Diabetes mellitus: gambaran umum informasi

Diabetes mellitus adalah sindrom hiperglikemia kronis, berkembang sebagai akibat efek faktor genetik dan eksogen. Penyakit ini disebabkan oleh pelanggaran sekresi insulin dan tingkat resistensi insulin perifer yang berbeda, yang menyebabkan hiperglikemia. Gejala awal berhubungan dengan hiperglikemia dan termasuk polidipsia, polifagia, dan poliuria.

Komplikasi lebih lanjut meliputi angiopati, neuropati perifer dan predisposisi terhadap proses infeksi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan penentuan kadar glukosa. Pengobatan meliputi diet, olahraga dan obat penurun glukosa, yang meliputi insulin dan obat antihipperglikemik oral. Prognosisnya berbeda dan tergantung pada tingkat kontrol glukosa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Epidemiologi

Prevalensi penyakit ini adalah 1-3% di antara populasi berbagai negara dan kelompok etnis. Kejadian diabetes pada anak-anak dan remaja berkisar antara 0,1 sampai 0,3%. Dengan mempertimbangkan bentuk yang tidak terdiagnosis, prevalensinya di beberapa negara mencapai lebih dari 6%.

Sampai saat ini, lebih dari 120 juta orang menderita diabetes di dunia. Setiap tahun, jumlah kasus yang baru didiagnosis adalah 6-10% sehubungan dengan jumlah pasien, yang menyebabkan penggandaannya setiap 10-15 tahun. Di negara-negara maju, diabetes melitus dalam hal ini telah menjadi tidak hanya masalah medis, tapi juga masalah sosial.

Kejadian penyakit ini sangat bergantung pada usia. Jumlah penderita diabetes mellitus sampai 15 tahun adalah 5% dari total populasi penderita diabetes. Pasien berusia di atas 40 tahun berjumlah sekitar 80%, dan di atas 65 tahun - 40% dari total kontingen pasien.

Efek seks tidak banyak berpengaruh pada frekuensi diabetes anak-anak, dan seiring bertambahnya usia, ada dominasi wanita sakit di Eropa, Amerika Serikat, dan Afrika. Di Jepang, India, Malaysia, diabetes lebih sering terjadi pada pria, dan di Meksiko, di Indian Amerika, sama untuk kedua jenis kelamin. Dewasa obesitas, hiperlipidemia, hiperinsulinemia, hipertensi arterial memiliki pengaruh yang signifikan terhadap prevalensi diabetes pada orang dewasa. Kombinasi beberapa faktor risiko secara signifikan (28,9 kali) meningkatkan kemungkinan pengembangan diabetes klinis.

Faktor nasional dan geografis juga mempengaruhi prevalensi penyakit. Jadi, di beberapa negara di Asia Tenggara, Oceania, Afrika Utara, di antara orang Eskimo, diabetes jauh lebih jarang terjadi daripada di Eropa dan Amerika Serikat.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Penyebab diabetes mellitus

Indikasi pertama dari sifat turun temurun diabetes dimulai pada abad ke-17. Hipotesis pertama tentang sifat turun temurun penyakit ini dirumuskan oleh Wegeli (1896). Namun, studi intensif tentang sifat turun temurun diabetes dimulai hanya pada 20-30-an abad ini, dan pada tahun 1960an terbukti bahwa faktor etiologi utama dari penyakit ini adalah genetik. Bukti kondisinya yang turun temurun terdiri dari dominasi frekuensi bentuk keluarga mengenai prevalensi diabetes mellitus pada populasi dan prevalensi frekuensi konkordansi antara kembar monozigot dibandingkan dengan dizigotik.

. G. Pada tahun 1974 J. Nerup et al, AG Gudworth dan J. C. Woodrow ditemukan dalam hubungan locus antigen leukosit histocompatibility dengan diabetes tipe I diabetes - insulin (VOL), dan ketiadaan pada pasien dengan non-insulin dependent diabetes diabetes tipe II. Data penulis menunjukkan bahwa prevalensi antigen H8 B8 adalah 49% pada pasien diabetes tipe I, 31% pada individu sehat, dan 21% pada HLA B15 dan 10% pada HLA-B15. Studi lebih lanjut mengkonfirmasi temuan ini dan memungkinkan untuk menetapkan predominan pada pasien diabetes tipe I dan antigen HLA lainnya yang terkait dengan D-, DR dan DQ-lokus. Dengan demikian, antigen H1A - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - terdeteksi pada pasien dengan IZD pada frekuensi yang lebih tinggi daripada pada kelompok kontrol pasien yang sehat. Adanya haplotipe H8 atau B15 pada subjek meningkatkan risiko kejadian diabetes sebanyak 2-3 kali, B8 dan B15 secara bersamaan - sekitar 10 kali. Kehadiran haplotipe Dw3 / DRw3 meningkatkan risiko relatif 3,7 kali, Dw4 / DRw4 - 4,9, dan Dw3 / DRw4 - 9,4 kali.

Studi tentang kembar monozigot, tergantung pada jenis diabetes melitus, menunjukkan bahwa frekuensi konkordansi pada diabetes tipe II secara signifikan lebih tinggi (48 dari 55) dibandingkan pada anak kembar dengan tipe I (80 dari 147). Hasil pengamatan selanjutnya menunjukkan bahwa konkordansi kembar monozigot dengan diabetes tipe II mencapai 100% (dengan bertambahnya usia), dan dengan tipe I - 10-50%. Persentase konkordansi antara kembar, pasien dengan IUD, jauh lebih tinggi daripada dizigotik atau saudara kandung, yang menegaskan genesis genetika penyakit ini. Namun, persentase perselisihan yang agak tinggi adalah argumen yang kuat yang mendukung faktor lainnya.

Hasil penelitian memungkinkan untuk mengungkapkan heterogenitas genetik diabetes melitus dan diabetes tipe I. Namun, pertanyaan tentang penanda genetik (antigen HLA) belum dapat dipecahkan sepenuhnya, karena harus dideteksi pada 90-100% pasien yang cenderung menderita diabetes, dan tidak hadir pada individu sehat. Kesulitan interpretasi "diabetogenic» HLA-fenotipe terletak pada kenyataan bahwa seiring dengan lokus antigen HLA-B dan D, sering terjadi pada diabetes tipe I, HLA-antigen terdeteksi, memberikan efek perlindungan yang mencegah terjadinya diabetes. Jadi, HLA B7 di antara pasien dengan diabetes tipe 1 terdeteksi hanya pada 13%, dan di antara pasien sehat - 27%. Risiko relatif diabetes pada pembawa HLA B7 adalah 14,5 kali lebih rendah dibandingkan dengan HLA B7 yang tidak ada. Antigen HLA lainnya, A3, DW2 dan DRw2, juga memiliki efek perlindungan. Penelitian yang sedang berlangsung mengenai hubungan antigen HLA dengan diabetes mellitus telah menunjukkan bahwa HLA A2, B18 dan Cw3 ditemukan lebih sering daripada pada populasi pada pasien diabetes tipe I.

Semua hal di atas menciptakan kesulitan besar dalam memprediksi risiko diabetes yang relatif tinggi dalam berbagai varian fenotip HLA, yang mencakup varian diabetes dan tentatif dari lokus antigen HLA. Antigen leukosit dari histokompatibilitas menentukan respon imunologis individu tubuh terhadap berbagai antigen dan tidak terkait langsung dengan metabolisme karbohidrat.

Himpunan antigen HLA pada setiap orang dikontrol oleh kompleks gen yang dilokalisasi di lengan pendek kromosom 6, serta jenis properdin yang langka (BfF-1) ditemukan pada 23% pasien diabetes tipe 1, dibandingkan dengan 2% pada populasi. Disarankan bahwa fenotipe HLA pada diabetes mellitus adalah penentu genetik yang menentukan sensitivitas sel beta pankreas terhadap antigen virus atau lainnya, dan mencerminkan sifat respons imunologis tubuh.

Dalam proses mempelajari fitur fenotip HLA pada pasien diabetes tipe I, heterogenitas genetiknya ditemukan. Dengan demikian, pembawa HLA B8 sering memiliki hubungan dengan Dw3, yang berkorelasi dengan konkordansi pada kembar monozigot. Ini ditandai dengan "tidak ada antibodi terhadap insulin eksogen, peningkatan frekuensi mikroangiopati, kombinasi dengan penyakit autoimun lainnya, adanya antibodi terhadap sel pulau pankreas dan insiden antigen B7 yang berkurang. HLA B15 sering dikombinasikan dengan Cw3. Kehadiran antibodi terhadap insulin eksogen, frekuensi microangiopati yang biasa, tidak adanya penyakit autoimun yang bersamaan, kejadian normal HLA B7 dan deteksi antigen pada kembar monozigot kordogenik dan sumbang berhubungan dengan diabetes dicatat.

Faktor utama yang memicu timbulnya diabetes tipe I dengan predisposisi genetik adalah infeksi virus.

Di jantung diabetes tipe II juga memiliki predisposisi genetik, yang dikonfirmasi oleh konkordansi 100% kembar monozigot. Namun, penanda genetiknya belum ditemukan hingga saat ini, walaupun ada data tentang lokalisasi gen diabetes tipe II pada kromosom 11. Faktor utama yang memprovokasi dalam hal ini adalah obesitas.

