Diabetes Melitus - Ikhtisar Informasi

Diabetes melitus adalah sindrom hiperglikemia kronis yang berkembang akibat faktor genetik dan eksogen. Penyakit ini disebabkan oleh gangguan sekresi insulin dan berbagai tingkat resistensi insulin perifer, yang menyebabkan hiperglikemia. Gejala awal terkait dengan hiperglikemia dan meliputi polidipsia, polifagia, dan poliuria.

Komplikasi lebih lanjut meliputi angiopati, neuropati perifer, dan kerentanan terhadap infeksi. Diagnosis didasarkan pada kadar glukosa. Penanganan meliputi diet, olahraga, dan obat penurun glukosa, termasuk insulin dan agen antihiperglikemik oral. Prognosis bervariasi, tergantung pada tingkat kontrol glukosa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Prevalensi penyakit ini di antara populasi berbagai negara dan kelompok etnis adalah 1-3%. Insiden diabetes pada anak-anak dan remaja berkisar antara 0,1 hingga 0,3%. Dengan memperhitungkan bentuk-bentuk yang tidak terdiagnosis, prevalensinya di beberapa negara mencapai lebih dari 6%.

Saat ini, lebih dari 120 juta orang di seluruh dunia menderita diabetes. Setiap tahun, jumlah kasus baru yang terdiagnosis adalah 6-10% dari total jumlah pasien, yang berarti jumlahnya meningkat dua kali lipat setiap 10-15 tahun. Di negara-negara yang ekonominya maju, diabetes tidak hanya menjadi masalah medis tetapi juga masalah sosial.

Insiden penyakit ini sangat bergantung pada usia. Jumlah pasien diabetes di bawah usia 15 tahun adalah 5% dari seluruh populasi pasien diabetes. Pasien di atas usia 40 tahun mencapai sekitar 80%, dan di atas usia 65 tahun - 40% dari seluruh populasi pasien.

Pengaruh jenis kelamin tidak terlalu berpengaruh terhadap frekuensi diabetes remaja, dan seiring bertambahnya usia, wanita yang sakit lebih banyak ditemukan di negara-negara Eropa, AS, dan Afrika. Di Jepang, India, dan Malaysia, diabetes melitus lebih sering terjadi pada pria, dan di Meksiko serta di antara suku Indian Amerika, diabetes melitus sama umum terjadi pada kedua jenis kelamin. Obesitas, hiperlipidemia, hiperinsulinemia, dan hipertensi arteri memiliki pengaruh yang signifikan terhadap prevalensi diabetes pada orang dewasa. Kombinasi beberapa faktor risiko secara signifikan (28,9 kali) meningkatkan kemungkinan terkena diabetes klinis.

Faktor nasional dan geografis juga memengaruhi prevalensi penyakit ini. Dengan demikian, di beberapa negara di Asia Tenggara, Oseania, Afrika Utara, dan di antara orang Eskimo, diabetes jauh lebih jarang terjadi dibandingkan di antara penduduk Eropa dan AS.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penyebab diabetes mellitus

Indikasi pertama tentang sifat keturunan diabetes muncul pada abad ke-17. Hipotesis pertama tentang sifat keturunan penyakit ini dirumuskan oleh Wegeli (1896). Akan tetapi, studi intensif tentang sifat keturunan diabetes melitus baru dimulai pada tahun 20-30-an abad ini, dan pada tahun 60-an terbukti bahwa faktor etiologi utama penyakit ini adalah genetik. Bukti determinasi keturunannya terdiri dari prevalensi bentuk familial di atas prevalensi diabetes melitus dalam populasi dan prevalensi konkordansi di antara kembar monozigot dibandingkan dengan yang dizigot.

Pada tahun 1974, J. Nerup dkk., AG Gudworth dan JC Woodrow menemukan hubungan lokus B antigen histokompatibilitas leukosit dengan diabetes melitus tipe I - tergantung insulin (IDD) dan ketidakhadirannya pada pasien dengan diabetes melitus tipe II tidak tergantung insulin. Data penulis menunjukkan bahwa prevalensi antigen HLA B8 adalah 49% pada pasien dengan diabetes tipe I dan 31% pada individu sehat, dan HLA B15 masing-masing adalah 21% dan 10%. Penelitian lebih lanjut mengonfirmasi data ini dan menetapkan prevalensi antigen HLA lain yang terkait dengan lokus D-, DR- dan DQ pada pasien dengan diabetes tipe I. Dengan demikian, pada pasien dengan IDD, antigen H1A - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - terdeteksi dengan frekuensi yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol individu sehat. Kehadiran haplotipe B8 atau B15 pada individu yang diperiksa meningkatkan risiko diabetes sebanyak 2-3 kali, B8 dan B15 secara bersamaan - sekitar 10 kali. Kehadiran haplotipe Dw3/DRw3 meningkatkan risiko relatif sebanyak 3,7 kali, Dw4/DRw4 - sebanyak 4,9 kali, dan Dw3/DRw4 - sebanyak 9,4 kali.

Studi pada kembar monozigot tergantung pada jenis diabetes melitus telah menunjukkan bahwa frekuensi konkordansi pada diabetes tipe II secara signifikan lebih tinggi (48 dari 55) dibandingkan pada kembar dengan tipe I (80 dari 147). Hasil pengamatan selanjutnya menunjukkan bahwa konkordansi kembar monozigot dengan diabetes tipe II mencapai 100% (dengan bertambahnya usia), dan dengan tipe I - 10-50%. Persentase konkordansi di antara kembar dengan IDD secara signifikan lebih tinggi daripada di antara kembar dizigot atau saudara kandung, yang menegaskan asal usul genetik penyakit tersebut. Namun, persentase ketidaksesuaian yang cukup tinggi merupakan argumen kuat yang mendukung faktor-faktor lain.

Hasil penelitian menunjukkan adanya heterogenitas genetik diabetes melitus dan penanda diabetes tipe 1. Namun, masalah penanda genetik (antigen HLA) belum dapat dianggap terselesaikan sepenuhnya, karena seharusnya terdeteksi pada 90-100% pasien yang memiliki predisposisi diabetes dan tidak terdeteksi pada individu yang sehat. Kesulitan dalam menafsirkan fenotipe HLA "diabetogenik" terletak pada fakta bahwa, bersama dengan antigen HLA lokus B dan D, yang sering ditemukan pada diabetes tipe 1, ditemukan antigen HLA yang memiliki efek perlindungan, mencegah perkembangan diabetes. Dengan demikian, HLA B7 hanya terdeteksi pada 13% pasien dengan diabetes tipe 1, dan pada 27% individu yang sehat. Risiko relatif terkena diabetes pada pembawa HLA B7 adalah 14,5 kali lebih rendah dibandingkan dengan individu yang tidak memiliki HLA B7. Antigen HLA lainnya juga memiliki efek perlindungan - A3, DW2 dan DRw2. Studi yang sedang berlangsung mengenai hubungan antara antigen HLA dan diabetes melitus telah menunjukkan bahwa HLA A2, B18 dan Cw3 ditemukan lebih sering pada pasien dengan diabetes tipe I dibandingkan pada populasi umum.

Semua hal di atas menimbulkan kesulitan besar dalam memprediksi risiko relatif perkembangan diabetes melitus pada berbagai varian fenotipe HLA, termasuk varian diabetogenik dan protektif dari lokus antigen HLA. Antigen histokompatibilitas leukosit menentukan respons imunologis individu tubuh terhadap berbagai antigen dan tidak terkait langsung dengan metabolisme karbohidrat.

Profil antigen HLA pada setiap individu dikendalikan oleh kompleks gen yang terletak pada lengan pendek kromosom 6, serta jenis properdin yang langka (BfF-1), yang ditemukan pada 23% pasien dengan diabetes tipe 1, dibandingkan dengan 2% pada populasi umum. Fenotipe HLA pada diabetes dianggap sebagai penentu genetik sensitivitas sel beta pankreas terhadap antigen virus atau antigen lainnya dan mencerminkan sifat respons imunologis tubuh.

Dalam proses mempelajari ciri-ciri fenotip HLA pada pasien dengan diabetes tipe I, heterogenitas genetiknya ditemukan. Dengan demikian, pada pembawa HLA B8, hubungan dengan Dw3 sering terungkap, yang berkorelasi dengan konkordansi pada kembar monozigot. Hal ini ditandai dengan "tidak adanya antibodi terhadap insulin eksogen, peningkatan frekuensi mikroangiopati, kombinasi dengan penyakit autoimun lainnya, adanya antibodi terhadap sel-sel pulau pankreas dan berkurangnya frekuensi kemunculan antigen B7. HLA B15 sering dikombinasikan dengan Cw3. Pada saat yang sama, keberadaan antibodi terhadap insulin eksogen, frekuensi mikroangiopati yang biasa, tidak adanya penyakit autoimun yang bersamaan, frekuensi normal kemunculan HLA B7 dan deteksi antigen pada kembar monozigot yang konkordan dan diskordan untuk diabetes dicatat.

Faktor utama yang memicu perkembangan diabetes tipe I dalam kasus kecenderungan genetik adalah infeksi virus.

