Otitis media eksudatif

Otitis media (otitis media sekretori atau non-purulen) adalah otitis di mana selaput lendir rongga telinga tengah terpengaruh.

Otitis media eksudatif ditandai dengan adanya eksudat dan kehilangan pendengaran tanpa adanya rasa sakit, dengan gendang telinga yang utuh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Penyakit ini paling sering berkembang pada usia prasekolah, lebih jarang pada usia sekolah. Sebagian besar anak laki-laki yang terkena. Menurut M. Tos, 80% orang sehat menderita otitis media eksudatif di masa kanak-kanak. Perlu dicatat bahwa pada anak-anak dengan bibir sumbing dan langit-langit sumbing bawaan, penyakit ini jauh lebih sering terjadi.

Selama dekade terakhir, sejumlah penulis dalam negeri telah mencatat peningkatan signifikan dalam morbiditas. Mungkin, bukan peningkatan aktual yang terjadi, tetapi peningkatan diagnostik sebagai hasil dari melengkapi kantor dan pusat audiologi dengan peralatan surdoakustik dan pengenalan metode penelitian objektif (impedansimetri, refleksometri akustik) ke dalam perawatan kesehatan praktis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Penyebab otitis media eksudatif

Teori yang paling umum mengenai perkembangan otitis media eksudatif:

• “hydrops ex vacuo”, diusulkan oleh A. Politzer (1878), yang menyatakan bahwa penyakit ini didasarkan pada penyebab yang berkontribusi terhadap perkembangan tekanan negatif di rongga telinga tengah;
• eksudatif, menjelaskan pembentukan sekresi di rongga timpani oleh perubahan inflamasi pada selaput lendir telinga tengah;
• sekretori, berdasarkan hasil penelitian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya hipersekresi selaput lendir telinga tengah.

Pada tahap awal penyakit, epitel skuamosa mengalami degenerasi menjadi epitel sekretori. Pada tahap sekretori (periode akumulasi eksudat di telinga tengah), kepadatan sel goblet dan kelenjar mukosa yang sangat tinggi secara patologis berkembang. Pada tahap degeneratif, produksi sekresi menurun karena degenerasinya. Prosesnya lambat dan disertai dengan penurunan bertahap dalam frekuensi pembelahan sel goblet.

Teori-teori yang dikemukakan mengenai perkembangan otitis media eksudatif sebenarnya merupakan mata rantai dari satu proses tunggal yang mencerminkan berbagai tahap peradangan kronis. Di antara penyebab-penyebab yang menyebabkan perkembangan penyakit, sebagian besar penulis berfokus pada patologi saluran pernapasan atas yang bersifat inflamasi dan alergi. Kondisi yang diperlukan untuk perkembangan otitis media eksudatif (mekanisme pemicu) dianggap sebagai adanya obstruksi mekanis pada bukaan faring dari tabung pendengaran.

[ 14 ], [ 15 ]

Patogenesis

Pemeriksaan endoskopi pada pasien dengan disfungsi tuba auditori menunjukkan bahwa penyebab otitis media eksudatif dalam banyak kasus adalah pelanggaran jalur keluar sekresi dari sinus paranasal, terutama dari bilik anterior (maksila, frontal, etmoid anterior), ke nasofaring. Biasanya, pengangkutan melewati corong etmoid dan reses frontal ke tepi bebas bagian posterior prosesus uncinatus, kemudian ke permukaan medial konka nasal inferior melewati lubang tuba auditori di depan dan bawah; dan dari sel etmoid posterior dan sinus sphenoid - di belakang dan di atas lubang tuba, bersatu di orofaring di bawah aksi gravitasi. Pada penyakit vasomotor dan peningkatan viskositas sekresi secara tajam, pembersihan mukosiliar melambat. Dalam kasus ini, fusi aliran ke lubang tuba atau pusaran patologis dengan sirkulasi sekresi di sekitar mulut tuba auditori dengan refluks patologis ke lubang faringnya dicatat. Dengan hiperplasia vegetasi adenoid, jalur aliran lendir posterior bergerak maju, juga ke muara tuba auditorius. Perubahan jalur keluar alami juga dapat disebabkan oleh perubahan arsitektur rongga hidung, terutama saluran hidung bagian tengah dan dinding lateral rongga hidung.

Pada sinusitis purulen akut (terutama sinusitis), akibat perubahan viskositas sekresi, jalur drainase alami dari sinus paranasal juga terganggu, yang menyebabkan cairan dibuang ke mulut saluran pendengaran.

Otitis media eksudatif dimulai dengan terbentuknya rongga timpani yang vakum (hidrops ex vacuo). Akibat disfungsi tuba auditorius, oksigen diserap, tekanan dalam rongga timpani turun dan akibatnya, muncul transudat. Selanjutnya, jumlah sel goblet meningkat, kelenjar mukosa terbentuk di selaput lendir rongga timpani, yang menyebabkan peningkatan volume sekresi. Yang terakhir ini mudah dikeluarkan dari semua bagian melalui timpanostomi. Kepadatan sel goblet dan kelenjar mukosa yang tinggi menyebabkan peningkatan viskositas dan kepadatan sekresi, hingga transisinya menjadi eksudat, yang sudah lebih sulit atau tidak mungkin untuk dievakuasi melalui timpanostomi. Pada tahap fibrosa, proses degeneratif mendominasi di selaput lendir rongga timpani: sel goblet dan kelenjar sekretori mengalami degenerasi, produksi lendir menurun, kemudian berhenti total, transformasi fibrosa selaput lendir terjadi dengan keterlibatan tulang-tulang pendengaran dalam proses tersebut. Dominasi unsur-unsur yang terbentuk dalam eksudat mengarah pada perkembangan proses perekat, dan peningkatan unsur-unsur yang tidak berbentuk mengarah pada perkembangan timpanosklerosis.