Sifat pewarisan diabetes tipe I dan II tidak sepenuhnya jelas. Masalah pewarisan poligenik dibahas, di mana faktor genetik (poligen) dan eksogen (eksogen) saling terkait dan berperan dalam manifestasi penyakit ini. Faktor lingkungan tertentu (penjual penyakit) harus dikaitkan dengan faktor genetik sehingga tanda atau kecenderungan deterministik secara poligenistik terwujud.

Kesimpulan yang lebih pasti tentang cara pewarisan diabetes tipe I dapat dilakukan setelah mempelajari sifat fenotip HLA pada famili probands (dalam sejumlah besar silsilah). Mengingat data yang ada diperoleh dari identifikasi bentuk klinis diabetes, kita dapat menyimpulkan bahwa jalur resesif warisan melalui generasi di hadapan dua atau lebih gen mutan dengan penetrasi yang tidak lengkap.

Hasil survei keluarga sistematis sesuai dengan persyaratan multifaktor dari diabetes mellitus tipe II. Nilai yang mencirikan kejadian penyakit di antara orang tua dari probands dan saudara kandung secara signifikan lebih rendah daripada yang diperkirakan untuk jalur warisan resesif atau dominan. Diabetes tipe II ditandai dengan pendeteksian penyakit dari generasi ke generasi, yang merupakan ciri khas jalur pewarisan yang dominan. Namun, frekuensi bentuk klinis dan laten penyakit ini jauh lebih rendah (bahkan pada anak-anak dari dua pasien diabetes orang tua) dibandingkan dengan jalur pewarisan dominan autogenom monogenik. Ini sekali lagi menegaskan hipotesis sistem pewarisan multifaktorial. Genetika heterogenitas diabetes ditemukan pada hewan dengan diabetes spontan. Jadi, pada tikus domestik, beberapa jenis toleransi glukosa terganggu dijelaskan dengan metode pewarisan yang berbeda. Goldstein dan Motulsky (1975) mengusulkan untuk menggunakan tabel risiko penyakit yang sebenarnya, dihitung berdasarkan pengolahan statistik pada komputer dari berbagai sumber literatur yang berisi informasi tentang kejadian diabetes pada keluarga penderita diabetes.

[24], [25], [26], [27], [28], [29],

Resiko absolut untuk onset diabetes klinis

Subjek	Kerabat diabetes				Risiko absolut,%
	Orang tua		Saudara kandung
	Satu	Keduanya	Satu	Lebih dari satu
Anak itu	+	-	-	-	5
"	-	+	-	-	10-15
"	+	-	+	-	10
Sibs	-	-	+	-	5
"	"	"	"	"	20
"	-	-	-	+	10

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Faktor risiko

Diabetes melitus tipe 1 berkorelasi dengan berbagai penyakit virus, faktor musiman dan sebagian usia, sejak kejadian puncak anak-anak jatuh pada 10-12 tahun.

Faktor risiko yang umum, terutama saat mewarisi diabetes tipe II, adalah faktor genetik.

Ada bukti bahwa asupan sianida yang berlebihan dengan makanan (dalam bentuk singkong), serta kekurangan protein di dalamnya, dapat berkontribusi pada pengembangan jenis diabetes melitus khusus di negara-negara tropis.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Patogenesis

Regulasi glukosa terganggu (toleransi glukosa terganggu atau glukosa puasa terganggu) adalah perantara, mungkin sementara, negara antara metabolisme glukosa normal dan diabetes sering berkembang dengan usia merupakan faktor risiko yang signifikan untuk diabetes, dan dapat terjadi bertahun-tahun sebelum dimulainya gula diabetes. Hal ini juga terkait dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular, namun komplikasi mikrovaskular diabetes yang khas biasanya tidak berkembang.

Sampai saat ini, tidak hanya genetik, tetapi juga heterogenitas patofisiologis diabetes mellitus telah terbukti sepenuhnya. Menurut klasifikasi penyakit, yang diusulkan oleh Komite Pakar WHO (1981), dua bentuk penyakit patogenik utama dibedakan: diabetes tipe I (insulin-dependent) dan diabetes tipe II (tidak tergantung insulin). Perbedaan patofisiologis, klinis dan genetik dari jenis diabetes ini disajikan pada Tabel. 8.

Karakteristik I dan II jenis diabetes mellitus

Indikator	Tip1	Tipe II
Usia dimana penyakit itu terjadi	Anak-anak, muda	Senior, rata-rata
Bentuk penyakit keluarga	Jarang	Sangat sering
Pengaruh faktor musiman terhadap pendeteksian penyakit	Musim gugur-musim dingin	Tidak
Fenotip	Tipis	Obesitas
haplotype (HLA)	В8, В15, Dw3, Dw4, DRW3, DRw4	Koneksi tidak ditemukan
Permulaan penyakit	Cepat	Lambat
Gejala penyakitnya	Berat	Lemah atau hilang
Urin	Gula dan Aseton	Gula
Ketoasidosis	Rawan	Tahan
Whey insulin (IRI)	Rendah atau tidak sama sekali	Normal atau tinggi
Antibodi untuk sel islet	Hadir	Tidak ada
Pengobatan (dasar)	Insulin	Diet
Konkordansi kembar monozigot,%	50	100

Selain tanda lainnya, perbedaan signifikan juga diamati pada tingkat konkordansi (kejadian timbal balik) kembar identik. Tentu saja, tingkat kesesuaian 50% pada kembar monozigot dalam kelompok pasien diabetes tipe 1 secara signifikan lebih tinggi daripada kembar dizigot atau saudara kandung, yang mengindikasikan bahwa faktor genetik memainkan peran penting dalam patogenesis penyakit ini. Kelainan pada kelompok kembar ini, yaitu 50%, mengindikasikan peran faktor lain yang lebih besar (selain genetik), misalnya penyakit virus. Disarankan agar sistem HLA adalah determinan genetik yang menentukan sensitivitas sel beta pankreas terhadap antigen virus, atau mencerminkan tingkat kekebalan antiviral.

Dengan demikian, diabetes tipe 1 disebabkan oleh adanya gen diabetes mutan pada kromosom 6, terkait dengan sistem HLA, yang menentukan respon gen individual yang dikondisikan secara genetis terhadap organisme terhadap berbagai antigen. Gen mutant, tampaknya, dikaitkan dengan segmen HLAD. Selain haplotipe HLA diabetes, antigen leukosit pelindung, misalnya HLA B7 dan A3, DR2, yang dapat mengganggu perkembangan diabetes, terlepas dari adanya gen mutan, juga telah terdeteksi. Risiko terkena diabetes secara signifikan lebih besar pada pasien dengan dua HLA-B8 dan B15 dibandingkan dengan salah satu dari mereka.

Terlepas dari kenyataan bahwa diabetes tipe I ditandai oleh hubungan dengan antigen HLA dan parameter klinis dan patofisiologis tertentu, heterogen. Bergantung pada ciri patogenetik, diabetes Tipe I terbagi menjadi dua subtipe: 1a dan Ib. Subtipe 1a dikaitkan dengan defek kekebalan antiviral, jadi faktor patogenetik adalah infeksi virus yang menyebabkan penghancuran sel beta pulau pankreas. Dipercaya bahwa virus cacar, Coxsackie B, adenovirus memiliki tropisme ke jaringan pankreas pankreas. Pemusnahan pulau kecil setelah infeksi virus dikonfirmasi oleh perubahan khas pankreas dalam bentuk "insang", yang dinyatakan dalam infiltrasi oleh limfosit dan sel plasma. Bila ada diabetes "virus" dalam darah, autoantibodi yang beredar ke jaringan islet ditemukan. Sebagai aturan, setelah 1-3 tahun antibodi hilang.

Diabetes 1b adalah 1-2% dalam kaitannya dengan semua penderita diabetes. Subtipe ini diabetes dianggap sebagai manifestasi dari penyakit autoimun, yang dibuktikan dengan kombinasi sering diabetes tipe 1b dengan endokrin autoimun lain dan tidak endokrin penyakit: hypocorticoidism kronis primer, hipogonadisme, tiroiditis autoimun, gondok beracun, hipoparatiroidisme, vitiligo, anemia pernisiosa, alopecia areata, rheumatoid arthritis. Selain itu, autoantibodi yang beredar di jaringan islet terdeteksi sebelum mendeteksi diabetes klinis dan hadir dalam darah pasien selama hampir seluruh periode penyakit. Patogenesis 1b subtipe diabetes terkait dengan parsial cacat ditentukan secara genetik dalam sistem surveilans kekebalan tubuh, yaitu. E. Kekurangan limfosit T-supresor, yang biasanya mencegah perkembangan forbidnyh klon dari T-limfosit ditujukan terhadap sendiri protein jaringan tubuh.

Perbedaan antara 1a- dan 1 _b subtipe diabetes menegaskan dominasi HLA B15, DR4 subtipe ketika 1a-dan HLA B8, DR3 - di 1b-subtipe. Dengan demikian, subtipe 1a diabetes disebabkan oleh pelanggaran respons kekebalan tubuh terhadap antigen eksogen tertentu (virus), dan subtipe Ib adalah penyakit autoimun spesifik organ.

