Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas defisit

Istilah "attention deficit hyperactivity disorder" dan "developmental disorder" menggambarkan fenomena klinis, bukan nama penyakit yang berdiri sendiri. Banyak upaya telah dilakukan untuk mengidentifikasi entitas nosologis individual dalam kondisi ini yang memiliki etiologi dan patogenesis tertentu. Contohnya adalah sindrom fragile X, yang sering kali mencakup retardasi mental, hiperaktivitas, dan autisme.

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) adalah kondisi yang sering didiagnosis dan menjadi bagian penting dari praktik klinis harian psikiater dan ahli saraf anak. ADHD juga sering ditangani oleh dokter anak, yang biasanya merujuk pasien ke spesialis jika psikostimulan tidak efektif. Gejala ADHD dapat bertahan sepanjang hidup pasien, dan oleh karena itu ADHD dapat dianggap sebagai gangguan perkembangan ("gangguan disontogenetik"). ADHD pada orang dewasa baru-baru ini mendapat lebih banyak perhatian, tetapi patogenesis, gambaran klinis, dan pengobatan kondisi ini masih kurang dipahami. Autisme dianggap sebagai patologi yang sangat menarik, agak "dunia lain" dan menempati pikiran psikiater anak dan remaja terbaik. Pada saat yang sama, spesialis yang menangani masalah keterbelakangan mental mengeluh tentang posisi mereka yang relatif rendah dalam "tabel peringkat" profesional, yang mungkin mencerminkan posisi kelompok pasien ini di masyarakat.

Psikofarmakologi hanyalah salah satu bidang pengobatan untuk ADHD dan gangguan perkembangan lainnya, meskipun merupakan bidang yang sangat penting. Yang tidak kalah pentingnya adalah penerapan pendekatan "biopsikososial-edukasional" yang komprehensif untuk pengobatan kondisi ini, yang memerlukan upaya bersama dari para spesialis dari berbagai spesialisasi. Pengobatan gangguan perkembangan memerlukan pengembangan obat-obatan baru. Selain psikostimulan, hanya sedikit obat yang telah diuji secara memadai, tetapi munculnya generasi baru antipsikotik atipikal menginspirasi sejumlah optimisme. Uji klinis agen psikofarmakologis pada anak-anak agak tertunda dibandingkan dengan penelitian pada orang dewasa, yang dijelaskan oleh kehati-hatian khusus saat menggunakan obat-obatan yang secara resmi tidak disetujui untuk digunakan dalam kondisi tertentu.

Psikofarmakoterapi merupakan alat yang efektif di tangan dokter yang memiliki informasi terkini tentang mekanisme otak yang mengatur perilaku dan metode psikoterapi yang memiliki efek menguntungkan pada kondisi afektif pasien dan aktivitas sehari-hari mereka. Efektivitas psikofarmakoterapi untuk gangguan hiperaktivitas dan defisit perhatian serta gangguan perkembangan lainnya meningkat secara signifikan jika dokter bersimpati dengan tulus kepada pasiennya dan terus-menerus bertanya pada dirinya sendiri: "Apakah saya ingin anggota keluarga saya diperlakukan dengan cara yang sama?"

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) adalah sindrom yang melibatkan kurangnya perhatian, hiperaktivitas, dan impulsivitas. Ada tiga jenis utama ADHD: attention-deficit dominant, hyperactivity-impulsivitas dominant, dan mixed. Diagnosis didasarkan pada kriteria klinis. Perawatan biasanya meliputi pengobatan dengan obat-obatan psikostimulan, terapi perilaku, dan modifikasi sekolah.

