Hestosis - Penyebab dan patogenesis

Penyebab

Penyebab perkembangan gestosis bergantung pada banyak faktor, rumit, dan belum diteliti secara menyeluruh. Meskipun telah banyak penelitian, masih belum ada konsensus tentang penyebab gestosis di seluruh dunia. Tidak diragukan lagi bahwa penyakit ini berhubungan langsung dengan kehamilan, karena menghentikan kehamilan sebelum komplikasi parah berkembang selalu mendorong pemulihan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenesis

Banyak faktor yang terlibat dalam terjadinya gestosis, tetapi mekanisme pemicu penyakit ini masih belum diketahui.

Gestosis adalah penyakit yang berhubungan dengan implantasi sel telur yang telah dibuahi, dan telah terbukti bahwa dasar dari penyakit ini diletakkan pada tahap awal kehamilan.

Karena karakteristik imunologi dan genetik, wanita hamil pada saat implantasi mengalami penghambatan migrasi trofoblas dan tidak adanya transformasi lapisan otot pada arteri spiralis, yang mempertahankan morfologi wanita tidak hamil, sehingga menyebabkan mereka rentan terhadap kejang, penurunan aliran darah intervili, dan hipoksia.

Hipoksia yang berkembang di jaringan kompleks uteroplasenta menyebabkan kerusakan endotelium dengan pelanggaran sifat tromboresisten dan vasoaktifnya, pelepasan mediator (endotelin, serotonin, tromboksan), yang memainkan peran kunci dalam pengaturan hemostasis dan tonus vaskular. Salah satu alasan yang mampu menyebabkan disfungsi endotel mungkin adalah pelepasan faktor relaksasi endotel yang tidak mencukupi, yang diidentifikasi dengan oksida nitrat, dilator paling kuat yang disintesis oleh sel-sel endotel, yang kadarnya berkurang tajam pada gestosis. Sejalan dengan perubahan ini, ada pelanggaran sintesis dan ketidakseimbangan prostanoid yang berasal dari ibu dan janin (prostaglandin kelas E dan F, prostasiklin, tromboksan, dll.), Yang memastikan keseimbangan dinamis dalam sistem homeostasis, dan juga menyebabkan perubahan yang diperlukan dalam tubuh wanita selama kehamilan.

Produksi prostasiklin dan prostaglandin E yang tidak mencukupi atau produksi prostaglandin F dan tromboksan yang berlebihan menyebabkan kejang pembuluh darah umum dan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer total (TPVR), penurunan curah jantung, penurunan aliran darah dan filtrasi glomerulus ginjal, dan gangguan mikrosirkulasi di plasenta.

Gangguan trombofilik terjadi akibat adanya perubahan genetik pada sejumlah faktor pembekuan darah pada wanita: resistensi terhadap protein C, defisiensi kongenital protein S dan antitrombin, serta kelainan genetik lainnya dalam sistem pembekuan darah.

Selain itu, salah satu kaitan patogenetik utama dalam perkembangan gestosis adalah pengendapan kompleks imun yang bersirkulasi pada organ vital dan kerusakannya. Pada 93% wanita hamil yang menderita gestosis, bahkan tanpa adanya perubahan patomorfologi pada ginjal, ditemukan endapan imunoglobulin kelas G, M, dan A.

Kaitan utama dalam patogenesis gestosis:

• vasospasme umum;
• hipovolemia;
• pelanggaran sifat reologi dan koagulasi darah;
• endotoksemia;
• hipoperfusi jaringan;
• gangguan pada sifat struktural dan fungsional membran sel dengan perubahan aktivitas sel;
• Perubahan iskemik dan nekrotik pada jaringan organ vital yang menyebabkan gangguan fungsi.

Tiga serangkai gejala klasik gestosis (edema, proteinuria, hipertensi), yang dijelaskan pada tahun 1913 oleh dokter kandungan Jerman Zangemeister, disebabkan oleh sejumlah faktor patogenetik yang saling terkait erat satu sama lain.