Diabetes tipe II (tergantung non-insulin) ditandai dengan bentuk familial konsentrasi tinggi dari penyakit, efek yang signifikan pada faktor lingkungan manifestirovanie, yang utama yang obesitas. Karena diabetes jenis ini dikombinasikan dengan hiperinsulinemia, proses lipogenesis yang menyebabkan obesitas mendominasi pada pasien. Jadi, di satu sisi, ini adalah faktor risiko, dan di sisi lain - salah satu manifestasi awal diabetes. Jenis insulin-independent diabetes juga heterogen patogenik. Misalnya, sindrom klinis hiperglikemia kronik, hiperinsulinemia dan obesitas dapat terjadi sekresi bila berlebihan kortisol ( penyakit Cushing ), hormon pertumbuhan (akromegali), produksi glukagon (glyukogonoma) surplus antibodi terhadap insulin endogen, dalam beberapa jenis hiperlipidemia dan sebagainya. Dll. Manifestasi klinis diabetes tipe II diekspresikan dalam hiperglikemia kronis, yang dapat diobati dengan diet yang membantu mengurangi berat badan. Biasanya, ketoasidosis dan koma diabetes tidak diobservasi pada pasien. Karena diabetes tipe II terjadi pada orang tua dari 40 tahun, kondisi umum pasien dan kemampuan mereka untuk bekerja sering tergantung pada penyakit yang terkait: hipertensi dan aterosklerosis komplikasi yang terjadi pada pasien diabetes adalah beberapa kali lebih umum dibandingkan pada populasi umum vozrastnoydruppy yang sesuai. Proporsi pasien diabetes tipe II sekitar 80-90%).

Salah satu manifestasi diabetes yang paling serius, terlepas dari jenisnya, adalah mikroangiopati diabetes dan neuropati. Dalam patogenesis mereka, peran penting dimainkan oleh gangguan metabolisme, terutama hiperglikemia, karakteristik diabetes mellitus. Mendefinisikan proses yang berkembang pada pasien dan mendasari patogenesis mikroangiopati adalah glikosilasi protein tubuh, gangguan fungsi seluler pada jaringan independen insulin, perubahan sifat rheologi darah dan hemodinamika. Pada tahun 70-an abad kita ditemukan bahwa pada pasien dengan diabetes dekompensasi kandungan hemoglobin glukosilasi meningkat dibandingkan dengan yang sehat. Glukosa oleh proses nonenzimatik bereaksi dengan gugus amino N-terminal dari rantai B dari molekul hemoglobin A untuk membentuk ketoamin. Kompleks ini ditemukan pada eritrosit selama 2-3 bulan (masa eritrosit) dalam bentuk fraksi kecil hemoglobin A _1c atau A _1abc. Saat ini, kemungkinan penambahan glukosa terhadap pembentukan ketoamin dan rantai A dari molekul hemoglobin telah terbukti. Sebuah proses serupa meningkat penggabungan glukosa ke dalam protein serum darah (fruktosamin dengan formasi), membran sel, low density lipoprotein, protein saraf perifer, kolagen, elastin, lensa dan terdeteksi di sebagian besar pasien diabetes dan hewan diabetes eksperimental. Mengubah protein dari membran basal, peningkatan kadar sel endotel mereka, aorta kolagen dan membran basal glomerulus ginjal, tidak hanya dapat mengganggu fungsi sel, tetapi juga mempromosikan pembentukan antibodi terhadap protein modifikasi dari dinding pembuluh darah (kompleks imun), yang dapat berpartisipasi dalam patogenesis mikroangiopati diabetes.

Dalam patogenesis gangguan fungsi seluler jaringan independen insulin, stimulasi yang disempurnakan (dengan latar belakang hiperglikemia) dari jalur poliol enzimatik metabolisme glukosa memainkan peran. Glukosa dalam proporsi konsentrasinya dalam darah memasuki sel-sel jaringan independen insulin, di mana, tanpa menjalani fosforilasi, berubah di bawah pengaruh enzim aldose reduktase dalam sorbitol alkohol siklik. Yang terakhir, dengan bantuan enzim lain, sorbitol dehydrogenase, diubah menjadi fruktosa, yang digunakan tanpa partisipasi insulin. Pembentukan sorbitol intraselular terjadi di sel-sel sistem saraf, pericyte retina, pankreas, ginjal, lensa, dinding pembuluh darah yang mengandung aldose reduktase. Akumulasi jumlah berlebih sorbitol dalam sel meningkatkan tekanan osmotik, menyebabkan edema seluler, dan menciptakan kondisi untuk mengganggu fungsi sel berbagai organ dan jaringan, berkontribusi pada gangguan mikrosirkulasi.

Hiperglikemia dapat mengganggu metabolisme dalam jaringan saraf dalam berbagai cara: menurunkan natrium tergantung serapan myoinositol dan (atau) peningkatan glukosa jalur oksidasi poliol (konten myoinositol menurun dalam jaringan saraf), atau gangguan metabolisme aktivitas phosphoinositide dan natrium-kalium-ATPase. Sehubungan dengan perluasan glikosilasi tubulin, fungsi mikrotubulus akson dan pengangkutan myoinositis, ikatan intraselnya, dapat terganggu. Fenomena ini berkontribusi pada penurunan konduksi saraf, transport aksonal, keseimbangan sel air dan menyebabkan perubahan struktural pada jaringan saraf. Variabilitas klinis neuropati diabetes, terlepas dari tingkat keparahan dan lamanya diabetes, memungkinkan seseorang untuk memikirkan kemungkinan mempengaruhi faktor patogenetik seperti genetik dan eksternal (kompresi saraf, alkohol, dll.).

Dalam patogenesis mikroangiopati diabetes, selain faktor yang disebutkan sebelumnya, hemostasis juga dapat berperan. Pasien diabetes diamati platelet peningkatan agregasi dengan peningkatan produksi tromboksan A ₂, peningkatan metabolisme asam arakidonat trombosit dan mengurangi paruh mereka, sintesis prostasiklin gangguan pada sel-sel endotel, penurunan aktivitas fibrinolitik dan peningkatan vWF yang mungkin mempromosikan pembentukan microthrombi dalam pembuluh. Selain itu, dalam patogenesis penyakit mungkin terlibat meningkatkan viskositas darah, aliran darah lambat dalam kapiler retina dan hipoksia jaringan dan penurunan pelepasan oksigen dari hemoglobin A1, yang dibuktikan dengan pengurangan 2,3-difosfogliserat dalam eritrosit.

Selain iatogeneticheskim oleh faktor-faktor tersebut dalam patogenesis mikroangiopati diabetes dan nefropati mungkin memainkan peran, dan perubahan hemodinamik gangguan microcirculatory. Perlu dicatat bahwa pada tahap awal diabetes, aliran darah kapiler meningkat di banyak organ dan jaringan (ginjal, retina, kulit, otot dan jaringan lemak). Ini, misalnya, disertai dengan peningkatan filtrasi glomerulus di ginjal dengan pertumbuhan gradien tekanan transglomerular. Ia telah mengemukakan bahwa proses ini dapat menyebabkan asupan protein melalui membran kapiler, akumulasi dalam mesangium dengan proliferasi berikutnya dan mesangium interkapillyarnomu menyebabkan glomerulosklerosis. Secara klinis, pasien mengalami proteinuria sementara dan kemudian permanen. Konfirmasi hipotesis ini dianggap oleh penulis untuk menjadi pengembangan glomerulosklerosis pada hewan diabetes eksperimental setelah nefrektomi parsial. TN Hostetter dkk. Kami telah mengusulkan skema berikut untuk urutan pengembangan cedera ginjal: hiperglikemia - meningkatkan aliran darah ginjal - meningkatkan transglomerulyarnogo tekanan hidrostatik (diikuti oleh pengendapan protein pada dinding pembuluh darah dan membran basement) - filtrasi protein (albuminuria) - menebal mesangium - glomerulosklerosis - peningkatan kompensasi dalam filtrasi di glomerulus yang tersisa - Ginjal ketidakcukupan.