Tentu saja, patologi inflamasi dan alergi pada saluran pernapasan atas, perubahan kekebalan lokal dan umum memengaruhi perkembangan penyakit dan memainkan peran utama dalam perkembangan bentuk berulang otitis media eksudatif kronis.

Mekanisme pemicunya, seperti yang disebutkan di atas, adalah disfungsi tuba auditori, yang dapat disebabkan oleh penyumbatan mekanis pada lubang faringnya. Hal ini paling sering terjadi pada hipertrofi tonsil faring, angiofibroma juvenil. Penyumbatan juga terjadi pada peradangan selaput lendir tuba auditori, yang dipicu oleh infeksi bakteri dan virus pada saluran pernapasan atas dan disertai dengan edema sekunder.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Gejala otitis media eksudatif

Otitis media eksudatif yang tidak menimbulkan gejala merupakan alasan keterlambatan diagnosis, terutama pada anak kecil. Penyakit ini sering didahului oleh patologi saluran pernapasan atas (akut atau kronis). Gangguan pendengaran merupakan hal yang umum.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formulir

Saat ini, otitis media eksudatif dibagi menjadi tiga bentuk menurut durasi penyakit.

• akut (sampai 3 minggu);
• subakut (3-8 minggu);
• kronis (lebih dari 8 minggu).

Mengingat kesulitan dalam menentukan timbulnya penyakit pada anak-anak prasekolah, serta identitas taktik pengobatan untuk bentuk otitis media eksudatif akut dan subakut, dianggap tepat untuk membedakan hanya dua bentuk - akut dan kronis.

Sesuai dengan patogenesis penyakit, berbagai klasifikasi stadiumnya diterima. M. Tos (1976) mengidentifikasi tiga periode perkembangan otitis media eksudatif:

• tahap primer atau awal perubahan metaplastik pada selaput lendir (dengan latar belakang oklusi fungsional tabung pendengaran);
• sekretori (peningkatan aktivitas sel goblet dan metaplasia epitel):
• degeneratif (penurunan sekresi dan perkembangan proses perekat dalam rongga timpani).

OV Stratieva et al. (1998) membedakan empat tahap otitis media eksudatif:

• eksudatif awal (peradangan katarak awal);
• sekresi yang menonjol; berdasarkan sifat sekresinya, dibagi menjadi:
  • serius;
  • mukosa (mukoid):
  • serosa-mukosa (serosa-mukoid);
• sekresi produktif (dengan dominasi proses sekresi);
• degeneratif-sekresi (dengan dominasi proses fibrosklerotik);

Berdasarkan bentuknya, ada:

• fibro-mukoid;
• fibrokistik;
• berserat-perekat (sklerotik),

Dmitriev NS et al. (1996) mengusulkan varian berdasarkan prinsip yang sama (sifat isi rongga timpani berdasarkan parameter fisik - viskositas, transparansi, warna, kepadatan), dan perbedaannya terletak pada penentuan taktik pengobatan pasien tergantung pada stadium penyakit. Secara patogenetik, stadium IV dari perjalanan penyakit dibedakan:

• catarrhal (sampai 1 bulan);
• sekretori (1-12 bulan);
• mukosa (12-24 bulan);
• berserat (lebih dari 24 bulan).

Taktik pengobatan untuk otitis media eksudatif stadium I: sanitasi saluran pernapasan atas; jika dilakukan intervensi bedah, audiometri dan timpanometri dilakukan 1 bulan setelah operasi. Jika gangguan pendengaran berlanjut dan timpanogram tipe C tercatat, tindakan diambil untuk menghilangkan disfungsi tuba auditori. Terapi tepat waktu pada stadium kataral mengarah pada penyembuhan penyakit yang cepat, yang dalam kasus ini dapat diartikan sebagai tubotitis. Jika tidak ada terapi, proses berlanjut ke tahap berikutnya.

Taktik penanganan untuk otitis media eksudatif stadium II: sanitasi saluran pernapasan atas (jika tidak dilakukan lebih awal); miringostomi di bagian anterior gendang telinga dengan pemasangan tabung ventilasi. Stadium otitis media eksudatif diverifikasi secara intraoperatif: pada stadium II, eksudat mudah dan tuntas dikeluarkan dari rongga timpani melalui lubang miringostomi.

Taktik pengobatan untuk otitis media eksudatif stadium III: sanitasi simultan saluran pernapasan atas dengan shunting (jika tidak dilakukan lebih awal); timpanostomi di bagian anterior gendang telinga dengan pemasangan tabung ventilasi, timpanostomi dengan revisi rongga timpani, pencucian dan pembuangan eksudat kental dari semua bagian rongga timpani. Indikasi untuk timpanostomi simultan - ketidakmungkinanan pembuangan eksudat kental melalui timpanostomi.

