Efek ramipril pada pasien diabetes melitus tipe 2 dan hipertensi arteri

Diabetes melitus (DM) merupakan salah satu penyakit yang paling umum di dunia modern, dengan diabetes tipe 2 mendominasi strukturnya, dengan sekitar 250 juta pasien. Hipertensi arteri (AH) terjadi pada sekitar 80% pasien dengan diabetes tipe 2. Komorbiditas dari kedua penyakit yang saling terkait ini secara signifikan meningkatkan kejadian kecacatan dini dan kematian akibat komplikasi kardiovaskular. Akibatnya, koreksi tekanan darah (BP) menjadi prioritas dalam pengobatan pasien dengan diabetes. Di antara agen antihipertensi modern, mungkin golongan obat yang paling banyak dipelajari adalah penghambat enzim pengubah angiotensin (ACEIs).

Memang, saat ini, peran utama dalam patogenesis hipertensi arteri pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2 dikaitkan dengan aktivasi sistem simpatik-adrenal dan renin-angiotensin (RAS). Hormon efektor utama RAS adalah angiotensin, yang memiliki efek vasokonstriktor yang kuat, meningkatkan penyerapan kembali natrium dan air, aktivitas simpatik dan adrenal, dan mengatur tidak hanya perubahan fungsional tetapi juga struktural pada jaringan miokard dan vaskular.

Tindakan farmakologis ACE adalah kemampuannya untuk menekan aktivitas enzim pengubah angiotensin I (atau kininase II) dan, dengan demikian, memengaruhi aktivitas fungsional sistem RAS dan kallikrein-kinin. Dengan menghambat aktivitas enzim pengubah angiotensin I, inhibitor ACE mengurangi pembentukan angiotensin II dan, sebagai hasilnya, melemahkan efek kardiovaskular utama dari RAS, termasuk vasokonstriksi arteri dan sekresi aldosteron.

Salah satu penghambat ACE adalah ramipril (Polapril, Polpharma Pharmaceutical Works SA; Actavis hf; Actavis Ltd., Polandia/Islandia/Malta), yang, tidak seperti obat lain dalam kelompok ini, secara signifikan mengurangi kejadian infark miokard, stroke dan kematian kardiovaskular pada pasien dengan peningkatan risiko kardiovaskular akibat penyakit vaskular (penyakit jantung iskemik, stroke sebelumnya atau penyakit vaskular perifer) atau diabetes melitus, yang memiliki setidaknya satu faktor risiko tambahan (mikroalbuminuria, hipertensi arteri, peningkatan kolesterol total, lipoprotein densitas tinggi rendah, merokok); mengurangi mortalitas keseluruhan dan kebutuhan untuk prosedur revaskularisasi, memperlambat timbulnya dan perkembangan gagal jantung kronis. Baik pada pasien dengan maupun tanpa diabetes melitus, ramipril secara signifikan mengurangi mikroalbuminuria yang ada dan risiko berkembangnya nefropati.

Tujuan penelitian ini adalah untuk menyelidiki efek klinis, hemodinamik dan biokimia dari penggunaan ramipril selama 12 minggu pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2 dan hipertensi arteri.

Penelitian ini melibatkan 40 pasien (25 wanita dan 15 pria) - kelompok utama - berusia di atas 50 tahun dengan hipertensi arteri dan diabetes melitus tipe 2. Kriteria eksklusi adalah hipertensi arteri berat yang tidak terkontrol (TD> 200/110 mmHg), penyakit hati berat, kecelakaan serebrovaskular akut atau infark miokard akut dalam 6 bulan terakhir, angina tidak stabil, gagal jantung kongestif, adanya komplikasi mikrovaskular stadium akhir dari diabetes melitus.

Semua pasien dengan hipertensi arteri dan diabetes melitus tipe 2 menerima ramipril untuk terapi. Terapi berlangsung selama 12 minggu. Dosis awal ramipril adalah 2,5 mg. Dosis obat dititrasi setiap 2 minggu sesuai dengan skema standar. Kelompok kontrol terdiri dari 25 individu yang secara praktis sehat. Diagnosis hipertensi dan diabetes melitus diverifikasi sesuai dengan kriteria terkini.

Studi indikator dilakukan sebelum dan sesudah perlakuan.

