Gestosis - Pengobatan

Jika terjadi edema, penanganan dapat dilakukan di klinik antenatal. Ibu hamil dengan gestosis, preeklamsia, dan eklamsia sebaiknya dirawat di rumah sakit obstetri yang berlokasi di rumah sakit multidisiplin dengan unit perawatan intensif dan departemen untuk merawat bayi prematur, atau di pusat perinatal.

Terapi untuk wanita hamil didasarkan pada pengobatan gejala dan tanda-tanda manifestasi sekunder gestosis, dengan tujuan mengurangi kejadian komplikasi pada ibu dan janin.

Prinsip terapi gestosis terdiri dari pembuatan aturan terapi dan perlindungan; pemulihan fungsi organ vital; dan persalinan yang cepat dan lembut.

Penciptaan rezim terapeutik dan protektif dilakukan dengan menormalkan fungsi sistem saraf pusat.

Pemulihan fungsi organ vital, disertai terapi hipotensi, infus-transfusi (ITT) dan detoksifikasi, normalisasi metabolisme air garam, sifat reologi dan koagulasi darah, peningkatan aliran darah uteroplasenta, termasuk normalisasi sifat struktural dan fungsional membran sel.

Pengobatan gestosis saat ini perlu dilakukan di bawah kendali:

• CVP (dalam 3–4 cm H2O);
• diuresis (setidaknya 35 ml/jam);
• indikator konsentrasi darah (hemoglobin tidak kurang dari 70 g/l, hematokrit tidak kurang dari 0,25 l/l, jumlah eritrosit tidak kurang dari 2,5×10 ¹² /l dan trombosit tidak kurang dari 100×10 ⁹ /l);
• parameter darah biokimia (protein total tidak kurang dari 60 g/l, alkaline phosphatase, AST, ALT, bilirubin total, kreatinin dalam norma fisiologis tergantung pada metode penentuan);
• elektrolit (K ⁺ tidak lebih dari 5,5 mmol/l, Na ⁺ tidak lebih dari 130–159 mmol/l). Normalisasi fungsi sistem saraf pusat dicapai dengan terapi sedatif dan psikotropika.

Pada pasien dengan gestosis ringan hingga sedang tanpa patologi ekstragenital, preferensi diberikan kepada obat penenang yang berasal dari tanaman (rimpang valerian dengan akar atau tingtur rimpang valerian 3 kali sehari; ramuan motherwort - ekstrak cair - 20 tetes 3-4 kali; ramuan akar peony, rimpang dan akar - tingtur - 1 sendok teh 3 kali) dalam kombinasi dengan pil tidur (nitrazepam 1 tablet di malam hari) atau obat penenang (diazepam, oxazepam) dalam dosis tergantung pada kondisinya.

Dalam kasus gestosis sedang dan preeklamsia, semua manipulasi awal dilakukan dengan latar belakang neuroleptoanalgesia menggunakan obat penenang benzodiazepin, neuroleptik, analgesik, antihistamin, barbiturat sesuai indikasi.

Intubasi dan ventilasi buatan diindikasikan pada eklampsia dan komplikasinya. Pada periode pascaoperasi atau pascapersalinan, ibu dapat dipindahkan ke pernapasan mandiri tidak lebih awal dari 2 jam setelah melahirkan dan hanya dengan stabilisasi tekanan darah sistolik (tidak lebih tinggi dari 140–150 mmHg), normalisasi tekanan vena sentral, denyut jantung, dan laju diuresis (lebih dari 35 ml/jam) dengan latar belakang pemulihan kesadaran.

Penggunaan asam gamma-hidroksibutirat, garam kalsium, dikontraindikasikan karena kemampuannya menyebabkan hipertensi arteri dan agitasi psikomotor.

Terapi antihipertensi dilakukan ketika tekanan darah sistolik melebihi tekanan darah awal sebelum hamil sebesar 30 mmHg, dan tekanan darah diastolik sebesar 15 mmHg. Saat ini, berikut ini yang direkomendasikan:

• antagonis kalsium (magnesium sulfat hingga 12 g/hari, verapamil 80 mg 3 kali sehari, amlodipine 5 mg 1 kali per hari);
• penghambat reseptor adrenergik dan stimulan (klonidin 150 mg 3 kali sehari, betaxolol 20 mg 1 kali sehari, nebivolol 2,5 mg 2 kali sehari);
• vasodilator (hidralazine 10–25 mg 3 kali sehari, natrium nitroprusside 50–100 mcg, prazosin 1 mg 1–2 kali sehari);
• penghambat ganglion (azametonium bromida 5% 0,2–0,75 ml, heksametonium benzosulfonat 2,5% 1–1,5 ml).