Diabetes melitus tipe II juga didasarkan pada predisposisi genetik, yang dikonfirmasi oleh 100% konkordansi kembar monozigot. Namun, penanda genetiknya belum ditemukan, meskipun ada data tentang lokalisasi gen diabetes tipe II pada kromosom 11. Faktor pemicu utama dalam kasus ini adalah obesitas.

Sifat pewarisan diabetes melitus tipe I dan II belum sepenuhnya jelas. Yang dibahas adalah masalah pewarisan poligenik, di mana faktor genetik (poligeni) dan faktor eksogen (eksogeni) saling berhubungan dan berperan dalam manifestasi penyakit. Faktor lingkungan tertentu (pelaksana penyakit) harus bergabung dengan faktor genetik agar sifat atau predisposisi penyakit yang ditentukan secara poligenik dapat terwujud.

Kesimpulan yang lebih pasti tentang jalur pewarisan diabetes melitus tipe I dapat dibuat setelah mempelajari sifat fenotip HLA pada kerabat probandus (dalam sejumlah besar silsilah). Dengan mempertimbangkan data yang tersedia yang diperoleh berdasarkan identifikasi bentuk klinis diabetes, adalah mungkin untuk menyimpulkan tentang jalur pewarisan resesif melalui satu generasi dengan adanya dua atau lebih gen mutan dengan penetrasi yang tidak lengkap.

Hasil pemeriksaan keluarga sistematis paling sesuai dengan determinasi multifaktorial diabetes melitus tipe II. Nilai yang mencirikan frekuensi penyakit di antara orang tua probandus dan saudara kandung secara signifikan lebih rendah daripada yang diharapkan untuk jalur pewarisan resesif atau dominan. Diabetes tipe II dicirikan oleh deteksi penyakit dari generasi ke generasi, yang merupakan ciri khas jalur pewarisan dominan. Namun, frekuensi bentuk klinis dan laten penyakit secara signifikan lebih rendah (bahkan pada anak-anak dari dua orang tua penderita diabetes) daripada pada jalur pewarisan dominan autosom monogenik. Ini sekali lagi menegaskan hipotesis sistem pewarisan multifaktorial. Heterogenitas genetik diabetes telah ditemukan pada hewan dengan diabetes spontan. Dengan demikian, beberapa jenis toleransi glukosa terganggu dengan berbagai cara pewarisan telah dijelaskan pada tikus rumah. Goldstein dan Motulsky (1975) mengusulkan tabel risiko aktual terkena penyakit, yang dihitung berdasarkan pemrosesan statistik pada komputer dari berbagai sumber literatur yang berisi informasi tentang frekuensi terjadinya diabetes pada kerabat probandus penderita diabetes.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Risiko absolut untuk mengembangkan diabetes klinis

Subyek	Keluarga penderita diabetes				Risiko absolut, %
	Orang tua		Saudara
	Satu	Keduanya	Satu	Lebih dari satu
Anak	+	-	-	-	5
"Lainnya	-	+	-	-	10-15
"Lainnya	+	-	+	-	10
Saudara kandung	-	-	+	-	5
"Lainnya	"Lainnya	"Lainnya	"Lainnya	"Lainnya	20
"Lainnya	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Faktor risiko

Diabetes melitus tipe 1 berkorelasi dengan berbagai penyakit virus, faktor musiman dan sebagian usia, karena puncak kejadian pada anak-anak terjadi pada usia 10-12 tahun.

Faktor risiko umum, terutama ketika diabetes tipe II diwariskan, adalah faktor genetik.

Ada bukti bahwa asupan sianida yang berlebihan dari makanan (dalam bentuk singkong), serta kekurangan protein di dalamnya, dapat berkontribusi terhadap perkembangan jenis diabetes khusus di negara-negara tropis.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Patogenesis

Gangguan regulasi glukosa (gangguan toleransi glukosa atau gangguan glukosa puasa) adalah kondisi antara, mungkin sementara, antara metabolisme glukosa normal dan diabetes melitus yang sering berkembang seiring bertambahnya usia, merupakan faktor risiko signifikan untuk diabetes melitus, dan dapat terjadi bertahun-tahun sebelum timbulnya diabetes melitus. Kondisi ini juga dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular, tetapi komplikasi mikrovaskular diabetes yang umum biasanya tidak berkembang.

Saat ini, tidak hanya heterogenitas genetik tetapi juga heterogenitas patofisiologis diabetes melitus telah terbukti sepenuhnya. Menurut klasifikasi penyakit yang diusulkan oleh Komite Ahli WHO (1981), dua bentuk patogenetik utama penyakit ini dibedakan: diabetes tipe I (tergantung insulin) dan diabetes tipe II (tidak tergantung insulin). Perbedaan patofisiologis, klinis, dan genetik antara jenis diabetes yang ditentukan disajikan dalam Tabel 8.

Ciri-ciri Diabetes Melitus Tipe I dan II

Indikator	Tipe 1	Tipe II
Usia saat penyakit terjadi	Anak-anak, remaja	Senior, menengah
Bentuk familial penyakit ini	Tidak sering	Sering
Pengaruh faktor musiman terhadap deteksi penyakit	Periode musim gugur-musim dingin	TIDAK
Fenotipe	Kurus	Kegemukan
Haplotipe (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Tidak ada koneksi yang ditemukan
Timbulnya penyakit	Cepat	Lambat
Gejala Penyakit	Berat	Lemah atau tidak ada
Air seni	Gula dan aseton	Gula
Ketoasidosis	Rentan terhadap	Tahan
Serum insulin (IRI)	Rendah atau tidak ada	Normal atau meningkat
Antibodi sel pulau	Hadiah	Tidak ada
Perawatan (dasar)	Insulin	Diet
Konkordansi kembar monozigot, %	50	100

Selain tanda-tanda lain, perbedaan signifikan juga diamati dalam tingkat konkordansi (morbiditas timbal balik) kembar identik. Tentu saja, tingkat konkordansi 50% pada kembar monozigot dalam kelompok pasien dengan diabetes melitus tipe 1 secara signifikan lebih tinggi daripada di antara kembar dizigot atau saudara kandung, yang menunjukkan bahwa faktor genetik memainkan peran penting dalam patogenesis penyakit. Ketidaksesuaian dalam kelompok kembar ini, yaitu 50%, juga menunjukkan peran besar faktor-faktor lain (selain yang genetik), misalnya, penyakit virus. Diasumsikan bahwa sistem HLA merupakan determinan genetik yang menentukan sensitivitas sel beta pankreas terhadap antigen virus, atau mencerminkan tingkat ekspresi kekebalan antivirus.

Dengan demikian, diabetes tipe 1 disebabkan oleh keberadaan gen diabetes mutan pada kromosom 6 yang terkait dengan sistem HLA, yang menentukan respons tubuh yang ditentukan secara genetik terhadap berbagai antigen. Gen mutan tampaknya terkait dengan segmen HLAD. Selain haplotipe HLA diabetogenik, antigen leukosit pelindung juga telah ditemukan, misalnya, HLA B7 dan A3, DR2, yang dapat mencegah perkembangan diabetes, meskipun terdapat gen mutan. Risiko terkena diabetes secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan dua HLA - B8 dan B15, dibandingkan dengan mereka yang memiliki salah satunya.

Meskipun diabetes tipe I ditandai dengan asosiasi dengan antigen HLA dan parameter klinis dan patofisiologis tertentu, diabetes ini bersifat heterogen. Bergantung pada ciri patogenetiknya, diabetes tipe I dibagi menjadi dua subtipe: 1a dan Ib. Subtipe 1a dikaitkan dengan defek pada imunitas antivirus, sehingga faktor patogenetiknya adalah infeksi virus yang menyebabkan kerusakan sel beta pulau pankreas. Virus cacar, Coxsackie B, dan adenovirus diyakini memiliki tropisme untuk jaringan pulau pankreas. Kerusakan pulau setelah infeksi virus dikonfirmasi oleh perubahan spesifik pada pankreas dalam bentuk "insulitis", yang diekspresikan dalam infiltrasi oleh limfosit dan sel plasma. Ketika diabetes "virus" terjadi, autoantibodi yang bersirkulasi terhadap jaringan pulau ditemukan dalam darah. Biasanya, antibodi menghilang setelah 1-3 tahun.

Diabetes 1b mencakup 1-2% dari semua pasien diabetes. Subtipe diabetes ini dianggap sebagai manifestasi penyakit autoimun, yang dikonfirmasi oleh kombinasi diabetes tipe 1b yang sering dengan penyakit endokrin dan non-endokrin autoimun lainnya: hipokortisme kronis primer, hipogonadisme, tiroiditis autoimun, gondok toksik, hipoparatiroidisme, vitiligo, anemia pernisiosa, alopecia areata, artritis reumatoid. Selain itu, autoantibodi yang bersirkulasi dalam jaringan pulau terdeteksi sebelum diabetes klinis terdeteksi dan ada dalam darah pasien selama hampir seluruh periode penyakit. Patogenesis diabetes tipe 1b dikaitkan dengan cacat parsial yang ditentukan secara genetik dalam sistem pengawasan imun, yaitu dengan inferioritas limfosit T penekan, yang biasanya mencegah perkembangan klon phorbid dari limfosit T yang diarahkan terhadap protein jaringan tubuh itu sendiri.

