Hematuria

Hematuria adalah adanya darah dalam urin. Perbedaannya adalah makrohematuria dan mikrohematuria.

Dalam urin orang sehat, tidak lebih dari 1-2 eritrosit ditemukan di lapang pandang, atau 10 ⁴ -10 ⁵ sel ini dalam sebagian urin yang dikumpulkan selama 12 jam. Kehadiran 3-5 atau lebih eritrosit di lapang pandang disebut hematuria.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Penyebab hematuria

Hematuria biasanya sangat jarang terjadi. Kondisi yang relatif jinak disertai dengan mikrohematuria dianggap sebagai penyakit pada membran dasar glomerulus yang tipis. Sebagai aturan, pasien tersebut dapat mengidentifikasi kasus penyakit ini pada kerabat; mikrohematuria terisolasi dan gagal ginjal tidak berkembang.

Mikrohematuria terjadi setelah berjalan atau berlari dalam waktu lama, seperti pada pelari jarak jauh atau prajurit yang melakukan perjalanan jauh. Biasanya, sel darah merah menghilang setelah latihan berhenti. Mekanisme terjadinya mikrohematuria belum diketahui. Pengamatan prospektif jangka panjang pada orang dengan mikrohematuria menunjukkan bahwa keberadaannya tidak meningkatkan kemungkinan berkembangnya penyakit ginjal kronis progresif.

Makrohematuria tidak pernah terdeteksi pada orang sehat. Biasanya, adanya makrohematuria menunjukkan tingkat keparahan kerusakan pada jaringan ginjal dan/atau saluran kemih.

Hematuria non-ginjal paling sering disebabkan oleh gangguan integritas selaput lendir saluran kemih akibat peradangan, kerusakan tumor, dan cedera, yang sering disertai ulserasi. Salah satu penyebab paling umum hematuria non-ginjal adalah pembentukan batu atau keluarnya batu melalui ureter, kandung kemih, dan uretra. Perdarahan dari selaput lendir saluran kemih dapat disebabkan oleh overdosis antikoagulan.

Hematuria ginjal dikaitkan dengan proses destruktif pada jaringan ginjal, gangguan aliran vena, dan vaskulitis nekrotikans. Hematuria glomerulus biasanya disebabkan oleh kerusakan imun-inflamasi pada membran dasar glomerulus (GBM) atau anomali kongenitalnya. Selain itu, hematuria ginjal diamati pada lesi toksik dan inflamasi pada tubulointerstitium dan tubulus, serta dengan peningkatan koagulasi intravaskular ginjal [koagulasi intravaskular diseminata (DIC), sindrom antifosfolipid].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Penyebab hematuria non-ginjal

Menyebabkan	Sumber hematuria
Batu	Ureter Kandung kemih
Tumor	Saluran kemih Adenokarsinoma prostat Hiperplasia prostat jinak
Infeksi dan infestasi parasit	Sistitis akut, prostatitis, uretritis yang disebabkan oleh bakteri atau Chlamydia trachomatis Tuberkulosis, skistosomiasis saluran kemih
Obat	Siklofosfamid (sistitis hemoragik) Natrium heparin Obat perangsang nafsu makan
Cedera	Benda asing di saluran kemih Kontusio saluran kemih Jalan/lari jauh

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Penyebab hematuria glomerulus

Kelompok

Contoh Penyakit

Lesi primer glomerulus ginjal Lesi sekunder (pada penyakit sistemik) Keturunan/Keluarga

Nefropati IgA Glomerulonefritis akut pasca infeksi Glomerulonefritis mesangiokapiler Glomerulonefritis progresif cepat Glomerulonefritis fibriler Nefropati perubahan minimal Glomerulosklerosis segmental fokal Purpura Henoch-Schönlein Lupus eritematosus sistemik Sindrom Goodpasture Vaskulitis sistemik (terutama yang terkait dengan ANCA) Endokarditis infektif subakut Krioglobulinemia campuran esensial dan terkait HCV Purpura trombositopenik trombotik (TTP) Sindrom uremik hemolitik Sindrom Alport Penyakit membran dasar tipis glomerulus (hematuria familial jinak) Penyakit Fabry Onikoartrosis herediter

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Penyebab hematuria non-glomerulus