Studi tentang keadaan struktural dan fungsional miokardium menggunakan ekokardiografi dan ekokardiografi Doppler dilakukan dengan menggunakan peralatan Ultima pro 30 (Holland) dalam mode M-modal dan dua dimensi, dalam posisi ekokardiografi standar. Ketebalan dinding dan dimensi rongga ventrikel kiri (LV) ditentukan dari posisi parasternal sumbu LV dalam mode M dengan sinar ultrasonografi sejajar dengan sumbu pendek LV. Parameter berikut ditentukan: fraksi ejeksi (EF, %), ukuran akhir diastolik dan akhir sistolik (EDS dan EDS) LV dalam cm, volume akhir diastolik dan akhir sistolik (EDV dan ESV) LV. Massa miokardium LV dihitung menggunakan rumus:

LVMM = 1,04 [(LVS + LVSD + EDR)3 -- (EDR)3] - 13,6,

Di mana 1,04 adalah kepadatan miokardium (dalam g/cm2) dan 13,6 adalah faktor koreksi dalam gram.

Semua pasien menjalani pemantauan tekanan darah 24 jam (ABPM) (Meditech, CardioTens). Bergantung pada nilai indeks 24 jam, kelompok pasien berikut dibedakan: "dipper" - 10-22%, "non-dipper" - < 10%, "over-dipper" -> 22%, "night-peaker" - nilai negatif dari indeks 24 jam. Batas atas norma untuk variabilitas tekanan darah sistolik siang dan malam dianggap masing-masing 15,7 dan 15,0 mm Hg, diastolik - 13,1 dan 12,7 mm Hg.

Penentuan kandungan hemoglobin glikosilasi (HbAlc) dalam darah lengkap dilakukan dengan metode fotometrik menggunakan reaksi dengan asam tiobarbiturat menggunakan sistem uji komersial dari perusahaan Reagent (Ukraina) sesuai dengan petunjuk terlampir.

Kadar glukosa ditentukan dengan metode glukosa oksidatif dalam darah kapiler yang diambil saat perut kosong. Kadar glukosa normal dianggap 3,3-5,5 mmol/l.

Kadar insulin dalam serum darah ditentukan oleh enzim immunoassay menggunakan kit ELISA (USA). Kisaran nilai insulin yang diharapkan biasanya 2,0-25,0 μU/ml.

Penentuan kadar kolesterol total (TC), trigliserida (TG), kolesterol lipoprotein densitas tinggi (HDL-C), kolesterol lipoprotein densitas rendah (LDL-C), kolesterol lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL-C) dan indeks aterogenik (AI) dilakukan dalam serum darah menggunakan metode fotokolorimetri enzimatik menggunakan kit dari perusahaan "Human" (Jerman).

Kandungan resistin dan adiponektin dalam serum darah pasien ditentukan dengan metode enzim immunoassay pada alat analisis enzim immunoassay "Labline-90" (Austria). Kadar resistin ditentukan menggunakan sistem uji komersial yang diproduksi oleh "BioVendor" (Jerman); kadar adiponektin - menggunakan sistem uji komersial yang diproduksi oleh "ELISA" (AS).

Untuk pemrosesan statistik data yang diperoleh, program komputer “Statistics 8.0” (Stat Soft, AS) dan metode statistik variasi (Kriteria Siswa) digunakan; hubungan antara fitur dinilai menggunakan analisis korelasi.

Pada analisis awal, keluaran antropometri (berat badan, BMI, lingkar pinggang dan pinggul), hemodinamik (TDD dan TDS, HR, denyut nadi) dan indeks biokimia metabolisme karbohidrat pada kelompok sebelum dan sesudah pengobatan tidak berbeda secara signifikan (p> 0,05). Berdasarkan hal ini, dapat dinyatakan bahwa efek metode terapi obat yang diteliti terwujud dengan latar belakang yang identik.

Kadar HDL-C meningkat signifikan sebesar 4,1% (p < 0,05), yang mungkin disebabkan oleh penurunan katabolisme lipoprotein ini. Penurunan kandungan TG sebesar 15,7% (p < 0,05) dan LDL sebesar 17% (p < 0,05) dicatat, yang mungkin disebabkan oleh peningkatan sensitivitas jaringan terhadap insulin dan penurunan hiperinsulinemia, yang sebagian besar menentukan laju pembentukan dan metabolisme lipid ini dalam tubuh. Indikator metabolisme lipid lainnya tidak berubah secara signifikan.

Ketika mempelajari dinamika metabolisme adipositokon dengan latar belakang terapi ramipril, ditemukan penurunan kadar resistin sebesar 10% dan peningkatan kadar adiponektin sebesar 15% (p < 0,05). Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa resistin dianggap sebagai mediator resistensi insulin, dan penurunannya mungkin terkait dengan peningkatan sensitivitas jaringan terhadap insulin.