Perbedaan antara subtipe diabetes 1a dan 1b _dikonfirmasi oleh prevalensi HLA B15, DR4 pada subtipe 1a dan HLA B8, DR3 pada subtipe 1b. Dengan demikian, subtipe 1a diabetes disebabkan oleh pelanggaran respons imun tubuh terhadap beberapa antigen eksogen (virus), dan subtipe Ib merupakan penyakit autoimun spesifik organ.

Diabetes tipe II (independen insulin) ditandai dengan konsentrasi tinggi bentuk familial penyakit, pengaruh signifikan pada manifestasinya dari faktor lingkungan, yang utama adalah obesitas. Karena tipe diabetes ini dikombinasikan dengan hiperinsulinemia, pasien memiliki proses lipogenesis yang dominan yang berkontribusi terhadap obesitas. Jadi, di satu sisi, itu adalah faktor risiko, dan di sisi lain - salah satu manifestasi awal diabetes. Tipe diabetes independen insulin juga heterogen secara patogenetik. Misalnya, sindrom klinis hiperglikemia kronis, hiperinsulinemia, dan obesitas dapat diamati dengan sekresi kortisol yang berlebihan ( penyakit Itsenko-Cushing ), hormon pertumbuhan (akromegali), glukagon (glukagonoma), produksi antibodi yang berlebihan terhadap insulin endogen, dengan beberapa jenis hiperlipidemia, dll. Manifestasi klinis diabetes tipe II diekspresikan dalam hiperglikemia kronis, yang merespons dengan baik terhadap pengobatan dengan diet yang meningkatkan penurunan berat badan. Biasanya, ketoasidosis dan koma diabetik tidak diamati pada pasien. Karena diabetes tipe II terjadi pada orang berusia di atas 40 tahun, kondisi umum pasien dan kemampuan mereka untuk bekerja sering kali bergantung pada penyakit penyerta: hipertensi dan komplikasi aterosklerosis, yang terjadi pada pasien diabetes beberapa kali lebih sering daripada pada populasi umum kelompok usia yang sesuai. Proporsi pasien diabetes tipe II sekitar 80-90%).

Beberapa manifestasi diabetes melitus yang paling parah, apa pun jenisnya, adalah mikroangiopati diabetik dan neuropati. Gangguan metabolik, terutama hiperglikemia, yang merupakan ciri khas diabetes melitus, memainkan peran penting dalam patogenesisnya. Proses penentu yang berkembang pada pasien dan mendasari patogenesis mikroangiopati adalah glikosilasi protein tubuh, gangguan fungsi seluler pada jaringan yang tidak bergantung insulin, perubahan sifat reologi darah dan hemodinamik. Pada tahun 70-an abad kita, ditemukan bahwa pada pasien dengan diabetes dekompensasi, kandungan hemoglobin terglukosilasi meningkat dibandingkan dengan orang sehat. Glukosa, melalui proses non-enzimatik, bereaksi dengan gugus amino N-terminal dari rantai B molekul hemoglobin A untuk membentuk ketoamina. Kompleks ini ditemukan dalam eritrosit selama 2-3 bulan (masa hidup eritrosit) dalam bentuk fraksi kecil hemoglobin A _1c atau A _1abc. Saat ini, kemungkinan penambahan glukosa dengan pembentukan ketoamina dan pada rantai A molekul hemoglobin telah terbukti. Proses serupa dari peningkatan inklusi glukosa dalam protein serum darah (dengan pembentukan fruktosamina), membran sel, lipoprotein densitas rendah, protein saraf tepi, kolagen, elastin dan lensa telah ditemukan pada sebagian besar pasien dengan diabetes melitus dan hewan percobaan penderita diabetes. Perubahan pada protein membran dasar, peningkatan kandungannya dalam sel endotel, kolagen aorta dan membran dasar glomerulus ginjal tidak hanya dapat mengganggu fungsi sel, tetapi juga berkontribusi pada pembentukan antibodi terhadap protein dinding pembuluh darah yang berubah (kompleks imun), yang dapat berpartisipasi dalam patogenesis mikroangiopati diabetik.

Dalam patogenesis gangguan fungsi seluler jaringan yang tidak bergantung insulin, peningkatan stimulasi (dengan latar belakang hiperglikemia) jalur poliol enzimatik metabolisme glukosa berperan. Glukosa yang sebanding dengan konsentrasinya dalam darah memasuki sel-sel jaringan yang tidak bergantung insulin, di mana ia, tanpa difosforilasi, diubah di bawah pengaruh enzim aldosa reduktase menjadi alkohol siklik - sorbitol. Yang terakhir, dengan bantuan enzim lain, sorbitol dehidrogenase, diubah menjadi fruktosa, yang digunakan tanpa partisipasi insulin. Pembentukan sorbitol intraseluler terjadi pada sel-sel sistem saraf, perisit retina, pankreas, ginjal, lensa, dan dinding pembuluh darah yang mengandung aldosa reduktase. Akumulasi sorbitol berlebih dalam sel meningkatkan tekanan osmotik, menyebabkan edema seluler, dan menciptakan kondisi untuk disfungsi sel-sel berbagai organ dan jaringan, yang berkontribusi pada gangguan mikrosirkulasi.

Hiperglikemia dapat mengganggu metabolisme di jaringan saraf dengan berbagai cara: dengan mengurangi penyerapan mioinositol yang bergantung pada natrium dan/atau meningkatkan jalur poliol oksidasi glukosa (kandungan mioinositol dalam jaringan saraf menurun) atau dengan mengganggu metabolisme fosfoinositida dan aktivitas natrium-kalium-ATPase. Karena perluasan glikosilasi tubulin, fungsi mikrotubulus akson dan pengangkutan mioinositol, pengikatan intraselulernya, dapat terganggu. Fenomena ini berkontribusi pada penurunan konduksi saraf, transportasi akson, keseimbangan air seluler dan menyebabkan perubahan struktural pada jaringan saraf. Variabilitas klinis neuropati diabetik, terlepas dari tingkat keparahan dan durasi diabetes, memungkinkan kita untuk berpikir tentang kemungkinan pengaruh faktor patogenetik seperti genetik dan eksternal (kompresi saraf, alkohol, dll.).

Dalam patogenesis mikroangiopati diabetik, selain faktor-faktor yang disebutkan sebelumnya, pelanggaran hemostasis juga dapat berperan. Pada pasien dengan diabetes melitus, peningkatan agregasi trombosit diamati dengan peningkatan produksi tromboksan A ₂, peningkatan metabolisme asam arakidonat dalam trombosit dan penurunan waktu paruhnya, pelanggaran sintesis prostasiklin dalam sel endotel, penurunan aktivitas fibrinolitik dan peningkatan faktor von Willebrand, yang dapat berkontribusi pada pembentukan mikrotrombus di pembuluh darah. Selain itu, peningkatan viskositas darah, perlambatan aliran darah di kapiler retina, serta hipoksia jaringan dan penurunan pelepasan oksigen dari hemoglobin A1, sebagaimana dibuktikan dengan penurunan 2,3-difosfogliserat dalam eritrosit, dapat berpartisipasi dalam patogenesis penyakit.

Selain faktor iatogenetik yang disebutkan di atas, pergeseran hemodinamik dalam bentuk gangguan mikrosirkulasi juga dapat berperan dalam patogenesis mikroangiopati diabetik dan nefropati. Perlu dicatat bahwa pada tahap awal diabetes, aliran darah kapiler meningkat di banyak organ dan jaringan (ginjal, retina, kulit, otot, dan jaringan adiposa). Ini, misalnya, disertai dengan peningkatan filtrasi glomerulus di ginjal dengan peningkatan gradien tekanan transglomerulus. Disarankan bahwa proses ini dapat menyebabkan masuknya protein melalui membran kapiler, akumulasinya di mesangium dengan proliferasi mesangium berikutnya dan menyebabkan glomerulosklerosis interkapiler. Secara klinis, pasien mengalami proteinuria sementara dan kemudian permanen. Para penulis percaya bahwa hipotesis ini dikonfirmasi oleh perkembangan glomerulosklerosis pada hewan diabetes eksperimental setelah nefrektomi parsial. TN Hostetter dkk. mengusulkan skema berikut mengenai urutan perkembangan kerusakan ginjal: hiperglikemia - peningkatan aliran darah ginjal - peningkatan tekanan hidrostatik transglomerulus (dengan pengendapan protein berikutnya di dinding pembuluh darah dan membran dasar) - filtrasi protein (albuminuria) - penebalan mesangium - glomerulosklerosis - peningkatan kompensasi dalam filtrasi di glomerulus yang tersisa - gagal ginjal.

