Ensefalopati disirkulasi - Diagnosis

Diagnosis insufisiensi serebrovaskular

Untuk mendiagnosis insufisiensi sirkulasi serebral kronis, perlu untuk menetapkan hubungan antara manifestasi klinis dan patologi pembuluh serebral. Untuk interpretasi yang benar dari perubahan yang terdeteksi, pengumpulan anamnesis yang cermat dengan penilaian perjalanan penyakit sebelumnya dan pengamatan dinamis terhadap pasien sangat penting. Perlu diingat hubungan terbalik antara tingkat keparahan keluhan dan gejala neurologis serta paralelisme tanda klinis dan paraklinis selama perkembangan insufisiensi vaskular serebral.

Disarankan untuk menggunakan tes dan skala klinis dengan mempertimbangkan manifestasi klinis paling umum dari patologi ini (penilaian keseimbangan dan gaya berjalan, identifikasi gangguan emosional dan kepribadian, pengujian neuropsikologis).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anamnesis

Saat mengumpulkan anamnesis dari pasien yang menderita penyakit pembuluh darah tertentu, perhatian harus diberikan pada perkembangan gangguan kognitif, perubahan emosional dan pribadi, gejala neurologis fokal dengan pembentukan sindrom yang meluas secara bertahap. Identifikasi data ini pada pasien yang berisiko mengalami kecelakaan serebrovaskular atau yang telah menderita stroke dan serangan iskemik transien, dengan tingkat probabilitas yang tinggi memungkinkan kita untuk mencurigai adanya insufisiensi serebrovaskular kronis, terutama pada orang lanjut usia.

Dari anamnesis, penting untuk dicatat adanya penyakit jantung iskemik, infark miokard, angina pektoris, aterosklerosis arteri perifer ekstremitas, hipertensi arteri dengan kerusakan organ sasaran (jantung, ginjal, otak, retina), perubahan pada alat katup ruang jantung, gangguan irama jantung, diabetes melitus, dan penyakit lainnya.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik memungkinkan kita mengidentifikasi patologi sistem kardiovaskular. Penting untuk menentukan integritas dan simetri denyut nadi di pembuluh darah utama dan perifer ekstremitas dan kepala, serta frekuensi dan ritme fluktuasi denyut nadi. Tekanan darah harus diukur pada keempat ekstremitas. Auskultasi jantung dan aorta perut diperlukan untuk mendeteksi murmur dan gangguan irama jantung, serta arteri utama kepala (pembuluh darah leher), yang memungkinkan kita menentukan kebisingan di atas pembuluh darah ini, yang menunjukkan adanya proses stenotik.

Stenosis aterosklerotik biasanya berkembang di bagian awal arteri karotis interna dan di area percabangan arteri karotis komunis. Lokalisasi stenosis seperti itu memungkinkan seseorang mendengar bunyi sistolik selama auskultasi pembuluh darah leher. Jika ada bunyi di atas pembuluh darah, pasien harus dirujuk untuk pemindaian dupleks arteri utama kepala.

Penelitian laboratorium

Arah utama penelitian laboratorium adalah untuk mengklarifikasi penyebab kegagalan sirkulasi serebral kronis dan mekanisme patogenetiknya. Tes darah klinis diperiksa, yang mencerminkan kandungan trombosit, eritrosit, hemoglobin, hematokrit, leukosit dengan formula leukosit yang diperluas. Sifat reologi darah, spektrum lipid, sistem pembekuan darah, dan kandungan glukosa dalam darah dipelajari. Jika perlu, tes tambahan dilakukan untuk menyingkirkan vaskulitis spesifik, dll.

Penelitian instrumental

Tugas metode instrumental adalah untuk memperjelas tingkat dan derajat kerusakan pada pembuluh darah dan materi otak, serta untuk mengidentifikasi penyakit latar belakang. Tugas-tugas ini diselesaikan dengan menggunakan rekaman EKG berulang, oftalmoskopi, ekokardiografi (seperti yang ditunjukkan), spondilografi serviks (jika diduga ada patologi pada sistem vertebrobasilar), metode pemeriksaan ultrasonografi (USG Dopplerografi arteri utama kepala, pemindaian dupleks dan tripleks pembuluh darah ekstra dan intrakranial).

Penilaian struktural materi otak dan jalur cairan serebrospinal dilakukan menggunakan metode pencitraan (MRI). Untuk mengidentifikasi faktor etiologi yang langka, dilakukan angiografi noninvasif, yang memungkinkan identifikasi anomali vaskular dan penentuan status sirkulasi kolateral.

Tempat penting diberikan kepada metode pemeriksaan ultrasonografi, yang memungkinkan untuk mendeteksi gangguan aliran darah otak dan perubahan struktural pada dinding pembuluh darah, yang dapat menyebabkan stenosis. Stenosis biasanya dibagi menjadi signifikan secara hemodinamik dan tidak signifikan. Jika penurunan tekanan perfusi terjadi distal dari proses stenosis, ini menunjukkan penyempitan pembuluh darah yang kritis atau signifikan secara hemodinamik, berkembang dengan penurunan lumen arteri sebesar 70-75%. Dengan adanya plak yang tidak stabil, yang sering terdeteksi pada diabetes melitus bersamaan, oklusi lumen pembuluh darah kurang dari 70% akan menjadi signifikan secara hemodinamik. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa dengan plak yang tidak stabil, emboli arterio-arteri dan perdarahan ke dalam plak dengan peningkatan volumenya dan peningkatan derajat stenosis mungkin terjadi.

