Metode mendiagnosis nyeri punggung

Bagaimana memahami semua penyebab nyeri punggung dan memberikan saran yang tepat kepada pasien? Dalam mendiagnosis nyeri punggung, berikut ini membantu: riwayat medis; mengidentifikasi penyebab nyeri punggung yang serius; mengidentifikasi radikulopati; menentukan risiko nyeri yang berkepanjangan dan kecacatan.

Untuk melakukan hal ini, pasien dengan masalah punggung perlu ditanyai pertanyaan-pertanyaan berikut:

• Ceritakan kepada kami tentang masalah Anda di punggung bawah (daerah lumbar).
• Apa gejalanya?
• Pernahkah Anda merasakan lemas, mati rasa, atau nyeri tajam yang tiba-tiba?
• Apakah nyeri/mati rasa tersebut menjalar ke suatu tempat?
• Pernahkah Anda mengalami perubahan pada buang air besar dan buang air kecil?
• Bagaimana masalah punggung memengaruhi pekerjaan/sekolah/rumah tangga Anda?
• Bagaimana masalah punggung Anda memengaruhi aktivitas rekreasi/hiburan Anda?
• Seperti apa kehidupan Anda secara umum?
• Apakah Anda memiliki masalah di tempat kerja atau di rumah?
• Beritahu kami apa yang Anda ketahui tentang masalah punggung; apakah Anda pernah mengalami sakit punggung sebelumnya, apakah Anda memiliki saudara atau teman yang memiliki masalah punggung?
• Kekhawatiran apa yang Anda miliki terkait masalah ini?
• Tes apa yang Anda harapkan untuk dilakukan?
• Perawatan apa yang Anda harapkan?
• Perubahan apa yang dapat Anda lakukan di tempat kerja/rumah/sekolah untuk meminimalkan ketidaknyamanan sementara Anda?

Selain itu, perlu memperhatikan tanda-tanda berikut ini:

1. Usia. Semakin tua pasien, semakin besar kemungkinan ia akan mengalami penyakit tulang belakang yang paling umum: osteochondrosis dan osteoarthrosis. Namun, jangan lupa bahwa seiring dengan penyakit "berkaitan dengan usia" ini, risiko neoplasma ganas meningkat pada orang tua. Bagi pasien muda, penyebab paling umum nyeri punggung adalah cedera ringan saat berolahraga. Dari penyakit tulang belakang, penyebab paling umum adalah spondyloarthropathies. Selain nyeri punggung, pasien ini tentu memiliki manifestasi penyakit lainnya (psoriasis, uveitis, uretritis, diare, dll.). Pada anak di bawah usia 10 tahun, ketika nyeri punggung bawah terjadi, penyakit ginjal dan penyakit organik tulang belakang (tumor, osteomielitis, tuberkulosis) pertama-tama disingkirkan.
2. Hubungan nyeri dengan cedera sebelumnya, aktivitas fisik. Hubungan semacam itu muncul selama perkembangan cedera atau manifestasi osteochondrosis.
3. Sisi nyeri. Nyeri satu sisi merupakan ciri khas osteochondrosis, nyeri dua sisi merupakan ciri khas osteochondropathy.
4. Sifat nyeri. Timbulnya nyeri hebat secara tiba-tiba yang tidak mereda dengan analgesik tradisional dan disertai dengan kolaps, paresis dengan sensitivitas menurun, menunjukkan adanya aneurisma aorta abdominal yang pecah atau pendarahan ke dalam jaringan retroperitoneal - situasi yang memerlukan perawatan medis darurat.
5. Perubahan rasa sakit saat bergerak, saat istirahat, dalam posisi yang berbeda. Pada osteochondrosis, rasa sakit bertambah saat bergerak dan dalam posisi duduk, dan hilang saat berbaring. Spondyloarthropathies ditandai dengan sikap yang berlawanan secara langsung terhadap aktivitas motorik: rasa sakit bertambah saat istirahat dan hilang saat bergerak.
6. Ritme sirkadian nyeri. Sebagian besar penyakit tulang belakang memiliki ritme sirkadian nyeri. Pengecualiannya adalah neoplasma ganas, osteomielitis, dan tuberkulosis tulang belakang, yang nyerinya konstan sepanjang hari.

Pengujian Penjepitan Saraf Lumbar

1. Minta pasien untuk berbaring telentang dan tegakkan tubuh semaksimal mungkin di sofa.	4. Perhatikan adanya gerakan panggul sebelum keluhan muncul. Ketegangan skiatika yang sebenarnya akan menimbulkan keluhan sebelum otot paha belakang teregang cukup untuk menggerakkan panggul.
2. Letakkan satu tangan di atas lutut kaki yang akan diuji, berikan tekanan yang cukup pada lutut untuk meluruskan lutut semaksimal mungkin. Minta pasien untuk rileks.	5. Tentukan tingkat angkat kaki di mana keluhan pasien muncul. Kemudian tentukan tempat terjauh yang mengalami ketidaknyamanan: punggung, pinggul, lutut, di bawah lutut.
3. Dengan telapak tangan, pegang tumit, perlahan angkat anggota tubuh yang diluruskan. Katakan kepada pasien: "Jika ini mengganggu Anda, beri tahu saya, saya akan berhenti."	6. Sambil menjaga kaki tetap lurus dan terangkat, tarik pergelangan kaki ke depan. Tentukan apakah ini menyebabkan nyeri. Memutar anggota tubuh ke dalam juga dapat meningkatkan tekanan pada ujung saraf skiatik.