Mikroangiopati diabetik dan antigen histocompatibility (HLA). Pada 20-40% pasien dengan durasi diabetes melitus tipe 1 selama 40 tahun, retinopati diabetik tidak ada, yang memungkinkan kita untuk mengasumsikan peran penting dalam perkembangan mikroangiopati tidak hanya kelainan metabolik, tetapi juga faktor genetik. Sebagai hasil dari mempelajari hubungan antigen HLA dan ada atau tidaknya retinopati proliferatif diabetik atau nefropati, diperoleh data yang saling bertentangan. Sebagian besar penelitian tidak mencatat hubungan antara neuropati dan sifat antigen HLA yang terdeteksi. Dengan mempertimbangkan heterogenitas diabetes melitus tipe 1 yang terdeteksi, diyakini bahwa fenotipe HLA DR3-B8 dicirikan oleh dominasi antibodi yang bersirkulasi secara konstan terhadap pulau pankreas, peningkatan pembentukan kompleks imun yang bersirkulasi, respons imun yang lemah terhadap insulin heterolog dan manifestasi retinopati yang ringan. Bentuk lain dari diabetes tipe 1 dengan fenotipe HLA B15-Cw3-DR4 tidak terkait dengan penyakit autoimun atau antibodi sirkulasi persisten terhadap sel-sel islet dan terjadi pada usia lebih dini, sering kali disertai dengan retinopati proliferatif. Analisis dari studi yang dipublikasikan yang meneliti kemungkinan hubungan antigen HLA dengan retinopati diabetik pada lebih dari 1000 pasien dengan diabetes tipe 1 menunjukkan bahwa peningkatan risiko terkena retinopati proliferatif diamati pada pasien dengan fenotipe HLA B15-DR4, sedangkan fenotipe HLA B18 memainkan peran protektif dalam kaitannya dengan risiko retinopati parah. Hal ini dijelaskan oleh sekresi insulin endogen yang lebih lama (oleh peptida-C) pada pasien dengan fenotipe HLA B18 dan B7, serta hubungan yang sering dengan alel Bf dari properdin, yang terlokalisasi di lengan pendek kromosom 6 dan mungkin terkait dengan retinopati.

Anatomi patologis

Perubahan pada aparatus islet pankreas mengalami evolusi yang khas tergantung pada durasi diabetes melitus. Seiring bertambahnya durasi penyakit, pasien dengan diabetes tipe I mengalami penurunan jumlah dan degenerasi sel B dengan kandungan sel A dan D yang tidak berubah atau bahkan meningkat. Proses ini merupakan konsekuensi dari infiltrasi islet dengan limfosit, yaitu proses yang disebut insulitis dan terkait dengan kerusakan autoimun primer atau sekunder (dengan latar belakang infeksi virus) pada pankreas. Diabetes defisiensi insulin juga ditandai dengan fibrosis difus pada aparatus islet (pada sekitar 25% kasus), terutama sering terjadi pada kombinasi diabetes dengan penyakit autoimun lainnya. Dalam kebanyakan kasus, diabetes melitus tipe I ditandai dengan hialinosis islet dan akumulasi massa hialin di antara sel dan di sekitar pembuluh darah. Pada tahap awal penyakit, fokus regenerasi sel B diamati, yang sepenuhnya menghilang dengan bertambahnya durasi penyakit. Dalam sejumlah besar kasus, sekresi insulin residual diamati, karena pelestarian sebagian sel B. Diabetes tipe II ditandai dengan sedikit penurunan jumlah sel B. Di pembuluh mikrosirkulasi, penebalan membran dasar terdeteksi karena akumulasi material PAS-positif, yang diwakili oleh glikoprotein.

Pembuluh darah retina mengalami berbagai perubahan tergantung pada stadium retinopati: dari munculnya mikroaneurisma, mikrotrombosis, pendarahan, dan munculnya eksudat kuning, hingga pembentukan pembuluh darah baru (neovaskularisasi), fibrosis, dan ablasi retina setelah pendarahan ke dalam badan vitreus yang kemudian diikuti pembentukan jaringan fibrosa.

Pada neuropati perifer diabetik, demielinasi segmental, degenerasi akson dan saraf penghubung diamati. Vakuola besar, neuron raksasa dengan degenerasi, dan pembengkakan dendrit ditemukan di ganglia simpatik. Pada neuron simpatik dan parasimpatis, penebalan, fragmentasi, dan hiperargentophilia diamati.

Yang paling khas dari diabetes melitus adalah nefropati diabetik - glomerulosklerosis nodular dan nefrosis tubulus. Penyakit lain, seperti glomerulosklerosis difus dan eksudatif, arteriosklerosis, pielonefritis, dan papilitis nekrotik, tidak spesifik untuk diabetes melitus, tetapi lebih sering dikombinasikan dengannya daripada dengan penyakit lain.

Glomerulosklerosis nodular (glomerulosklerosis interkapiler, sindrom Kimmelstiel-Wilson) ditandai dengan akumulasi material PAS-positif di mesangium dalam bentuk nodul di sepanjang tepi cabang lengkung kapiler glomerulus dan penebalan membran dasar kapiler. Jenis glomerulosklerosis ini khusus untuk diabetes melitus dan berkorelasi dengan durasinya. Glomerulosklerosis difus ditandai dengan penebalan membran dasar kapiler di semua bagian glomerulus, penurunan lumen kapiler dan oklusi mereka. Dipercayai bahwa glomerulosklerosis difus dapat mendahului nodular. Pemeriksaan biopsi ginjal pada pasien dengan diabetes melitus, sebagai suatu peraturan, memungkinkan kita untuk mendeteksi kombinasi perubahan yang menjadi ciri lesi nodular dan difus.

Glomerulosklerosis eksudatif diekspresikan oleh akumulasi bahan eosinofilik homogen yang menyerupai fibrinoid antara endotelium dan membran dasar kapsul Bowman dalam bentuk kaliks lipohyalin. Bahan ini mengandung trigliserida, kolesterol, dan polisakarida PAS-positif.

Ciri khas nefrosis tubulus adalah akumulasi vakuola yang mengandung glikogen dalam sel epitel, terutama di tubulus proksimal, dan pengendapan material PAS-positif dalam membran sitoplasma tubulus. Tingkat ekspresi perubahan ini berkorelasi dengan hiperglikemia dan tidak sesuai dengan sifat disfungsi tubulus.

Nefrosklerosis merupakan hasil lesi aterosklerotik dan arteriolosklerotik pada arteri kecil dan arteriol ginjal dan terdeteksi, menurut data otopsi, pada 55-80% kasus dengan latar belakang diabetes melitus. Hialinosis diamati pada arteriol eferen dan aferen dari apparatus jukstaglomerular. Sifat proses patologis tidak berbeda dari perubahan yang sesuai pada organ lain.

Papilitis nekrotik merupakan bentuk pielonefritis akut yang relatif jarang terjadi yang ditandai dengan nekrosis iskemik papila ginjal dan trombosis vena dengan latar belakang infeksi yang berkembang pesat. Pasien mengalami demam, hematuria, kolik ginjal, dan azotemia sementara. Sisa-sisa papila ginjal sering ditemukan dalam urin karena kerusakannya. Papilitis nekrotik berkembang secara signifikan lebih sering pada pasien dengan diabetes melitus.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Gejala diabetes mellitus

Gejala diabetes melitus yang paling umum adalah: diuresis osmotik yang disebabkan oleh glukosuria, yang menyebabkan sering buang air kecil, poliuria, polidipsia, yang dapat berkembang menjadi hipotensi ortostatik dan dehidrasi. Dehidrasi berat menyebabkan kelemahan, kelelahan, dan perubahan status mental. Diabetes melitus memiliki gejala yang dapat muncul dan menghilang seiring dengan fluktuasi kadar glukosa. Polifagia dapat menyertai gejala diabetes, tetapi biasanya bukan keluhan utama pasien. Hiperglikemia juga dapat menyebabkan penurunan berat badan, mual, muntah, gangguan penglihatan, dan kecenderungan terkena infeksi bakteri atau jamur.

Diabetes melitus tipe 1 biasanya muncul dengan hiperglikemia simptomatik dan terkadang ketoasidosis diabetik. Beberapa pasien mengalami fase kadar glukosa mendekati normal yang berkepanjangan namun sementara (periode "bulan madu") setelah timbulnya penyakit akut akibat pemulihan sebagian sekresi insulin.

Diabetes melitus tipe 2 dapat muncul dengan hiperglikemia simtomatik, tetapi lebih sering penyakit ini tidak bergejala, dengan kondisi yang terdeteksi hanya selama pengujian rutin. Beberapa pasien muncul dengan gejala awal komplikasi diabetes, yang menunjukkan riwayat penyakit yang panjang sebelum diagnosis. Beberapa pasien awalnya mengalami koma hiperosmolar, terutama selama masa stres atau dengan gangguan lebih lanjut pada metabolisme glukosa yang disebabkan oleh obat-obatan seperti glukokortikoid.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Formulir

Klasifikasi diabetes melitus dan kategori gangguan toleransi glukosa lainnya

A. Kelas klinis

1. Diabetes melitus:
   1. tergantung insulin - tipe I;
   2. insulin-independen - tipe II:
      • pada individu dengan berat badan normal;
      • dengan obesitas.
2. Jenis lainnya, termasuk diabetes melitus yang terkait dengan kondisi atau sindrom tertentu:
   • penyakit pankreas;
   • penyakit yang disebabkan oleh faktor hormonal;
   • kondisi yang disebabkan oleh obat-obatan atau bahan kimia;
   • perubahan pada reseptor insulin;
   • sindrom genetik tertentu;
   • negara bagian campuran.
3. Diabetes Malnutrisi (Tropis):
   • pankreas;
   • pankreatogenik.
4. Toleransi glukosa terganggu (IGT):
   • pada individu dengan berat badan normal;
   • dengan obesitas;
   • gangguan toleransi glukosa akibat kondisi dan sindrom spesifik lainnya.
5. Diabetes gestasional.