Pada gestosis ringan, monoterapi digunakan (antagonis kalsium, antispasmodik); pada gestosis sedang, terapi kompleks digunakan selama 5-7 hari, diikuti dengan transisi ke monoterapi jika ada efeknya.

Kombinasi berikut ini paling efektif:

• antagonis kalsium + klonidin (85%);
• vasodilator + klonidin (82%).

Pada bentuk gestosis berat, termasuk preeklamsia dan eklamsia, dilakukan terapi hipotensi kompleks. Pada nilai CVP rendah (kurang dari 3 cm H2O), terapi hipotensi harus didahului dengan ITT. Magnesium sulfat diakui sebagai obat pilihan. Dosis awal adalah 2,5 g bahan kering. Total dosis harian magnesium sulfat sedikitnya 12 g intravena dengan kendali laju pernapasan, diuresis tiap jam, dan aktivitas refleks lutut. Antagonis kalsium dapat digunakan bersamaan dengan magnesium sulfat: verapamil 80 mg/hari atau amlodipin 5-10 mg/hari. Antagonis kalsium dapat dikombinasikan dengan klonidin dalam dosis individual. Jika tidak ada efek dari terapi hipotensi, digunakan penghambat ganglion kerja pendek (azametonium bromida) atau turunan nitrat (natrium nitroprusida).

Terapi infus-transfusi (ITT) digunakan untuk menormalkan volume darah yang bersirkulasi, tekanan osmotik koloid plasma, sifat reologi dan koagulasi darah, serta parameter makro dan mikrohemodinamik.

• Selain kristaloid (Mafusol - kalium klorida + magnesium klorida + natrium klorida + natrium fumarat, Khlosol - natrium asetat + natrium klorida + kalium klorida), ITT juga mencakup infucol.
• Rasio koloid dan kristaloid, volume ITT bergantung pada nilai hematokrit (tidak lebih rendah dari 0,27 l/l dan tidak lebih tinggi dari 0,35 l/l), diuresis (50–100 ml/jam), tekanan vena sentral (tidak kurang dari 3–4 cm H2O), parameter hemostasis (kadar antitrombin III tidak kurang dari 70%, heparin endogen tidak lebih rendah dari 0,07 U/ml), tekanan arteri, dan kadar protein plasma (tidak kurang dari 50 g/l).

Jika koloid mendominasi dalam komposisi ITT, komplikasi seperti nefrosis koloid dan hipertensi yang memburuk mungkin terjadi; dengan overdosis kristaloid, hiperhidrasi berkembang.

Saat melakukan ITT, laju pemberian cairan dan rasionya terhadap diuresis penting. Pada awal infus, laju pemberian larutan 2-3 kali lebih tinggi daripada diuresis, selanjutnya, selama atau pada akhir pemberian cairan, jumlah urin dalam 1 jam harus melebihi volume cairan yang diberikan sebanyak 1,5-2 kali.

Untuk menormalkan diuresis pada gestosis ringan hingga sedang, jika tirah baring tidak efektif, gunakan infus herbal diuretik (buah juniper, 1 sendok makan 3 kali sehari, daun bearberry, 30 ml 3 kali sehari, ramuan ekor kuda, daun orthosiphon stamineus, daun lingonberry, bunga jagung biru, kuncup birch) dan diuretik herbal (tingtur lespedeza capitata, pucuk lespedeza bicolor) 1–2 sendok teh sehari.

Jika yang terakhir tidak efektif, diuretik hemat kalium diresepkan (hidroklorotiazid + triamterene, 1 tablet selama 2-3 hari).

Saluretik (furosemide) diberikan untuk gestosis sedang dan berat dengan pemulihan tekanan vena sentral menjadi 3–4 cm H2O, kandungan protein total dalam darah setidaknya 50 g/l, hiperhidrasi, dan diuresis kurang dari 30 ml/jam.

Jika tidak ada efek dari pemberian furosemide pada dosis maksimum (500 mg/hari dalam dosis terbagi), ultrafiltrasi terisolasi digunakan untuk tujuan dehidrasi.