Mikroangiopati diabetes dan antigen histokompatibilitas (HLA). Pada 20-40% pasien dengan durasi diabetes tipe I 40 tahun tidak ada retinopati diabetes, yang menunjukkan peran penting dalam pengembangan mikroangiopati, tidak hanya gangguan metabolisme, tetapi juga faktor genetik. Data kontroversial diperoleh dari studi hubungan antigen HLA dan ada tidaknya retinopati proliferatif diabetes atau nefropati. Pada sebagian besar penelitian, tidak ada hubungan antara neuropati dengan sifat antigen HLA yang terdeteksi. Mengingat heterogenitas menemukan diabetes tipe saya percaya bahwa fenotipe HLA-DR3-B8 ditandai dengan dominasi terus-menerus beredar antibodi terhadap pankreas, peningkatan pembentukan kompleks imun beredar, respon kekebalan tubuh lemah untuk heterolog insulin ringan dan manifestasi parah retinopati. Bentuk lain dari diabetes tipe I dengan fenotipe B15-Cw3-DR4 HLA tidak dikombinasikan dengan penyakit autoimun atau antibodi persisten beredar terhadap sel pulau kecil dan terjadi pada usia dini, sering disertai retinopati proliferatif. Analisis dari penelitian yang diterbitkan yang menyelidiki kemungkinan asosiasi HLA-antigen dengan retinopati diabetik di lebih dari 1000 pasien dengan diabetes tipe I menunjukkan bahwa meningkatnya risiko retinopati proliferatif diamati pada pasien dengan fenotipe HLA-DR4-B15, sedangkan HLA V18- fenotip memainkan peran protektif dalam risiko retinopati berat. Hal ini dijelaskan oleh sekresi lagi endogen insulin (C-peptida) pada pasien dengan HLA-B7 dan V18- fenotipe, serta asosiasi sering dengan alel Bf-properdin, yang terlokalisasi di lengan pendek kromosom 6, dan mungkin terkait dengan retinopati.

Pembedahan mayat

Perubahan pada alat pankreas pankreas mengalami semacam evolusi, tergantung lamanya diabetes melitus. Karena durasi penyakit meningkat pada pasien diabetes tipe I, ada penurunan jumlah dan degenerasi sel B dengan kandungan sel A dan D yang tidak berubah atau bahkan meningkat. Proses ini merupakan hasil infiltrasi pulau dengan limfosit, yaitu suatu proses yang disebut insulitis yang berhubungan dengan infeksi primer atau sekunder (dengan latar belakang infeksi virus) lesi pankreas autoimun. Diabetes tipe kekurangan insulin juga ditandai oleh fibrosis difus dari sistem saluran masuk (sekitar 25% kasus), terutama bila diabetes dikombinasikan dengan penyakit autoimun lainnya. Dalam kebanyakan kasus, diabetes mellitus tipe I mengembangkan hyalinosis pulau dan akumulasi massa hyaline antara sel dan sekitar pembuluh darah. Pada tahap awal penyakit ada fokus regenerasi B-cell yang benar-benar hilang seiring dengan meningkatnya durasi penyakit. Dalam sejumlah kasus yang signifikan, sekresi insulin residu, yang disebabkan oleh pelestarian sebagian sel B, dicatat. Diabetes tipe II ditandai dengan penurunan jumlah sel B tertentu. Pada pembuluh mikrosirkulasi, penebalan membran basal terdeteksi karena akumulasi bahan positif SHIC yang ditunjukkan oleh glikoprotein.

Pembuluh darah retina mengalami perubahan yang berbeda tergantung pada tahap retinopati dari terjadinya microaneurysms mikrotrombozov, perdarahan dan terjadinya eksudat kuning pembentukan pembuluh darah baru (neovaskularisasi), fibrosis, dan ablasi retina setelah perdarahan vitreous dengan formasi berikutnya jaringan fibrosa.

Dengan demyelination segmental neuropathy segmental diamati, degenerasi akson dan nervus ikat. Pada ganglia simpatik, vakuola besar, neuron raksasa dengan fenomena degenerasi, pembengkakan dendrit ditemukan. Pada neuron simpatik dan parasimpatis - penebalan, fragmentasi, hyperagentofilia.

Yang paling khas untuk diabetes adalah nefropati diabetik - glomerulosklerosis nodular dan nefrosis tubular. Penyakit lain, seperti glomerulosklerosis yang menyebar dan eksudatif, arteriosklerosis, pielonefritis dan papilitis nekrotik, tidak spesifik untuk diabetes melitus, namun dikaitkan dengan penyakit ini lebih sering daripada penyakit lainnya.

Nodular glomerulosclerosis (glomerulosklerosis interkapillyarny, Kimmelstilya-Wilson syndrome) yang ditandai dengan akumulasi PAS materi positif dalam mesangium sebagai nodul di pinggiran cabang loop kapiler glomerulus, dan penebalan membran basal kapiler. Jenis glomerulosklerosis ini khusus untuk diabetes mellitus dan berkorelasi dengan durasinya. Glomerulosklerosis yang membaur ditandai oleh penebalan membran basal kapiler dari semua bagian glomerulus, penurunan lumen kapiler dan oklusi mereka. Dipercaya bahwa glomerulosklerosis yang menyebar dapat mendahului glomerulosklerosis nodular. Studi spesimen biopsi ginjal pada pasien diabetes mellitus, secara umum, memungkinkan untuk mendeteksi kombinasi perubahan karakteristik lesi nodular dan diffuse.

Glomerulosklerosis eksudatif dinyatakan dalam akumulasi bahan eosinofilik homogen yang menyerupai fibrinoid antara endotelium dan membran basal kapsul Bowman dalam bentuk cangkir lipogialin. Bahan ini mengandung trigliserida, kolesterol dan PAS-positif polisakarida.

Khas untuk nefrosis tubular adalah akumulasi vakuola yang mengandung glikogen pada sel epitel tubulus dan deposisi proksimal yang didominasi pada membran sitoplasma dari materi positif PAC. Tingkat ekspresi perubahan ini berkorelasi dengan hiperglikemia dan tidak sesuai dengan sifat gangguan fungsi tubular.

Nefrosklerosis adalah hasil lesi aterosklerotik dan arteriolosklerotik arteri kecil dan arteriol ginjal dan ditemukan, menurut data sectional, pada 55-80% kasus melawan diabetes mellitus. Hyalinosis diamati pada arteriol eferen dan aferen pada aparatus juxtaglomerular. Sifat proses patologis tidak berbeda dengan perubahan yang sesuai pada organ lain.

Papilitis nekrotik adalah bentuk akut pielonefritis akut yang jarang ditemukan, ditandai dengan nekrosis iskemik papilla ginjal dan trombosis vena dengan latar belakang infeksi yang mengalir dengan keras. Pasien mengalami demam, hematuria, kolik ginjal dan transien azotemia. Dalam urin, potongan papila ginjal sering ditemukan karena penghancurannya. Papilitis nekrotik jauh lebih umum pada penderita diabetes mellitus.

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Gejala diabetes mellitus

Gejala diabetes melitus yang paling sering adalah: Diuresis osmotik yang disebabkan oleh glukosuria, menyebabkan sering buang air kecil, poliuria, polidipsia, yang dapat berkembang menjadi perkembangan hipotensi ortostatik dan dehidrasi. Dehidrasi berat menyebabkan kelemahan, kelelahan, perubahan keadaan mental. Diabetes mellitus memiliki gejala yang bisa muncul dan hilang saat berfluktuasi kadar glukosa. Polifagia dapat menyertai gejala diabetes, namun biasanya bukan keluhan utama pasien. Hiperglikemia juga dapat menyebabkan penurunan berat badan, mual, muntah, penglihatan yang buruk, predisposisi terhadap infeksi bakteri atau jamur.

Diabetes tipe 1 biasanya diwujudkan oleh hiperglikemia simtomatik dan terkadang ketoasidosis diabetik). Pada beberapa pasien, setelah onset akut penyakit ini, ada fase panjang, namun sementara dari tingkat glukosa yang mendekati norma ("bulan madu") karena pemulihan sebagian sekresi insulin.

Diabetes mellitus tipe 2 dapat mewujudkan hiperglikemia simtomatik, namun yang lebih sering jalannya penyakit ini asimtomatik, kondisinya hanya diketahui saat penelitian direncanakan. Pada beberapa pasien, gejala awal diwujudkan oleh komplikasi diabetes, yang mengandaikan penyakit yang berkepanjangan sampai diagnosis dibuat. Beberapa pasien awalnya mengembangkan koma hyperosmolar, terutama saat stres atau dengan penurunan metabolisme glukosa lebih lanjut yang disebabkan oleh pengobatan, seperti glukokortikoid.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

Formulir

Klasifikasi diabetes melitus dan kategori toleransi glukosa yang terganggu lainnya

A. Kelas klinis

1. Diabetes melitus:
   1. tergantung insulin - tipe I;
   2. non-insulin-dependent - type II: 
      • pada individu dengan berat badan normal;
      • dengan obesitas
2. Tipe lain, termasuk diabetes mellitus, berhubungan dengan kondisi atau sindrom tertentu:
   • penyakit pankreas;
   • penyakit etiologi hormonal;
   • negara bagian yang disebabkan oleh obat-obatan atau bahan kimia;
   • perubahan pada reseptor insulin;
   • sindrom genetik tertentu;
   • negara campuran.
3. Diabetes disebabkan oleh malnutrisi (tropis):
   • pankreas;
   • pankreatogenik.
4. Penurunan nilai toleransi glukosa (NTG):
   • pada individu dengan berat badan normal;
   • dengan obesitas;
   • pelanggaran toleransi glukosa, karena kondisi dan sindrom spesifik lainnya.
5. Diabetes pada wanita hamil.

B. Kelas risiko yang dapat diandalkan (individu dengan toleransi glukosa normal, namun dengan peningkatan risiko diabetes yang meningkat secara signifikan)

1. mendahului pelanggaran toleransi glukosa;
2. Potensi pelanggaran toleransi glukosa.