Taktik pengobatan untuk otitis media eksudatif stadium IV: sanitasi saluran pernapasan atas (jika tidak dilakukan lebih awal): timpanostomi di bagian anterior gendang telinga dengan pemasangan tabung ventilasi; timpanotomi satu tahap dengan pengangkatan fokus timpanosklerosis; mobilisasi rantai tulang pendengaran.

Klasifikasi ini merupakan algoritma untuk tindakan diagnostik, terapeutik, dan pencegahan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostik otitis media eksudatif

Diagnosis dini dapat dilakukan pada anak-anak di atas usia 6 tahun. Pada usia ini (dan lebih tua), keluhan telinga tersumbat dan fluktuasi pendengaran mungkin terjadi. Sensasi nyeri jarang terjadi dan berlangsung singkat.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan, warna gendang telinga bervariasi - dari keputihan, merah muda hingga sianotik dengan latar belakang peningkatan vaskularisasi. Gelembung udara atau tingkat eksudat di belakang gendang telinga dapat dideteksi. Yang terakhir biasanya ditarik, kerucut cahaya berubah bentuk, prosesus maleus pendek menonjol tajam ke dalam lumen saluran pendengaran eksternal. Mobilitas gendang telinga yang ditarik pada otitis media eksudatif sangat terbatas, yang cukup mudah ditentukan menggunakan corong Zigls pneumatik. Data fisik bervariasi tergantung pada tahap prosesnya.

Selama otoskopi pada tahap kataral, retraksi dan mobilitas terbatas gendang telinga, perubahan warnanya (dari keruh menjadi merah muda), dan pemendekan kerucut cahaya terdeteksi. Eksudat di belakang gendang telinga tidak terlihat, tetapi tekanan negatif yang berkepanjangan karena gangguan aerasi rongga menciptakan kondisi untuk munculnya isi dalam bentuk transudat dari pembuluh mukosa hidung.

Selama otoskopi pada tahap sekresi, penebalan gendang telinga, perubahan warnanya (menjadi kebiruan), retraksi di bagian atas dan tonjolan di bagian bawah terdeteksi, yang dianggap sebagai tanda tidak langsung adanya eksudat dan rongga timpani. Perubahan metaplastik muncul dan meningkat pada selaput lendir dalam bentuk peningkatan jumlah kelenjar sekretori dan sel goblet, yang mengarah pada pembentukan dan akumulasi eksudat lendir, dan rongga timpani.

Tahap mukosa ditandai dengan kehilangan pendengaran yang terus-menerus. Otoskopi menunjukkan retraksi tajam gendang telinga di bagian yang rileks, imobilitas total, penebalan, sianosis, dan tonjolan di kuadran bawah. Isi rongga timpani menjadi tebal dan kental, yang disertai dengan mobilitas terbatas rantai tulang pendengaran.

Selama otoskopi pada tahap fibrosa, gendang telinga menipis, atrofi, dan pucat. Otitis media eksudatif jangka panjang menyebabkan pembentukan jaringan parut dan atelektasis, fokus miringosklerosis.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Penelitian instrumental

Metode diagnostik yang mendasar adalah timpanometri. Saat menganalisis timpanogram, klasifikasi B. Jerger digunakan. Jika tidak ada kelainan telinga tengah pada tabung pendengaran yang berfungsi normal, tekanan dalam rongga timpani sama dengan tekanan atmosfer, oleh karena itu, kepatuhan maksimum gendang telinga dicatat saat menciptakan tekanan di saluran pendengaran eksternal yang sama dengan tekanan atmosfer (diambil sebagai tekanan awal). Kurva yang dihasilkan sesuai dengan timpanogram tipe A.

Jika terjadi disfungsi tuba auditori, tekanan di telinga tengah bersifat negatif. Kepatuhan maksimum gendang telinga dicapai dengan menciptakan tekanan negatif di liang telinga luar yang sama dengan tekanan di rongga timpani. Dalam situasi seperti itu, timpanogram mempertahankan konfigurasi normalnya, tetapi puncaknya bergeser ke arah tekanan negatif, yang sesuai dengan timpanogram tipe C. Jika terdapat eksudat di rongga timpani, perubahan tekanan di liang telinga luar tidak menyebabkan perubahan kepatuhan yang signifikan. Timpanogram direpresentasikan oleh garis datar atau mendatar ke atas menuju tekanan negatif dan sesuai dengan tipe B.

Saat mendiagnosis otitis media eksudatif, data dari audiometri ambang batas tonal diperhitungkan. Penurunan fungsi pendengaran pada pasien berkembang sesuai dengan tipe induktif, ambang batas persepsi suara berada dalam kisaran 15-40 dB. Gangguan pendengaran bersifat fluktuatif, oleh karena itu, selama observasi dinamis pasien dengan otitis media eksudatif, diperlukan tes pendengaran berulang. Sifat kurva konduksi udara pada audiogram bergantung pada jumlah eksudat di rongga timpani, viskositasnya, dan nilai tekanan intratimpani.