Jika terjadi gagal ginjal akut, pasien akan dipindahkan ke bagian nefrologi khusus untuk menjalani hemodialisis. Normalisasi sifat reologi dan koagulasi darah harus mencakup salah satu disagregan. Dipiridamol (2 tablet 3 kali) atau pentoksifilin (1 tablet 3 kali), atau xantinol nikotinat (1 tablet 3 kali) atau asam asetilsalisilat diresepkan. Dipiridamol adalah salah satu obat yang paling efektif, obat ini memperbaiki aliran darah plasenta, mencegah distrofi plasenta, dan menghilangkan hipoksia janin. Antikoagulan dapat digunakan - heparin berat molekul rendah (kalsium nadroparin, natrium enoksaparin, natrium dalteparin). Disagregan awalnya digunakan dalam bentuk larutan intravena, kemudian - tablet, setidaknya selama 1 bulan.

Indikasi penggunaan heparin berat molekul rendah (kalsium nadroparin, natrium enoxaparin, natrium dalteparin) adalah penurunan kadar heparin endogen hingga 0,07–0,04 U/ml dan di bawahnya, antitrombin III hingga 85,0–60,0% dan di bawahnya, hipersirkulasi kronometrik dan struktural menurut data tromboelastogram, peningkatan agregasi trombosit hingga 60% dan di atasnya. Heparin berat molekul rendah digunakan ketika pemantauan laboratorium dinamis terhadap sifat koagulasi darah memungkinkan. Heparin tidak boleh digunakan pada trombositopenia, hipertensi berat (TD 160/100 mmHg dan di atasnya), karena ada risiko perdarahan.

Normalisasi sifat struktural dan fungsional membran sel dan metabolisme seluler dilakukan oleh antioksidan (vitamin E, actovegin, solcoseryl), penstabil membran yang mengandung asam lemak tak jenuh ganda (fosfolipid, minyak kedelai + trigliserida, trigliserida omega-3 [20%]).

Koreksi kelainan struktural dan fungsional membran sel pada wanita hamil dengan gestosis ringan dicapai dengan memasukkan tablet (vitamin E hingga 600 mg/hari) dalam kompleks perawatan, serta fosfolipid (2 tetes 3 kali sehari).

Dalam kasus gestosis sedang dan berat, zat aktif membran diberikan secara intramuskular dan intravena sampai efeknya tercapai, diikuti dengan transisi ke tablet, perjalanannya berlangsung hingga 3–4 minggu.

Pada pasien dengan gestosis sedang dan retardasi pertumbuhan intrauterin janin pada masa kehamilan hingga 30–32 minggu atau kurang, minyak kedelai + trigliserida diberikan sebanyak 100 ml setiap 2–3 hari dan Solcoseryl sebanyak 1 ml selama 15–20 hari.

Terapi kompleks gestosis ditujukan untuk menormalkan sirkulasi uteroplasenta. Selain itu, beta-adrenomimetik (heksoprenalin) digunakan untuk tujuan ini.

Imunoterapi dengan limfosit alogenik suami (imunositoterapi) dan imunoglobulin. Mekanisme efek terapeutik imunositoterapi dengan limfosit alogenik dikaitkan dengan normalisasi proses pengenalan imun aloantigen janin oleh tubuh ibu dan peningkatan mekanisme penekan [34]. Imunisasi ibu dengan limfosit alogenik suami, mengaktifkan kembali respons imun lokal yang melemah, mengaktifkan sintesis interleukin dan faktor pertumbuhan, sekresi protein plasenta, yang memastikan perkembangan normal kehamilan. Imunositoterapi dilakukan sebulan sekali. Periode kehamilan yang optimal untuk imunositoterapi adalah 15-20, 20-24, 25-29 dan 30-33 minggu.

Pemantauan dilakukan dengan pemeriksaan klinis umum mingguan selama 1 bulan. Frekuensi pemberian limfosit tergantung pada efek klinis, proteinuria, parameter hemodinamik, berat badan, dan kadar protein plasenta dalam serum darah.

Metode detoksifikasi dan dehidrasi ekstrakorporeal - plasmaferesis dan ultrafiltrasi - digunakan dalam pengobatan bentuk gestosis yang parah.

Indikasi untuk plasmaferesis:

• gestosis berat dengan masa kehamilan hingga 34 minggu dan tidak ada efek dari ITT untuk tujuan memperpanjang kehamilan;
• bentuk gestosis yang rumit (sindrom HELLP dan penyakit saluran gastrointestinal akut) untuk menghentikan hemolisis, koagulasi intravaskular diseminata, dan menghilangkan hiperbilirubinemia. Indikasi ultrafiltrasi:
• koma pascaeklampsia;
• edema serebral;
• edema paru yang sulit diatasi;
• anasarca.