Pada gilirannya, jenis diabetes ini terbagi menjadi dua subtipe: pankreas dan pankreas. Patogenesis varian tropis penyakit ini berbeda secara signifikan dari semua spesies lainnya. Hal ini berdasarkan malnutrisi di masa kanak-kanak.

Diabetes pankreas pada gilirannya terbagi menjadi fibrocalculant dan protein-deficiency. Yang pertama adalah umum di India dan Indonesia terutama di kalangan laki-laki (3: 1) dan ditandai dengan tidak adanya ketosis dengan adanya diabetes tipe I. Kalsinasi dan membaurkan fibrosis kelenjar tanpa proses inflamasi ditemukan di saluran pankreas pasien. Pada jenis penyakit ini terdapat sekresi insulin dan glukagon yang rendah dan sindrom gangguan penyerapan. Jalannya diabetes sering dipersulit oleh polineuropati somatik perifer parah. Kompensasi penyakit ini diraih dengan diperkenalkannya insulin. Patogenesis bentuk ini terkait dengan konsumsi produk yang berlebihan yang mengandung sianida (singkong, sorgum, millet, kacang-kacangan) dengan latar belakang defisit makanan protein. Varian kedua dari diabetes pankreas disebut kekurangan protein (Jamaican). Hal ini disebabkan oleh protein rendah dan diet lemak jenuh, terjadi pada usia 20-35 tahun dan ditandai dengan defisiensi insulin absolut, resistensi insulin (kebutuhan insulin adalah 2 unit / kg) dan ketosis kekurangan ketosis.

Diabetes Pancreatogenic disebabkan oleh asupan besi yang berlebihan di dalam tubuh dan deposisi dalam pankreas, misalnya, dalam pengobatan thalassemia (transfusi darah sering), alkohol, disimpan dalam wadah logam (umum di antara orang-orang Bantu di Afrika Selatan), serta faktor-faktor lain yang menyebabkan sekunder hemahromatosis

Meringkas hal di atas, perlu ditekankan sekali lagi bahwa diabetes mellitus (dengan analogi dengan hipertensi ) adalah sindrom, secara genetis, patofisiologis dan klinis yang heterogen. Fakta ini memerlukan pendekatan diferensial, tidak hanya dalam studi patogenesis, tapi juga dalam analisis manifestasi klinis, pilihan metode pengobatan, penilaian kemampuan pasien untuk bekerja dan pencegahan berbagai jenis diabetes.

Ada 2 tipe utama diabetes melitus (DM) - tipe 1 dan tipe 2, yang berbeda dalam sejumlah fitur. Karakteristik onset DM (remaja atau diabetes mellitus dewasa) dan jenis pengobatan (insulin-dependent atau insulin-independent diabetes mellitus) tidak memadai, karena persimpangan kelompok usia dan metode pengobatan untuk kedua jenis penyakit.

Diabetes melitus tipe 1

Diabetes melitus tipe 1 (sebelumnya disebut remaja atau tergantung insulin) ditandai oleh fakta bahwa produksi insulin tidak ada karena penghancuran sel pankreas autoimun, mungkin disebabkan oleh tindakan faktor lingkungan dengan latar belakang predisposisi genetik. Diabetes tipe 1 lebih cenderung berkembang pada masa kanak-kanak atau remaja dan sampai saat ini adalah bentuk yang paling umum didiagnosis sebelum usia 30; Meskipun demikian, ia juga dapat berkembang pada orang dewasa (diabetes autoimun laten orang dewasa). Diabetes mellitus tipe 1 kurang dari 10% dari semua kasus diabetes.

Patogenesis penghancuran sel pankreas autoimun mencakup interaksi yang belum terjelajahi antara gen predisposisi, faktor autoantigen dan lingkungan. Gen predisposisi termasuk gen yang termasuk kompleks histokompatibilitas utama (MHC), terutama HLADR3, DQB1 * 0201 dan HLADR4, DQB 1 * 0302, yang memiliki lebih dari 90% pasien diabetes tipe 1. Gen predisposisi lebih umum terjadi pada beberapa populasi daripada di negara lain, yang menjelaskan prevalensi diabetes tipe 1 pada beberapa kelompok etnis (Skandinavia, Sarden).

Autoantigen meliputi asam glutamat dekarboksilase dan protein sel lainnya. Hal ini diyakini bahwa protein ini terpapar selama pembaharuan sel normal atau ketika mereka rusak (misalnya, oleh infeksi) dengan mengaktifkan respon kekebalan melalui sel mediator, yang menyebabkan kerusakan sel (insulin). Sel yang mensekresi glukagon tetap utuh. Antibodi terhadap autoantigen, yang terdeteksi dalam darah, mungkin merupakan respons terhadap penghancuran sel (bukan penyebabnya).

Beberapa virus (termasuk virus Coxsackie, rubella, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, retrovirus) terkait dengan awal diabetes mellitus tipe 1 virus dapat langsung menginfeksi dan menghancurkan sel-sel, dan mereka dapat menyebabkan kerusakan sel oleh paparan langsung dari autoantigen, aktivasi limfosit autoreaktif, mimikri urutan molekul autoantigen yang merangsang respons imun (mimikri molekuler), atau mekanisme lainnya.

Diet juga bisa menjadi faktor yang serupa. Memberi makan bayi dengan produk susu (terutama susu sapi dan kasein protein susu), kadar nitrat tinggi dalam air minum dan asupan vitamin D yang tidak mencukupi dikaitkan dengan peningkatan risiko terkena diabetes tipe 1. Dini (<4 bulan) atau akhir (> 7 bulan) kontak dengan Protein nabati dan biji-bijian meningkatkan produksi antibodi oleh sel pulau kecil. Mekanisme proses ini belum dipelajari.

[70], [71], [72], [73], [74], [75]

Kelas I diabetes melitus

Kriteria	Karakteristik
Manifestasi klinis	Jenis remaja, terutama terjadi pada anak-anak dan remaja; tergantung insulin
Faktor etiologi	Asosiasi dengan sistem HLA, respon kekebalan terhadap virus yang memiliki tropisme untuk sel beta
Patogenesis	Penghancuran sel beta, kurangnya regenerasi
	Tipe 1a	Ketik lb
Alasan	Virus	Pelanggaran kekebalan tubuh spesifik
Total prevalensi diabetes,%	10	1
Ketergantungan insulin	Ada	Ada
Seks	Rasio sama dengan	Wanita mendominasi
Umur	Sampai 30 tahun	Siapa saja
Kombinasi dengan penyakit autoimun	Tidak tersedia	Sering
Frekuensi antibodi terhadap jaringan timah	Pada kejadian - 85%, dalam 1 tahun - 20%, dalam proses peningkatan durasi penyakit - kecenderungan untuk menghilang	Pada kejadian - tidak diketahui, dalam 1 tahun - 38%, titer antibodi konstan
Antibodi Titer	1/250	1/250
Waktu deteksi pertama antibodi terhadap jaringan pulau kecil	Infeksi virus	Beberapa tahun sebelum timbulnya diabetes

Bentuk klinis diabetes tipe II dijelaskan, yang disebabkan oleh pembentukan autoantibodi terhadap reseptor insulin dalam tubuh (diabetes dikombinasikan dengan acanthosis atau lupus erythematosus). Namun, patogenesis diabetes tipe II yang penting masih belum jelas. Patologi reseptor jaringan bergantung insulin seharusnya menjelaskan penurunan efek biologis insulin dengan kadar darah normal atau tinggi. Tetapi sebagai hasil dari studi terperinci mengenai masalah ini di tahun 1970an, terungkap bahwa tidak ada perubahan kuantitatif yang signifikan pada reseptor jaringan atau transformasi dalam proses pengikatan insulin pada pasien diabetes. Saat ini, diyakini bahwa efek hipoglikemik yang tidak mencukupi dari insulin endogen aktif secara biologis pada diabetes tipe II tampaknya disebabkan oleh cacat genetik pada aparatus pasca reseptor jaringan yang bergantung pada insulin.

Pada tahun 1985, berdasarkan rekomendasi WHO, selain jenis diabetes yang telah diidentifikasi sebelumnya, bentuk klinis lain termasuk dalam klasifikasi. Hal ini disebabkan malnutrisi, terutama di negara tropis pada pasien berusia 10-50 tahun.

[76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84]

Diabetes mellitus tipe 2

Diabetes melitus tipe 2 (sebelumnya disebut diabetes dewasa atau insulin-independen) ditandai dengan fakta bahwa sekresi insulin tidak memenuhi kebutuhan. Seringkali, kadar insulin yang sangat tinggi, terutama pada awal penyakit, tetapi resistensi insulin perifer dan peningkatan produksi glukosa oleh hati tidak berbuat cukup untuk menormalkan kadar glukosa. Penyakit ini biasanya berkembang pada orang dewasa, dan frekuensinya meningkat seiring bertambahnya usia. Setelah makan, mereka memiliki tingkat yang lebih tinggi glukosa pada orang tua dibandingkan dengan yang lebih muda, terutama setelah menerima tinggi karbohidrat makan, juga atas tingkat glukosa waktu yang lebih lama kembali normal, sebagian karena peningkatan akumulasi lemak visceral / perut dan mengurangi otot massa.

