Dopplerografi pembuluh darah otak

Ultrasonografi otak dianggap sebagai salah satu metode yang paling aman dan sekaligus efektif. Prosedur ini dilakukan untuk anak-anak dan orang dewasa. Dengan bantuan diagnostik ultrasonografi, adalah mungkin untuk mengidentifikasi penyakit yang cukup serius pada tahap awal perkembangan dan meresepkan pengobatannya.

Tujuan utama pemeriksaan pembuluh darah otak menggunakan sonografi dupleks warna adalah untuk menentukan dan mengukur derajat stenosis yang disebabkan oleh perubahan aterosklerotik pada pasien dengan keluhan dan riwayat serangan iskemik transien atau stroke. Pemeriksaan harus menentukan derajat stenosis dan luasnya segmen pembuluh darah yang terkena. Sistem kolateral harus dinilai untuk penentuan risiko komplikasi praoperasi atau praintervensi. Pemeriksaan memerlukan pengetahuan tentang anatomi pembuluh darah otak dan pencitraan ultrasonografi normal, yang akan dibahas dalam bab ini sebelum menyajikan semiotika penyakit serebrovaskular di cekungan arteri karotis dan vertebralis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anatomi ultrasonografi sistem arteri karotis, metode penelitian

Banyak dokter lebih suka duduk di belakang kepala pasien saat pasien berbaring. Pemindaian juga dapat dimulai dari bagian anterior, dengan transduser diposisikan di dekat garis tengah dan menampilkan penampang arteri karotis komunis. Pembuluh darah ini terletak di posterior dan medial vena jugularis interna. Diameter vena jugularis dapat ditingkatkan dengan melakukan manuver Valsava, yang biasanya menghasilkan visualisasi langsung pembuluh darah dalam mode B. Penampang melintang ditampilkan seperti yang ditunjukkan di bawah ini, dengan sisi kanan dan kiri terbalik.

Bila transduser diputar 90° sepanjang sumbu longitudinal, sisi kanan gambar berada di bawah dan sisi kiri berada di atas, seperti pada USG abdomen. Perhatikan pemisahan fisiologis lipatan mata yang terjadi pada tingkat percabangan arteri karotis komunis dan transisi ke bulbus karotis arteri karotis interna. Pelebaran mendadak ini menciptakan pusaran bulat yang tidak boleh disalahartikan sebagai aliran balik pascastenotik patologis, turbulensi, atau pengaburan.

Spektrum Doppler dari arteri karotis komunis biasanya menunjukkan sedikit peningkatan dalam kecepatan sistolik puncak dibandingkan dengan arteri karotis interna karena resistensi perifer intrakranial yang relatif rendah. Pola ini berbeda dari arteri karotis eksterna, yang mungkin menunjukkan sinyal audio "bersiul" dengan kecepatan sistolik yang relatif tinggi dan kecepatan diastolik yang rendah. Spektrum trifasik dapat diperoleh dari arteri karotis eksterna yang mencakup komponen aliran balik. Arteri tiroid superior terlihat di sini dalam mode warna.

Orientasi anatomi

Bila divisualisasikan dalam sumbu longitudinal, arteri karotis interna biasanya terletak di posterior dan lateral transduser, sedangkan arteri karotis eksterna tetap dekat dengannya untuk jarak yang jauh. Jika ada keraguan tentang pembuluh darah, kompresi berulang arteri temporal superfisial menyebabkan osilasi dalam spektrum arteri karotis eksterna. Vena jugularis interna mudah dibedakan dari arteri karotis interna berdasarkan arah aliran darah dan jejak spektrum yang datar.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Lesi stenotik arteri karotis interna

Endapan aterosklerotik tidak selalu mengandung kalsifikasi dengan bayangan. "Plak lunak" tampak sebagai rongga hipoekoik, berbentuk bulan sabit atau lingkaran dalam lumen berwarna di sepanjang dinding pembuluh darah. Dengan sonografi dupleks berwarna, tingkat kraniokaudal plak dapat ditentukan secara akurat. Peningkatan aliran darah eksentrik sering terlihat.

Stratifikasi dinding pembuluh darah

Diseksi dinding pembuluh darah dengan darah di antara lapisannya merupakan kondisi khusus yang biasanya terjadi secara spontan, tetapi dapat juga dikaitkan dengan trauma leher atau beban fisik yang berlebihan pada usia berapa pun. Kondisi ini ditandai dengan adanya hematoma intramural hipoekoik, yang menyebabkan gangguan aliran darah yang signifikan.

