Gagal hati akut pada anak-anak

Gagal hati akut pada anak (ALF) adalah kelainan fungsi sintetis hati yang berkembang cepat, ditandai dengan koagulopati berat dan ensefalopati hepatik. Tidak adanya riwayat penyakit hati merupakan prasyarat untuk diagnosis gagal hati akut. Penurunan PTI atau peningkatan waktu protrombin, serta penurunan konsentrasi faktor pembekuan darah V lebih dari 50% dari norma dalam kombinasi dengan setiap tahap ensefalopati hepatik yang berlangsung kurang dari 26 minggu dicatat.

Istilah "gagal hati fulminan" pertama kali diperkenalkan oleh Trey dan Davidson pada tahun 1970 untuk mendefinisikan sindrom klinis yang ditandai dengan onset akut, koagulopati, dan ensefalopati hepatik yang terjadi dalam waktu 8 minggu sejak onset.

Diagnosis gagal hati subfulminan ditegakkan ketika gagal hati berkembang tanpa ensefalopati hepatik dalam waktu 26 minggu.

Dalam beberapa kasus, gagal hati akut terjadi dengan latar belakang penyakit hati yang sebelumnya tidak terdiagnosis. Misalnya, gagal hati akut mungkin merupakan gejala pertama penyakit Wilson atau defisiensi alfa-1 antitripsin. Jika penyakit sebelumnya terdeteksi, istilah "gagal hati akut" tidak digunakan (karena durasi penyakit melebihi 26 minggu). Namun, terkadang tidak mungkin untuk menetapkan fakta penyakit hati kronis. Pengecualiannya adalah pasien dengan penyakit Wilson, yang dengan latar belakang infeksi virus hepatitis B atau perkembangan hepatitis autoimun terjadi. Penyakit-penyakit ini adalah penyebab langsung dari gagal hati jangka pendek (kurang dari 26 minggu).

Konsep yang digunakan dalam kaitannya dengan waktu timbulnya ensefalopati hepatik setelah deteksi penyakit kuning:

• Gagal hati hiperakut (kurang dari 7 hari).
• Gagal hati akut (8 hingga 28 hari).
• Gagal hati subakut (4 hingga 12 minggu).

Kode ICD-10

K 72 0 Gagal hati akut dan subakut.

K 72 9 Gagal hati, tidak dijelaskan.

Epidemiologi gagal hati akut

Prevalensi gagal hati akut relatif rendah. Seperti yang ditunjukkan oleh penelitian, sekitar 2.000 kasus didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahunnya. Tidak ada data tentang insiden gagal hati akut pada orang Rusia dalam literatur. Angka kematian akibat gagal hati akut rata-rata 3-4 orang per tahun per 1 juta penduduk dan bergantung pada banyak faktor, terutama pada etiologi dan usia pasien. Penyebab gagal hati akut yang paling tidak menguntungkan secara prognosis adalah hepatitis B virus dan hepatitis delta, serta usia (lebih muda dari 10 tahun dan lebih tua dari 40 tahun).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Apa penyebab gagal ginjal akut?

Hepatitis virus dan hepatitis akibat obat merupakan penyebab utama gagal hati akut. Menurut data yang diperoleh di AS, pada lebih dari setengah kasus, gagal hati akut terjadi akibat kerusakan hati akibat obat. Pada 42% kasus, gagal hati akut disebabkan oleh overdosis parasetamol. Di Eropa, penyebab gagal hati akut yang pertama juga ditempati oleh overdosis parasetamol. Di negara-negara berkembang, hepatitis B virus dan delta (sebagai koinfeksi atau superinfeksi) mendominasi di antara penyakit yang menyebabkan gagal hati akut. Hepatitis virus lainnya menyebabkan gagal hati akut lebih jarang. Pada sekitar 15% pasien, penyebab gagal hati akut tidak dapat ditentukan.