Diabetes mellitus tipe 2 semakin banyak diamati pada masa kanak-kanak karena pertumbuhan epidemi obesitas anak-anak: dari 40 sampai 50% kasus diabetes mellitus yang baru didiagnosis pada anak-anak sekarang tipe 2. Lebih dari 90% orang dewasa menderita diabetes melitus memiliki penyakit tipe 2. Ada faktor penentu genetik yang jelas, yang dikonfirmasi oleh penyebaran penyakit secara luas pada kelompok etnis (terutama orang Amerika India, Spanyol, Asia) dan kerabat pasien diabetes melitus. Tidak ada gen yang bertanggung jawab untuk pengembangan bentuk diabetes mellitus tipe 2 yang paling umum.

Patogenesis bersifat kompleks dan tidak sepenuhnya dipahami. Hyperglycemia berkembang ketika sekresi insulin tidak dapat lagi mengimbangi resistensi insulin. Meskipun resistansi insulin tipe 2 adalah karakteristik resistensi insulin, ada juga bukti disfungsi sel, termasuk pelanggaran fase 1 sekresi sebagai respons terhadap stimulasi glukosa intravena, peningkatan sekresi proinsulin, dan akumulasi polipeptida amiloid islet. Dengan adanya resistensi insulin, biasanya perubahan tersebut berkembang selama bertahun-tahun.

Obesitas dan penambahan berat badan adalah penentu penting resistensi insulin pada diabetes mellitus tipe 2. Mereka memiliki beberapa predisposisi genetik, tetapi juga mencerminkan pola makan, olahraga dan gaya hidup. Jaringan adiposa meningkatkan tingkat asam lemak bebas, yang dapat mengganggu transportasi glukosa yang terstimulasi insulin dan aktivitas sintesis glikogen otot. Jaringan adiposa juga berfungsi sebagai organ endokrin, menghasilkan banyak faktor (adipocytokines) yang menguntungkan (adiponektin) dan tidak baik (faktor nekrosis tumor a, IL6, leptin, resistin) mempengaruhi metabolisme glukosa.

[85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96], [97], [98]

Diagnostik diabetes mellitus

Diabetes ditandai dengan gejala dan tanda khas, diagnosis dikonfirmasi dengan mengukur kadar glukosa. Pengukuran paling efektif setelah 8-12 jam puasa [puasa glikemia (GH)] atau 2 jam setelah menjalani larutan glukosa terkonsentrasi [tes toleransi glukosa oral (OGTT)]. OPT lebih sensitif terhadap diagnosis diabetes melitus dan toleransi glukosa terganggu, tapi juga lebih mahal, kurang nyaman dan dapat direproduksi dibandingkan dengan GBV. Akibatnya, hal ini kurang umum digunakan untuk rutinitas, kecuali diagnosis diabetes gestasional, dan untuk tujuan penelitian.

Dalam praktiknya, diabetes melitus atau glukosa puasa yang terganggu sering didiagnosis dengan pengukuran acak glukosa atau hemoglobin glikosilasi (HbA). Tingkat glukosa acak lebih dari 200 mg / dl (> 11,1 mmol / L) mungkin bersifat diagnostik, namun nilainya mungkin dipengaruhi oleh makan baru-baru ini, jadi diperlukan reanalisis; Pemeriksaan ulang mungkin tidak diperlukan dengan adanya gejala diabetes. Pengukuran HbA mencerminkan kadar glukosa dalam 2-3 bulan sebelumnya. Nilai yang lebih besar dari 6,5 mg / dL menunjukkan kadar glukosa yang tidak normal. Tetapi analisis dan rentang nilai yang dinormalisasi tidak distandarisasi, oleh karena itu, nilai dapat salah tinggi atau rendah. Untuk alasan ini, HbA belum dianggap dapat diandalkan seperti OPT atau GH, untuk diagnosis diabetes mellitus dan terutama harus digunakan untuk memantau dan memantau diabetes mellitus.

Penentuan glukosa dalam urin, metode yang sebelumnya banyak digunakan, saat ini tidak digunakan untuk diagnosis atau pemantauan, karena tidak sensitif dan spesifik.

Jika ada risiko tinggi diabetes melitus tipe 1 (misalnya, keluarga dan anak-anak penderita diabetes mellitus tipe 1), tes antibodi untuk sel islet atau antibodi terhadap glutamin dekarboksilase yang mendahului onset manifestasi klinis penyakit dapat dilakukan. Meskipun demikian, tidak ada tindakan pencegahan yang terbukti untuk kelompok berisiko tinggi, jadi analisis semacam itu biasanya digunakan untuk penelitian ilmiah.

Faktor risiko diabetes tipe 2 termasuk usia di atas 45; kelebihan berat badan; gaya hidup tak beraturan; riwayat keluarga diabetes mellitus; gangguan regulasi glukosa di anamnesia; diabetes gestasional atau persalinan lebih dari 4,1 kg; hipertensi atau dislipidemia pada anamnesia; sindrom ovarium polikistik; kelompok etnis kulit hitam, orang Spanyol atau Indian Amerika. Risiko resistensi insulin di antara pasien dengan kelebihan berat badan (indeks massa tubuh 25 kg / m2 meningkat dengan trigliserida serum 130 mg / dl (1,47 mmol / L), rasio kepadatan trigliserida / densitas tinggi rasio tinggi 3,0 Pasien tersebut harus diskrining untuk mendeteksi diabetes melitus dengan penentuan kadar glukosa puasa paling sedikit sekali setiap 3 tahun dengan adanya kadar glukosa normal dan paling sedikit sekali setahun jika terjadi pelanggaran puasa glikemia.

Semua pasien yang memiliki diabetes tipe 1 harus diskrining untuk komplikasi diabetes 5 tahun setelah diagnosis; Bagi pasien yang menderita diabetes mellitus tipe 2, komplikasi skrining dimulai saat diagnosis dibuat. Setiap tahun, kaki pasien harus diperiksa untuk pelanggaran perasaan tekanan, getaran, nyeri atau suhu, yang merupakan karakteristik neuropati perifer. Perasaan tekanan paling baik diteliti menggunakan estheziometer monofilamentum. Seluruh kaki, dan terutama kulit di bawah kepala tulang metatarsal, harus diperiksa untuk retakan dan tanda iskemia seperti ulserasi, gangren, infeksi kuku jamur, kurang denyut nadi, kehilangan rambut. Pemeriksaan ophthalmoscopic harus dilakukan oleh dokter mata; interval studi kontradiktif, namun bervariasi dari tahunan untuk pasien dengan diagnosis retinopati yang telah ditetapkan sampai tiga tahun untuk pasien tanpa retinopati setidaknya untuk satu studi. Tes urine bekas atau 24 jam ditunjukkan setiap tahun untuk mendeteksi proteinuria atau mikroalbuminuria, dan kreatinin juga harus diukur untuk menilai fungsi ginjal. Banyak yang menganggap elektrokardiografi merupakan metode penting untuk risiko penyakit kardiovaskular. Lipidogram harus dilakukan setidaknya setiap tahun dan lebih sering saat menentukan perubahan.

[99], [100], [101], [102], [103], [104], [105], [106], [107]

Pengobatan diabetes mellitus

Diabetes melitus diobati berdasarkan pengendalian glukosa untuk memperbaiki kondisi pasien dan mencegah komplikasi sambil meminimalkan kondisi hipoglikemik. Tujuan pengobatan adalah mempertahankan kadar glukosa dari 80 sampai 120 mg / dl (4,4-6,7 mmol / L) pada siang hari dan dari 100 sampai 140 mg / dL (5,6-7,8 mmol / L untuk rumah pemantauan glikemia) pada malam hari dan pemeliharaan kadar HbA1c kurang dari 7%. Tujuan-tujuan ini dapat berubah untuk pasien dengan kontrol glikemik yang ketat subjek tidak praktis: di usia tua, pada pasien dengan harapan hidup yang singkat, pasien mengalami episode berulang hipoglikemia, terutama di non-persepsi hipoglikemia, pasien yang tidak mampu untuk melaporkan adanya gejala hipoglikemik (misalnya, anak kecil).

Unsur utama untuk semua pasien adalah pelatihan, rekomendasi tentang diet dan olahraga, pemantauan kadar glukosa. Semua pasien yang memiliki diabetes tipe 1 membutuhkan insulin. Pasien yang memiliki diabetes tipe 2 dengan peningkatan kadar glukosa harus diberikan terapi diet dan aktivitas fisik dengan pemberian satu gula oral obat oral, jika perubahan gaya hidup tidak mencukupi, jika perlu, obat oral kedua tambahan (terapi kombinasi) dan insulin jika tidak efektif 2 atau lebih banyak obat untuk mencapai tujuan yang disarankan. Pasien yang memiliki diabetes mellitus tipe 2 dengan kenaikan kadar glukosa yang lebih signifikan biasanya diresepkan perubahan gaya hidup dan obat pengurang gula oral pada saat bersamaan. Pasien dengan gangguan regulasi glukosa harus mendapat saran mengenai risiko terkena diabetes dan pentingnya perubahan gaya hidup untuk mencegah diabetes melitus. Mereka harus di kontrol untuk pengembangan gejala diabetes melitus atau peningkatan kadar glukosa; interval penelitian yang optimal tidak didefinisikan, namun survei satu atau dua kali setahun cukup dapat diterima.