Kelompok	Contoh Penyakit
Tumor	Karsinoma sel ginjal
	Tumor Wilms (nefroblastoma)
	Mieloma multipel
	Angiomiolipoma (sklerosis tuberosa)
Vaskular	Infark ginjal
	Trombosis vena ginjal
	Malformasi arteri dan vena
	Hipertensi maligna
Metabolisme	Hiperkalsuria
	Hiperoksaluria
	Hiperurikosuria
	Sistinuria
Nekrosis papiler ginjal	Mengonsumsi obat pereda nyeri
	Tuberkulosis ginjal
	Uropati obstruktif
	Anemia sel sabit
	Penyalahgunaan alkohol
Obat	Nefritis tubulointerstitial akut yang disebabkan oleh obat
Hidronefrosis	Asal usul apa pun
Penyakit ginjal kistik	Penyakit ginjal polikistik dominan autosomal
	Penyakit kistik meduler/nefronoftisis juvenil familial
	Ginjal spons meduler
Cedera	Kontusio atau hancurnya ginjal
	Jalan/lari jauh

Pada semua varian hematuria, perlu dicari penyebabnya. Pada pasien dengan penyakit ginjal kronis dan/atau saluran kemih yang telah terdiagnosis, hematuria, terutama makrohematuria, selalu menunjukkan peningkatan aktivitas atau eksaserbasi penyakit.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Faktor patogenetik hematuria

Kemunculan tiba-tiba warna urin yang tidak biasa, seperti darah, terkadang di tengah kesehatan yang lengkap, tanpa adanya manifestasi nyeri lainnya, tentu saja membuat pasien takut, mendorongnya untuk mencari pertolongan darurat. Namun, pewarnaan darah yang intens secara visual pada urin tidak selalu menunjukkan perdarahan masif. Perdarahan arteri dari ginjal dan saluran kemih tanpa trauma atau pembedahan sebelumnya merupakan pengecualian. Sebagian besar perdarahan yang dimanifestasikan oleh hematuria biasanya vena. Paling sering, perdarahan tersebut muncul dari pleksus forniks yang mengelilingi kubah kaliks ginjal atau vena submukosa varises dari sistem kaliks-pelvis, ureter, kandung kemih atau uretra.

Perdarahan hebat ditandai dengan adanya gumpalan darah dalam urin; dalam kasus yang sangat parah, pembentukannya di depan pasien dan dokter segera setelah buang air kecil merupakan tanda perdarahan hebat yang mengancam nyawa pasien. Pada hematuria yang disebabkan oleh penyakit urologi, terjadi proteinuria, yang biasanya palsu dan terutama dikaitkan dengan adanya hemoglobin dalam urin, serta protein plasma darah. Tingkat proteinuria palsu 0,015 g atau lebih dengan latar belakang makrohematuria mencirikan perdarahan hebat yang mengancam jiwa dan memerlukan tindakan diagnostik dan terapi darurat.

Pada kasus perdarahan masif dari ginjal dan saluran kemih bagian atas akibat trauma dan neoplasma, serta pada kasus tumor kandung kemih dan prostat, kandung kemih dapat meluap dengan urine dengan campuran darah dan bekuan dalam jumlah besar yang menyumbat area leher kandung kemih dan lubang internal uretra, dan elemen otot dinding meregang melebihi batas, sehingga kontraksi detrusor dan lubang leher tidak mungkin terjadi. Retensi urine akut terjadi akibat tamponade kandung kemih. Pasien tersebut memerlukan intervensi urologi darurat.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Gejala hematuria

Hematuria, bersama dengan edema dan hipertensi arteri berat, dianggap sebagai komponen wajib sindrom nefritik akut. Hematuria merupakan karakteristik glomerulonefritis akut, termasuk pasca-streptokokus, atau menunjukkan peningkatan aktivitas glomerulonefritis kronis. Makrohematuria lebih merupakan karakteristik sindrom nefritik akut.

Sindrom nefritik akut pada glomerulonefritis akut terkadang disertai dengan tanda-tanda gagal ginjal akut - peningkatan konsentrasi kreatinin serum dan oligo- atau anuria. Hipervolemia menentukan tingkat keparahan hipertensi arteri. Seringkali, pelebaran jantung kiri dengan tanda-tanda kongesti dalam sirkulasi paru berkembang dengan cepat. Sindrom nefritik akut pada glomerulonefritis akut sepenuhnya reversibel dalam sebagian besar kasus, terapi imunosupresif biasanya tidak diperlukan.