Aneurisma dinding biasanya berkembang sebagai komplikasi. Flap intima dapat menyumbat lumen pembuluh darah asli, yang pada USG tampak berakhir pada sudut lancip. Rekanalisasi dapat terjadi setelah beberapa minggu dan dapat didokumentasikan secara akurat menggunakan sonografi dupleks berwarna.

Anatomi ultrasonografi sistem arteri vertebralis, metodologi penelitian

Arteri vertebralis dipindai pada irisan longitudinal dari pendekatan anterolateral dengan pasien dalam posisi terlentang, mulai dari asalnya (V _{0 ), dan pemeriksaan dilanjutkan ke titik di daerah lengkung vertebra C1} (termasuk segmen V ₂ ). Cara terbaik adalah menggunakan transduser linier dengan frekuensi variabel (5,0-7,5 MHz). Segmen intraforaminal V ₂ dari foramen vertebralis paling mudah diakses dengan pemindaian dupleks. Segmen ini dapat divisualisasikan dengan jelas bersama dengan vena yang menyertainya di antara bayangan akustik badan vertebra serviks.

Bahasa Indonesia: Pada arteri vertebralis hipoplastik, paling sering salah satu arteri (biasanya yang kanan) memiliki diameter kurang dari 2,5 mm, sedangkan yang berlawanan membesar hingga lebih dari 4 mm diameternya (perbedaannya lebih dari 1: 1,7). Diameter normal arteri vertebralis kira-kira 3,8 ± 0,5 mm. Pada arteri vertebralis hipoplastik, penurunan komponen akhir diastolik aliran darah (Vdiast) dicatat. Terkadang sulit untuk membedakan arteri vertebralis hipoplastik dari stenosis atau oklusi distal, karena dalam semua kasus terjadi penurunan Vdiast. Lokasi favorit untuk stenosis adalah asal arteri vertebralis dari arteri subklavia, serta area pada tingkat vertebra C1, yang dipindai dari pendekatan posterior di belakang prosesus mastoideus. Yang terbaik adalah menggunakan transduser 5,0 MHz, menempatkannya tepat di bawah prosesus mastoideus dan ke posterior, memiringkannya ke arah orbit yang berlawanan dengan sedikit memutar kepala ke sisi lain.

Segmen V4 dipindai dengan transduser sektor 2,5 atau 2,0 MHz, yang diposisikan di bawah tonjolan oksipital dan diarahkan ke orbit.

Perlu dicatat bahwa tidak ada kriteria signifikan untuk menentukan derajat stenosis arteri vertebralis, tidak seperti arteri karotis.

Dengan patensi arteri vertebralis yang normal, terdapat spektrum bifasik dengan jendela spektrum yang jelas, sedangkan stenosis ditandai oleh peningkatan signifikan dalam aliran darah dan pengisian jendela spektrum.

Diseksi arteri vertebralis setelah trauma dapat menyebabkan iskemia serebral embolik, yang berakhir dengan stroke. Hasil sonografi dupleks warna dapat sangat beragam - mulai dari adanya hematoma intramural hingga penyumbatan segmen arteri yang terkena. Terkadang flap intima yang terlepas itu sendiri dapat terlihat.

Bagian skuamosa tipis pada tulang temporal menyediakan jendela akustik terbaik untuk memindai lingkaran Willis dengan transduser 2,0 MHz.

Pemeriksaan transervikal arteri basilar

Pemindaian transervikal dapat dilakukan dengan pasien duduk dengan kepala dimiringkan ke depan atau dengan pasien berbaring telentang dengan kepala menoleh ke samping. Hal ini memungkinkan kedua segmen V4 terlihat saat keduanya menyatu ke dalam arteri basilar.

Anatomi pembuluh darah otak

Lingkaran Willis biasanya dibentuk oleh arteri karotis (cekungan anterior) dan arteri vertebralis (cekungan posterior). Plak aterosklerotik jarang terbentuk di lokasi asal arteri karotis komunis dari lengkung aorta di sebelah kanan dan dari batang brakiosefalika di sebelah kiri. Stenosis biasanya berkembang di percabangan arteri karotis komunis menjadi arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna. Cabang intrakranial pertama dari arteri karotis interna adalah arteri oftalmikus. Segera setelahnya, arteri karotis interna terbagi menjadi arteri serebral tengah dan arteri serebral anterior.

