Emboli paru (TELA) - Penyebab dan patogenesis

Penyebab Emboli Paru

Trombosis vena dalam pada kaki

Trombosis vena dalam pada tungkai merupakan penyebab yang sangat umum dari emboli paru (PE). Insiden tahunan trombosis vena dalam pada tungkai adalah 100 per 100.000 penduduk. Kondisi ini sering disertai dengan proses inflamasi - tromboflebitis, yang secara signifikan meningkatkan risiko terjadinya emboli paru (PE). Trombosis vena dalam dan vena superfisial pada tungkai sering terjadi secara bersamaan. Penyebaran proses trombotik dari vena superfisial dan vena dalam pada tungkai ke vena femoralis terjadi melalui vena saphena magna pada paha. Pada awalnya, trombus memiliki diameter yang lebih kecil daripada vena femoralis, bertambah panjang terutama ("trombus mengambang") dan tidak menyumbat lumen vena. Aliran darah di vena dipertahankan selama periode ini, tetapi kemungkinan fragmen trombus terlepas dan menyebabkan emboli paru (PE) sangat tinggi.

Momen ketika proses trombotik berpindah dari vena dalam kaki ke vena poplitea sangat berbahaya, karena diameter trombus lebih kecil dari vena poplitea dan fragmennya dapat dengan mudah menembus ke sistem vena cava inferior dan lebih jauh ke arteri pulmonalis.

Trombosis pada sistem vena cava inferior

Menurut VB Yakovlev (1995), trombosis pada sistem vena cava inferior merupakan sumber emboli ke dalam arteri pulmonalis pada 83,6% pasien. Sebagai aturan, emboli muncul dari pembentukan (tidak terhubung dengan dinding pembuluh) trombus segmen poplitea-femoralis dan femoro-iliaka-kaval. Mobilisasi trombus ini dan pelepasan fragmen difasilitasi oleh peningkatan tekanan pada sistem vena dalam (kontraksi otot-otot ekstremitas bawah, defekasi, ketegangan otot perut).

Proses trombotik primer dapat terlokalisasi di vena iliaka (umum, eksternal, atau internal), dari mana fragmen trombus kemudian memasuki vena kava inferior dan kemudian arteri pulmonalis.

Menurut Rich (1994), 50% kasus trombosis vena dalam segmen iliofemoral mengalami komplikasi emboli paru (PE), sedangkan pada trombosis vena dalam tungkai - hingga 5%.

Penyakit radang pada organ panggul dan vena dalam beberapa kasus diperumit oleh trombosis dan emboli paru (PE).

Penyakit kardiovaskular

45-50% pasien dengan emboli paru (PE) memiliki penyakit kardiovaskular yang sangat rentan terhadap perkembangan trombus dan emboli di arteri paru. Penyakit-penyakit tersebut meliputi:

• rematik, terutama pada fase aktif, dengan adanya stenosis mitral dan fibrilasi atrium;
• endokarditis infektif;
• hipertensi;
• penyakit jantung iskemik (biasanya infark miokard transmural atau subendokardial);
• bentuk parah dari miokarditis non-rematik;
• kardiomiopati.

Dalam semua situasi ini, emboli paru (PE) terjadi ketika proses utama dan, oleh karena itu, sumber tromboemboli terlokalisasi di bilik kanan jantung dan vena cava superior, yang relatif jarang.

Neoplasma ganas

Tromboflebitis berulang pada ekstremitas atas dan bawah sering terjadi pada neoplasma ganas (sindrom paraneoplastik) dan dapat menjadi sumber emboli paru (PE). Kondisi ini paling sering terjadi pada kanker pankreas, paru-paru, dan lambung.

Proses septik umum

Sepsis dalam beberapa kasus dipersulit oleh trombosis, yang biasanya merupakan manifestasi dari fase hiperkoagulasi sindrom koagulasi intravaskular diseminata. Keadaan ini dapat menyebabkan emboli paru (PE).

Kondisi trombofilik

Kondisi trombofilik merupakan peningkatan kecenderungan tubuh terhadap trombosis intravaskular, yang disebabkan oleh pelanggaran mekanisme pengaturan sistem hemostasis. Kondisi trombofilik (atau "penyakit trombotik") dapat bersifat bawaan atau didapat.