Peningkatan ekskresi protein urin yang signifikan bukan merupakan ciri khas glomerulonefritis pasca-streptokokus akut, melainkan mengindikasikan eksaserbasi glomerulonefritis kronis. Hilangnya makrohematuria pada pasien dengan glomerulonefritis kronis mengindikasikan tercapainya remisi, meskipun mikrohematuria dapat bertahan dalam waktu yang sangat lama. Adanya hematuria pada glomerulonefritis kronis selalu mengindikasikan aktivitas kerusakan ginjal.

Hematuria ditemukan dalam berbagai bentuk glomerulonefritis kronis (nefropati IgA), termasuk dalam konteks penyakit sistemik (purpura Schonlein-Henoch). Kombinasi hematuria dengan ketulian dan riwayat penyakit ginjal menunjukkan sindrom Alport (nefritis herediter dengan ketulian).

Frekuensi hematuria pada berbagai jenis glomeruloneuritis kronis pada orang dewasa dan anak-anak tidaklah sama. Mikrohematuria ditemukan pada 15-20% anak-anak dengan nefropati perubahan minimal; sindrom nefrotik mereka biasanya sensitif terhadap pengobatan dengan kortikosteroid. Mikrohematuria ditemukan jauh lebih jarang pada pasien dewasa dengan nefropati perubahan minimal.

Mikrohematuria merupakan tanda khas nefropati tubulointerstitial, termasuk nefropati metabolik (hiperkalsiuria, hiperurikosuria). Tanda ini dapat berlangsung lama secara terpisah atau disertai dengan penurunan sedang pada kepadatan relatif urin.

Hematuria dan gagal ginjal yang meningkat dengan cepat, disertai diare berdarah, merupakan ciri khas sindrom uremik hemolitik. Selain itu, pasien ini mengalami anemia hemolitik dan tanda-tanda klinis hipohidrasi.

Infeksi saluran kemih dan nefrolitiasis juga merupakan penyebab hematuria. Pada pasien lanjut usia dengan mikrohematuria terisolasi, terutama bila disertai demam atau kondisi subfebris, tumor saluran kemih, termasuk kanker ginjal, perlu disingkirkan.

Hematuria total asimtomatik dengan urin berwarna pekat, disertai keluarnya gumpalan, merupakan gejala neoplasma ginjal dan kandung kemih yang sangat serius. Seringkali, hematuria tidak ada dalam waktu lama atau bersifat intermiten. Hal ini seharusnya tidak meyakinkan dokter atau pasien. Perlu dilakukan serangkaian penelitian khusus untuk memastikan atau menyingkirkan penyakit yang menyebabkan hematuria. Jika hasil USG dan metode objektif lainnya tidak memberikan informasi tentang penyebab hematuria, maka untuk menentukan sumber perdarahan, perlu dilakukan pemeriksaan sistoskopi pada puncak hematuria. Selain memeriksa rongga kandung kemih, perlu juga ditentukan sifat dan warna urin yang dikeluarkan dari muara kedua ureter. Teknik sederhana ini akan memungkinkan Anda untuk menentukan tidak hanya derajat hematuria, tetapi juga asal unilateral atau bilateralnya.

Perlu dilakukan analisis terhadap berbagai gejala klinis. Kombinasi beberapa tanda, waktu terjadinya memungkinkan dokter membuat asumsi tentang kemungkinan etiologi hematuria dengan tingkat probabilitas yang tinggi. Analisis saling ketergantungan antara terjadinya nyeri dan hematuria membantu menentukan diagnosis topikal. Pada urolitiasis, nyeri selalu mendahului yang terakhir, dan intensitas perdarahan paling sering kecil. Pada saat yang sama, dengan hematuria hebat dengan gumpalan yang disebabkan oleh proses destruktif, nyeri terjadi setelahnya karena terganggunya aliran urin oleh gumpalan darah yang terbentuk. Buang air kecil yang sering dan menyakitkan dengan hematuria bersamaan menunjukkan adanya proses patologis (tumor, batu, peradangan) di kandung kemih.