B. Kelas risiko kredibel (individu dengan toleransi glukosa normal tetapi dengan risiko yang meningkat secara signifikan untuk mengembangkan diabetes)

1. riwayat gangguan toleransi glukosa sebelumnya;
2. potensi gangguan toleransi glukosa.

Pada gilirannya, tipe diabetes ini terbagi menjadi dua subtipe: pankreas dan pankreatogenik. Patogenesis varian tropis penyakit ini berbeda secara signifikan dari semua tipe lainnya. Penyakit ini didasarkan pada kekurangan gizi di masa kanak-kanak.

Diabetes pankreas dibagi lagi menjadi fibrokalkulus dan defisiensi protein. Yang pertama umum terjadi di India dan Indonesia, terutama di kalangan pria (3:1) dan ditandai dengan tidak adanya ketosis pada diabetes tipe I. Kalsifikasi dan fibrosis difus kelenjar tanpa peradangan ditemukan di saluran pankreas pasien. Jenis penyakit ini ditandai dengan sekresi insulin dan glukagon yang rendah dan sindrom malabsorpsi. Perjalanan diabetes sering kali diperumit oleh polineuropati somatik perifer yang parah. Kompensasi penyakit dicapai dengan pemberian insulin. Patogenesis bentuk ini dikaitkan dengan konsumsi makanan yang mengandung sianida secara berlebihan (singkong, sorgum, millet, kacang-kacangan) dengan latar belakang kekurangan makanan berprotein. Varian kedua diabetes pankreas disebut defisiensi protein (Jamaika). Hal ini disebabkan oleh diet rendah protein dan lemak jenuh, terjadi antara usia 20 dan 35 tahun, dan ditandai dengan defisiensi insulin absolut, resistensi insulin (kebutuhan insulin adalah 2 U/kg), dan kurangnya ketosis.

Diabetes pankreatogenik disebabkan oleh asupan zat besi berlebih dan pengendapannya di pankreas, seperti selama perawatan talasemia (sering melakukan transfusi darah), minum alkohol yang disimpan dalam wadah besi (umum di antara orang Bantu di Afrika Selatan), dan faktor-faktor lain yang menyebabkan hemakromatosis sekunder.

Merangkum hal di atas, perlu ditegaskan sekali lagi bahwa diabetes melitus (dengan analogi hipertensi ) merupakan sindrom yang heterogen secara genetik, patofisiologis, dan klinis. Fakta ini memerlukan pendekatan diferensial tidak hanya dalam studi patogenesis, tetapi juga dalam analisis manifestasi klinis, pilihan metode pengobatan, penilaian kemampuan pasien untuk bekerja, dan pencegahan berbagai jenis diabetes.

Ada 2 jenis utama diabetes melitus (DM) - tipe 1 dan tipe 2, yang berbeda dalam sejumlah ciri. Karakteristik usia timbulnya DM (diabetes melitus juvenil atau dewasa) dan jenis pengobatan (diabetes melitus tergantung insulin atau tidak tergantung insulin) tidak memadai, yang disebabkan oleh tumpang tindihnya kelompok usia dan metode pengobatan untuk kedua jenis penyakit tersebut.

Diabetes tipe 1

Diabetes melitus tipe 1 (sebelumnya disebut diabetes juvenil atau diabetes yang bergantung pada insulin) ditandai dengan tidak adanya produksi insulin akibat kerusakan sel pankreas secara autoimun, yang mungkin disebabkan oleh faktor lingkungan dengan latar belakang predisposisi genetik. Diabetes melitus tipe 1 paling sering berkembang pada masa kanak-kanak atau remaja dan hingga saat ini merupakan bentuk yang paling umum didiagnosis sebelum usia 30 tahun; namun, diabetes melitus juga dapat berkembang pada orang dewasa (diabetes autoimun laten pada orang dewasa). Diabetes melitus tipe 1 mencakup kurang dari 10% dari semua kasus diabetes.

Patogenesis kerusakan autoimun pada sel pankreas melibatkan interaksi yang kurang dipahami antara gen predisposisi, autoantigen, dan faktor lingkungan. Gen predisposisi meliputi gen yang termasuk dalam kompleks histocompatibility mayor (MHC), terutama HLADR3, DQB1*0201 dan HLADR4, DQB 1*0302, yang terdapat pada lebih dari 90% pasien dengan diabetes tipe 1. Gen predisposisi lebih umum pada beberapa populasi dibandingkan pada populasi lain, yang menjelaskan prevalensi diabetes tipe 1 pada beberapa kelompok etnis (Skandinavia, Sardinia).

Autoantigen meliputi dekarboksilase asam glutamat dan protein seluler lainnya. Protein ini diperkirakan dilepaskan selama pergantian sel normal atau saat sel rusak (misalnya, akibat infeksi), yang mengaktifkan respons imun melalui sel mediator, yang menyebabkan kerusakan sel (insulitis). Sel alfa yang mensekresi glukagon tetap tidak rusak. Antibodi terhadap autoantigen yang terdeteksi dalam darah kemungkinan merupakan respons terhadap (bukan penyebab) kerusakan sel.

Beberapa virus (termasuk Coxsackievirus, rubella, cytomegalovirus, Epstein-Barr, retrovirus) telah dikaitkan dengan timbulnya diabetes melitus tipe 1. Virus dapat secara langsung menginfeksi dan menghancurkan sel, dan juga dapat menyebabkan kerusakan sel secara tidak langsung dengan membuka kedok autoantigen, mengaktifkan limfosit autoreaktif, meniru urutan molekuler autoantigen yang merangsang respons imun (mimikri molekuler), atau mekanisme lainnya.

Pola makan juga bisa menjadi faktor. Pemberian produk susu (terutama susu sapi dan protein susu kasein) kepada bayi, kadar nitrat yang tinggi dalam air minum, dan asupan vitamin D yang tidak memadai telah dikaitkan dengan peningkatan risiko terkena diabetes tipe 1. Paparan protein nabati dan biji-bijian pada usia dini (<4 bulan) atau akhir (>7 bulan) meningkatkan produksi antibodi sel islet. Mekanisme terjadinya proses ini belum dipahami.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Klasifikasi Diabetes Melitus Tipe I

Kriteria	Ciri
Manifestasi klinis	Tipe juvenil, terjadi terutama pada anak-anak dan remaja; tergantung insulin
Faktor Etiologi	Asosiasi dengan sistem HLA, gangguan respon imun terhadap virus dengan tropisme untuk sel beta
Patogenesis	Penghancuran sel beta, kurangnya regenerasi
	Tipe 1a	Ketik lb
Menyebabkan	Virus	Gangguan kekebalan organ spesifik
Prevalensi diabetes secara keseluruhan, %	10	1
Ketergantungan insulin	Tersedia	Tersedia
Lantai	Rasio tersebut sama	Wanita mendominasi
Usia	Sampai usia 30 tahun	Setiap
Kombinasi dengan penyakit autoimun	Tidak tersedia	Sering
Frekuensi deteksi antibodi terhadap jaringan pulau	Pada awal penyakit - 85%, setelah 1 tahun - 20%, seiring dengan bertambahnya durasi penyakit - kecenderungan menghilang	Pada kejadian - tidak diketahui, setelah 1 tahun - 38%, titer antibodi konstan
Titer antibodi	1/250	1/250
Waktu deteksi pertama antibodi pulau	Infeksi virus	Beberapa tahun sebelum diabetes berkembang

Bentuk klinis diabetes tipe II yang disebabkan oleh pembentukan autoantibodi terhadap reseptor insulin dalam tubuh (diabetes yang dikombinasikan dengan akantosis atau lupus eritematosus) telah dijelaskan. Namun, patogenesis diabetes tipe II esensial masih belum jelas. Diasumsikan bahwa ada patologi reseptor jaringan yang bergantung pada insulin, yang dapat menjelaskan penurunan efek biologis insulin dengan kadar normal atau meningkat dalam darah. Namun, sebagai hasil dari studi terperinci tentang masalah ini pada tahun 1970-an, terungkap bahwa tidak ada perubahan kuantitatif yang signifikan pada reseptor jaringan atau transformasi dalam proses pengikatannya terhadap insulin pada pasien diabetes. Saat ini, diyakini bahwa efek penurun gula yang tidak memadai dari insulin endogen yang aktif secara biologis pada diabetes tipe II tampaknya disebabkan oleh cacat genetik pada aparatus pasca-reseptor jaringan yang bergantung pada insulin.

Pada tahun 1985, atas rekomendasi WHO, selain jenis-jenis diabetes yang telah diidentifikasi sebelumnya, bentuk klinis lain dimasukkan dalam klasifikasi. Penyakit ini disebabkan oleh kekurangan gizi, terutama di negara-negara tropis pada pasien berusia 10-50 tahun.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Diabetes tipe 2

Diabetes melitus tipe 2 (sebelumnya disebut diabetes yang muncul pada usia dewasa atau diabetes yang tidak tergantung insulin) ditandai dengan sekresi insulin yang tidak memenuhi kebutuhan pasien. Kadar insulin sering kali sangat tinggi, terutama pada awal penyakit, tetapi resistensi insulin perifer dan peningkatan produksi glukosa hepatik membuatnya tidak cukup untuk menormalkan kadar glukosa. Penyakit ini biasanya berkembang pada orang dewasa dan kejadiannya meningkat seiring bertambahnya usia. Kadar glukosa setelah makan lebih tinggi pada orang yang lebih tua daripada pada orang yang lebih muda, terutama setelah makan tinggi karbohidrat, dan butuh waktu lebih lama bagi kadar glukosa untuk kembali normal, sebagian karena peningkatan akumulasi lemak visceral/abdomen dan penurunan massa otot.