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) diklasifikasikan sebagai gangguan perkembangan, meskipun semakin dianggap sebagai gangguan perilaku. ADHD diperkirakan memengaruhi 3% hingga 10% anak usia sekolah. Akan tetapi, banyak ahli percaya bahwa ADHD didiagnosis berlebihan, sebagian besar karena kriterianya tidak diterapkan secara tepat. Menurut Manual Diagnostik dan Statistik, Edisi IV, ada tiga jenis: attention-deficit, hyperactivity-impulsivitas, dan campuran. ADHD hiperaktivitas-impulsivitas 2 hingga 9 kali lebih umum terjadi pada anak laki-laki, sedangkan ADHD attention-deficit hampir sama umum terjadi pada anak laki-laki dan perempuan. ADHD cenderung diturunkan dalam keluarga.

Saat ini tidak diketahui penyebab tunggal ADHD. Penyebab potensial meliputi faktor genetik, biokimia, sensorimotor, fisiologis, dan perilaku. Faktor risiko meliputi berat badan lahir kurang dari 1.000 g, trauma kepala, paparan timbal, dan ibu yang merokok, mengonsumsi alkohol, dan mengonsumsi kokain. Kurang dari 5% anak dengan ADHD memiliki gejala dan tanda kerusakan neurologis lainnya. Ada bukti yang berkembang bahwa kelainan pada sistem dopaminergik dan noradrenergik terlibat, dengan penurunan aktivitas atau stimulasi di batang otak bagian atas dan jalur frontal-otak tengah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas

Penyebab ADHD masih belum diketahui. Manifestasi klinis serupa terlihat pada sindrom fragile X, sindrom alkohol janin, bayi dengan berat badan lahir sangat rendah, dan gangguan tiroid herediter yang sangat langka; namun, kondisi ini hanya mencakup sebagian kecil kasus ADHD. Pencarian penyebab ADHD dilakukan dalam berbagai arah, menggunakan studi neuroimaging genetik, neurokimia, struktural dan fungsional, dll. Misalnya, pasien ADHD memiliki ukuran korpus kalosum anterior yang mengecil. Tomografi terkomputasi emisi foton tunggal (SPECT) telah mengungkap hipoperfusi fokal di striatum dan hiperperfusi di korteks sensorik dan sensorimotor.

Gangguan Hiperaktivitas Defisit Perhatian - Penyebab

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gejala Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas

Gejala pertama biasanya muncul sebelum usia 4 tahun dan selalu sebelum usia 7 tahun. Usia puncak untuk diagnosis ADHD adalah antara usia 8 dan 10 tahun; namun, pada ADHD yang berfokus pada perhatian, diagnosis mungkin tidak dilakukan hingga akhir masa remaja.

Gejala dan tanda utama ADHD adalah kurangnya perhatian, hiperaktivitas, dan impulsivitas yang lebih parah dari yang diharapkan untuk tingkat perkembangan anak; kinerja sekolah yang buruk dan gangguan fungsi sosial adalah hal yang umum terjadi.

Defisit perhatian sering kali muncul ketika anak terlibat dalam aktivitas yang membutuhkan perhatian, reaksi cepat, pencarian visual atau perseptual, mendengarkan secara sistematis atau berkepanjangan. Defisit perhatian dan impulsivitas mengganggu perkembangan keterampilan dan pemikiran sekolah, serta alasan untuk taktik tindakan, motivasi untuk bersekolah, dan adaptasi terhadap tuntutan sosial. Anak-anak dengan ADHD dengan dominasi defisit perhatian cenderung menjadi siswa yang membutuhkan pengawasan terus-menerus, yang mengalami kesulitan dengan pembelajaran pasif, yang membutuhkan konsentrasi dan penyelesaian tugas yang berkepanjangan. Secara keseluruhan, sekitar 30% anak-anak dengan ADHD memiliki ketidakmampuan belajar.

Riwayat perilaku dapat menunjukkan toleransi yang rendah terhadap frustrasi, pertentangan, amarah yang meledak-ledak, agresivitas, keterampilan sosial dan hubungan dengan teman sebaya yang buruk, gangguan tidur, kecemasan, disforia, depresi, dan perubahan suasana hati. Meskipun tidak ada temuan fisik atau laboratorium yang spesifik pada pasien ini, gejala dan tanda dapat mencakup inkoordinasi atau kecanggungan ringan; gejala neurologis "ringan" yang tidak terlokalisasi; dan disfungsi persepsi-motorik.