Pada kasus batu kandung kemih, hematuria terjadi setelah berjalan jauh, perjalanan yang bergelombang dalam transportasi dan disertai dengan sering buang air kecil. Seringkali nyeri menjalar ke kepala penis.

Hematuria merupakan gejala yang sangat penting pada penyakit urologi. Setiap pasien yang pernah mengalami hematuria setidaknya satu kali (jika tidak terkait dengan sistitis akut) memerlukan pemeriksaan urologi segera.

Jika terjadi hematuria asimtomatik, jika tidak ada kepastian mutlak tentang lokasi proses patologis, disarankan untuk melakukan sistoskopi. Perlu diingat bahwa taktik dokter yang salah jika terjadi hematuria dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis proses tumor.

Diagnostik hematuria

Makrohematuria dalam urin yang baru dikeluarkan ditentukan secara visual. Warna urin bervariasi dari "sisa daging" hingga merah tua, terkadang digambarkan oleh pasien sebagai "warna ceri", "darah segar". Makrohematuria dalam semua kasus disertai dengan mikrohematuria.

Mikrohematuria (eritrosituria) ditentukan oleh pemeriksaan mikroskopis sedimen urin. Selama pemeriksaan eksternal, darah mungkin tidak ada dalam urin. Kondisi dinding sel sel darah merah sangat penting, misalnya, bentuk lindi lebih sering ditemukan pada glomerulonefritis. Semakin jauh sumber hematuria berada di saluran kemih, semakin sedikit perubahan morfologis yang dialami sel darah merah sedimen urin. Adanya darah dalam urin merupakan tanda serius berbagai penyakit pada sistem genitourinari (misalnya, proses tumor di ginjal, saluran kemih bagian atas, kandung kemih, uretra).

Pada neoplasma saluran kemih bagian atas dan bawah, hematuria mungkin merupakan satu-satunya gejala penyakit atau dikombinasikan dengan tanda-tanda lain.

Sumber hematuria sering kali dapat ditentukan dengan menilai data anamnesis dan pemeriksaan makroskopis urin. Pemeriksaannya dilakukan dengan menggunakan uji dua gelas. Pasien diminta untuk buang air kecil ke dalam dua wadah tanpa menghentikan aliran urin, sehingga sekitar sepertiga dari total volume dikeluarkan ke wadah pertama, dan dua pertiga sisanya ke wadah kedua.

Jika darah hanya terdeteksi di bagian pertama, maka kita berbicara tentang bentuk awal (awal) hematuria. Biasanya, hematuria diamati ketika proses patologis terlokalisasi di uretra (neoplasma, hemangioma, dan penyakit radang uretra). Hematuria awal harus dibedakan dari uretroragia. Dalam kasus ini, darah dikeluarkan dari uretra tanpa disengaja, di luar tindakan buang air kecil. Paling sering, uretroragia diamati dengan cedera pada uretra.

Pada beberapa penyakit (misalnya, sistitis akut, uretritis posterior, adenoma dan kanker prostat, tumor kandung kemih yang terletak di daerah serviks), darah dikeluarkan pada akhir buang air kecil (sering kali dalam bentuk tetes). Dalam kasus ini, kita berbicara tentang hematuria terminal (akhir). Kandungan darah yang seragam di semua bagian urin adalah hematuria total. Hal ini diamati pada penyakit parenkim ginjal, saluran kemih bagian atas (kaliks, pelvis, ureter) dan saluran kemih bagian bawah (kandung kemih). Terkadang hematuria total terjadi akibat trauma pada sejumlah besar pleksus vena di area prostat yang membesar (misalnya, dengan adenoma).

