskoid	Plak eritematosa atau depigmentasi yang menonjol dengan sisik keratik atau sumbat folikel yang melekat
Vaskulitis kulit	Termasuk ulkus digital, purpura, urtikaria, erupsi bulosa
Ulkus mulut	Luka pada mulut atau nasofaring, biasanya tidak nyeri, yang dapat dideteksi oleh dokter

3b. Timbulnya gejala kerusakan kulit dan selaput lendir (x 1 poin jika tanda-tanda yang disebutkan di atas muncul lagi; +1 poin jika peningkatan keparahan tanda-tanda dicatat setelah pengamatan terakhir)
4. Miositis (x 2 poin jika dikonfirmasi oleh peningkatan kadar CPK dan/atau pemeriksaan EMG atau histologis)
5. Perikarditis (x 1 poin jika dikonfirmasi oleh EKG atau EchoCG atau dengan mendengarkan gesekan perikardial selama auskultasi)
6. Tanda-tanda lesi usus (salah satu dari berikut x 2 poin)
Vaskulitis usus	Tanda-tanda nyata vaskulitis usus akut
Peritonitis aseptik	Efusi abdomen tanpa adanya infeksi
7. Gejala gangguan paru-paru (salah satu dari berikut x 1 poin)
Pleurisi	Perekat atau eksudatif, dikonfirmasi dengan auskultasi atau radiografi)
Radang paru-paru	Kekeruhan tunggal atau ganda pada radiografi yang mencerminkan aktivitas penyakit dan tidak terkait dengan infeksi
Dispnea progresif	-
8. Gejala gangguan psikoneurologis (salah satu dari berikut x 2 poin)
Sakit kepala/migrain	Timbulnya penyakit baru-baru ini, terus-menerus atau sulit diobati, sulit diobati dengan analgesik dan mudah diobati dengan kortikosteroid
Epilepsi	Kejang ringan atau berat dan sindrom koreokinetik yang tidak berkembang karena efek obat yang merugikan atau gangguan metabolisme
Stroke	-
Ensefalopati	Penurunan daya ingat, orientasi, persepsi, dan kemampuan berhitung
Psikosis	Jika obatnya tidak bekerja
9a. Gejala kerusakan ginjal (salah satu dari berikut x 0,5 poin)
Proteinuria	Proteinuria harian >0,5 g/hari
Sedimen urin	Eritrosituria, silinderuria
Hematuria	Makroskopis atau mikroskopis
Peningkatan kadar kreatinin atau penurunan klirens kreatinin	"
9b. Perkembangan gejala kerusakan ginjal (x 2 poin jika salah satu tanda kerusakan ginjal di atas muncul lagi atau terlihat semakin parah dibandingkan dengan pengamatan terakhir)
10. Tanda-tanda gangguan hematologi (salah satu dari berikut x 1 poin)
Anemia non-hemolitik	Anemia hipokromik atau normokromik Coombs-negatif tanpa retikulositosis)
Anemia hemolitik	Anemia hemolitik Coombs-positif dengan retikulositosis
Leukopenia	<3500 atau limfopenia <1500/µl
Trombositopenia	<100.000 m3/jam
11. ESR	<25 mm/jam jika tidak ada penyebab lain
12. Hipokomplementemia (salah satu dari berikut x 1 poin)
SZ	Difusi radial atau nefelometri
CH50	Metode hemolitik standar
12b. Berkembangnya hipokomplementemia (x 1 poin dengan penurunan signifikan pada tingkat komplemen (C4) dibandingkan dengan pengamatan terakhir)

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Nilai akhir

Jika miositis, gejala gangguan psikoneurologis, dan kerusakan ginjal adalah satu-satunya yang tercatat di antara poin 1-10, tambahkan 2 poin. Jika perhitungan tidak menghasilkan angka bulat, angka harus dibulatkan ke bawah jika nilainya kurang dari 6 dan ke atas jika nilainya lebih dari 6. Jika skor akhir lebih dari 10, angka harus dibulatkan ke atas menjadi 10.