Penyebab Gagal Hati Akut

Virus Hepatitis A, B (+5), C, E, G7	Gangguan sintesis asam empedu
Sitomegalovirus	Galaktosemia
Virus herpes simpleks	Fruktosemia
Virus Epstein Barr	Tirosinemia
Paramiksovirus	Hemokromatosis pada bayi baru lahir
Virus Adeno	Penyakit Wilson
Obat-obatan dan racun	Defisiensi α-1-antitripsin
Tergantung dosis	Neoplastik
Parasetamol	Limfoma
CCI4	Metastasis hati akibat kanker payudara atau paru-paru, melanoma
Keracunan jamur Amanita	Terkait kehamilan
Fosfor kuning	Penyakit hati berlemak akut pada kehamilan
Toksin Bacillus cereus	Sindrom HELLP (hemolisis, peningkatan tes fungsi hati, penurunan jumlah trombosit)
Bersifat idiosinkratik	Alasan lainnya
Halotana	Sindrom Budd-Chiari
Isoniazid	Penyakit vena oklusif
Rifampisin	Hepatitis autoimun
Asam Vaproat	Syok iskemik hati
Disulfiram	Serangan panas
Obat antiinflamasi nonsteroid	Reaksi penolakan setelah transplantasi hati
Nortriptilin	Kriptogenik
Sindrom Reye (asam salisilat)
Obat herbal
Lainnya

Gejala Gagal Hati Akut

Gejala klinis utama gagal hati akut adalah penyakit kuning (tidak selalu terdiagnosis) dan nyeri di hipokondrium kanan. Hati tidak membesar saat pemeriksaan. Perkembangan asites dan kombinasinya dalam kasus yang parah dengan edema perifer dan anasarka merupakan ciri khas. Hematoma terkadang ditemukan di permukaan kulit. Perdarahan dari selaput lendir saluran pencernaan sering terlihat, sementara pasien mengalami tinja seperti tar (melena) atau muntah dengan darah. Ensefalopati dengan berbagai tingkat keparahan dan peningkatan tekanan intrakranial ditentukan. Ketika edema serebral terjadi, hipertensi sistemik, hiperventilasi, refleks pupil yang berubah, kekakuan otot terlihat, dan dalam kasus yang parah, koma deserebrasi.

Setelah mengonsumsi parasetamol dalam dosis besar, anoreksia berkembang selama hari pertama, pasien terganggu oleh rasa mual dan muntah (kemudian menghilang). Kemudian gejala gagal hati akut yang dijelaskan di atas terdeteksi.

Pada keracunan jamur, nyeri perut hebat dan diare berair diamati, terjadi 6-24 jam setelah mengonsumsi jamur dan berlanjut selama beberapa hari (biasanya 1 hingga 4 hari). Setelah 2-4 hari, PE terjadi.

Diagnosis gagal hati akut

[ 6 ], [ 7 ]

Penelitian laboratorium

• Trombositopenia.
• Perubahan indikator yang mencerminkan fungsi sintetis hati. Penurunan konsentrasi albumin dan kolesterol, faktor pembekuan darah V dan fibrinogen, penurunan aktivitas AChE, penurunan PTI (atau perpanjangan waktu protrombin).
• Peningkatan signifikan dalam aktivitas transaminase ALT dan AST. Dalam kasus overdosis parasetamol, aktivitas AST dapat melebihi 10.000 U/l (normal - hingga 40 U/l). Peningkatan aktivitas alkali fosfatase tidak selalu tercatat.
• Meningkatnya konsentrasi bilirubin dan amonia dalam serum darah.
• Hipoglikemia.
• Meningkatnya kadar laktat serum.
• Meningkatnya konsentrasi kreatinin dan urea dalam serum darah (dengan perkembangan sindrom hepatorenal).

Diagnostik instrumental gagal hati akut

Pemeriksaan ultrasonografi dan Doppler menunjukkan perubahan yang tidak spesifik: penipisan pola vaskular, gangguan aliran darah portal dengan derajat yang bervariasi, dan cairan bebas di rongga perut. Ukuran hati kecil.

Pemeriksaan histologis biopsi hati menunjukkan nekrosis hepatosit, yang dalam kebanyakan kasus tidak memungkinkan untuk menentukan penyebab penyakit. Pada gagal hati akut, biopsi tusukan tidak dilakukan karena kemungkinan besar terjadi perdarahan akibat hipokoagulasi. Pemeriksaan ini dilakukan hanya jika transplantasi hati diperlukan atau selama otopsi.

Pengobatan gagal hati akut

Dasar pengobatan untuk gagal hati akut terdiri dari tindakan yang ditujukan untuk menghilangkan faktor etiologi (jika terdeteksi) dan terapi berbasis sindrom, yang memungkinkan koreksi komplikasi.