Hematuria total dapat memiliki intensitas yang berbeda-beda: dari warna "sisa daging" hingga warna jus cranberry dan ceri matang. Hematuria total merupakan gejala yang paling umum dan signifikan secara prognosis, tanda utama dan tidak selalu merupakan tanda pertama dari penyakit serius seperti tumor parenkim ginjal, pelvis, ureter, kandung kemih. Selain itu, saat ini, hematuria dalam bentuk nosologis yang tercantum dianggap sebagai tanda klinis lanjut yang menunjukkan prognosis yang tidak baik. Selain itu, hematuria total dapat menjadi gejala dari proses destruktif lainnya: tuberkulosis ginjal, nekrosis papiler, ulkus kandung kemih, urolitiasis, sistitis akut. Perlu diingat bahwa pada beberapa pasien, hematuria total dapat menjadi tanda bentuk hematurik glomerulonefritis, bentuk viseral adenomiosis (endometriosis), dan sejumlah penyakit parasit pada kandung kemih (schistosomiasis, bilharziasis). Intensitas hematuria total dapat dinilai dari adanya gumpalan di bagian urin yang dikeluarkan. Mereka mungkin mengindikasikan erosi pada pembuluh darah besar atau kecil akibat proses destruktif pada ginjal dan saluran kemih.

Sumber perdarahan juga dapat dinilai dari bentuk gumpalan darah. Gumpalan darah yang panjang dan menyerupai cacing terbentuk jika sumber perdarahan terlokalisasi di ginjal dan/atau saluran kemih bagian atas. Setelah melewati ureter, darah membeku dan berbentuk seperti cacing tanah atau lintah. Namun, gumpalan darah juga dapat terbentuk di kandung kemih, sehingga bentuknya tidak berbentuk. Gumpalan darah seperti itu digambarkan sebagai "potongan hati yang robek". Dengan demikian, gumpalan darah yang tidak berbentuk dapat terjadi akibat perdarahan dari saluran kemih bagian atas dan kandung kemih. Perlu ditekankan bahwa saat melakukan anamnesis, dokter harus mengklarifikasi tidak hanya sifat dan kemungkinan sumber hematuria, tetapi juga bentuk gumpalan darah yang dikeluarkan.

Gumpalan yang digambarkan oleh pasien dalam bentuk film, fragmen setebal selembar kertas, adalah film fibrin yang diserap oleh eritrosit. Perlu dicatat juga bahwa gumpalan berbentuk cacing terdeteksi tidak hanya dalam kasus di mana sumber hematuria terletak di atas sfingter internal uretra. Dalam kasus uretroragia non-intensif (terutama dengan kompresi eksternal uretra untuk tujuan hemostasis), pengosongan kandung kemih dapat didahului oleh pelepasan gumpalan berbentuk cacing.

Jadi, jika terjadi hematuria makroskopis, perlu diperhatikan jenisnya (awal, terminal, atau total), intensitas, keberadaan, dan bentuk gumpalan.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Inspeksi dan pemeriksaan fisik

Hubungan antara hematuria dan glomerulonefritis kronis dikonfirmasi oleh hipertensi arteri dan edema. Adanya ruam kulit (terutama purpura) dan artritis menunjukkan kerusakan ginjal sebagai bagian dari penyakit sistemik.

Ginjal yang membesar dan teraba terlihat pada kasus kerusakan tumor.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostik laboratorium hematuria

Hematuria, hemoglobinuria, dan mioglobinuria dibedakan menggunakan tes khusus. Tes yang paling umum digunakan adalah tes amonium sulfat: 2,8 g amonium sulfat ditambahkan ke 5 ml urin. Hemoglobin mengendap dan mengendap pada filter setelah penyaringan atau sentrifugasi; mioglobin tetap terlarut, dan urin tetap berwarna.

Strip uji yang mendeteksi aktivitas peroksidase hemoglobin digunakan sebagai skrining: eritrosit mengalami hemolisis pada kertas indikator, dan hemoglobin, yang menyebabkan oksidasi peroksida organik yang dioleskan pada strip uji, berubah warnanya. Jika terdapat sejumlah besar peroksida dalam urin atau bakteriuria masif, reaksi positif palsu mungkin terjadi.

Kehadiran hematuria harus dikonfirmasi melalui mikroskopi sedimen urin.

Eritrosit yang tidak berubah dan yang berubah ditemukan dalam urin. Eritrosit yang tidak berubah berbentuk bulat, sel tanpa inti berwarna kuning-oranye. Eritrosit yang berubah memiliki tampilan badan berkontur tunggal atau ganda (bayangan eritrosit), seringkali hampir tidak berwarna, atau cakram dengan tepi yang tidak rata.