Pemeriksaan fisik - pemeriksaan umum, pemeriksaan punggung: pengujian ujung saraf yang terjepit; pengujian sensorik (nyeri, mati rasa) dan pengujian motorik.

Saya ingin menekankan bahwa penyebab sakit punggung bisa sangat berbeda, sakit punggung sering kali menjadi sinyal adanya penyakit serius pada organ dalam, oleh karena itu, ketika sakit punggung akut terjadi, pengobatan sendiri harus dihindari dan sejumlah penelitian harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis yang tepat.

Tes tambahan dan diagnostik diferensial membantu membuat diagnosis yang tepat.

Pengujian Penjepitan Saraf Lumbar

Pengujian	Ujung saraf
	Bahasa Inggris L4	L5	S1
Kelemahan motorik	Ketegangan Paha Depan	Fleksi dorsal jempol kaki dan kaki	Fleksi kaki dan jempol kaki
Pemeriksaan-penyaringan	Jongkok dan berdiri	Berjalan dengan tumitmu	Berjalan dengan jinjit
Refleks	Refleks lutut menurun	Tidak ada metode yang dapat diandalkan	Refleks pergelangan kaki menurun

Penelitian untuk diagnosis sindrom nyeri punggung

Penyebab sindrom nyeri	Riset
Nyeri non-radikal: - tidak ada riwayat trauma atau faktor risiko - kecurigaan adanya infeksi laten atau proses neoplastik - spondylolisthesis yang tidak dapat diobati dengan pengobatan konservatif atau disertai dengan gejala neurologis yang parah	Radiografi dalam proyeksi anteroposterior dan lateral. Osteoscintigraphy, MRI Sinar-X pada posisi fleksi-ekstensi, CT, MRI, skintigrafi tulang
Nyeri radikular: - gejala skiatika yang terus-menerus dengan kerusakan yang jelas pada akar saraf - linu panggul dengan tingkat kerusakan akar saraf yang tidak ditentukan	Pemindaian MRI Elektromiografi, CT, MRI
Cedera: - kerusakan pada batang saraf motorik dengan trauma minimal pada pasien dengan kemungkinan perubahan struktural pada jaringan tulang	Radiografi setelah menetapkan mekanisme cedera
Diduga osteomielitis - suatu titik teridentifikasi di atas vertebra yang terasa nyeri saat dipalpasi	Pemindaian MRI
Sejarah proses neoplastik, manifestasi klinis sesuai dengan lesi metastasis	Osteoskintigrafi, MRI

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Keunikan wawancara pasien

Diketahui bahwa alasan paling umum untuk mengunjungi dokter ortopedi adalah nyeri punggung. Saat mengumpulkan anamnesis, perhatian khusus harus diberikan untuk mengklarifikasi struktur nyeri: sifatnya, apa yang mengintensifkannya, apa yang meredakannya, dan mengapa nyeri itu muncul. Penting juga untuk mengklarifikasi apakah ada gangguan pada usus atau kandung kemih. Dengan nyeri di punggung bawah, nyeri sering menjalar ke kaki (linu panggul): nyeri tersebut dapat disertai dengan gejala radikular (lihat di bawah).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pemeriksaan pasien yang mengeluh sakit punggung

Pasien dapat tetap mengenakan celana panjang dengan suspender - ini tidak mengganggu pemeriksaan dan palpasi punggung, penentuan suhu kulit dan deteksi nyeri lokal. Dokter mengevaluasi gerakan-gerakan berikut: fleksi (pasien membungkuk ke depan dan menyentuh ujung jari-jari kakinya dengan jari-jarinya dengan sendi lutut yang diluruskan; penting untuk dicatat bagian mana dari gerakan ini yang terjadi karena punggung, dan bagian mana - karena fleksi di pinggul: ketika punggung ditekuk, ia memiliki kontur bulat yang halus), ekstensi (deviasi tulang belakang yang melengkung ke belakang), fleksi lateral (pasien membungkuk ke samping, dan tangan bergerak ke bawah paha yang sesuai) dan rotasi (kaki tetap, dan bahu membuat gerakan memutar secara bergantian di setiap arah). Gerakan pada sendi kostovertebral dinilai dari perbedaan volume dada pada saat menghirup maksimum dan menghembuskan napas maksimum (biasanya 5 cm). Untuk menilai kondisi sendi sakroiliaka, dokter meletakkan tangannya di puncak iliaka (pasien berbaring telentang) dan menekannya untuk menggerakkan tulang-tulang di sendi ini. Jika ada yang salah, mereka akan terasa sakit. Ingat: ketika batang tubuh sepenuhnya ditekuk ke depan, garis yang menghubungkan titik-titik yang terletak 10 cm di atas dan 5 cm di bawah L1 harus memanjang setidaknya 5 cm. Jika pemanjangannya kurang, ini dengan andal menunjukkan keterbatasan fleksi. Kemudian otot-otot pada kedua kaki dibandingkan (perlu untuk mengukur lingkar pinggul), kekuatan otot, hilangnya sensitivitas dan tingkat keparahan refleks dinilai (refleks lutut terutama bergantung pada L4, dan refleks Achilles pada S1; saat memeriksa refleks plantar, kaki harus jatuh).