Plasmaferesis dan ultrafiltrasi diskret dilakukan oleh spesialis yang telah menjalani pelatihan di departemen metode detoksifikasi ekstrakorporeal.

Penelitian terkini menunjukkan bahwa suplemen kalsium dapat mengurangi kejadian hipertensi, preeklamsia, dan kelahiran prematur. Menarik untuk dicatat bahwa wanita hamil dengan ginjal yang ditransplantasikan tidak mengalami gestosis saat menerima glukokortikoid (metilprednisolon) dan terapi imunosupresif dengan sitostatika (siklosporin), dan penyakit gembur-gembur yang ada tidak berkembang menjadi bentuk yang lebih parah. Selain itu, saat mencegah sindrom distres dengan glukokortikoid pada wanita dengan gestosis parah, perbaikan kondisi mereka dan kemungkinan memperpanjang kehamilan mereka lebih dari 2 minggu dicatat.

Dalam penanganan gestosis, durasi terapi pada ibu hamil sangatlah penting. Pada gestosis ringan, perawatan rawat inap disarankan dilakukan selama 14 hari, pada gestosis sedang - 14-20 hari. Selanjutnya, tindakan diambil untuk mencegah kambuhnya gestosis dalam kondisi konsultasi wanita. Pada gestosis berat, perawatan rawat inap dilakukan hingga melahirkan.

Penatalaksanaan dan pengobatan ibu hamil dengan sindrom HELLP dan AFGB:

• persiapan pra operasi intensif (IPT);
• persalinan perut darurat;
• terapi penggantian dan hepatoprotektif;
• pencegahan kehilangan banyak darah selama operasi dan pada masa pasca melahirkan;
• terapi antibakteri.

Penanganan ibu hamil dan ibu bersalin dengan komplikasi di atas dilakukan dengan pemantauan tambahan setiap 6 jam:

• jumlah sel darah merah dan trombosit;
• jumlah proteinnya
• bilirubin;
• indeks protrombin;
• APTT;
• Waktu pembekuan darah Lee-White;
• tingkat transaminase hati.

Persalinan perut yang mendesak dilakukan dengan latar belakang terapi intensif yang kompleks.

Terapi infus-transfusi dilengkapi dengan hepatoprotektor (larutan glukosa 10% dalam kombinasi dengan makrodosis asam askorbat - hingga 10 g / hari), terapi penggantian [plasma beku segar minimal 20 ml / (kg x hari), transfusi konsentrat trombosit (minimal 2 dosis) jika kadar trombosit kurang dari 50x10 ⁹ /l]. Jika tidak ada konsentrat trombosit, diperbolehkan untuk memberikan setidaknya 4 dosis plasma kaya trombosit, yang dapat disiapkan dari donor cadangan pada berbagai jenis sentrifus dalam mode sedimentasi lunak. Jika tekanan darah sistolik meningkat di atas 140 mm Hg, hipotensi relatif terkontrol diindikasikan.

Terapi kompleks yang ditentukan dilakukan dengan latar belakang pemberian glukokortikoid (prednisolon setidaknya 500 mg/hari secara intravena).

Pada periode pasca operasi, dengan latar belakang pemantauan klinis dan laboratorium yang cermat, pengisian kembali faktor koagulasi plasma [plasma beku segar 12–15 ml/(kg x hari)], terapi hepatoprotektif (asam glutamat) dengan latar belakang terapi antibakteri besar-besaran dilanjutkan; plasmaferesis dan ultrafiltrasi dilakukan seperti yang ditunjukkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Taktik Manajemen Kehamilan dan Persalinan

Jika pengobatan untuk gestosis efektif, kehamilan berlanjut hingga waktu yang menjamin kelahiran janin yang layak, atau hingga persalinan terjadi.

Saat ini, pada bentuk gestosis yang parah, taktik penanganan kehamilan yang lebih aktif digunakan. Indikasi untuk persalinan dini tidak hanya mencakup eklampsia dan komplikasinya, tetapi juga gestosis dan preeklampsia berat tanpa efek terapi dalam waktu 3-12 jam, serta gestosis sedang tanpa efek terapi dalam waktu 5-6 hari.

Saat ini indikasi operasi caesar sudah meluas:

• eklampsia dan komplikasinya;
• komplikasi gestosis: koma, pendarahan otak, gagal ginjal akut, sindrom HELLP, gagal ginjal akut, ablasi retina dan pendarahan di dalamnya, pelepasan prematur plasenta yang terletak normal, dll.;
• gestosis berat dan preeklamsia dengan serviks yang tidak siap dan indikasi untuk persalinan dini;
• kombinasi gestosis dengan patologi obstetrik lainnya;
• gestosis jangka panjang (lebih dari 3 minggu).