Pada audiometri ambang nada pada tahap kataral, ambang konduksi udara tidak melebihi 20 dB, konduksi tulang - tetap normal. Pelanggaran fungsi ventilasi tabung pendengaran sesuai dengan timpanogram tipe C dengan deviasi puncak ke arah tekanan negatif hingga 200 mm H2O. Dengan adanya transudat, timpanogram tipe B ditentukan, lebih sering menempati posisi antara tipe C dan B: lutut positif mengulang tipe C, lutut negatif - tipe B.

Pada audiometri ambang nada pada tahap sekresi, gangguan pendengaran konduktif tingkat pertama terdeteksi dengan peningkatan ambang konduksi udara hingga 20-30 dB. Ambang konduksi tulang tetap normal. Pada impedanmetri akustik, timpanogram tipe C dapat diperoleh dengan tekanan negatif di rongga timpani lebih dari 200 mm H2O, tetapi tipe B dan tidak adanya refleks akustik lebih sering terekam.

Tahap mukosa ditandai dengan peningkatan ambang konduksi udara hingga 30-45 dB dengan audiometri ambang tonal. Dalam beberapa kasus, ambang konduksi tulang meningkat hingga 10-15 dB dalam rentang frekuensi tinggi, yang menunjukkan perkembangan NST sekunder, terutama karena penyumbatan jendela labirin oleh eksudat kental. Impedansmetri akustik merekam timpanogram tipe B dan tidak adanya refleks akustik pada sisi yang terkena.

Pada tahap fibrosa, bentuk campuran dari gangguan pendengaran berkembang: ambang konduksi udara meningkat menjadi 30-50 dB, ambang konduksi tulang menjadi 15-20 dB dalam rentang frekuensi tinggi (4-8 kHz). Analisis impedansi mencatat timpanogram tipe B dan tidak adanya refleks akustik.

Perlu diperhatikan kemungkinan korelasi tanda-tanda otoskopi dan jenis timpanogram. Jadi, dengan retraksi gendang telinga, pemendekan refleks cahaya, perubahan warna gendang telinga, tipe C lebih sering terekam. Dengan tidak adanya refleks cahaya, dengan penebalan dan sianosis gendang telinga, tonjolan di kuadran bawah, transulensi eksudat, timpanogram tipe B ditentukan.

Endoskopi pada bukaan faring tuba auditorius dapat mengungkap proses obstruktif granulasi hipertrofik, terkadang dikombinasikan dengan hiperplasia turbinat inferior. Studi ini memberikan informasi terlengkap tentang penyebab otitis media eksudatif. Endoskopi dapat mengungkap berbagai macam perubahan patologis di rongga hidung dan nasofaring, yang menyebabkan disfungsi tuba auditorius dan mempertahankan perjalanan penyakit. Studi nasofaring harus dilakukan jika terjadi kekambuhan penyakit untuk mengklarifikasi penyebab otitis media eksudatif dan mengembangkan taktik pengobatan yang memadai.

Pemeriksaan sinar X pada tulang temporal dalam proyeksi klasik pada pasien dengan otitis media eksudatif tidak informatif dan praktis tidak digunakan.

CT tulang temporal merupakan metode diagnostik yang sangat informatif; harus dilakukan jika terjadi kekambuhan otitis media eksudatif, serta pada stadium III dan IV penyakit (menurut klasifikasi NS Dmitriev). CT tulang temporal memungkinkan memperoleh informasi yang dapat diandalkan tentang kesejukan semua rongga telinga tengah, kondisi selaput lendir, jendela labirin, rantai tulang pendengaran, bagian tulang dari tabung pendengaran. Jika ada isi patologis di rongga telinga tengah - lokalisasi dan kepadatannya.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding otitis media eksudatif dilakukan dengan penyakit telinga yang disertai dengan gangguan pendengaran konduktif dengan gendang telinga yang utuh. Ini mungkin:

• anomali dalam perkembangan tulang-tulang pendengaran, di mana timpanogram tipe B kadang-kadang terekam, peningkatan signifikan dalam ambang konduksi udara (hingga 60 dB), dan kehilangan pendengaran sejak lahir. Diagnosis akhirnya dikonfirmasi setelah timpanometri multifrekuensi;
• otosklerosis, di mana gambaran otoskopik sesuai dengan norma, dan timpanometri merekam timpanogram tipe A dengan perataan kurva timpanometri.

Kadang-kadang perlu dibedakan otitis media eksudatif dari tumor glomus rongga timpani dan ruptur rantai tulang pendengaran. Diagnosis tumor dikonfirmasi oleh data sinar-X, hilangnya bunyi saat berkas pembuluh darah di leher tertekan, dan gambaran timpanogram yang berdenyut. Saat rantai tulang pendengaran ruptur, timpanogram tipe E direkam.

Pengobatan otitis media eksudatif

Taktik pengobatan untuk pasien dengan otitis media eksudatif: menghilangkan penyebab yang menyebabkan disfungsi tuba auditori, dan kemudian menerapkan tindakan terapeutik yang bertujuan untuk memulihkan fungsi pendengaran dan mencegah perubahan morfologis yang terus-menerus di telinga tengah. Dalam kasus disfungsi tuba auditori yang disebabkan oleh patologi hidung, sinus paranasal, dan faring, tahap pertama pengobatan harus berupa sanitasi saluran pernapasan bagian atas.