Kesadaran pasien tentang penyebab diabetes mellitus; terapi diet; aktivitas fisik; obat-obatan, pengecekan diri dengan glucometer; gejala dan tanda hipoglikemia, hiperglikemia, komplikasi diabetes sangat penting untuk optimalisasi pengobatan. Hal ini dimungkinkan untuk mengajarkan mayoritas pasien yang memiliki diabetes mellitus tipe 1 secara mandiri menghitung dosis obat. Pelatihan harus dilengkapi setiap kunjungan dokter dan setiap rawat inap. Seringkali sangat efektif adalah program pendidikan diabetes resmi, biasanya dilakukan oleh perawat yang dilatih spesialis diabetes dan gizi.

Diet, disesuaikan secara individu, dapat membantu pasien mengendalikan fluktuasi kadar glukosa, dan pasien dengan diabetes tipe 2 mengurangi kelebihan berat badan mereka. Secara umum, semua pasien yang menderita diabetes harus menerima diet rendah lemak jenuh dan kolesterol, kandungan karbohidrat moderat, lebih disukai dari biji-bijian dengan kandungan serat tinggi. Meskipun protein dan lemak berkontribusi pada kandungan kalori makanan (dan dengan demikian menyebabkan kenaikan atau penurunan berat badan), hanya karbohidrat yang memiliki efek langsung pada kadar glukosa. Diet rendah karbohidrat tinggi lemak meningkatkan kontrol glukosa pada beberapa pasien, namun keamanan penggunaan jangka panjangnya dipermasalahkan. Pasien yang menderita diabetes tipe 1 harus menggunakan hitungan karbohidrat atau sistem penggantian produk yang setara untuk memilih dosis obat. Perhitungan jumlah karbohidrat dalam makanan digunakan untuk menghitung dosis insulin sebelum makan. Secara umum, satu unit insulin berkecepatan tinggi dibutuhkan untuk setiap 15 g karbohidrat dalam makanan. Pendekatan ini membutuhkan pelatihan terperinci tentang pasien dan paling berhasil dalam mengendalikan ahli gizi yang terlibat dalam diabetes. Beberapa ahli merekomendasikan penggunaan indeks glikemik untuk membedakan antara karbohidrat dengan cepat dan asimilasi, walaupun yang lain percaya bahwa indeks tersebut memiliki sedikit keuntungan. Pasien yang menderita diabetes tipe 2 harus membatasi asupan kalori makanan, makan teratur, menambah asupan serat, membatasi asupan karbohidrat olahan dan lemak jenuh. Beberapa ahli juga merekomendasikan pembatasan protein dalam makanan kurang dari 0,8 g / (kg-hari) untuk mencegah perkembangan nefropati awal. Konsultasi ahli gizi harus melengkapi pengamatan terapis; Mereka harus dihadiri oleh pasien sendiri dan orang yang sedang menyiapkan makanan untuknya.

Beban fisik harus ditandai dengan peningkatan aktivitas fisik secara bertahap sampai tingkat maksimum untuk pasien tertentu. Beberapa ahli percaya bahwa latihan aerobik lebih baik daripada latihan isometrik, mengurangi berat badan dan menghambat perkembangan angiopati, namun pelatihan ketahanan juga dapat memperbaiki kontrol glukosa, sehingga semua jenis latihan sangat membantu. Hipoglikemia selama latihan intens mungkin memerlukan asupan karbohidrat selama berolahraga, biasanya 5 sampai 15 g sukrosa atau gula sederhana lainnya. Pasien dengan penyakit kardio-vaskular yang mapan atau yang dicurigai dan diabetes mellitus disarankan untuk melakukan tes stres sebelum memulai latihan, dan untuk pasien dengan komplikasi diabetes seperti neuropati dan retinopati, perlu mengurangi tingkat olahraga.

Pengamatan

Diabetes melitus dapat dipantau dengan penilaian kadar glukosa, fruktosamin HbA1c. Peran yang paling penting dimainkan oleh pemantau diri glukosa dalam darah utuh dengan penggunaan darah kapiler dari jari, strip tes, glucometer. Pengendalian diri digunakan untuk memperbaiki diet, dan juga untuk rekomendasi terapis untuk mengatur dosis dan waktu pengobatan. Ada sejumlah besar instrumen yang berbeda untuk pemantauan. Hampir semua dari mereka memerlukan strip tes dan alat untuk menusuk kulit dan mendapatkan sampel; sebagian besar diberikan dengan larutan kontrol, yang harus digunakan secara berkala untuk memastikan kalibrasi yang benar. Pilihan perangkat biasanya tergantung pada preferensi pasien, parameter dan karakteristik, seperti waktu untuk mendapatkan hasilnya (biasanya dari 5 sampai 30 detik), ukuran layar (display besar nyaman untuk pasien dengan penglihatan yang buruk), kebutuhan akan kalibrasi. Tersedia juga glucometers yang memungkinkan pengujian di tempat yang kurang menyakitkan dibanding ujung jari (telapak tangan, bahu, perut, paha). Instrumen terbaru memungkinkan untuk mengukur glukosa secara transkutan, namun penggunaannya dibatasi oleh munculnya iritasi kulit, interpretasi yang salah; Teknologi baru bisa segera membuat hasilnya bisa diandalkan.

Pasien dengan kontrol glukosa yang buruk, dan juga pasien, saat meresepkan obat baru atau dosis obat yang baru, dapat direkomendasikan pemantauan diri dari satu (biasanya di pagi hari dengan perut kosong) sampai 5 kali atau lebih dalam sehari, tergantung pada kebutuhan dan kemampuan pasien, dan kompleksitas rejimen terapi. Bagi kebanyakan pasien diabetes tipe 1, pengujian minimal 4 kali sehari paling efektif.

Tingkat HbA mencerminkan kontrol glukosa selama 2-3 bulan sebelumnya dan memungkinkannya dilakukan di antara kunjungan dokter. HbA harus dievaluasi setiap tiga bulan pada pasien dengan diabetes melitus tipe 1 dan setidaknya setiap tahun pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang memiliki kadar glukosa stabil (lebih sering dengan kontrol yang meragukan). Set untuk pengujian di rumah bermanfaat bagi pasien yang dapat mengikuti petunjuk dengan ketat. Kontrol yang disarankan oleh nilai HbA1c kadang berbeda dari nilai glukosa harian yang ditentukan karena nilai yang ditinggikan atau normal. Ascents palsu dapat diamati dengan gagal ginjal (urea mengganggu analisis), tingkat rendah pembaharuan sel darah merah (zat besi, asam folat, anemia defisiensi B12), aspirin dosis tinggi, konsentrasi alkohol yang tinggi dalam darah. Hasil normal yang salah diamati dengan peningkatan peningkatan sel darah merah, khususnya anemia hemolitik, hemoglobinopati (misalnya HbS, HbC) atau selama pengobatan anemia langka.

Fruktosamin, yang terutama albumin glikosilasi tetapi juga diwakili oleh protein glikosilasi lainnya, mencerminkan kontrol glukosa selama 1-2 minggu sebelumnya. Pengendalian fruktosamin dapat digunakan dalam pengobatan diabetes melitus intensif dan pada pasien dengan kelainan hemoglobin atau pembaharuan sel darah merah tinggi (yang menyebabkan hasil HbA1c palsu), namun lebih sering digunakan dalam penelitian ilmiah.

Pengendalian glukosuria adalah tanda relatif hiperglikemia dan hanya dapat digunakan bila tidak memungkinkan untuk mengendalikan glukosa darah. Sebaliknya, pemantauan diri terhadap tubuh keton dalam urin dianjurkan untuk pasien yang memiliki diabetes melitus tipe 1 yang mengalami gejala ketoasidosis, seperti mual atau muntah, sakit perut, demam, gejala flu atau flu, hiperglikemia berlebihan (250 sampai 300 mg / dl) untuk memantau kadar glukosa sendiri.

Pencegahan

Tidak ada pengobatan untuk mencegah diabetes mellitus dan perkembangannya. Pada beberapa pasien, azatioprin, glukokortikoid, siklosporin dapat menyebabkan remisi diabetes tipe 1, mungkin dengan menekan penghancuran sel yang autoimun. Namun, toksisitas dan kebutuhan pengobatan seumur hidup membatasi penggunaannya. Pada beberapa pasien, pengobatan jangka pendek dengan antibodi monoklonal anti-CO3 mengurangi kebutuhan insulin setidaknya selama 1 tahun pada onset penyakit baru-baru ini dengan menekan respons autoimun sel T.