Trombofilia kongenital disebabkan oleh cacat bawaan pada kaitan antikoagulan hemostasis atau sistem fibrinolitik, dan sering kali pada sistem pembekuan darah. Kelainan genetik yang menyebabkan terjadinya trombosis ditemukan pada 40-60% pasien dengan trombosis vena dalam. Kondisi trombofilik kongenital meliputi:

• defisiensi atau cacat kualitatif antitrombin-III (antikoagulan primer, yang merupakan kofaktor plasma heparin dan penghambat trombin, faktor Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa);
• Defisiensi atau defek kualitatif protein antikoagulan primer C dan S (protein C merupakan inhibitor faktor koagulasi VIIIa dan Va, mempercepat fibrinolisis; protein S, glikoprotein yang bergantung pada vitamin K, merangsang inaktivasi faktor Va dan VIIIa oleh protein C); pada kasus defisiensi protein C, trombosis disebabkan oleh ketidakmampuan untuk membatasi aktivitas faktor V dan VIII dan pembentukan fibrin. Defek ini dijelaskan pada tahun 1981 oleh Griffin (AS) dan diamati pada 6-8% kasus trombosis berulang, pada 3% pasien dengan trombosis vena dalam primer dan pada 0,2% individu sehat, yaitu 10 kali lebih sering daripada defek antitrombin-III (LI Patrushev, 1998). Defisiensi protein S juga merupakan predisposisi trombosis karena penghambatan faktor V dan VIII yang aktif tidak memadai. Predisposisi herediter terhadap trombosis karena defisiensi protein S dijelaskan pada tahun 1984 oleh Komp dan Esmon. Cacat ini terjadi pada 1-2% individu dengan trombosis vena dalam primer pada kaki;
• pembentukan faktor koagulasi patologis Va, yang resistan terhadap aksi protein C yang diaktifkan ("resistensi APC terhadap faktor VII"). Cacat faktor V terdiri dari pelanggaran struktur molekuler - penggantian arginin pada posisi 506 rantai polipeptida dengan glisin. Cacat bawaan ini adalah yang paling umum; diamati pada orang dengan trombosis vena dalam primer - pada 20%, pada orang dengan trombosis berulang yang sering - pada 52% kasus, dan di antara populasi sehat - pada 3-7%;
• defisiensi kofaktor heparin II. Kofaktor ini dideskripsikan pada tahun 1974 oleh Briginshaw dan Shanberg, diisolasi pada tahun 1981 oleh Tollefsen. Kofaktor heparin II memiliki efek antitrombin yang nyata, diaktifkan oleh dermatan sulfat pada permukaan endotelium vaskular dan merupakan sistem perlindungan unik dari dasar vaskular. Dengan defisiensi kofaktor heparin II, trombofilia diamati;
• kekurangan plasminogen dan aktivatornya;
• cacat struktur fibrinogen (polimerisasi fibrin yang abnormal mencegah lisisnya oleh plasminogen yang diaktifkan); cacat ini terjadi pada 0,8% dari semua trombosis;
• Defisiensi faktor koagulasi XII (faktor Hageman) dapat menjadi penyebab terjadinya trombofilia akibat disfungsi sistem fibrinolisis;
• Defisiensi prostasiklin dapat bersifat bawaan atau didapat. Prostasiklin disintesis oleh endotelium, memiliki efek vasodilatasi dan antiagregasi; dengan defisiensi prostasiklin, kecenderungan peningkatan agregasi trombosit dan perkembangan trombosis diamati;
• peningkatan aktivitas reseptor glikoprotein trombosit IIB/IIIA. SN Tereshchenko et al. (1998) menemukan genotipe reseptor ini P1A1/A2 pada sebagian besar pasien dengan trombosis vena dalam dan emboli paru; agregasi trombosit dan pembekuan darah meningkat;
• hiperhomosisteinemia - terjadi dengan frekuensi 1 per 300.000 penduduk, berkontribusi terhadap peningkatan agregasi trombosit dan perkembangan trombosis. Telah ditetapkan bahwa kadar homosistein yang tinggi dalam darah terdeteksi pada 19% pasien dengan trombosis vena juvenil.