Tujuan pengobatan adalah untuk mengembalikan fungsi pendengaran.

Indikasi untuk rawat inap

• Perlunya intervensi bedah.
• Ketidakmungkinan melakukan perawatan konservatif pada pasien rawat jalan.

Perawatan non-obat

Inflasi tabung pendengaran:

• kateterisasi tabung pendengaran;
• Politzer meledak;
• Manuver Valsalva.

Dalam pengobatan pasien dengan otitis media eksudatif, fisioterapi banyak digunakan - elektroforesis intra-aural dengan enzim proteolitik, hormon steroid. Fonoforesis endaural asetilsistein lebih disukai (8-10 prosedur per rangkaian pengobatan pada stadium I-III), serta pada prosesus mastoid dengan hialuronidase (8-10 sesi per rangkaian pengobatan pada stadium II-IV).

Perawatan Obat

Pada paruh kedua abad terakhir, terbukti bahwa peradangan di telinga tengah dengan otitis media eksudatif pada 50% kasus bersifat aseptik. Sisanya adalah pasien yang Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes diisolasi dari eksudat, oleh karena itu, sebagai aturan, terapi antibakteri dilakukan. Antibiotik dari seri yang sama seperti dalam pengobatan otitis media akut (amoksisilin + asam klonulanat, makrolida) digunakan. Namun, masalah memasukkan antibiotik dalam rejimen pengobatan untuk otitis media eksudatif masih bisa diperdebatkan. Efeknya hanya 15%, meminumnya dalam kombinasi dengan tablet glukokortikoid (selama 7-14 hari) meningkatkan hasil terapi hanya hingga 25%. Namun demikian, sebagian besar peneliti asing menganggap penggunaan antibiotik dapat dibenarkan. Antihistamin (difenhidramin, kloropiramin, quifenadin), terutama dalam kombinasi dengan antibiotik, menghambat pembentukan kekebalan vaksin dan menekan resistensi antiinfeksi nonspesifik. Banyak penulis merekomendasikan terapi hiposensitisasi kompleks nonspesifik antiinflamasi (fenspirida), antiedema, dan penggunaan vasokonstriktor untuk pengobatan tahap akut. Anak-anak dengan otitis media eksudatif stadium IV diberikan hialuronidase secara paralel dengan fisioterapi dengan dosis 32 U selama 10-12 hari. Dalam praktik sehari-hari, mukolitik dalam bentuk bubuk, sirup, dan tablet (asetilsistein, karboksistein) banyak digunakan untuk mencairkan eksudat di telinga tengah. Perjalanan pengobatan adalah 10-14 hari.

Kondisi penting terapi konservatif otitis media eksudatif adalah penilaian hasil pengobatan segera dan kontrol setelah 1 bulan. Untuk tujuan ini, audiometri ambang batas dan impedansimetri akustik dilakukan.

Perawatan bedah

Jika terapi konservatif tidak efektif, pasien dengan otitis media eksudatif kronis menjalani perawatan bedah, yang tujuannya adalah untuk membuang eksudat, memulihkan fungsi pendengaran, dan mencegah kekambuhan penyakit. Intervensi bedah oto dilakukan hanya setelah atau selama sanitasi saluran pernapasan atas.

Miringotomi

Keuntungan metode ini:

• pemerataan tekanan timpani yang cepat;
• evakuasi eksudat secara cepat.

Kekurangan:

• ketidakmampuan untuk menghilangkan eksudat yang kental;
• penutupan cepat lubang miringotomi;
• tingkat kekambuhan tinggi (hingga 50%).

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, metode ini dianggap sebagai prosedur pengobatan sementara. Indikasi - otitis media eksudatif pada tahap selama intervensi bedah yang bertujuan untuk membersihkan saluran pernapasan bagian atas. Timpanopungtur memiliki kelemahan yang sama dengan miringotomi. Penggunaan metode ini harus dihentikan karena tidak efektif dan berisiko tinggi menimbulkan komplikasi (trauma pada tulang pendengaran, jendela labirin).

Tympakostoma dengan pemasangan tabung ventilasi

Gagasan timpanostomi pertama kali dikemukakan oleh P. Politzer dan Delby pada abad ke-19, tetapi baru A. Armstrong yang memperkenalkan shunting pada tahun 1954. Ia menggunakan tabung polietilen berbentuk tombak lurus dengan diameter 1,5 mm, membiarkannya selama 3 minggu pada pasien dengan otitis media eksudatif yang tidak membaik setelah terapi konservatif dan miringotomi. Kemudian, ahli otologi menyempurnakan desain tabung ventilasi, menggunakan bahan yang lebih baik untuk pembuatannya (Teflon, silikon, silastik, baja, perak berlapis emas, dan titanium). Namun, studi klinis tidak mengungkapkan perbedaan signifikan dalam efektivitas pengobatan saat menggunakan bahan yang berbeda. Desain tabung bergantung pada tujuan pengobatan. Pada tahap awal, tabung untuk ventilasi jangka pendek (6-12 minggu) dari A. Armstrong, M. Shepard, A. Reiter-Bobbin digunakan. Pasien yang dirawat dengan tabung ini (yang disebut tabung suntik), yang diindikasikan untuk timpanostomi berulang, adalah kandidat untuk pembedahan menggunakan tabung jangka panjang (yang disebut tabung jangka panjang) dari K. Leopold. V. McCabe. Kelompok pasien ini juga mencakup anak-anak dengan anomali kraniofasial, tumor faring setelah reseksi langit-langit atau iradiasi.