Deteksi akantosit dalam urin - sel darah merah dengan permukaan tidak rata menyerupai daun maple - dianggap sebagai salah satu tanda hematuria glomerulus yang dapat diandalkan.

Metode kuantitatif juga digunakan untuk menentukan mikrohematuria. Salah satu yang paling umum digunakan adalah metode Nechiporenko, yang didasarkan pada penghitungan jumlah elemen yang terbentuk (eritrosit, leukosit, silinder) dalam 1 ml urin; biasanya, kandungan eritrosit dalam 1 ml urin tidak melebihi 2000.

Diagnostik laboratorium dapat memastikan asal hematuria yang dominan berasal dari ginjal.

Metode penelitian laboratorium yang digunakan dalam diagnosis diferensial hematuria

Analisis urin umum	Tes darah biokimia	Tes darah imunologi
Proteinuria Silinder Leukosituria Bakteriuria Kristal (urat, oksalat)	Hiperkreatininemia Hiperkalemia Hiperkalsemia Hiperurisemia Peningkatan aktivitas alkali fosfatase	Hipokomplementemia Peningkatan kadar IgA Krioglobulin Antibodi antinuklear ANCA Antibodi anti-membran dasar glomerulus Antibodi terhadap kardiolipin Penanda infeksi HBV dan HCV

[ 42 ], [ 43 ]

Diagnostik instrumental hematuria

Diagnosis hematuria menggunakan metode penelitian instrumental, termasuk visualisasi:

• pemeriksaan ultrasonografi rongga perut dan ginjal;
• pemeriksaan ultrasonografi kandung kemih dan kelenjar prostat;
• tomografi terkomputasi rongga perut dan panggul;
• MRI (Pencitraan Resonansi Magnetik);
• urografi ekskresi;
• sistoskopi.

Kombinasi hematuria dengan proteinuria signifikan dan/atau penurunan fungsi ginjal secara progresif dianggap sebagai indikasi untuk biopsi ginjal.

Hematuria ginjal dibagi menjadi glomerulus dan non-glomerulus. Mikroskopi fase kontras digunakan untuk membedakan varian ini.

Pada mikrohematuria, mikroskopi cahaya sedimen urin memungkinkan pendeteksian eritrosit segar dan eritrosit yang telah mengalami pencucian, yang merupakan tanda tidak langsung dari perdarahan minor dari ginjal dan saluran kemih bagian atas. Metode mikroskopi fase kontras yang diusulkan di klinik terapi dan penyakit akibat kerja Akademi Medis Moskow yang dinamai IM Sechenov dapat memberikan sedikit bantuan dalam hal ini.

Tes fungsional dengan aktivitas fisik yang dikombinasikan dengan mikrohematuria dan proteinuria juga membantu dalam pencarian diagnostik. Peningkatan jumlah protein dan eritrosit yang tidak berubah dengan latar belakang aktivitas fisik lebih merupakan ciri khas penyebab urologis mikrohematuria (kalkulus kecil, perdarahan "fornikal"). Peningkatan jumlah protein dengan peningkatan tajam jumlah eritrosit yang berubah merupakan tanda tidak langsung dari gangguan aliran darah vena dari ginjal, sementara peningkatan tajam proteinuria dengan peningkatan yang tidak signifikan pada titer elemen yang terbentuk dalam sedimen lebih merupakan ciri khas pasien nefrologi.

Pertimbangan terperinci tentang penyebab hematuria disebabkan oleh kesalahan diagnostik dan taktis yang dapat diamati dalam praktik rawat jalan dan klinis seorang nefrologis. Situasi yang paling tragis adalah yang terkait dengan diagnosis penyakit onkologis yang terlambat - tumor parenkim ginjal, pelvis ginjal dan ureter, kandung kemih, dll. Taktik diagnostik dan terapi yang rasional sangat relevan dalam kasus makrohematuria total tanpa rasa sakit yang tiba-tiba. Ini harus dianggap sebagai kondisi darurat yang memerlukan tindakan diagnostik dan terapi mendesak yang harus dilakukan oleh seorang ahli urologi.