Operasi caesar pada gestosis dilakukan dengan anestesi epidural. Setelah janin dikeluarkan, untuk mencegah pendarahan, disarankan untuk memberikan 20.000 IU aprotinin secara intravena secara bolus diikuti dengan 5 IU oksitosin. Kehilangan darah intraoperatif dikompensasi dengan plasma beku segar, larutan pati hidroksi etil (6 atau 10%) dan kristaloid.

Jika memungkinkan untuk melahirkan bayi melalui jalan lahir alami, gel prostaglandin terlebih dahulu dimasukkan ke dalam saluran serviks atau ke dalam forniks vagina posterior untuk memperbaiki kondisi fungsional rahim dan mempersiapkan serviks. Setelah serviks dipersiapkan, amniotomi dilakukan dan induksi persalinan berikutnya.

Selama persalinan per vaginam pada tahap pertama persalinan, bersama dengan penggunaan metode klasik (pecahnya kantung ketuban dini, terapi hipotensi yang memadai, ITT tidak lebih dari 500 ml), analgesia jangka panjang bertahap diberikan, termasuk anestesi epidural.

Pada tahap kedua persalinan, kelanjutan anestesi epidural paling optimal.

Dalam menangani persalinan pada ibu hamil dengan gestosis, perlu dilakukan pencegahan perdarahan pada periode kedua dan penggantian kehilangan darah secara memadai pada periode ketiga dan awal pascapersalinan.

Pada masa nifas, ITT dilaksanakan secara penuh minimal selama 3–5 hari, tergantung pada pulihnya gejala proses patologis dengan tetap memperhatikan data klinis dan laboratorium.

Kesalahan paling umum dalam pengobatan bentuk gestosis yang parah:

• meremehkan tingkat keparahan kondisi tersebut;
• terapi yang tidak memadai dan/atau penerapannya yang tidak tepat waktu;
• ITT yang tidak terkontrol, yang mendorong hiperhidrasi;
• taktik persalinan yang salah - persalinan melalui jalan lahir alami pada bentuk gestosis yang parah dan komplikasinya;
• pencegahan pendarahan yang tidak memadai.

Taktik kebidanan. Jika penanganan gestosis efektif, kehamilan berlanjut hingga masa yang menjamin kelahiran janin yang layak atau hingga persalinan dimulai.

Saat ini, taktik manajemen kehamilan aktif digunakan untuk bentuk gestosis sedang dan berat. Indikasi untuk persalinan dini tidak hanya mencakup eklampsia dan komplikasinya, tetapi juga bentuk gestosis berat (tanpa efek terapi dalam waktu 3-6 jam) dan sedang (tanpa efek terapi dalam waktu 5-6 hari).

Indikasi operasi caesar pada gestosis adalah:

1. Eklampsia dan komplikasinya.
2. Komplikasi gestosis (koma, pendarahan otak, gagal ginjal akut, sindrom HELLP, insufisiensi uterus akut, ablasi retina, pendarahan retina, pelepasan prematur plasenta yang berlokasi normal, insufisiensi fetoplasenta).
3. Gestosis berat, preeklamsia dengan serviks yang tidak siap.
4. Kombinasi gestosis dengan patologi obstetrik lainnya.

Pada bentuk gestosis yang parah, operasi caesar hanya dilakukan dengan anestesi endotrakeal. Penggunaan anestesi epidural hanya diperbolehkan pada bentuk gestosis ringan dan sedang.

Jika memungkinkan untuk melahirkan bayi melalui jalan lahir alami, gel yang mengandung prostaglandin (cerviprost) harus digunakan untuk mempersiapkan serviks. Setelah serviks dipersiapkan, amniotomi dilakukan dan induksi persalinan berikutnya.

Selama persalinan pervaginam, analgesia jangka panjang bertahap diberikan, termasuk anestesi epidural.

Kesalahan paling umum dalam pengobatan gestosis adalah:

• meremehkan data anamnesis dan metode penelitian klinis;
• interpretasi yang salah terhadap metode penelitian laboratorium dan instrumental;
• terapi yang tidak memadai dan permulaannya yang tidak tepat waktu;
• ITT yang tidak terkontrol, yang mendorong hiperhidrasi;
• taktik penyampaian yang salah;
• pencegahan pendarahan yang tidak memadai.