Arteri vertebralis muncul dari lengkung aorta pada 4% kasus, tetapi sumbernya biasanya adalah arteri subklavia. Arteri vertebralis kiri sering kali dimulai lebih proksimal daripada kanan. Setiap arteri vertebralis terbagi menjadi 5 segmen. Segmen proksimal dari asal disebut Vo. Segmen Vi berlanjut ke prosesus transversal vertebra C6, tetapi kadang-kadang arteri memasuki foramen setinggi Cs. Segmen V2 paling mudah diakses untuk pemeriksaan di bagian tengah leher. Lengkung arteri vertebralis setinggi vertebra serviks pertama sesuai dengan segmen V3. Segmen V4 terletak di dalam tengkorak, dan dari segmen distalnya muncul arteri serebelum inferior posterior. Pada segmen tertentu atau sepanjang jalurnya, arteri vertebralis mungkin hipoplastik. Arteri vertebralis kanan dan kiri bergabung, membentuk arteri basilaris, yang terbagi menjadi arteri serebri posterior kanan dan kiri.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Jalur kolateral

1. Stenosis atau oklusi arteri karotis interna yang parah. Dengan jalur kolateral utama dari arteri karotis eksterna ke cekungan arteri karotis interna, darah memasuki otak secara retrograde melalui arteri supratroklearis dan oftalmikus. Cara lain untuk mengompensasi stenosis arteri karotis interna tingkat tinggi adalah aliran silang melalui arteri komunikan anterior. Untuk menghindari risiko selama operasi, dokter bedah harus mewaspadai kemungkinan hipoplasia atau aplasia segmen A1 proksimal arteri serebral anterior. Sistem arteri vertebralis dapat menerima aliran darah kolateral melalui arteri komunikan posterior jika segmen P1 arteri serebral posterior pada sisi yang sesuai tidak kurang berkembang.
2. Stenosis atau oklusi arteri vertebralis yang parah. Kolateral pada stenosis arteri vertebralis proksimal dapat berupa arteri profunda di leher, yang berasal dari trunkus tiroservikal atau cabang arteri oksipital dari cekungan arteri karotis eksterna. Pada stenosis arteri basilaris, satu-satunya jalur kolateral adalah arteri komunikan posterior atau anastomosis leptomeningeal dari cekungan arteri serebral tengah. Dalam kasus seperti itu, aplasia segmen P, arteri serebral posterior dengan asal langsung arteri serebral posterior dari arteri karotis interna, memiliki sisi positif.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Penilaian kuantitatif stenosis arteri karotis interna

Derajat stenosis lokal dapat dihitung secara cross-sectional dengan mengukur lumen residual warna intrastenotik (Ag) dan mengaitkannya dengan diameter transversal asli pembuluh darah di area yang terkena (AN) menggunakan rumus pengurangan luas penampang. Mode Doppler daya yang lebih sensitif digunakan untuk menentukan secara akurat luas penampang lumen perfusi residual.

Pada kedua gambar, plak hipoekoik dalam lumen dibedakan secara jelas dari kalsifikasi hiperekoik.

Derajat stenosis juga dapat dinilai menggunakan pemindaian longitudinal dengan mengukur kecepatan aliran puncak dengan koreksi sudutnya. Angiografi subtraksi digital, misalnya, tidak dapat menilai kecepatan aliran. Metode yang digunakan dalam studi multisenter terbesar hingga saat ini (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: NASCET) mengukur stenosis karotis dengan menentukan rasio diameter lumen pada bagian tersempit dari stenosis (ds) terhadap diameter karotis normal distal stenosis.

Ketika mempertimbangkan penggunaan sonografi dupleks warna untuk penilaian stenosis, ditunjukkan bahwa derajat stenosis dapat ditentukan dengan akurasi tinggi menggunakan teknik ini. Penting untuk membedakan "pseudo-oklusi" pra-oklusif dari oklusi sejati untuk merencanakan perawatan yang tepat. Lumen sisa seperti benang, yang tidak terlihat pada gambar asli, terkadang dapat dideteksi dengan kontras intravena. Perlu diingat bahwa terkadang kecepatan aliran darah puncak yang lebih tinggi dapat ditentukan setelah pemberian kontras. Sonografi dupleks warna juga memungkinkan pemantauan non-invasif setelah tromboendarterektomi karotis atau implantasi stent untuk menyingkirkan stenosis berulang. Beberapa penelitian multisenter telah menunjukkan bahwa tromboendarterektomi mengurangi risiko stroke pada pasien dengan stenosis arteri karotis interna tingkat tinggi (>70%) yang terbukti secara klinis.

Ketebalan intima-media pada sistem arteri karotis

Studi epidemiologi jangka panjang telah menunjukkan bahwa ketebalan intima-media karotis merupakan faktor prognostik untuk stroke atau infark miokard setelah semua faktor risiko lainnya (hiperkolesterolemia, hipertensi, merokok, dll.) diperhitungkan. Bagaimana cara menentukannya?