Jika terdapat bukti klinis adanya proses peradangan akut (sistitis akut pada wanita, uretritis akut dan prostatitis pada pria), penyebab hematuria mungkin jelas berdasarkan data klinis saja. Dalam kasus lain, tes 2 gelas harus segera dilakukan, yang akan membantu memastikan adanya makrohematuria pada saat pemeriksaan, memperkirakan intensitasnya secara kasar (dengan mata), keberadaan dan bentuk bekuan darah. Bekuan berbentuk cacing menunjukkan pendarahan dari ginjal dan saluran kemih bagian atas; yang tidak berbentuk kemungkinan besar terbentuk di kandung kemih. Penilaian visual dari 2 porsi urin yang diperoleh memungkinkan Anda untuk mengklarifikasi sifat hematuria (awal, total atau terminal). Pengujian laboratorium darurat berikutnya akan memungkinkan Anda untuk membedakan hematuria dari hemoglobinuria dan memperkirakan intensitas pendarahan berdasarkan tingkat protein palsu dan jumlah elemen yang terbentuk. Makrohematuria awal memerlukan uretroskopi dan uretrografi darurat, dan jenis lainnya memerlukan pemeriksaan ultrasonografi dan uretrosistoskopi untuk mengklarifikasi sumber pendarahan. Pada uretrosistoskopi, mungkin uretra dan kandung kemih yang terpengaruh oleh proses patologis, muara ureter kanan atau kiri, atau kedua muara ureter.

Keluarnya urine bilateral yang diwarnai dengan darah lebih khas untuk gangguan sistem pembekuan darah dan penyakit radang difus pada ginjal. Penyakit urologi, sebagai suatu peraturan, memanifestasikan dirinya sebagai perdarahan unilateral. Untuk menentukan sumber perdarahan dengan andal, perlu untuk mengidentifikasi aliran ritmis yang terus berulang dari bagian-bagian urine, yang secara nyata diwarnai dengan darah dari lubang ureter yang sesuai, atau proses patologis pada selaput lendir kandung kemih dengan gambaran visual yang khas (tumor, radang, ulkus, kalkulus, varises, dll.). Perlu ditekankan bahwa untuk keandalan yang lebih besar dan untuk mencegah subjektivitas dalam menilai gambaran sistoskopi, setidaknya dua dokter harus berpartisipasi dalam studi darurat tersebut, dan jika tersedia sarana teknis yang sesuai, diinginkan untuk melakukan perekaman video.

Kemampuan penelitian modern (jika perlu dengan latar belakang poliuria yang diinduksi obat) yang menggunakan tidak hanya sensor perut tetapi juga rektal dan vagina membuat pemeriksaan ultrasonografi sangat diindikasikan, diperlukan dan informatif, namun, proses patologis pada ginjal dan kandung kemih yang terungkap selama pemeriksaan tersebut tidak boleh menjadi alasan untuk menolak pemeriksaan sistoskopi darurat dalam kasus makrohematuria total akut, karena pasien mungkin menderita bukan hanya satu, tetapi dua atau lebih penyakit. Jadi, dengan tumor ginjal, tumor kandung kemih mungkin terjadi, dan dengan hiperplasia prostat, selain tumor kandung kemih, proses patologis di ginjal dan saluran kemih bagian atas, dll. juga dapat terjadi.

Hematuria yang muncul tiba-tiba mungkin berlangsung singkat dan berhenti dengan sendirinya. Tidak adanya manifestasi klinis yang nyata (nyeri, disuria) dapat menenangkan pasien dan dokter, meyakinkan mereka bahwa tidak perlu pemeriksaan terperinci. Episode hematuria berikutnya, munculnya gejala penyakit lainnya seiring perkembangannya dapat mengindikasikan diagnosis yang tertunda; dalam kasus ini, prognosisnya jauh lebih buruk.

Taktik pemeriksaan mendalam untuk mengklarifikasi penyebab hematuria bergantung pada penilaian komprehensif gejala klinis, fisik, laboratorium, ultrasonografi, endoskopi, dan data pemeriksaan lainnya. Prinsip pemeriksaan tersebut harus berupa pilihan metode yang optimal untuk mendapatkan informasi maksimal yang diperlukan guna menegakkan diagnosis yang benar dan menentukan terapi yang rasional, mencegah pengobatan yang tidak tepat jika terjadi diagnosis yang tidak lengkap atau keliru, serta penggunaan seluruh peralatan diagnostik yang diperlukan, terutama untuk mendeteksi atau menyingkirkan penyakit bedah.