Dalam kasus keracunan parasetamol, lavage lambung dilakukan melalui tabung lebar. Jika tablet ditemukan dalam air lavage, enterosorben (misalnya, karbon aktif) diresepkan. Jika tidak ada tablet dalam air lavage, dianjurkan untuk memberikan asetilsistein dengan dosis 140 mg/kg (sekaligus melalui tabung nasogastrik), dan kemudian meresepkan 70 mg/kg secara oral setiap 4 jam selama tiga hari. Asetilsistein menghasilkan efek terbesar jika digunakan dalam 36 jam pertama setelah keracunan parasetamol.

Penyebab keracunan yang paling umum adalah jamur dari genus Amatia dan Galerina. Jamur dari genus Amatia mengandung a-amanitin, yang memiliki efek toksik dengan menghambat RNA polimerase secara ireversibel. Terapi untuk kondisi ini termasuk penggunaan silibinin [secara oral dengan dosis 20-50 mg/(kg x hari)] dan penisilin G [secara intravena dengan dosis 1 mg/(kg x hari) atau 1.800.000 IU/(kg x hari)]. Kerja silibinin didasarkan pada kemampuannya untuk mencegah penangkapan a-amanitin oleh hepatosit dan meningkatkan aktivitas antioksidan. Obat ini menghasilkan efek maksimal selama 48 jam pertama setelah keracunan. Penisilin G membantu mengurangi konsentrasi a-amanitin dalam empedu dengan mengganggu sirkulasi enterohepatik toksin.

Tindakan yang diambil saat mendeteksi gagal hati akut dengan etiologi apa pun:

• Memastikan oksigenasi yang memadai. Berikan oksigen tambahan dan, jika perlu, ventilasi mekanis.
• Koreksi gangguan metabolisme, elektrolit dan keseimbangan asam-basa.
• Pemantauan parameter hemodinamik.
• Kontrol tekanan intrakranial.
• Pemberian glukosa parenteral untuk mengoreksi hipoglikemia.
• Pemberian manitol untuk menurunkan ICP.
• Pemberian parenteral penghambat pompa proton atau penghambat reseptor histamin II untuk mencegah perdarahan gastrointestinal.

Pengobatan komplikasi gagal hati akut

Ensefalopati hepatik

Untuk mengoreksi PE, perlu membatasi asupan protein dengan makanan dan meresepkan laktulosa dengan dosis 3-10 g/hari secara oral (untuk anak di bawah satu tahun - 3 g/hari, dari 1 hingga 6 tahun - 3-7 g/hari, 7-14 tahun - 7-10 mg/hari).

Edema serebral

Tindakan umum meliputi memastikan istirahat dan posisi kepala tertentu (pada sudut 100 derajat terhadap permukaan horizontal), pencegahan hipotensi arteri dan hipoksemia. Terapi khusus terdiri dari pemberian manitol dengan dosis 0,4 g / kg setiap jam (bolus intravena) sampai normalisasi ICP. Perlu dicatat bahwa penggunaan obat ini tidak efektif pada gagal ginjal dan hiperosmolaritas serum darah. Dalam perkembangan koma hepatik, hiperventilasi sering kali memiliki efek positif. Dalam pengobatan edema serebral yang disebabkan oleh gagal hati akut, pemberian obat glukokortikoid tidak tepat (karena kurangnya efek).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hipokoagulasi

FFP diberikan [secara intravena dengan dosis 10 ml/(kg x hari)] dan vicasol [secara intramuskular atau intravena dengan dosis 1 mg/(kg x hari)]. Jika obat-obatan tersebut tidak cukup efektif, faktor pembekuan darah digunakan (Feiba TIM-4 Immuno - faktor pembekuan darah II, VII, IX dan X dalam kombinasi 75-100 IU/kg). Untuk mencegah perdarahan gastrointestinal dengan latar belakang hipokoagulasi, pemberian parenteral penghambat pompa proton atau penghambat reseptor histamin tipe II dilakukan [misalnya, quamatel pada 1-2 mg/(kg x hari) dalam 2-3 dosis, tetapi tidak lebih dari 300 mg/hari].

Sindrom hepatorenal

Tindakan pengobatan meliputi pengisian kembali BCC jika terjadi hipovolemia (infus larutan glukosa 5%), pemberian dopamin [dengan dosis 2-4 mcg/(kg jam)], dan jika obat tidak efektif, dilakukan HD. Dianjurkan juga untuk menggunakan hemofiltrasi venovenosa.