Penilaian aktivitas lupus eritematosus sistemik menggunakan skala SLEDAI-2K

Poin	Akun SLEDAI	Gejala	Definisi
8	-	Kejang epilepsi	Timbulnya penyakit baru-baru ini. Penyebab metabolik, infeksi, dan obat-obatan harus disingkirkan.
8		Psikosis	Gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas normal akibat perubahan persepsi realitas yang nyata, termasuk halusinasi, pikiran gelisah, kemampuan asosiatif yang sangat berkurang, kelelahan proses berpikir, ketidaklogisan berpikir yang nyata, perilaku tidak teratur atau katatonik yang aneh. Harus dibedakan dari kondisi serupa yang disebabkan oleh uremia atau obat-obatan.
8		Sindrom otak organik	Gangguan fungsi mental dengan gangguan orientasi, memori atau kemampuan intelektual lainnya dengan onset akut dan gejala klinis bervariasi, termasuk kesadaran kabur dengan penurunan kemampuan berkonsentrasi dan ketidakmampuan untuk mempertahankan perhatian terhadap lingkungan sekitar, ditambah sedikitnya dua dari berikut ini: gangguan persepsi, bicara tidak jelas, insomnia atau mengantuk di siang hari, penurunan atau peningkatan aktivitas psikomotorik. Efek metabolik, infeksi dan obat-obatan harus disingkirkan.
8		Gangguan penglihatan	Perubahan retina (termasuk badan sel, perdarahan, eksudat serosa, atau perdarahan di koroid) atau neuritis optik. Harus dibedakan dari gangguan yang disebabkan oleh hipertensi, infeksi, efek obat
8	-	Disfungsi saraf kranial	Neuropati sensorik atau motorik baru pada saraf kranial
8	-	Sakit kepala	Sakit kepala parah yang terus-menerus dan tidak responsif terhadap analgesik narkotik
8	-	Gangguan peredaran darah otak	Kecelakaan serebrovaskular yang baru terjadi. Harus dibedakan dari gangguan yang timbul akibat aterosklerosis.
8		Vaskulitis	Ulkus, gangren, nodul nyeri pada jari, infark periungual, perdarahan, atau temuan biopsi atau angiogram yang menunjukkan vaskulitis
4	-	Radang sendi	>2 sendi yang nyeri dengan tanda-tanda peradangan (bengkak atau efusi)
4	~	Miositis	Nyeri/kelemahan otot proksimal terkait dengan peningkatan kadar CPK/aldolase, atau temuan EMG atau biopsi yang konsisten dengan miositis
4	-	Silinder	Cetakan sel darah merah atau granular
4		Hematuria	>5 eritrosit dalam lapang pandang. Hematuria yang disebabkan oleh urolitiasis, infeksi, dan penyebab lainnya harus disingkirkan.
4	-	Proteinuria	>0,5 g/hari
4	-	Leukosituria	>5 leukosit dalam lapang pandang. Kemungkinan penyebab infeksi pada leukosituria harus disingkirkan.
2	-	Ruam kulit	Ruam inflamasi
2	-	Kebotakan	Meningkatnya kerontokan rambut fokal atau difus
2	-	Ulkus pada selaput lendir	Ulserasi pada selaput lendir mulut dan hidung
2	-	Pleurisi	Nyeri dada akibat gesekan pleura atau efusi pleura atau efusi pleura
2	-	Perikarditis	Nyeri perikardial dengan salah satu dari berikut ini: gesekan perikardial, konfirmasi elektrokardiografi atau ekografi
2	-	Komplemen rendah	Penurunan kadar CH50, C3 atau C4 di bawah batas bawah norma (menurut laboratorium pengujian)
2	-	Meningkatnya kadar anti-DNA	>25% pengikatan Farr atau di atas kisaran referensi laboratorium pengujian
1	-	Demam	>38 C, penyebab infeksi harus disingkirkan
1	-	Trombositopenia	< 100x10 7 l, faktor paparan obat harus dikecualikan
1	-	Leukopenia	<3x10 9 /l, paparan obat harus dikecualikan

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Total skor SLEDAI

Kolom skor SLEDAI diisi dengan poin jika gejala tersebut muncul pada saat pemeriksaan atau terjadi selama 10 hari sebelum pemeriksaan. SLEDAI-1K, tidak seperti skala SLEDAT, memperhitungkan aktivitas persisten yang terkait dengan adanya ruam kulit, ulkus pada selaput lendir, alopecia, dan proteinuria. Skala SLEDAI hanya memperhitungkan kekambuhan atau kejadian primer dari tanda-tanda seperti ruam kulit, alopecia, ulkus pada selaput lendir, dan proteinuria, sedangkan skala SLEDAI-2K memperhitungkan varian tanda-tanda ini (baru muncul, kambuh, aktivitas persisten).

Diagnosis banding lupus eritematosus

Pada sebagian besar anak-anak (>80%), gambaran klinis polisindromik dengan tanda-tanda kerusakan pada berbagai organ dan sistem biasanya berkembang dalam beberapa minggu (lebih jarang beberapa bulan) sejak timbulnya gejala pertama. Jika pasien menderita lupus "kupu-kupu", diagnosis biasanya ditegakkan sejak awal penyakit. Kesulitan dalam mendiagnosis lupus eritematosus sistemik muncul karena tidak adanya ruam eritematosa yang khas pada anak. Diagnosis banding dalam kasus tersebut harus dilakukan dengan penyakit yang memiliki gambaran klinis polisindromik:

• bentuk sistemik rematik dari artritis reumatoid juvenil, dermatomiositis juvenil, demam rematik akut, penyakit Henoch-Schonlein, sindrom antifosfolipid primer, poliarteritis nodosa, poliarteritis mikroskopis, dll.;
• penyakit hematologi: anemia hemolitik, ITP;
• penyakit limfoproliferatif: limfogranulomatosis, limfoma;
• penyakit menular: borreliosis (penyakit Lyme), hepatitis B dan C dengan manifestasi ekstrahepatik, tuberkulosis, sifilis, yersiniosis, infeksi HIV, dll.;
• penyakit radang usus: kolitis ulseratif nonspesifik dengan manifestasi sistemik, penyakit Crohn;
• penyakit ginjal: glomerulonefritis, dll.;
• endokarditis infektif;
• lupus yang diinduksi obat dan sindrom mirip lupus paraneoplastik.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]