Pasien dengan plak seperti itu, serta dengan stenosis hemodinamik yang signifikan, harus dirujuk untuk berkonsultasi ke dokter bedah vaskular untuk memutuskan masalah pembedahan pemulihan aliran darah di arteri utama kepala.

Kita tidak boleh melupakan kecelakaan serebrovaskular iskemik asimtomatik, yang terdeteksi hanya saat menggunakan metode pemeriksaan tambahan pada pasien tanpa keluhan dan manifestasi klinis. Bentuk insufisiensi serebrovaskular kronis ini ditandai dengan lesi aterosklerotik pada arteri utama kepala (dengan plak, stenosis), infark serebral "diam", perubahan difus atau lakunar pada materi putih otak, dan atrofi jaringan otak pada individu dengan lesi vaskular.

Dipercayai bahwa kegagalan sirkulasi serebral kronis terjadi pada 80% pasien dengan lesi stenotik pada arteri utama kepala. Jelas, indikator ini dapat mencapai nilai absolut jika pemeriksaan klinis dan instrumental yang memadai dilakukan untuk mengidentifikasi tanda-tanda iskemia serebral kronis.

Mengingat bahwa insufisiensi serebrovaskular kronis terutama memengaruhi materi putih otak, MRI lebih diutamakan daripada CT. MRI pada pasien dengan insufisiensi serebrovaskular kronis mengungkap perubahan difus pada materi putih, atrofi serebral, dan perubahan fokal di otak.

MRI menunjukkan leukoaraiosis periventrikular (penipisan, penurunan kepadatan jaringan), yang mencerminkan iskemia materi putih otak; hidrosefalus internal dan eksternal (pelebaran ventrikel dan ruang subaraknoid), yang disebabkan oleh atrofi jaringan otak. Kista kecil (lacunae), kista besar, serta gliosis, dapat dideteksi, yang menunjukkan infark serebral sebelumnya, termasuk yang secara klinis "diam".

Perlu dicatat bahwa tidak semua tanda yang tercantum dianggap spesifik; tidak tepat jika mendiagnosis insufisiensi serebrovaskular hanya berdasarkan metode pemeriksaan pencitraan.

Diagnosis diferensial insufisiensi serebrovaskular

Keluhan-keluhan di atas, yang merupakan ciri-ciri stadium awal dari gagal sirkulasi serebral kronis, dapat juga timbul dalam proses onkologis, berbagai penyakit somatik, merupakan cerminan dari periode prodromal atau “ekor” astenik dari penyakit menular, menjadi bagian dari kompleks gejala gangguan mental ambang (neurosis, psikopati) atau proses mental endogen (skizofrenia, depresi).

Tanda-tanda ensefalopati dalam bentuk kerusakan otak multifokal difus juga dianggap tidak spesifik. Ensefalopati biasanya didefinisikan oleh tanda etiopatogenetik utama (pasca-hipoksia, pasca-trauma, toksik, infeksi-alergi, paraneoplastik, dismetabolik, dll.). Ensefalopati dissirkulasi paling sering harus dibedakan dari dismetabolik, termasuk proses degeneratif.

Ensefalopati dismetabolik yang disebabkan oleh gangguan metabolisme otak dapat bersifat primer, yang timbul akibat cacat metabolik bawaan atau didapat pada neuron (leukodistrofi, proses degeneratif, dll.), atau sekunder, ketika gangguan metabolisme otak berkembang dengan latar belakang proses ekstraserebral. Varian ensefalopati metabolik (atau dismetabolik) sekunder berikut dibedakan: ensefalopati hati, ginjal, pernapasan, diabetes, dengan kegagalan organ multipel yang parah.

Diagnosis diferensial insufisiensi serebrovaskular dengan berbagai penyakit neurodegeneratif, yang biasanya melibatkan gangguan kognitif dan manifestasi neurologis fokal, menimbulkan kesulitan besar. Penyakit-penyakit ini meliputi atrofi sistem multipel, kelumpuhan supranuklear progresif, degenerasi kortikobasal, penyakit Parkinson, penyakit badan Lewy difus, demensia frontotemporal, dan penyakit Alzheimer. Membedakan antara penyakit Alzheimer dan insufisiensi serebrovaskular sering kali jauh dari tugas yang sederhana: insufisiensi serebrovaskular sering kali memicu penyakit Alzheimer subklinis. Pada lebih dari 20% kasus, demensia pada lansia adalah tipe campuran (vaskular-degeneratif).

Ensefalopati diskirkulasi harus dibedakan dari bentuk-bentuk nosologis seperti tumor otak (primer atau metastasis), hidrosefalus normotensif yang dimanifestasikan oleh ataksia, gangguan kognitif, gangguan kontrol atas fungsi panggul, disbasia idiopatik dengan gangguan perangkat lunak dan stabilitas berjalan.

Perlu diingat adanya pseudodemensia (sindrom demensia menghilang dengan latar belakang pengobatan penyakit yang mendasarinya). Sebagai aturan, istilah ini diterapkan pada pasien dengan depresi endogen yang parah, ketika tidak hanya suasana hati yang memburuk, tetapi juga aktivitas motorik dan intelektual melemah. Fakta inilah yang memberikan dasar untuk memasukkan faktor waktu dalam diagnosis demensia (bertahannya gejala selama lebih dari 6 bulan), karena gejala depresi berkurang pada saat ini. Mungkin, istilah ini juga dapat diterapkan pada penyakit lain dengan gangguan kognitif yang reversibel, khususnya, pada ensefalopati dismetabolik sekunder.

[ 9 ], [ 10 ]