Perkembangan sepsis merupakan indikasi untuk penggunaan obat antibakteri. Obat-obatan diresepkan dengan mempertimbangkan sensitivitas mikroflora yang dikultur. Penggunaan antibiotik dikombinasikan dengan imunisasi pasif dengan pentaglobin. Bayi baru lahir diresepkan 250 mg/kg, bayi - 1,7 ml/(kg jam) secara intravena melalui infus. Anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa dianjurkan untuk memberikan 0,4 ml/(kg jam) hingga dosis total 100 ml tercapai, kemudian infus pentaglobin4 terus menerus dilakukan selama 72 jam berikutnya [pada 0,2 ml/(kg jam), meningkatkan laju pemberian menjadi 15 ml/(kg jam)].

Jika pengobatan konservatif tidak efektif dan tidak ada kontraindikasi, transplantasi hati dianjurkan. Menentukan indikasi untuk transplantasi hati merupakan tugas yang sangat sulit. Bahkan dengan bentuk gagal hati akut yang parah, ada kemungkinan pemulihan. Di sisi lain, perubahan ireversibel pada organ lain, termasuk otak, dapat terjadi kapan saja, yang dianggap sebagai kontraindikasi untuk transplantasi hati.

Dalam perkembangan gagal hati akut, pemulihan spontan jarang terjadi pada pasien dengan fungsi sintetik hati yang berkurang secara signifikan (konsentrasi albumin rendah, koagulopati berat), kadar bilirubin tinggi, aktivitas ALT rendah, serta dengan periode yang lebih lama antara timbulnya penyakit dan munculnya tanda-tanda ensefalopati.

Kriteria untuk menentukan indikasi transplantasi hati pada perkembangan gagal hati akut (menurut data berbagai penelitian):

• Peningkatan konsentrasi bilirubin lebih dari 299 µmol/l.
• Peningkatan waktu protrombin (lebih dari 62 detik).
• Aktivitas ALT menurun hingga kurang dari 1288 U/L.
• Leukositosis (lebih dari 9 ribu).
• Durasi penyakit sebelum berkembangnya PE lebih dari 10,5 hari.
• Usia di bawah dua tahun.

Pencegahan gagal hati akut

Pencegahan meliputi pengobatan dan pencegahan penyakit hati yang dapat menyebabkan gagal hati akut, menghindari penggunaan zat yang berpotensi hepatotoksik, overdosis obat, termasuk parasetamol.

Apa prognosis untuk gagal hati akut?

Dalam kasus overdosis parasetamol, kriteria tambahan untuk menilai tingkat keparahan kondisi pasien digunakan:

• Hipoglikemia (kurang dari 2,5 mmol/l).
• Peningkatan konsentrasi kreatinin (lebih dari 200 mmol/l).
• Adanya asidosis metabolik (pH kurang dari 7,3).
• Peningkatan waktu protrombin (lebih dari 100 detik).
• PE kelas III.

Kehadiran gangguan ini pada anak-anak menunjukkan meningkatnya kemungkinan kematian dan juga menunjukkan memburuknya prognosis.

Faktor prognosis yang tidak baik pada perkembangan gagal hati akut:

• Peningkatan waktu protrombin (lebih dari 100 detik).
• Penurunan kadar faktor pembekuan darah V (kurang dari 20-30%).
• Penyakit kuning berkepanjangan (lebih dari 7 hari).
• Usia (di bawah 11 tahun dan di atas 40 tahun).

Gagal hati akut akibat hepatitis A atau setelah keracunan parasetamol memiliki prognosis yang baik.

Tingkat kelangsungan hidup organ setelah transplantasi hati yang dilakukan pada gagal hati akut biasanya tidak terlalu tinggi (dibandingkan dengan pembedahan untuk penyakit hati kronis). Menurut literatur, tingkat kelangsungan hidup pasien setelah transplantasi darurat selama tahun pertama adalah 66%, dan 59% dalam lima tahun. Setelah operasi yang dilakukan untuk gagal hati kronis, tergantung pada diagnosis, peningkatan kelangsungan hidup tercatat menjadi 82-90% pada tahun pertama dan menjadi 71-86% dalam lima tahun.