Akademi Pediatri Amerika telah menerbitkan pedoman untuk diagnosis dan pengobatan ADHD.

Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas - Gejala

Diagnosis Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas

Diagnosis bersifat klinis dan berdasarkan pemeriksaan medis, psikologis, perkembangan, dan keterampilan sekolah yang lengkap.

Kriteria diagnostik DSM-IV mencakup 9 gejala dan tanda kurangnya perhatian, 6 hiperaktivitas, dan 3 impulsivitas; diagnosis menggunakan kriteria ini mensyaratkan adanya gejala-gejala ini dalam setidaknya dua lingkungan (misalnya, rumah dan sekolah) pada anak berusia di bawah 7 tahun.

Diagnosis banding antara ADHD dan kondisi lain bisa jadi sulit. Diagnosis berlebih harus dihindari dan kondisi lain harus diidentifikasi dengan tepat. Banyak tanda ADHD yang muncul di usia prasekolah juga dapat mengindikasikan gangguan komunikasi yang dapat terjadi pada gangguan perkembangan lain (misalnya, gangguan perkembangan pervasif) serta gangguan akuisisi skolastik tertentu, gangguan kecemasan, depresi, atau gangguan perilaku (misalnya, gangguan perilaku). Seiring bertambahnya usia anak, tanda-tanda ADHD menjadi lebih jelas; anak-anak ini menunjukkan gerakan ekstremitas bawah yang konstan, inkonsistensi motorik (misalnya, gerakan tanpa tujuan dan gerakan tangan kecil dan konstan), bicara impulsif, dan tampak tidak memperhatikan atau bahkan ceroboh dengan lingkungan sekitar mereka.

Kriteria ADHD DSM-IV ¹

Kelas gejala	Gejala individu
Gangguan defisit perhatian	Tidak memperhatikan detail Kesulitan mempertahankan perhatian di sekolah dicatat Tidak mendengarkan dengan penuh perhatian ketika diajak bicara. Tidak mengikuti instruksi untuk menyelesaikan tugas Kesulitan mengatur kegiatan dan menyelesaikan tugas Menghindari, tidak menyukai, atau enggan melakukan tugas yang membutuhkan waktu lama Stres mental Sering kehilangan barang Mudah teralihkan Pelupa
Hiperaktif	Sering membuat gerakan gelisah dan gugup dengan tangan dan kakinya Sering berdiri dari tempat duduknya di kelas atau tempat lain Sering berlari maju mundur atau naik turun tangga Sulit baginya untuk bermain dengan tenang. Terus bergerak, seolah-olah memiliki motor Sering berbicara terlalu banyak
Sifat impulsif	Sering menjawab pertanyaan tanpa mendengarkan sampai akhir Sulit baginya untuk menunggu gilirannya. Sering menyela dan mencampuri pembicaraan orang lain

ADHD - Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas.

¹ Diagnosis menurut kriteria DSM-IV mensyaratkan adanya gejala dalam setidaknya dua situasi pada usia 7 tahun. Untuk diagnosis tipe yang didominasi oleh gangguan kurang perhatian, setidaknya diperlukan 6 dari 9 gejala kurang perhatian yang mungkin. Untuk diagnosis tipe hiperaktif-impulsif, setidaknya diperlukan 6 dari 9 gejala hiperaktivitas dan impulsivitas yang mungkin. Untuk diagnosis tipe campuran, setidaknya diperlukan 6 gejala kurang perhatian dan 6 gejala hiperaktivitas-impulsivitas.