Diabetes mellitus tipe 2 dapat dicegah dengan perubahan gaya hidup. Penurunan berat badan sebesar 7% dari berat badan awal yang dikombinasikan dengan aktivitas fisik sedang (misalnya berjalan 30 menit sehari) dapat mengurangi kemungkinan diabetes pada orang yang berisiko tinggi lebih dari 50%. Metformin juga mengurangi risiko diabetes pada pasien dengan gangguan regulasi glukosa. Konsumsi alkohol sedang (5-6 porsi per minggu), pengobatan dengan inhibitor ACE, penghambat reseptor angiotensin II, statin, metformin dan acarbose mungkin juga memiliki efek pencegahan, namun memerlukan penelitian lebih lanjut untuk rekomendasi penggunaan preventif.

Diabetes melitus dan risikonya komplikasi dapat dikurangi dengan kontrol glukosa yang ketat, yaitu tingkat HbA1c <7,0%, kontrol kadar hipertensi dan lipid.

[108], [109], [110], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]

Ramalan cuaca

Pendapat ahli tentang kemampuan bekerja dengan penderita diabetes dan penilaian klinis dan prognosis klinis mereka benar didasarkan pada kombinasi faktor medis, sosial dan psikologis, kombinasi mana yang menentukan praktik keahlian medis dan ketenagakerjaan. Faktor medis meliputi jenis diabetes, tingkat keparahan (adanya dan sifat komplikasi) dan penyakit bersamaan; ke sosial - profesi utama pasien, sifat dan kondisi kerja, kemungkinan diet, pengalaman kerja, tingkat pendidikan, kondisi kehidupan, kebiasaan buruk; terhadap psikologis - sikap bekerja, hubungan kerja, sikap terhadap pasien dalam keluarga, kemungkinan adanya pengaturan kerja yang independen sesuai dengan keadaan kesehatan, dll.

Perumusan diagnosis ahli klinis harus mencerminkan manifestasi klinis utama penyakit ini. Contohnya adalah kata-kata berikut.

• Diabetes mellitus tipe I (tergantung insulin), bentuk parah, labil; tahap retinopati II, tahap IV nefropati, neuropati (polineuropati distal dengan tingkat keparahan sedang).
• Diabetes mellitus tipe II (insulin-independent) dengan tingkat keparahan sedang; retinopati tahap pertama, neuropati (polineuropati distal dari bentuk cahaya).

Kemampuan pasien diabetes mellitus tipe I dan II dipengaruhi oleh tingkat keparahan penyakit, jenis terapi hipoglikemik, gangguan fungsi organ penglihatan, ginjal, dan sistem saraf yang disebabkan oleh mikroangiopati.

Indikasi untuk arah WTEC

Bacaan berikut dianggap cukup untuk dirujuk ke VTEK:

• bentuk diabetes mellitus yang parah, tergantung pada insulin dan insulin-independen, ditandai dengan manifestasi mikroangiopati dengan penurunan signifikan penglihatan, ginjal, sistem saraf atau aliran labil (sering terjadi kondisi hipoglikemik dan ketoasidosis);
• adanya faktor negatif dalam pekerjaan (stres fisik atau neuropsikik yang signifikan, persalinan yang terkait dengan mengemudi, pada ketinggian, pada konveyor, kontak dengan racun vaskular, getaran, kebisingan);
• ketidakmungkinan suatu pekerjaan tanpa pengurangan kualifikasi atau penurunan volume aktivitas produksi.

Pasien dirujuk ke VTEK setelah pemeriksaan stasioner di departemen terapeutik atau spesialis rumah sakit, di kantor endokrinologi apotik, memiliki ekstrak rinci dari riwayat medis dan formulir yang telah diisi No. 88.

[122], [123], [124], [125], [126], [127], [128], [129], [130], [131], [132]

Kriteria untuk menentukan keadaan kapasitas kerja

Kelompok pertama kecacatan didiagnosis pada pasien dengan diabetes melitus berat dengan manifestasi microangiopati yang ditandai dengan penurunan fungsi yang signifikan: retinopati tahap III (kebutaan pada kedua mata), neuropati dalam bentuk gangguan motorik yang ditandai (paresis yang diucapkan), ataksia, sensitif, gangguan vegetatif, serta ensefalopati diabetes dan perubahan organik dalam jiwa; Nefropati stadium V, dengan kecenderungan hipoglikemik, koma diabetes. Pasien semacam itu membutuhkan perawatan konstan.

Kecacatan II ditentukan pada pasien dengan diabetes parah mengalir dengan manifestasi parah mikroangiopati dan gangguan fungsional kurang parah: retinopati II tahap neuropati dalam gangguan gerakan diucapkan (dinyatakan paresis), ataksia, gangguan sensorik, dan perubahan mental organik yang persisten, nefropati Tahap IV Pasien seperti itu tidak membutuhkan perawatan konstan. Dalam beberapa kasus, kelompok II diberikan kepada pasien dengan diabetes berat dengan moderat atau bahkan dengan manifestasi awal mikroangiopati dari organ penglihatan (retinopati 0, I, tahap II), sistem saraf (dalam bentuk motor cukup parah, sensorik, gangguan otonom) saat disebabkan saja labil parah (labil benar atau pengobatan cacat - dosis insulin yang tidak memadai) dengan bergantinya acak com hipo dan hiperglikemia atau ketoasidosis, insulin untuk koreksi periode dan masing-masing Leica Geosystems pengamatan panjang.

III cacat ditentukan penderita diabetes saya keparahan menengah di hadapan manifestasi sedang atau bahkan awal mikroangiopati di organ penglihatan (retinopati tahap I), sistem saraf (neuropati sebagai hemat diungkapkan sensorik motorik, gangguan otonom dan perubahan mental organik), ginjal (nefropati Tahap I-III), bahkan tanpa manifestasi klinis, asalkan dalam pekerjaan pasien dalam profesi utama, ada faktor kontraindikasi (pekerjaan yang berkaitan dengan mengemudi, dengan tinggal di mekanisme pemindahan, dengan peralatan listrik, dll.), dan pengaturan kerja yang rasional memerlukan pengurangan keterampilan atau penurunan volume aktivitas produktif yang signifikan. Dalam kasus ini, kaum muda dari kelompok penyandang cacat III ditetapkan untuk periode pelatihan ulang, perolehan profesi baru; Orang yang menolak tindakan rehabilitasi (di atas usia 46), kelompok kecacatan ketiga dibentuk dengan rekomendasi pengaturan kerja yang rasional, dipindahkan ke pekerjaan lain.

Pada diabetes melitus tipe I yang parah dengan jalur yang labil, tanpa kecenderungan koma, intelektual (dokter, insinyur, akuntan) yang memiliki sikap positif terhadap persalinan, dengan manifestasi mikroangiopati awal atau bahkan moderat tanpa faktor kontraindikasi dalam pekerjaan mereka dalam beberapa kasus mungkin Kelompok penyandang cacat III didefinisikan dengan rekomendasi untuk mengurangi jumlah pekerjaan dan menciptakan kondisi untuk rejimen pengobatan yang benar.

Orang dengan tingkat keparahan diabetes tipe I dan II ringan sampai sedang dikenali sebagai pasien berbadan sehat tanpa gangguan fungsional dari organ, sistem dan faktor-faktor yang dikontraindikasikan dalam pekerjaan. Beberapa pembatasan dalam pekerjaan (pengecualian dari shift malam, perjalanan bisnis, penambahan beban kerja) dapat diberikan melalui WCC institusi pengobatan dan pencegahan. Alasan paling sering untuk ketidaksesuaian antara keputusan ahli VTEK dan pendapat ahli konsultatif CIETIN adalah diagnostik yang tidak akurat yang disebabkan oleh pemeriksaan pasien yang tidak lengkap di institusi medis dan pencegahan; meremehkan kelainan patomorfologi dan fungsional; kurangnya catatan tentang sifat pekerjaan yang dilakukan dan kondisi kerja. Kesalahan diagnosa dan ahli di atas sering kali mengarah pada orientasi profesional pasien yang salah, terhadap rekomendasi tipe dan kondisi kerja kontraindikasi.

Bagi penderita diabetes usia muda harus dilakukan bimbingan kejuruan dari sekolah. Orang-orang penyandang cacat di Kelompok III berhak atas pekerjaan pekerjaan mental yang terkait dengan stres neuropsikik moderat, serta pekerjaan kerja manual dengan stres ringan atau sedang.

Orang-orang penyandang cacat Grup I dapat melakukan pekerjaan dalam kondisi khusus (departemen khusus, tahap khusus), di perusahaan tempat mereka bekerja sebelum kecacatan, dengan mempertimbangkan keterampilan profesional mereka atau di rumah.

Organisasi kerja pasien diabetes melitus menurut klasifikasi fisiologis medis dengan tingkat keparahan harus dilakukan dengan mempertimbangkan faktor medis, sosial dan psikologis, serta kemungkinan kepatuhan terhadap rejimen makanan dan asupan obat hipoglikemik.

Diagnostik modern, terapi diabetes melitus yang memadai, pengamatan apotik, pekerjaan rasional melestarikan kemampuan kerja pasien, mencegah kemungkinan komplikasi dan berkontribusi terhadap pencegahan kecacatan dan retensi personil di tempat kerja. Perlu diingat bahwa kisaran pekerjaan yang tersedia untuk pasien diabetes tipe II jauh lebih luas daripada pasien diabetes tipe I.

[133], [134], [135], [136], [137]