Saat ini, tabung jangka panjang terbuat dari silastik dengan flens medial besar dan lunas fleksibel untuk pemasangan yang lebih mudah (J. Per-lee, berbentuk T, terbuat dari perak dan emas, titanium). Kehilangan spontan tabung jangka panjang sangat jarang terjadi (untuk modifikasi Per-lee - dalam 5% kasus), durasi pemakaiannya hingga 33-51 minggu. Frekuensi kehilangan tergantung pada laju migrasi epitel membran timpani. Banyak ahli bedah oto lebih memilih timpanostomi di kuadran anterior-inferior, sementara K. Leopold et al. mencatat bahwa tabung modifikasi Shepard lebih disukai untuk dimasukkan ke kuadran anterior-inferior, dan tipe Renter-Bobbin - ke kuadran anterior-inferior. IB Soldatov (1984) mengusulkan untuk memindahkan rongga timpani melalui sayatan di kulit liang telinga luar pada bagian terbatas dinding posteroinferiornya dengan memisahkannya bersama gendang telinga, memasang tabung polietilen melalui akses ini. Beberapa penulis dalam negeri membentuk lubang miringostomi di kuadran posteroinferior gendang telinga menggunakan energi laser karbon dioksida. Menurut pendapat mereka, lubang tersebut, yang ukurannya secara bertahap mengecil, menutup sepenuhnya setelah 1,5-2 bulan tanpa tanda-tanda jaringan parut yang kasar. Ultrasonografi frekuensi rendah juga digunakan untuk miringotomi, di bawah tindakan yang menyebabkan koagulasi biologis pada tepi sayatan, akibatnya praktis tidak ada pendarahan, kemungkinan infeksi berkurang.

Miringotomi dengan pemasangan tabung ventilasi di kuadran anterior atas

Peralatan: mikroskop operasi, corong telinga, jarum mikro lurus dan lengkung, mikrospasial, mikroforsep, ujung mikro untuk penghisapan dengan diameter 0,6:1,0 dan 2,2 mm. Operasi dilakukan pada anak-anak dengan anestesi umum, pada orang dewasa - dengan anestesi lokal.

Bidang bedah (ruang parotis, daun telinga, dan saluran pendengaran eksternal) diproses sesuai dengan aturan yang berlaku umum. Epidermis dibedah dengan jarum melengkung di depan pegangan di kuadran anterior-superior gendang telinga, dikupas dari lapisan tengah. Serat melingkar gendang telinga dibedah, dan serat radial dipindahkan terpisah dengan jarum mikro. Jika kondisi ini diperhatikan dengan benar, bukaan miringotomi memperoleh bentuk, yang dimensinya disesuaikan dengan mikroraspatory sesuai dengan kaliber tabung ventilasi.

Setelah mningotomi, eksudat dikeluarkan dari rongga timpani dengan penyedotan: komponen cair - tanpa kesulitan secara penuh; komponen kental - dengan mencairkannya dengan memasukkan enzim dan larutan mukolitik (tripsin/kimotripsin, asetilsistein) ke dalam rongga timpani. Kadang-kadang perlu untuk melakukan manipulasi ini berulang kali sampai eksudat dikeluarkan sepenuhnya dari semua bagian rongga timpani. Jika ada eksudat mukoid yang tidak dapat dikeluarkan, tabung ventilasi dipasang.

Tabung diambil oleh flens dengan mikroforsep, dibawa ke lubang miringotomi pada sudut tertentu, dan tepi flens kedua dimasukkan ke dalam lumen miringotomi. Mikroforsep dikeluarkan dari liang telinga luar, dan jarum mikro melengkung, menekan bagian silinder tabung di perbatasan dengan flens kedua yang terletak di luar gendang telinga, memperbaikinya di lubang miringotomi. Setelah prosedur, rongga dicuci dengan larutan deksametason 0,1%, 0,5 ml disuntikkan dengan jarum suntik: tekanan di liang telinga luar ditingkatkan menggunakan bola karet. Jika larutan masuk dengan bebas ke nasofaring, operasi selesai. Jika tabung pendengaran tersumbat, obat disedot dan vasokonstriktor disuntikkan; tekanan di liang telinga luar ditingkatkan lagi menggunakan bola karet. Manipulasi semacam itu diulang sampai patensi tabung pendengaran tercapai. Dengan teknik ini, tidak terjadi pelepasan tabung secara spontan dan tidak tepat waktu, dikarenakan letaknya yang sangat pas di antara tepian serat radial lapisan tengah gendang telinga.