Evaluasi medis difokuskan pada identifikasi kondisi yang dapat diobati yang dapat menyebabkan atau memperburuk gejala ADHD. Penilaian perkembangan difokuskan pada penentuan timbulnya dan perkembangan gejala dan tanda. Penilaian sekolah difokuskan pada pendokumentasian gejala dan tanda utama; penilaian ini dapat mencakup peninjauan catatan sekolah dan pemberian skala atau tes. Namun, skala dan tes saja tidak selalu cukup untuk membedakan ADHD dari gangguan perkembangan atau perilaku lainnya.

Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas - Diagnosis

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pengobatan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian

Uji coba terkontrol acak telah menunjukkan bahwa terapi perilaku saja kurang efektif dibandingkan pengobatan dengan obat psikostimulan saja; hasil yang beragam telah diperoleh dengan terapi kombinasi. Meskipun perbedaan neurofisiologis pada pasien ADHD tidak dikoreksi dengan obat, obat-obatan efektif dalam mengurangi gejala ADHD dan memungkinkan pasien untuk terlibat dalam aktivitas yang sebelumnya tidak dapat diakses karena kurangnya perhatian dan impulsivitas. Obat-obatan sering kali menghentikan episode perilaku abnormal, meningkatkan efek terapi perilaku dan intervensi sekolah, motivasi, dan harga diri. Pengobatan orang dewasa mengikuti prinsip yang sama, tetapi rekomendasi untuk pemilihan dan dosis obat masih dikembangkan.

Obat-obatan: Obat-obatan psikostimulan, termasuk methylphenidate atau dextroamphetamine, adalah yang paling banyak digunakan. Respons terhadap pengobatan sangat bervariasi, dan dosisnya bergantung pada tingkat keparahan gangguan perilaku dan toleransi anak terhadap obat tersebut.

Metilfenidat biasanya dimulai dengan dosis 5 mg secara oral sekali sehari (bentuk pelepasan segera), yang kemudian ditingkatkan setiap minggu, biasanya hingga dosis 5 mg tiga kali sehari. Dosis awal dekstroamfetamin yang biasa (baik sendiri atau dalam kombinasi dengan amfetamin) adalah 2,5 mg secara oral sekali sehari pada anak-anak di bawah usia 6 tahun, yang dapat ditingkatkan secara bertahap hingga 2,5 mg dua kali sehari. Pada anak-anak di atas usia 6 tahun, dosis awal dekstroamfetamin biasanya 5 mg sekali sehari, secara bertahap ditingkatkan hingga 5 mg dua kali sehari. Keseimbangan antara efek dan efek samping dapat dipertahankan saat dosis ditingkatkan. Secara umum, dosis dekstroamfetamin sekitar 2/3 dari dosismetilfenidat. Baik metilfenidat maupun dekstroamfetamin, setelah dosis optimal tercapai, dosis setara obat yang sama dalam bentuk lepas lambat diberikan, dengan tujuan menghindari pemberian di sekolah. Pembelajaran sering kali membaik dengan dosis rendah, tetapi dosis yang lebih tinggi sering kali diperlukan untuk memperbaiki perilaku.

Regimen dosis psikostimulan dapat disesuaikan untuk memberikan efek yang lebih efektif pada hari atau periode waktu tertentu (misalnya, waktu sekolah, waktu mengerjakan pekerjaan rumah). Istirahat dari penggunaan obat dapat dicoba pada akhir pekan, hari libur, dan selama liburan musim panas. Periode plasebo berkala (5-10 hari sekolah untuk memastikan keandalan pengamatan) juga direkomendasikan untuk menentukan apakah penggunaan obat lebih lanjut diperlukan.

Efek samping umum dari psikostimulan meliputi gangguan tidur (insomnia), depresi, sakit kepala, nyeri perut, nafsu makan menurun, dan peningkatan denyut jantung serta tekanan darah. Beberapa penelitian telah menunjukkan retardasi pertumbuhan dengan penggunaan stimulan selama 2 tahun, tetapi tidak jelas apakah ini berlanjut selama periode pengobatan yang lebih lama. Beberapa pasien yang sensitif terhadap efek psikostimulan mungkin tampak terlalu fokus atau lesu; mengurangi dosis psikostimulan atau mengubah obat mungkin dapat membantu.