Sindrom antifosfolipid

Sindrom antifosfolipid merupakan kompleks gejala yang didasarkan pada perkembangan reaksi autoimun dan munculnya antibodi terhadap fosfolipid yang terdapat pada membran trombosit, sel endotel, dan jaringan saraf. Sindrom antifosfolipid ditandai dengan meningkatnya kecenderungan terjadinya trombosis di berbagai lokasi. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa antibodi antifosfolipid menekan sintesis prostasiklin oleh sel endotel vaskular, merangsang sintesis faktor von Willebrand, aktivitas prokoagulan, menghambat aktivasi antitrombin III yang bergantung pada heparin dan pembentukan kompleks antitrombin III-trombin yang dimediasi oleh heparin, serta meningkatkan sintesis faktor pengaktif trombosit. Interaksi antibodi antifosfolipid dan sel endotel dengan adanya beta2-glikoprotein I sangat penting. Di satu sisi, hal ini mengurangi aktivitas beta2-glikoprotein, yang memiliki aktivitas antikoagulan, di sisi lain, hal ini menginduksi apoptosis (kematian sel terprogram), yang pada gilirannya, meningkatkan aktivitas prokoagulan endotelium. Antibodi antifosfolipid berinteraksi dengan protein antikoagulan C dan S, yang diekspresikan pada membran sel endotel. Semua keadaan di atas menyebabkan pembentukan trombosis vena dan arteri.

Faktor risiko emboli paru (PE)

Faktor risiko yang mempengaruhi perkembangan trombosis vena dan emboli paru:

• istirahat di tempat tidur dalam jangka waktu lama dan gagal jantung (akibat melambatnya aliran darah dan timbulnya kongesti vena);
• terapi diuretik masif (diuresis berlebihan menyebabkan dehidrasi, peningkatan hematokrit dan viskositas darah);
• polisitemia dan beberapa jenis hemoblastosis (disebabkan oleh tingginya kandungan sel darah merah dan trombosit dalam darah, yang menyebabkan hiperagregasi sel-sel ini dan terbentuknya bekuan darah);
• penggunaan kontrasepsi hormonal jangka panjang (yang meningkatkan pembekuan darah);
• penyakit jaringan ikat sistemik dan vaskulitis sistemik (pada penyakit ini, peningkatan pembekuan darah dan agregasi trombosit diamati);
• penyakit diabetes melitus;
• hiperlipidemia;
• varises (kondisi yang menyebabkan stasis darah vena dan pembentukan bekuan darah);
• sindrom nefrotik;
• kateter vena sentral permanen;
• stroke dan cedera tulang belakang;
• neoplasma ganas dan kemoterapi untuk kanker.

Patogenesis emboli paru (PE)

Menurut VB Yakovlev (1988), sumber emboli terlokalisasi pada 64,1% kasus di vena ekstremitas bawah, pada 15,1% - di vena pelvis dan iliaka, pada 8,8% - di rongga jantung kanan. Mekanisme patofisiologis berikut berkembang pada emboli paru.

Hipertensi paru akut

Peningkatan tekanan arteri pulmonalis yang signifikan merupakan faktor patogenetik terpenting dalam emboli paru (PE) dan dikaitkan dengan peningkatan resistensi pembuluh darah paru. Pada gilirannya, resistensi pembuluh darah paru yang tinggi disebabkan oleh faktor-faktor berikut:

• penurunan total luas penampang dan kapasitas pembuluh darah paru akibat penyumbatan arteri paru oleh trombus;
• kejang umum pada prekapiler dan arteriol dalam sistem arteri pulmonalis akibat hipoksia dan hipoksemia alveolar;
• pelepasan serotonin dari agregat trombosit dalam trombus dan emboli; serotonin menyebabkan kejang arteri pulmonalis dan cabang-cabangnya;
• Gangguan pada hubungan antara faktor vasodilatasi dan vasokonstriktor endotel yang mengarah pada dominasi faktor vasokonstriktor. Endotelium menghasilkan zat aktif biologis yang mengatur tonus vaskular, termasuk arteri pulmonalis - prostasiklin, faktor relaksasi eudotelial, dan endotelin.

Prostasiklin adalah prostaglandin yang merupakan metabolit asam arakidonat. Prostasiklin memiliki efek vasodilatasi dan antiagregasi yang signifikan.

Faktor relaksasi endotel diproduksi oleh endotelium utuh, adalah oksida nitrat (NO), merangsang guanilat siklase dalam sel otot polos pembuluh darah, meningkatkan kandungan siklik guanosin monofosfat di dalamnya, melebarkan pembuluh darah dan mengurangi agregasi trombosit.

Endotelin diproduksi oleh endotelium vaskular, termasuk endotelium paru, serta endotelium bronkial (Gruppi, 1997) dan menyebabkan vasokonstriksi yang signifikan dan peningkatan agregasi trombosit. Pada PE, produksi prostasiklin dan faktor relaksasi endotel menurun, dan sintesis endotelin diaktifkan secara signifikan, yang menyebabkan spasme arteri paru dan cabang-cabangnya dan, akibatnya, pada perkembangan hipertensi paru.