Dengan memasang drainase di bagian anterior-superior gendang telinga, tidak hanya memungkinkan untuk mencapai ventilasi rongga timpani yang optimal, tetapi juga untuk menghindari kemungkinan cedera pada rantai tulang pendengaran, yang mungkin terjadi saat memperbaiki tabung di kuadran posterior-superior. Selain itu, dengan jenis pemasangan ini, risiko komplikasi berupa atelektasis dan miringosklerosis lebih rendah, dan tabung itu sendiri memiliki efek minimal pada konduksi suara. Tabung ventilasi dilepas sesuai indikasi pada waktu yang berbeda, tergantung pada pemulihan patensi tabung pendengaran menurut hasil timpanometri.

Lokasi insisi miringostomi dapat bervariasi: 53% dokter spesialis THT menempatkan timpanostomi di kuadran posteroinferior, 38% di kuadran anteroinferior, 5% di kuadran anterosuperior, dan 4% di kuadran posterosuperior. Pilihan terakhir dikontraindikasikan karena kemungkinan besar cedera pada tulang pendengaran, pembentukan kantong retraksi, atau perforasi di area ini, yang menyebabkan perkembangan gangguan pendengaran yang paling parah. Kuadran bawah lebih disukai untuk menempatkan timpanostomi karena risiko cedera pada dinding promontorium lebih rendah. Dalam kasus atelektasis umum, satu-satunya lokasi yang memungkinkan untuk memasukkan tabung ventilasi adalah kuadran anterosuperior.

Operasi pemindahan rongga timpani pada otitis media eksudatif sangat efektif dalam hal membuang eksudat, memperbaiki pendengaran, dan mencegah kekambuhan hanya pada stadium II (serosa) (menurut klasifikasi NS Dmitriev et al.) dengan syarat observasi apotek selama 2 tahun.

Timpanotomi

Setelah timpanostomi diterapkan di kuadran anterosuperior gendang telinga, lidokain 1% disuntikkan di perbatasan dinding posterior superior liang telinga luar untuk memfasilitasi pemisahan flap meatotimpani. Menggunakan pisau penghancur di bawah pembesaran mikroskop operasi, kulit liang telinga luar dipotong, mundur 2 mm dari cincin timpani di sepanjang dinding posterior superior ke arah dari jam 12 hingga jam 6 sesuai dengan pola muka jam. Flap meatus dipisahkan dengan mikroraspator, dan cincin timpani dengan gendang telinga diisolasi dengan jarum melengkung. Seluruh kompleks yang dihasilkan ditarik ke anterior hingga pandangan yang baik dari jendela labirin, dinding promontorium, dan tulang-tulang pendengaran tercapai; akses ke hipotimpani dan reses epitimpani. Eksudat dikeluarkan dengan penyedotan, rongga timpani dicuci dengan asetilsistein (atau enzim), setelah itu cairan dikeluarkan lagi. Perhatian khusus diberikan pada resesus epitimpani dan sendi coccoid-malleoral yang terletak di dalamnya, karena di tempat inilah endapan eksudat yang terbentuk sering terlihat. Pada akhir manipulasi, rongga timpani dicuci dengan larutan deksametason. Flap meatotympani dipasang kembali dan difiksasi dengan sepotong karet dari sarung tangan bedah.

Manajemen lebih lanjut

Jika selang ventilasi dipasang, pasien diperingatkan tentang perlunya melindungi telinga yang dioperasi dari air. Setelah selang dilepas, mereka diberi tahu tentang kemungkinan kambuhnya otitis media eksudatif dan perlunya mengunjungi ahli audiologi-otorhinolaryngologi setelah episode penyakit radang hidung dan saluran pernapasan atas.

Pemantauan audiologis dilakukan satu bulan setelah perawatan bedah (otoskopi, otomikroskopi, dan, jika diindikasikan, penilaian patensi tuba auditori). Ketika ketajaman pendengaran dan fungsi tuba auditori kembali normal, tabung ventilasi dilepas setelah 2-3 bulan.

Setelah perawatan, diperlukan observasi apoteker yang cermat, kompeten, dan jangka panjang oleh dokter spesialis THT dan audiologi, karena penyakit ini cenderung kambuh. Tampaknya rasional untuk membedakan sifat observasi pasien menurut stadium otitis media eksudatif yang sudah ada.

Pada stadium I, setelah tahap pertama pengobatan dan pada stadium II, pemeriksaan pertama dengan kontrol audiometrik harus dilakukan 1 bulan setelah sanitasi saluran pernapasan atas. Di antara ciri-ciri pada anak-anak, dapat dicatat munculnya bintik berbentuk bulan sabit di kuadran anterior gendang telinga dan registrasi timpanogram tipe C dengan impedansmetri akustik. Observasi anak-anak di masa mendatang harus dilakukan setiap 3 bulan sekali selama 2 tahun.

Setelah operasi shunting rongga timpani, pemeriksaan pertama pasien juga harus dilakukan 1 bulan setelah keluar dari rumah sakit. Dari indikator otoskopi, perhatian harus diberikan pada tingkat infiltrasi gendang telinga dan warnanya. Berdasarkan hasil timpanometri dalam mode mempelajari patensi tabung pendengaran, seseorang dapat menilai tingkat pemulihannya. Di masa mendatang, pemantauan audiologis dilakukan setiap 3 bulan sekali selama 2 tahun.

Pada tempat pemasangan tabung ventilasi pada pasien dengan otitis media eksudatif stadium II dan III, miringosklerosis dapat terjadi.