Diabetes tipe 2 semakin banyak ditemukan pada masa kanak-kanak karena meningkatnya epidemi obesitas pada anak: 40 hingga 50% kasus diabetes yang baru didiagnosis pada anak-anak kini adalah tipe 2. Lebih dari 90% pasien dewasa dengan diabetes memiliki tipe 2 dari penyakit ini. Ada faktor penentu genetik yang jelas, sebagaimana dibuktikan oleh prevalensi penyakit yang meluas pada kelompok etnis (terutama Indian Amerika, Hispanik, Asia) dan pada kerabat pasien diabetes. Tidak ada gen yang diidentifikasi yang bertanggung jawab atas perkembangan bentuk diabetes tipe 2 yang paling umum.

Patogenesisnya rumit dan belum sepenuhnya dipahami. Hiperglikemia terjadi ketika sekresi insulin tidak dapat lagi mengimbangi resistensi insulin. Meskipun resistensi insulin merupakan karakteristik pasien dengan diabetes tipe 2, ada juga bukti disfungsi seluler, termasuk gangguan sekresi fase 1 sebagai respons terhadap stimulasi glukosa intravena, peningkatan sekresi proinsulin, dan akumulasi polipeptida amiloid islet. Dengan adanya resistensi insulin, perubahan tersebut biasanya berkembang selama bertahun-tahun.

Obesitas dan penambahan berat badan merupakan faktor penentu penting resistensi insulin pada diabetes melitus tipe 2. Faktor-faktor tersebut memiliki beberapa predisposisi genetik, tetapi juga mencerminkan pola makan, olahraga, dan gaya hidup. Jaringan adiposa meningkatkan kadar asam lemak bebas, yang dapat mengganggu transportasi glukosa yang distimulasi insulin dan aktivitas sintase glikogen otot. Jaringan adiposa juga berfungsi sebagai organ endokrin, yang menghasilkan banyak faktor (adipositokin) yang memiliki efek menguntungkan (adiponektin) dan tidak menguntungkan (faktor nekrosis tumor-a, IL6, leptin, resistin) pada metabolisme glukosa.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Diagnostik diabetes mellitus

Diabetes melitus ditandai dengan gejala dan tanda-tanda yang khas, dan diagnosisnya dikonfirmasi dengan mengukur kadar glukosa. Pengukuran yang paling efektif adalah setelah 8-12 jam puasa [glikemia puasa (FG)] atau 2 jam setelah mengonsumsi larutan glukosa pekat [tes toleransi glukosa oral (OGTT)]. OTT lebih sensitif untuk mendiagnosis diabetes melitus dan gangguan toleransi glukosa, tetapi juga lebih mahal, kurang nyaman, dan kurang dapat direproduksi daripada OGTT. Oleh karena itu, OTT lebih jarang digunakan untuk tujuan rutin selain mendiagnosis diabetes gestasional dan untuk penelitian.

Dalam praktiknya, diabetes melitus atau glukosa puasa terganggu sering didiagnosis menggunakan pengukuran glukosa acak atau hemoglobin glikosilasi (HbA1c). Kadar glukosa acak lebih dari 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) dapat menjadi diagnostik, tetapi nilainya dapat dipengaruhi oleh asupan makanan baru-baru ini, jadi pengujian ulang diperlukan; pengujian ulang mungkin tidak diperlukan jika gejala diabetes hadir. Pengukuran HbA1c mencerminkan kadar glukosa selama 2-3 bulan sebelumnya. Nilai lebih dari 6,5 mg/dL menunjukkan kadar glukosa tinggi yang tidak normal. Namun, pengujian dan rentang referensi tidak terstandarisasi, jadi nilainya mungkin tinggi atau rendah secara keliru. Karena alasan ini, HbA1c belum dianggap dapat diandalkan seperti TBT atau GL untuk mendiagnosis diabetes melitus dan harus digunakan terutama untuk pemantauan dan pengendalian diabetes.

Penentuan glukosa urin, metode yang sebelumnya digunakan secara luas, tidak lagi digunakan untuk diagnosis atau pemantauan karena tidak sensitif maupun spesifik.

Pada mereka yang berisiko tinggi terkena diabetes tipe 1 (misalnya, saudara atau anak penderita diabetes tipe 1), pengujian antibodi sel islet atau antibodi dekarboksilase asam glutamat, yang mendahului timbulnya manifestasi klinis penyakit, dapat dilakukan. Namun, belum ada tindakan pencegahan yang terbukti untuk kelompok berisiko tinggi, sehingga pengujian tersebut biasanya digunakan untuk tujuan penelitian.

Faktor risiko diabetes melitus tipe 2 meliputi usia lebih dari 45 tahun; kelebihan berat badan; gaya hidup yang tidak banyak bergerak; riwayat keluarga diabetes melitus; riwayat gangguan regulasi glukosa; diabetes melitus gestasional atau kelahiran anak dengan berat lebih dari 4,1 kg; riwayat hipertensi atau dislipidemia; sindrom ovarium polikistik; dan etnis kulit hitam, Hispanik, atau Indian Amerika. Risiko resistensi insulin di antara pasien kelebihan berat badan (indeks massa tubuh 25 kg/m2) meningkat sebesar trigliserida serum 130 mg/dL (1,47 mmol/L); rasio trigliserida/lipoprotein densitas tinggi 3,0. Pasien tersebut harus diskrining untuk diabetes melitus dengan kadar glukosa puasa setidaknya setiap 3 tahun jika normal dan setidaknya setiap tahun jika terdeteksi kadar glukosa puasa terganggu.

Semua pasien dengan diabetes tipe 1 harus diskrining untuk komplikasi diabetes 5 tahun setelah diagnosis; untuk pasien dengan diabetes tipe 2, skrining untuk komplikasi dimulai saat diagnosis. Kaki pasien harus diperiksa setiap tahun untuk mengetahui adanya kelainan pada tekanan, getaran, nyeri, atau sensasi suhu, yang sesuai dengan neuropati perifer. Sensasi tekanan paling baik dinilai dengan esthesiometer monofilamen. Seluruh kaki, dan terutama kulit di bawah kepala metatarsal, harus diperiksa untuk mengetahui adanya fisura dan tanda-tanda iskemia seperti ulserasi, gangren, infeksi jamur pada kuku, denyut nadi tidak ada, dan rambut rontok. Pemeriksaan oftalmoskopi harus dilakukan oleh dokter mata; interval pemeriksaan masih kontroversial tetapi berkisar antara setiap tahun untuk pasien dengan retinopati yang diketahui hingga setiap tiga tahun untuk pasien tanpa retinopati pada setidaknya satu pemeriksaan. Apusan urin atau tes urin 24 jam diindikasikan setiap tahun untuk mendeteksi proteinuria atau mikroalbuminuria, dan kreatinin harus diukur untuk menilai fungsi ginjal. Banyak yang menganggap elektrokardiografi penting dalam penilaian risiko kardiovaskular. Profil lipid harus dilakukan setidaknya setahun sekali dan lebih sering jika perubahan terdeteksi.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Pengobatan diabetes mellitus

Diabetes melitus diobati berdasarkan kontrol glukosa untuk memperbaiki kondisi pasien dan mencegah komplikasi sekaligus meminimalkan kejadian hipoglikemia. Sasaran pengobatan adalah mempertahankan kadar glukosa 80 hingga 120 mg/dL (4,4 hingga 6,7 mmol/L) pada siang hari dan 100 hingga 140 mg/dL (5,6 hingga 7,8 mmol/L saat menggunakan pemantauan glukosa di rumah) pada malam hari dan mempertahankan kadar HbA1c kurang dari 7%. Sasaran ini dapat dimodifikasi untuk pasien yang kontrol glikemiknya tidak tepat: lansia, pasien dengan harapan hidup pendek, pasien yang mengalami episode hipoglikemia berulang, terutama mereka yang tidak menyadari hipoglikemia, dan pasien yang tidak dapat mengomunikasikan gejala hipoglikemia (misalnya, anak kecil).

Elemen kunci untuk semua pasien adalah edukasi, anjuran diet dan olahraga, dan pemantauan glukosa. Semua pasien dengan diabetes tipe 1 memerlukan insulin. Pasien dengan diabetes tipe 2 dengan kadar glukosa yang cukup tinggi harus diobati dengan diet dan olahraga, diikuti oleh satu agen hipoglikemik oral, agen oral kedua jika perubahan gaya hidup tidak mencukupi (terapi kombinasi) jika diperlukan, dan insulin jika dua atau lebih agen gagal mencapai target yang direkomendasikan. Pasien dengan diabetes tipe 2 dengan peningkatan glukosa yang lebih signifikan biasanya diobati dengan perubahan gaya hidup dan agen hipoglikemik oral secara bersamaan. Pasien dengan gangguan regulasi glukosa harus diberi konseling tentang risiko terkena diabetes dan pentingnya perubahan gaya hidup untuk mencegah diabetes. Mereka harus dipantau untuk perkembangan gejala diabetes atau peningkatan kadar glukosa; interval pengujian yang optimal belum ditentukan, tetapi sekali atau dua kali setahun adalah wajar.