Beban berlebih pada jantung kanan

Tromboemboli cabang besar arteri pulmonalis disertai dengan peningkatan tajam tekanan di arteri pulmonalis, yang menciptakan peningkatan signifikan dalam resistensi terhadap pengeluaran darah dari ventrikel kanan. Hal ini menyebabkan perkembangan penyakit jantung paru akut, yang dapat dikompensasi (tanpa tanda-tanda gagal ventrikel kanan) atau didekompensasi (gagal ventrikel kanan akut).

Jika terjadi emboli masif (75% atau lebih), resistensi dalam sistem arteri pulmonalis meningkat secara signifikan sehingga ventrikel kanan tidak mampu mengatasinya dan memastikan curah jantung normal. Hal ini berkontribusi pada perkembangan hipotensi arteri (dengan peningkatan tekanan vena sentral secara bersamaan).

Hipoksia alveolar dan hipoksemia arteri

Pada emboli paru (PE), hipoksia alveolar sedang dapat terjadi, yang disebabkan oleh:

• bronkospasme di daerah yang terkena (karena efek refleks pada otot bronkial, serta karena pelepasan mediator bronkospasme - leukotrien, histamin, serotonin);
• kolapsnya bagian pernafasan paru-paru pada fokus patologis (akibat kurangnya perfusi dan gangguan produksi surfaktan alveolar).

Saturasi oksigen darah arteri pada emboli paru (PE) biasanya berkurang, sehingga mengakibatkan hipoksemia arteri. Hal ini disebabkan oleh pengalihan darah non-oksigen dari kanan ke kiri di area yang terkena (melewati sistem arteri paru), serta penurunan perfusi jaringan paru.

Efek refleks pada sistem kardiovaskular

Emboli paru (PE) menyebabkan perkembangan sejumlah refleks patologis yang berdampak negatif pada sistem kardiovaskular. Refleks ini adalah refleks koroner paru (kejang arteri koroner), refleks arteri paru (pelebaran arteri dan penurunan tekanan darah, terkadang menyebabkan kolaps), dan refleks jantung paru (perkembangan bradikardia parah, dan pada kasus parah, bahkan serangan jantung refleks mungkin terjadi).

Penurunan curah jantung

Penurunan curah jantung sangat menentukan gejala klinis emboli paru (PE). Hal ini disebabkan oleh penyumbatan mekanis pada pembuluh darah paru dan penurunan aliran darah ke ventrikel kiri, yang juga diperparah oleh penurunan cadangan fungsional ventrikel kanan. Penurunan refleks tekanan arteri juga berperan besar dalam mengurangi curah jantung.

Penurunan curah jantung disertai dengan penurunan aliran darah pada organ vital - otak, ginjal, serta pada arteri koroner, dan sering kali terjadi syok.

Perkembangan infark paru

Menurut Moser (1987), infark paru tidak sering terjadi - kurang dari 10% kasus emboli paru (PE). Schlant dan Alexander (1995) menunjukkan bahwa infark paru terjadi ketika emboli distal menyebabkan oklusi lengkap cabang arteri paru berdiameter kecil. Pada emboli paru proksimal akut, infark jarang terjadi. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa parenkim paru disuplai dengan oksigen dari empat sumber: saluran udara, arteri paru, aliran darah kolateral dari arteri bronkial, dan difusi balik dari vena paru. Namun, dengan gangguan regional aliran darah di arteri bronkial sebelumnya, infark paru pada emboli paru (PE) terjadi lebih sering. Gagal ventrikel kiri, stenosis mitral, dan penyakit paru obstruktif kronik juga merupakan predisposisi terhadap perkembangan infark paru.

Penurunan produksi surfaktan memainkan peran penting dalam perkembangan infark paru.

Pada emboli paru (PE), fibrinolisis diaktifkan pada hari-hari pertama, dan tromboemboli segar mulai larut. Proses ini berlanjut selama sekitar 10-14 hari. Lisis lengkap trombus di arteri paru terjadi dalam beberapa minggu. Namun, tidak semua emboli mengalami lisis - terkadang trombus cepat terbentuk dan lisisnya menjadi tidak mungkin. Saat mikrosirkulasi di paru-paru membaik, produksi surfaktan dipulihkan, yang berkontribusi pada hilangnya manifestasi patomorfologi dan klinis infark paru dengan cepat.