Terapi ramipril berkontribusi terhadap penurunan signifikan pada ketebalan dinding, massa dan ukuran LV (p < 0,05) dan peningkatan kontraktilitas miokard sebesar 2,3% (p < 0,05).

Menurut data ABPM, rata-rata tekanan darah awal sesuai dengan hipertensi stadium 2. Peningkatan tekanan darah nadi dan variabilitas tekanan darah sistolik pada siang hari dicatat, yang merupakan faktor risiko independen untuk komplikasi kardiovaskular. Di antara pasien yang diperiksa, terdapat 16 pasien dengan tekanan darah rendah, 14 pasien dengan tekanan darah rendah, 6 pasien dengan tekanan darah tinggi, dan 4 pasien dengan tekanan darah tinggi pada malam hari. Perlu dicatat bahwa penurunan tekanan darah yang tidak memadai pada malam hari merupakan faktor risiko yang dikonfirmasi untuk perkembangan komplikasi kardiovaskular dan serebrovaskular.

Selama ABPM, tekanan darah sistolik dan diastolik harian rata-rata menjadi normal. Kadar tekanan darah target tercapai pada 24 (60%) pasien. Selain itu, sebagai hasil pengobatan, tingkat beban tekanan menurun dan variabilitas tekanan darah sistolik selama jam-jam siang hari menjadi normal. Nilai tekanan darah nadi selama jam-jam siang hari, yang mencerminkan kekakuan arteri utama dan menjadi faktor risiko kardiovaskular yang independen, menjadi normal setelah 12 minggu.

Terapi ramipril juga memiliki efek positif pada ritme sirkadian tekanan darah. Jumlah pasien dengan indeks sirkadian normal (dippers) meningkat menjadi 23, dan jumlah pasien dengan peningkatan tekanan darah yang dominan terjadi di malam hari (peakers malam hari) menurun menjadi 2. Tidak ada kasus penurunan tekanan darah yang berlebihan di malam hari (over-dipper) yang tercatat.

Hasil yang diperoleh mengonfirmasi kemanjuran ramipril dengan dosis 10 mg/hari dalam pengobatan hipertensi arteri ringan dan sedang pada pasien dengan diabetes tipe 2. Terapi tersebut efektif, nilai target tekanan darah tercapai dalam 24 jam (60%). Selain itu, ramipril memiliki efek yang menguntungkan pada parameter tekanan darah 24 jam, yang dianggap sebagai faktor risiko kardiovaskular, khususnya, ramipril menyebabkan penurunan indeks beban tekanan dan normalisasi variabilitas tekanan darah sistolik pada siang hari. Parameter terakhir meningkatkan risiko kerusakan organ target dan berkorelasi positif dengan massa miokard dan geometri ventrikel kiri yang abnormal, serta kadar resistin. Parameter ritme tekanan darah sirkadian, yang gangguannya pada pasien dengan diabetes tipe 2 dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian kardiovaskular lebih dari 20 kali lipat, membaik secara signifikan. Normalisasi tekanan nadi pada siang hari dengan latar belakang terapi menunjukkan peningkatan sifat elastis dinding pembuluh darah besar dan mencerminkan efek positif obat pada proses remodeling vaskular.

Setelah 12 minggu, terungkap adanya peningkatan signifikan dalam metabolisme karbohidrat dan lipid, yang tentu saja memberikan kontribusi tambahan dalam mengurangi risiko kardiovaskular.

Dengan demikian, ramipril memenuhi semua persyaratan untuk obat antihipertensi dan tidak hanya memberikan kontrol tekanan darah harian yang memadai, tetapi juga memiliki efek metabolik positif, yang mengarah pada pengurangan signifikan dalam risiko perkembangan dan perkembangan komplikasi kardiovaskular.

Oleh karena itu, kesimpulan berikut dapat ditarik.

Terhadap latar belakang terapi dengan penambahan ramipril, perbaikan yang dapat diandalkan dalam parameter metabolisme karbohidrat, lipid, dan adipositokin dicatat.
Terapi ramipril pada pasien dengan hipertensi arteri dan diabetes melitus tipe 2 menyebabkan penurunan tekanan darah yang dapat diandalkan pada siang hari, normalisasi indeks beban tekanan pada siang dan malam hari dan gangguan profil tekanan darah dua fase dan penurunan variabilitas tekanan darah sistolik yang dapat diandalkan pada siang hari. Penggunaan ramipril disertai dengan insiden efek samping yang rendah, yang meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan dan efektivitasnya.

Prof. PG Kravchun, OI Kadykova. Efek ramipril pada pasien diabetes melitus tipe 2 dan hipertensi arteri // Jurnal Medis Internasional - No. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]