Diagnosis diferensial hematuria ginjal menggunakan mikroskop fase kontras

Hematuria	Hasil mikroskopi
Glomerulus	Lebih dari 80% sel darah merah memiliki perbedaan ukuran dan bentuk yang tajam (dismorfisme), membrannya robek sebagian, dan konturnya tidak rata.
Non-glomerular	Lebih dari 80% sel darah merah memiliki bentuk dan ukuran yang sama (isomorfisme), sedikit berubah
Campur aduk	Tidak adanya dominasi yang jelas dari eritrosit dismorfik atau isomorfik

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Perbedaan diagnosa

Sebelum menggunakan metode pemeriksaan instrumental khusus, sebaiknya lakukan tes tiga gelas. Gumpalan darah sering terbentuk saat terjadi pendarahan dari kandung kemih, ureter, dan pelvis ginjal.

Interpretasi uji tiga gelas

Jenis hematuria	Perubahan dalam analisis urin	Alasan
Hematuria awal Hematuria terminal Hematuria total	Darah di bagian pertama Darah di bagian ketiga Darah di semua bagian	Peradangan, ulserasi, trauma, tumor pada bagian awal uretra Peradangan, tumor kelenjar prostat, bagian serviks kandung kemih Lesi pada kandung kemih (sistitis hemoragik), ureter, pelvis ginjal, parenkim ginjal

Diagnosis diferensial hematuria bertujuan untuk menentukan asal hematuria dari ginjal atau bukan ginjal. Perlu juga dibedakan antara hematuria glomerulus dan bukan glomerulus.

Analisis perjalanan penyakit dan keluhan memungkinkan kita untuk menentukan durasi hematuria, sifatnya yang paroksismal atau konstan. Selain itu, hematuria terkadang dikombinasikan dengan berbagai sindrom nyeri (misalnya, nyeri di punggung bawah, perut) dan gangguan buang air kecil (pollakiuria, poliuria). Saat bertanya, perlu diperhatikan asupan obat-obatan, hubungan hematuria dengan aktivitas fisik, kecenderungan umum untuk berdarah, adanya penyakit ginjal dalam riwayat keluarga. Kombinasi hematuria dengan disuria menunjukkan asal ekstrarenalnya.

Faktor umum, khususnya jenis kelamin dan usia, harus dipertimbangkan. Hematuria yang pertama kali muncul pada orang tua lebih sering berasal dari non-glomerular; penyakit saluran kemih (kandung kemih, kelenjar prostat), termasuk tumor, serta kanker ginjal, harus disingkirkan. Selain itu, tuberkulosis ginjal harus disingkirkan saat ini. Jika hasil dari sebagian besar metode penelitian yang tersedia memiliki nilai informatif yang rendah pada pasien dengan hematuria persisten (6-12 bulan), biopsi ginjal harus dipertimbangkan.

Hematuria harus dibedakan dari hemoglobinuria, di mana urin tidak mengandung sel darah merah, tetapi hemoglobin bebas dan fragmen molekulnya, serta urethrorrhagia - keluarnya darah dari lubang luar uretra di luar tindakan buang air kecil. Perlu diingat bahwa urin dapat memperoleh warna yang mirip dengan darah karena konsumsi makanan tertentu (bit), serta mengonsumsi obat (ekstrak madder). Penggunaan fenolftalein (purgen) dengan reaksi alkali urin dapat menyebabkan warnanya menjadi merah muda dan bahkan merah tua. Inilah sebabnya mengapa hematuria sebagai gejala yang mencirikan pendarahan dari ginjal (ginjal) dan saluran kemih hanya ditunjukkan dengan terdeteksinya sel darah merah dalam sedimen urin dengan mikroskop.

Darah dapat muncul dalam urin ketika darah masuk dari organ genital wanita, dari kantung preputial pada pria, atau ketika darah dimasukkan secara sengaja (hematuria buatan).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Ramalan cuaca

Hematuria persisten yang dikombinasikan dengan proteinuria “besar” dan hipertensi arteri yang parah merupakan penanda prognosis ginjal yang tidak baik.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]