Atomoxetine, penghambat reuptake norepinefrin selektif, juga digunakan. Obat ini efektif, tetapi data tentang efektivitasnya beragam jika dibandingkan dengan hasil psikostimulan. Banyak anak mengalami mual, mudah tersinggung, dan ledakan amarah; hepatotoksisitas parah dan keinginan bunuh diri jarang terjadi. Atomoxetine tidak boleh dianggap sebagai obat lini pertama. Dosis awal yang biasa adalah 0,5 mg/kg secara oral sekali sehari, secara bertahap ditingkatkan setiap minggu hingga dosis 1,2 mg/kg. Waktu paruh yang panjang memungkinkan obat diberikan sekali sehari, tetapi pemberian terus-menerus diperlukan untuk mencapai efek. Dosis harian maksimum adalah 60 mg.

Antidepresan seperti bupropion, agonis alfa-2 seperti klonidin dan guanfasin, dan obat-obatan psikotropika lainnya terkadang digunakan saat obat-obatan stimulan tidak efektif atau memiliki efek samping yang tidak dapat diterima, tetapi obat-obatan tersebut jauh kurang efektif dan tidak direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama. Pemoline tidak lagi direkomendasikan.

Terapi perilaku: Konseling, termasuk terapi perilaku kognitif (misalnya, penetapan tujuan, pemantauan diri, pemodelan, permainan peran), sering kali efektif dalam membantu anak memahami ADHD. Struktur dan rutinitas sangat penting.

Perilaku di sekolah sering kali membaik dengan pengendalian kebisingan dan rangsangan visual, durasi tugas yang sesuai dengan kemampuan anak, kebaruan tugas, praktik, serta kedekatan dan aksesibilitas guru.

Jika kesulitan ditemukan di rumah, orang tua harus didorong untuk mencari bantuan profesional tambahan dan pelatihan dalam terapi perilaku. Insentif tambahan dan hadiah simbolis memperkuat terapi perilaku dan sering kali efektif. Anak-anak dengan ADHD yang hiperaktif dan impulsif sering kali dapat dibantu di rumah jika orang tua menetapkan aturan yang konsisten dan terstruktur serta batasan yang ditetapkan dengan baik.

Diet eliminasi, vitamin dosis tinggi, antioksidan, dan suplemen lain, serta modifikasi diet dan koreksi biokimia, memiliki efek yang jauh lebih sedikit. Biofeedback belum terbukti bermanfaat. Sebagian besar penelitian menunjukkan perubahan perilaku yang minimal dan tidak ada hasil jangka panjang.

Gangguan Hiperaktivitas Defisit Perhatian - Pengobatan

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prognosis gangguan hiperaktivitas defisit perhatian

Sekolah dan kegiatan tradisional sering memperburuk gejala pada anak-anak dengan ADHD yang tidak diobati atau tidak memadai. Ketidakdewasaan sosial dan emosional dapat berlanjut. Penerimaan teman sebaya yang buruk dan kesepian cenderung meningkat seiring bertambahnya usia dan dengan tanda-tanda ADHD yang jelas. Kecerdasan rendah, agresi, masalah sosial dan interpersonal, dan psikopatologi orangtua yang bersamaan memprediksi hasil yang buruk pada masa remaja dan dewasa. Masalah pada masa remaja dan dewasa terwujud terutama sebagai kegagalan akademis, harga diri rendah, dan kesulitan mengembangkan perilaku sosial yang sesuai. Remaja dan orang dewasa dengan ADHD yang dominan impulsif mungkin memiliki peningkatan tingkat gangguan kepribadian dan perilaku antisosial; banyak yang bertahan dengan impulsivitas, agitasi, dan keterampilan sosial yang buruk. Individu dengan ADHD menyesuaikan diri lebih baik dengan pekerjaan daripada dengan sekolah atau kehidupan rumah.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]