Edukasi pasien tentang penyebab diabetes; terapi diet; aktivitas fisik; pengobatan, pemantauan mandiri dengan glukometer; gejala dan tanda hipoglikemia, hiperglikemia, dan komplikasi diabetes sangat penting untuk mengoptimalkan pengobatan. Sebagian besar pasien diabetes tipe 1 dapat diajarkan untuk menghitung dosis obat mereka sendiri. Edukasi harus diberikan sebagai pelengkap pada setiap kunjungan dokter dan setiap rawat inap. Program edukasi diabetes formal, yang biasanya dilakukan oleh perawat yang terlatih dalam diabetologi dan ahli gizi, seringkali sangat efektif.

Pola makan yang disesuaikan dapat membantu pasien mengendalikan fluktuasi glukosa dan membantu pasien diabetes tipe 2 menurunkan berat badan berlebih. Secara umum, semua pasien diabetes harus mengonsumsi makanan rendah lemak jenuh dan kolesterol, karbohidrat sedang, dan sebaiknya biji-bijian utuh berserat tinggi. Meskipun protein dan lemak berkontribusi terhadap kandungan kalori makanan (dan dengan demikian menyebabkan penambahan atau pengurangan berat badan), hanya karbohidrat yang memiliki efek langsung pada kadar glukosa. Pola makan rendah karbohidrat dan tinggi lemak meningkatkan kontrol glukosa pada beberapa pasien, tetapi keamanan jangka panjangnya masih dipertanyakan. Pasien diabetes tipe 1 harus menggunakan penghitungan karbohidrat atau sistem substitusi ekuivalen makanan untuk menentukan dosis insulin mereka. Menghitung jumlah karbohidrat dalam makanan digunakan untuk menghitung dosis insulin sebelum makan. Secara umum, 1 unit insulin kerja cepat diperlukan untuk setiap 15 g karbohidrat dalam makanan. Pendekatan ini memerlukan edukasi pasien yang terperinci dan paling berhasil jika diawasi oleh ahli diet diabetes. Beberapa ahli merekomendasikan penggunaan indeks glikemik untuk membedakan antara karbohidrat yang dicerna secara lambat dan cepat, meskipun yang lain percaya bahwa indeks tersebut tidak banyak manfaatnya. Pasien dengan diabetes tipe 2 harus membatasi kalori, makan secara teratur, meningkatkan asupan serat, dan membatasi karbohidrat olahan serta lemak jenuh. Beberapa ahli juga menyarankan untuk membatasi asupan protein hingga kurang dari 0,8 g/(kg/hari) untuk mencegah perkembangan nefropati dini. Konsultasi dengan ahli gizi harus melengkapi perawatan dokter; pasien dan orang yang menyiapkan makanan harus hadir.

Latihan harus ditandai dengan peningkatan aktivitas fisik secara bertahap hingga mencapai tingkat maksimal bagi pasien. Beberapa ahli percaya bahwa latihan aerobik lebih baik daripada latihan isometrik dalam mengurangi berat badan dan mencegah perkembangan angiopati, tetapi latihan ketahanan juga dapat meningkatkan kontrol glukosa, sehingga semua jenis latihan bermanfaat. Hipoglikemia selama latihan intens mungkin memerlukan asupan karbohidrat selama latihan, biasanya 5 hingga 15 g sukrosa atau gula sederhana lainnya. Pasien dengan penyakit kardiovaskular dan diabetes melitus yang diketahui atau diduga disarankan untuk menjalani uji stres sebelum memulai latihan, dan pasien dengan komplikasi diabetes seperti neuropati dan retinopati harus mengurangi tingkat latihan.

Pengamatan

Diabetes melitus dapat dikontrol dengan menilai kadar glukosa, HbA1c, dan fruktosamin. Pemantauan mandiri glukosa darah lengkap menggunakan darah kapiler dari jari, strip tes, atau glukometer adalah yang terpenting. Pemantauan mandiri digunakan untuk menyesuaikan pola makan dan memberi saran kepada terapis tentang penyesuaian dosis dan waktu pemberian obat. Ada banyak perangkat pemantauan yang berbeda. Hampir semuanya memerlukan strip tes dan perangkat untuk menusuk kulit dan mengambil sampel; sebagian besar dilengkapi dengan larutan kontrol yang harus digunakan secara berkala untuk memastikan kalibrasi yang tepat. Pilihan perangkat biasanya bergantung pada preferensi pasien, parameter, dan karakteristik seperti waktu untuk mendapatkan hasil (biasanya 5 hingga 30 detik), ukuran layar (layar besar nyaman bagi pasien dengan penglihatan yang buruk), dan kebutuhan kalibrasi. Glukometer yang memungkinkan pengujian di area yang tidak terlalu nyeri daripada ujung jari (telapak tangan, bahu, perut, paha) juga tersedia. Perangkat yang lebih baru dapat mengukur glukosa secara transkutan, tetapi penggunaannya dibatasi oleh iritasi kulit dan salah tafsir; teknologi baru mungkin akan segera membuat hasilnya dapat diandalkan.

Pasien dengan kontrol glukosa yang buruk, atau saat pengobatan baru atau dosis pengobatan yang sudah ada dimulai, mungkin disarankan untuk melakukan pemantauan mandiri sekali (biasanya di pagi hari saat perut kosong) hingga 5 kali atau lebih setiap hari, tergantung pada kebutuhan dan kemampuan pasien, serta kompleksitas program pengobatan. Bagi sebagian besar pasien diabetes tipe 1, pengujian paling sedikit 4 kali sehari adalah yang paling efektif.

Kadar HbA1c mencerminkan kontrol glukosa selama 2-3 bulan sebelumnya dan memungkinkan pemantauan di antara kunjungan dokter. HbA1c harus diukur setiap tiga bulan pada pasien dengan diabetes tipe 1 dan setidaknya setiap tahun pada pasien dengan diabetes tipe 2 yang kadar glukosanya cukup stabil (lebih sering ketika kontrolnya dipertanyakan). Kit pengujian di rumah berguna bagi pasien yang dapat mengikuti instruksi dengan ketat. Kontrol yang disarankan oleh nilai HbA1c terkadang berbeda dari nilai glukosa harian yang ditentukan karena nilai yang salah meningkat atau normal. Peningkatan yang salah dapat terjadi dengan gagal ginjal (urea mengganggu tes), pergantian sel darah merah yang rendah (pada anemia defisiensi besi, folat, B12), aspirin dosis tinggi, dan konsentrasi alkohol dalam darah yang tinggi. Hasil yang salah normal diamati dengan peningkatan pergantian sel darah merah, terutama pada anemia hemolitik, hemoglobinopati (misalnya, HbS, HbC) atau selama pengobatan anemia defisiensi.

Fruktosamin, yang utamanya adalah albumin glikosilasi tetapi juga protein glikosilasi lainnya, mencerminkan kontrol glukosa selama 1–2 minggu sebelumnya. Pemantauan fruktosamin dapat digunakan dalam pengobatan intensif diabetes melitus dan pada pasien dengan kelainan hemoglobin atau pergantian sel darah merah yang tinggi (menyebabkan hasil HbA1c yang salah), tetapi lebih umum digunakan dalam penelitian.

Pemantauan glukosuria merupakan indikator relatif hiperglikemia dan dapat digunakan hanya jika kontrol glukosa darah tidak memungkinkan. Sebaliknya, pemantauan mandiri badan keton urin dianjurkan bagi pasien diabetes melitus tipe 1 yang mengalami gejala ketoasidosis seperti mual atau muntah, nyeri perut, demam, gejala seperti flu atau pilek, hiperglikemia yang terlalu lama (250 hingga 300 mg/dL) selama pemantauan mandiri kadar glukosa.

Pencegahan

Tidak ada pengobatan untuk mencegah diabetes melitus dan perkembangannya. Pada beberapa pasien, azatioprin, glukokortikoid, siklosporin dapat menginduksi remisi diabetes melitus tipe 1, mungkin dengan menekan kerusakan autoimun pada sel β. Namun, toksisitas dan kebutuhan untuk pengobatan seumur hidup membatasi penggunaannya. Pada beberapa pasien, pengobatan jangka pendek dengan antibodi monoklonal anti-POP mengurangi kebutuhan insulin setidaknya selama 1 tahun pada penyakit yang baru timbul dengan menekan respons sel T autoimun.

Diabetes tipe 2 dapat dicegah dengan perubahan gaya hidup. Penurunan berat badan sebesar 7% dari berat badan awal yang dikombinasikan dengan aktivitas fisik sedang (misalnya berjalan kaki 30 menit sehari) dapat mengurangi risiko terkena diabetes pada orang-orang yang berisiko tinggi hingga lebih dari 50%. Metformin juga mengurangi risiko diabetes pada pasien dengan gangguan regulasi glukosa. Konsumsi alkohol sedang (5-6 minuman per minggu), pengobatan dengan ACE inhibitor, angiotensin II receptor blocker, statin, metformin, dan acarbose juga dapat memiliki efek pencegahan, tetapi memerlukan studi lebih lanjut sebelum merekomendasikan penggunaan pencegahan.