Angkat Kaki Lurus

Jika ada keluhan linu panggul, dokter harus meminta pasien untuk berbaring di sofa dan mengangkat kaki yang diluruskan (ekstensi maksimum pada sendi lutut). Dalam kasus ini, saraf skiatik diregangkan dan di area kerusakan mekanis, nyeri radikuler dengan sifat khas seperti tertembak muncul, menjalar sesuai dengan dermatom dan meningkat saat batuk dan bersin. Perlu diperhatikan sudut di mana kaki yang diluruskan dapat diangkat sebelum nyeri muncul. Jika kurang dari 45 °, maka gejala Lasegue positif.

Bagian tubuh lain yang mungkin diperiksa

Ini adalah fosa iliaka (yang sangat penting pada masa ketika abses psoas tuberkulosis umum terjadi), perut, panggul, rektum, dan arteri besar. Perlu diingat bahwa tumor dari kelenjar susu, bronkus, ginjal, tiroid, dan kelenjar prostat biasanya bermetastasis ke tulang. Oleh karena itu, organ-organ inilah yang harus diperiksa.

Diagnostik laboratorium dan instrumental nyeri punggung

Pertama-tama, kadar hemoglobin, LED (jika meningkat secara signifikan, seseorang harus mempertimbangkan kemungkinan penyakit mieloma), aktivitas alkali fosfatase serum (sebagai aturan, meningkat tajam pada tumor tulang dan penyakit Paget) dan kandungan kalsium dalam darah ditentukan. Gambar sinar-X punggung diambil dalam proyeksi anteroposterior, lateral dan miring (panggul, tulang belakang lumbar). Kemudian mielografi dan tomografi nuklir magnetik dilakukan, yang mampu memvisualisasikan ekor kuda. Dalam hal ini, penonjolan diskus intervertebralis, tumor dan stenosis kanal tulang belakang harus disingkirkan. Kandungan protein dalam cairan serebrospinal yang diperoleh selama mielografi harus ditentukan (meningkat dalam CSF yang diambil di bawah tingkat lokalisasi tumor sumsum tulang belakang). Kanal tulang belakang divisualisasikan dengan baik oleh USG dan CT (computed tomography). Pemindaian radioisotop dapat mengungkapkan "titik panas" tumor atau infeksi piogenik. Elektromiografi (EMG) digunakan untuk mengonfirmasi gangguan pada persarafan sepanjang saraf lumbar atau sakral.

Tahap diagnostik berikutnya ditujukan untuk mengidentifikasi tanda-tanda kompresi akar saraf (hernia diskus, stenosis kanal tulang belakang). Pemeriksaan neurologis menyeluruh sangat penting (mengidentifikasi gejala gangguan sensitivitas pada dermatom yang sesuai, refleks, dll.). Metode pemeriksaan tambahan untuk nyeri punggung meliputi radiografi, CT, dan MRI.

• Manifestasi radiologis perubahan degeneratif-distrofik di daerah lumbosakral:
  • pengurangan tinggi cakram;
  • sklerosis subkondral;
  • pembentukan osteofit;
  • kalsifikasi nukleus pulposus atau anulus fibrosus;
  • artrosis sendi facet;
  • badan vertebra miring;
  • perpindahan tulang belakang.
• Tanda-tanda perubahan degeneratif-distrofik pada tulang belakang lumbosakral menurut data CT:
  • tonjolan, kalsifikasi diskus;
  • fenomena vakum;
  • osteofit anterior, posterior, lateral;
  • stenosis sentral dan lateral kanal tulang belakang.
• Tanda-tanda perubahan degeneratif-distrofik pada tulang belakang lumbosakral menurut data MRI:
  • diskus intervertebralis menonjol;
  • penurunan intensitas sinyal dari diskus intervertebralis;
  • pelipatan cincin berserat, perubahan sinyal dari pelat ujung;
  • fenomena vakum;
  • kalsifikasi, stenosis tulang belakang.

Perlu ditegaskan sekali lagi bahwa tidak ada hubungan langsung antara tingkat keparahan perubahan degeneratif dan tingkat keparahan sindrom nyeri. Beberapa tanda perubahan degeneratif-distrofik pada tulang belakang lumbosakral (termasuk herniasi diskus intervertebralis) ditemukan pada hampir semua orang dewasa, terutama orang tua, termasuk mereka yang tidak pernah menderita nyeri punggung. Akibatnya, deteksi perubahan sinar-X, CT atau MRI itu sendiri tidak dapat menjadi dasar untuk kesimpulan apa pun tentang etiologi sindrom nyeri.