Selama otoskopi pada pasien dengan otitis media eksudatif stadium IV, seseorang dapat mengharapkan munculnya atelektasis gendang telinga, perforasi, NST sekunder. Jika terjadi komplikasi ini, terapi resorpsi, simulasi, dan peningkatan mikrosirkulasi harus dilakukan: suntikan hialuronidase, FiBS, badan vitreus secara intramuskular dalam dosis yang sesuai usia, fonoforesis dengan hialuronidase secara endaural (10 prosedur).

Pada semua stadium otitis media eksudatif yang telah sembuh, pasien atau orang tuanya diperingatkan tentang pemantauan audiologis wajib setelah episode rinitis berkepanjangan dengan etiologi apa pun atau radang telinga tengah, karena kondisi ini dapat memicu eksaserbasi penyakit, yang diagnosisnya sebelum waktunya dapat mengarah pada perkembangan stadium yang lebih parah.

Ahli otolaringologi Amerika merekomendasikan pemantauan pasien dengan otitis media eksudatif dengan timpanogram tipe B yang dipertahankan tidak lebih dari 3-4 bulan. Kemudian timpanostomi diindikasikan.

Pada kasus kekambuhan penyakit, sebelum dilakukan tindakan bedah ulang, dianjurkan untuk melakukan CT scan tulang temporal guna menilai kondisi tuba auditorius, memeriksa ada tidaknya eksudat pada seluruh rongga telinga tengah, keutuhan rantai tulang-tulang pendengaran, dan menyingkirkan prosesus sikatrikial pada rongga timpani.

Perkiraan periode ketidakmampuan bergantung pada stadium penyakit dan berkisar antara 6 hingga 18 hari.

Pencegahan

Pencegahan otitis media eksudatif adalah sanitasi tepat waktu pada saluran pernapasan atas.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Ramalan cuaca

Dinamika pada stadium I penyakit dan pengobatan yang memadai menyebabkan pemulihan pasien secara menyeluruh. Diagnosis primer otitis media eksudatif pada stadium II dan selanjutnya dan, sebagai akibatnya, inisiasi terapi yang terlambat menyebabkan peningkatan progresif dalam jumlah hasil yang tidak menguntungkan. Tekanan negatif, restrukturisasi selaput lendir di rongga timpani menyebabkan perubahan pada struktur gendang telinga dan selaput lendir. Perubahan primernya menciptakan prasyarat untuk pengembangan retraksi dan atelektasis, mukositis, imobilisasi rantai tulang pendengaran, blokade jendela labirin.

• Atelektasis adalah penarikan gendang telinga akibat disfungsi tabung pendengaran jangka panjang.
• Atrofi adalah penipisan gendang telinga, disertai melemahnya atau terhentinya fungsinya karena peradangan.
• Miringosklerosis merupakan hasil yang paling umum dari otitis media eksudatif: ditandai dengan adanya formasi putih pada gendang telinga, yang terletak di antara epidermis dan selaput lendir, yang berkembang karena adanya organisasi eksudat di lapisan fibrosa. Selama perawatan bedah, lesi mudah dipisahkan dari selaput lendir dan epidermis tanpa pendarahan.
• Retraksi membran timpani. Terjadi akibat tekanan negatif yang berkepanjangan di rongga timpani, dapat terlokalisasi baik di bagian yang tidak teregang (panflaccida) maupun di bagian yang teregang (pars tensa), dan dapat terbatas dan menyebar. Membran timpani yang atrofi dan teretraksi akan melorot. Retraksi mendahului pembentukan kantong retraksi.
• Perforasi gendang telinga.
• Otitis media adhesif. Ditandai dengan jaringan parut pada gendang telinga dan proliferasi jaringan fibrosa di rongga timpani, imobilisasi rantai tulang pendengaran, yang menyebabkan perubahan atrofi pada tulang pendengaran, hingga nekrosis prosesus inkus yang panjang.
• Timpanosklerosis adalah pembentukan fokus timpanosklerosis di rongga timpani. Fokus ini paling sering terletak di epitimpanum, di sekitar tulang pendengaran, dan di ceruk jendela vestibular. Selama intervensi bedah, fokus timpanosklerosis dipisahkan dari jaringan di sekitarnya tanpa pendarahan.
• Gangguan pendengaran. Diwujudkan dalam bentuk konduktif, campuran, dan neurosensorik. Konduktif dan campuran, biasanya, disebabkan oleh imobilisasi rantai tulang pendengaran oleh jaringan parut dan fokus timpanosklerosis. HCT merupakan konsekuensi dari keracunan telinga bagian dalam dan penyumbatan jendela labirin,

Komplikasi yang tercantum dapat terjadi secara terpisah atau dalam berbagai kombinasi.

Pengembangan algoritma pengobatan untuk pasien yang bergantung pada stadium otitis media eksudatif memungkinkan pemulihan fungsi pendengaran pada sebagian besar pasien. Sementara itu, pengamatan terhadap anak-anak dengan otitis media eksudatif selama 15 tahun menunjukkan bahwa 18-34% pasien mengalami kekambuhan. Di antara alasan yang paling signifikan adalah persistensi manifestasi penyakit kronis pada selaput lendir rongga hidung dan keterlambatan dimulainya pengobatan.

[ 43 ], [ 44 ]