Diabetes melitus dan risiko komplikasinya dapat dikurangi dengan pengendalian glukosa yang ketat, yaitu kadar HbA1c < 7,0%, pengendalian hipertensi dan kadar lipid.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Ramalan cuaca

Pendapat ahli tentang kapasitas kerja pasien diabetes melitus dan penilaian yang tepat terhadap prognosis klinis dan kerja mereka didasarkan pada kombinasi faktor medis, sosial, dan psikologis, yang kombinasinya menentukan praktik pemeriksaan medis dan kerja. Faktor medis meliputi jenis diabetes, tingkat keparahan (adanya dan sifat komplikasi) dan penyakit penyerta; faktor sosial meliputi profesi utama pasien, sifat dan kondisi kerja, kemampuan untuk mematuhi diet, pengalaman kerja, tingkat pendidikan, kondisi tempat tinggal, kebiasaan buruk; faktor psikologis meliputi sikap terhadap pekerjaan, hubungan di tempat kerja, sikap terhadap pasien dalam keluarga, kemampuan untuk mencari pekerjaan secara mandiri sesuai dengan kondisi kesehatan, dll.

Perumusan diagnosis klinis oleh ahli harus mencerminkan manifestasi klinis utama penyakit. Rumusan berikut dapat menjadi contoh.

• Diabetes melitus tipe I (tergantung insulin), bentuk parah, perjalanan penyakit labil; retinopati stadium II, nefropati stadium IV, neuropati (polineuropati distal sedang).
• Diabetes melitus tipe II sedang (tidak tergantung insulin); retinopati stadium I, neuropati (polineuropati distal ringan).

Kemampuan kerja penderita diabetes melitus tipe I dan II dipengaruhi oleh tingkat keparahan penyakit, jenis terapi hipoglikemik, serta gangguan fungsi organ penglihatan, ginjal, dan susunan saraf akibat mikroangiopati.

Indikasi untuk rujukan ke VTEK

Indikasi berikut dianggap cukup untuk dirujuk ke VTEK:

• bentuk diabetes melitus berat, baik yang bergantung insulin maupun tidak bergantung insulin, ditandai dengan manifestasi mikroangiopati disertai gangguan fungsi organ penglihatan, ginjal, susunan saraf, atau perjalanan penyakit yang labil (sering terjadi kondisi hipoglikemia dan ketoasidosis);
• adanya faktor negatif di tempat kerja (stres fisik atau neuropsikis yang signifikan; pekerjaan yang berhubungan dengan mengemudikan kendaraan, di ketinggian, di dekat konveyor; kontak dengan racun vaskular, getaran, kebisingan);
• ketidakmungkinan menemukan pekerjaan tanpa mengurangi kualifikasi atau mengurangi volume kegiatan produksi.

Pasien dirujuk ke VTEK setelah pemeriksaan rawat inap di departemen terapi atau spesialis rumah sakit, di kantor endokrinologi apotik, dengan membawa serta ekstrak rinci dari riwayat medis dan formulir No. 88 yang telah diisi.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Kriteria untuk menentukan status kapasitas kerja

Kelompok disabilitas I ditetapkan untuk pasien dengan diabetes melitus berat dengan manifestasi mikroangiopati yang jelas disertai gangguan fungsi yang signifikan: retinopati stadium III (kebutaan pada kedua mata), neuropati berupa gangguan gerakan yang jelas (paresis tajam), ataksia, gangguan sensorik, vegetatif, serta ensefalopati diabetik dan perubahan organik dalam jiwa; nefropati stadium V, dengan kecenderungan hipoglikemik, koma diabetik. Pasien seperti itu memerlukan perawatan terus-menerus.

Kelompok disabilitas II ditetapkan untuk pasien dengan diabetes melitus berat, terjadi dengan manifestasi mikroangiopati yang jelas dan gangguan fungsional yang kurang jelas: retinopati stadium II, neuropati dalam bentuk gangguan gerakan yang jelas (paresis yang jelas), ataksia, gangguan sensorik, serta perubahan organik yang terus-menerus dalam jiwa, nefropati stadium IV. Pasien tersebut tidak memerlukan perawatan terus-menerus. Dalam beberapa kasus, kelompok II diresepkan untuk pasien dengan diabetes melitus berat dengan manifestasi mikroangiopati sedang atau bahkan awal pada organ visual (retinopati stadium 0, I, II), sistem saraf (dalam bentuk gangguan motorik, sensorik, vegetatif yang cukup parah), ketika bentuk parah disebabkan oleh perjalanan penyakit yang labil (benar-benar labil atau cacat pengobatan - dosis insulin yang tidak memadai) dengan pergantian koma hipo dan hiperglikemik atau ketoasidosis yang kacau, untuk periode koreksi terapi insulin dan observasi jangka panjang yang tepat.

Kelompok disabilitas III ditetapkan bagi pasien dengan diabetes melitus tipe I sedang dengan adanya manifestasi mikroangiopati sedang atau bahkan awal pada organ penglihatan (retinopati stadium I), sistem saraf (neuropati berupa gangguan motorik sensorik, vegetatif, dan perubahan organik dalam jiwa yang diekspresikan secara sedang), ginjal (nefropati stadium I-III) bahkan tanpa manifestasi klinisnya, asalkan ada faktor kontraindikasi dalam pekerjaan pasien pada profesi utama (pekerjaan yang berhubungan dengan mengemudikan kendaraan, berada di dekat mekanisme yang bergerak, dengan peralatan listrik, dll.), dan pekerjaan yang rasional memerlukan penurunan kualifikasi atau penurunan yang signifikan dalam volume kegiatan produksi. Pada saat yang sama, bagi kaum muda, kelompok disabilitas III ditetapkan untuk periode pelatihan ulang, perolehan profesi baru; bagi orang yang menolak tindakan rehabilitasi (berusia di atas 46 tahun), kelompok disabilitas III ditetapkan dengan rekomendasi untuk pekerjaan yang rasional, transfer ke pekerjaan lain.

Pada diabetes melitus tipe I yang parah dengan perjalanan penyakit yang labil tanpa kecenderungan koma yang sering, orang yang terlibat dalam pekerjaan intelektual (dokter, insinyur, akuntan) yang memiliki sikap positif terhadap pekerjaan, dengan manifestasi mikroangiopati awal atau bahkan sedang tanpa adanya faktor kontraindikasi dalam pekerjaan mereka, dalam beberapa kasus, kelompok disabilitas III dapat ditentukan dengan rekomendasi untuk mengurangi jumlah pekerjaan dan menciptakan kondisi untuk rejimen pengobatan yang benar.

Pasien dengan diabetes melitus tipe I dan II ringan hingga sedang tanpa adanya gangguan fungsional pada organ, sistem, dan faktor kontraindikasi dalam pekerjaan diakui sebagai orang yang berbadan sehat. Beberapa pembatasan dalam pekerjaan (pengecualian dari shift malam, perjalanan bisnis, beban tambahan) dapat diberikan oleh VKK lembaga medis dan pencegahan. Alasan paling umum untuk perbedaan antara keputusan ahli VTEK dan pendapat konsultatif dan ahli CIETIN adalah diagnostik yang tidak akurat karena pemeriksaan pasien yang tidak lengkap di lembaga medis dan pencegahan; meremehkan gangguan patomorfologi dan fungsional; meremehkan sifat pekerjaan yang dilakukan dan kondisi kerja. Kesalahan diagnostik dan ahli yang tercantum sering kali mengarah pada orientasi profesional pasien yang salah, hingga rekomendasi untuk jenis dan kondisi kerja yang dikontraindikasikan.

Terkait pasien muda penderita diabetes melitus, bimbingan kejuruan harus diberikan mulai dari sekolah. Penyandang disabilitas Kelompok III memiliki akses ke profesi kerja mental yang terkait dengan stres neuropsikis sedang, serta profesi kerja fisik dengan stres ringan atau sedang.

Penyandang disabilitas golongan I dapat bekerja di tempat yang khusus diciptakan (bengkel khusus, bagian khusus), di perusahaan tempat mereka bekerja sebelum menjadi disabilitas, dengan mempertimbangkan keahlian profesional mereka, atau di rumah.

Pekerjaan pasien diabetes melitus sesuai dengan klasifikasi pekerjaan medis dan fisiologis menurut tingkat keparahannya, harus dilakukan dengan mempertimbangkan faktor medis, sosial, dan psikologis, serta kemampuan pasien dalam mematuhi aturan makan dan mengonsumsi obat hipoglikemik.

Diagnostik modern, terapi diabetes yang memadai, observasi apotek, pekerjaan yang rasional menjaga kemampuan pasien untuk bekerja, mencegah kemungkinan komplikasi, dan berkontribusi pada pencegahan kecacatan serta retensi personel dalam produksi. Perlu diingat bahwa rentang pekerjaan yang tersedia untuk pasien diabetes tipe II jauh lebih luas daripada untuk pasien diabetes tipe I.

[ 80 ], [ 81 ]