Pemeriksaan dilakukan dengan transduser linier dengan frekuensi lebih dari 7,5 MHz, merekam gambar dengan kompresi 60 dB, dan mengukur pembuluh darah dalam sistol. Komponen harmonik dan agen kontras artifaktual tidak digunakan. Jika pemeriksaan dimulai dari lumen arteri karotis, lapisan pertama yang ditentukan secara sonografi adalah sambungan ekogenik darah dan intima, diikuti oleh gambar hipoekoik intima-media, dan akhirnya media dan adventitia. Karena alasan fisik, ketebalan intima-media dapat diukur lebih akurat di dinding terjauh (4=) daripada di dinding dekat, di mana transisi kurang jelas. Ketebalan intima-media di dinding terjauh diukur sebagai ketebalan total seluruh kompleks ini, karena pengukuran terpisah yang akurat dari kedua lapisan tidak mungkin dilakukan.

Dalam studi penelitian, biasanya dilakukan 5-10 pengukuran pada tiga segmen arteri karotis - arteri karotis komunis, daerah bifurkasi, dan bulbus karotis interna - dan menghitung nilai rata-rata untuk ketiga segmen tersebut. Studi ini sering kali menggunakan modul pemrosesan semi-otomatis yang secara berurutan merekam beberapa nilai IMT menggunakan skala abu-abu, yang meningkatkan reproduktifitas pengukuran.

Untuk penerapan praktis teknik ini, pemeriksaan perlu dibatasi pada satu segmen arteri karotis komunis. Satu protokol terdiri dari pengukuran segmen yang tervisualisasi dengan baik sepanjang 10 mm, 5 hingga 10 pengukuran individual, dan penghitungan nilai rata-rata. Data yang dihasilkan bergantung pada usia dan berkorelasi dengan faktor risiko yang telah ditetapkan. Telah ditemukan bahwa intervensi faktor risiko kardiovaskular yang efektif selama 1 hingga 2 tahun mengurangi ketebalan intima-media.

Semiotika ultrasonik pada lesi vaskular intrakranial

Pada pasien dengan stenosis arteri karotis interna tingkat tinggi atau oklusi unilateral, penting untuk menentukan adanya aliran darah kolateral retrograde melalui arteri oftalmik dari cekungan arteri karotis eksterna, berlawanan dengan nol atau normal. Gambaran kolateralisasi intrakranial dapat dinilai dengan membandingkan spektrum Doppler dari arteri.

Pada oklusi bilateral arteri karotis interna, aliran darah kolateral berasal dari sistem arteri vertebralis melalui sirkulus Willis yang utuh atau melalui kolateral orbital. Untuk menghindari interpretasi yang salah, selalu perlu memeriksa semua arteri utama di sirkulus Willis yang dapat diakses dengan USG Doppler.

Peningkatan aliran darah dapat terjadi karena alasan selain stenosis. Misalnya, anemia dapat menyebabkan peningkatan aliran darah fungsional di arteri karotis interna, seperti yang ditunjukkan pada pasien ini dengan kadar hemoglobin hanya 6,2 g/L. Peningkatan aliran darah juga dapat terjadi pada aneurisma, yang dapat dideteksi dengan sonografi dupleks berwarna jika ukurannya lebih besar dari 5-10 mm dan terletak di area yang dapat dipindai.

Penilaian kritis

Arteri karotis, karena lokasinya yang superfisial dan kemungkinan pemindaian dengan resolusi yang baik pada frekuensi tinggi, ideal untuk pemeriksaan menggunakan sonografi dupleks warna non-invasif. Sampai batas tertentu, hal yang sama berlaku untuk arteri vertebralis. Cukup sulit untuk memvisualisasikan menggunakan sonografi dupleks warna asal arteri vertebralis kiri, yang sering kali terletak pada tingkat yang cukup rendah. Masalah serupa juga ada pada 4% kasus asal arteri vertebralis dari lengkung aorta. Teknik pemeriksaan non-invasif alternatif saat mengecualikan diseksi arteri vertebralis atau karotis adalah angiografi MR (MRA), yang dapat dilakukan dalam mode time-of-flight atau dengan pengenalan agen kontras.

Metode lain yang lebih invasif adalah angiografi subtraksi digital. Keunggulan utamanya adalah kemampuan mendeteksi aliran darah yang lambat pada stenosis dengan lumen yang sangat sempit dan mengidentifikasi lumen pembuluh darah intrakranial yang kecil. Dalam kasus ini, terdeteksi aneurisma kecil. Angiografi subtraksi digital juga dapat menentukan kolateral dan drainase vena jika trombosis sinus vena disingkirkan.

Dalam 15% kasus, penetrasi ultrasound selama pemeriksaan Doppler sangat sulit (misalnya, pada tulang kubah yang tebal) sehingga harus digunakan zat kontras.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]