1. Spasme vaskular menyeluruh (terutama pada hubungan peredaran darah arteri) menyebabkan peningkatan tekanan intravaskular, stasis darah di kapiler, dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah kecil. Sebagai akibat dari proses ini, OPSS meningkat, yang mengarah pada perkembangan hipertensi arteri dan gangguan peredaran darah pada organ vital. Tingkat peningkatan OPSS secara langsung bergantung pada tingkat keparahan gestosis.
2. Spasme vaskular jangka panjang menyebabkan disfungsi miokard, yang mengarah pada perkembangan kardiomiopati iskemik. Pemeriksaan ekokardiografi terhadap parameter hemodinamik sentral pada wanita hamil dengan gestosis mengungkapkan ciri-ciri berikut: seiring meningkatnya keparahan gestosis, ada penurunan stroke dan indeks jantung yang dapat diandalkan. Jenis hipokinetik dan eukinetik hemodinamik ibu sentral paling sering terdeteksi pada gestosis. Pada saat yang sama, ada hubungan proporsional langsung antara jenis hemodinamik ibu sentral dan tingkat keparahan gestosis. Jadi, dengan jenis hiperkinetik hemodinamik ibu sentral, gestosis ringan terdeteksi pada 85,3% kasus dan gestosis berat tidak terdeteksi pada satu pun. Pada saat yang sama, dengan jenis hipokinetik hemodinamik sentral, gestosis ringan hanya terdeteksi pada 21,2% kasus.
3. Gangguan hemodinamik pada pembuluh ginjal menyebabkan iskemia korteks ginjal. Tingkat keparahan gangguan aliran darah ginjal dan intrarenal secara langsung bergantung pada jenis hemodinamik ibu sentral dan tingkat keparahan gestosis. Dengan derajat gestosis ringan, gangguan aliran darah ginjal dan intrarenal terdeteksi hanya pada 30%, dengan derajat rata-rata - pada 60%, dan dengan derajat berat - pada 92%. Secara klinis, gangguan sirkulasi darah ginjal dimanifestasikan oleh perkembangan gagal ginjal, penurunan filtrasi glomerulus dan penurunan diuresis, proteinuria, retensi air dan natrium. Spasme pembuluh ginjal dan iskemia ginjal menyebabkan pelepasan renin dan angiotensin yang berlebihan, yang berkontribusi pada angiospasme yang lebih besar dan peningkatan tekanan arteri.
4. Spasme pembuluh darah otak menyebabkan penurunan aliran darah otak, yang dikonfirmasi oleh hasil studi Doppler aliran darah di sistem arteri karotis. Namun, gangguan hemodinamik otak tidak bergantung pada tipe awal hemodinamik ibu sentral. Menurut data kami, gangguan aliran darah yang nyata di sistem arteri karotis dan supratroklear hanya diamati pada gestosis dengan peningkatan gejala klinis yang cepat. Perubahan ini menciptakan kondisi untuk perkembangan edema otak dan selaputnya, yang secara klinis dimanifestasikan oleh gejala serebral, dan dalam kasus yang sangat parah, timbulnya kejang (eklampsia).
5. Spasme arteri uterus dan spiralis menyebabkan terganggunya sirkulasi uteroplasenta, yang selanjutnya menyebabkan terganggunya aliran darah janin dan janin-plasenta. Terganggunya hemodinamik uteroplasenta-janin menyebabkan hipoksia kronis dan IUGR. Tingkat keparahan gangguan hemodinamik uteroplasenta-janin juga secara langsung bergantung pada jenis CMG dan berkorelasi jelas dengan tingkat keparahan dan durasi gestosis. Analisis pengamatan dengan gangguan bilateral aliran darah di arteri uterus perlu mendapat perhatian khusus. Dengan jenis gangguan hemodinamik ini, bentuk gestosis sedang terdeteksi pada 30% pengamatan, dan bentuk parah pada 70%. Perlu dicatat bahwa gangguan sirkulasi uteroplasenta dan sirkulasi intraplasenta terdeteksi oleh pemeriksaan Doppler pada awal trimester kedua kehamilan.
6. Ketika menganalisis dinamika perubahan OPSS dan indeks resistensi vaskular di arteri karotis, ginjal, uterus, spiral, arteri umbilikalis dan cabang-cabang terminalnya, ditemukan bahwa pada kehamilan tanpa komplikasi, penurunan maksimum resistensi vaskular perifer diamati pada arteri uterus dan spiral, arteri umbilikalis dan cabang-cabang terminalnya. Perubahan ini bersifat kompensasi dan adaptif dan ditujukan untuk menciptakan kondisi optimal bagi perkembangan janin yang normal. Pada saat yang sama, pada gestosis, OPSS meningkat hingga tingkat terbesar, dan peningkatan terkecil dalam resistensi vaskular dicatat dalam hubungan sirkulasi darah uteroplasenta-janin. Data yang kami peroleh dapat dianggap sebagai bukti bahwa pada gestosis, meskipun terjadi penurunan indikator volumetrik hemodinamik sentral dan spasme vaskular sistemik, mekanisme kompensasi-adaptif terbentuk, yang ditujukan terutama pada fungsi normal sistem ibu-plasenta-janin, dan hanya ketika mekanisme tersebut habis, insufisiensi fetoplasenta dan retardasi pertumbuhan intrauterin janin berkembang.
7. Dalam sejumlah pengamatan, perubahan yang nyata pada pembuluh darah berkontribusi terhadap pengendapan fibrin ke dalam lumennya, penggumpalan eritrosit dan trombosit. Dalam hal ini, perfusi organ vital semakin memburuk dan sindrom koagulasi intravaskular diseminata terbentuk.
8. Gangguan peredaran darah menyebabkan penurunan aktivitas detoksifikasi dan fungsi pembentukan protein di hati. Hipoproteinemia dan disproteinemia yang berkembang dalam kasus ini menyebabkan penurunan tekanan osmotik dan onkotik, yang pada gilirannya berkontribusi pada munculnya hipovolemia, hemokonsentrasi, dan retensi air dan natrium di ruang interstisial.
9. Iritasi angioreseptor menyebabkan terbentuknya hipovolemia. Yang terakhir ini merupakan penyebab reaksi patologis sistem saraf pusat dan sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal, yang meningkatkan produksi hormon antidiuretik, 17-oksikortikosteroid, aldosteron, yang juga berkontribusi terhadap retensi natrium dan air dalam tubuh.

Sebagai hasil dari studi komprehensif tentang hemodinamika sentral dan aliran darah ginjal, otak, uteroplasenta-janin dan intraplasenta, serta analisis hasil kehamilan dan persalinan, 4 varian patogenetik hemodinamika ibu sistemik dalam gestosis diidentifikasi:

1. Tipe CMG hiperkinetik tanpa memperhatikan nilai OPSS dan tipe CMG eukinetik dengan nilai numerik OPSS normal. Pada tipe ini, gangguan sedang pada sirkulasi darah otak, ginjal, uteroplasenta, dan intraplasenta dicatat.
2. Tipe CMG eukinetik dengan nilai OPSS yang meningkat (lebih dari 1500) dan tipe CMG hipokinetik dengan nilai OPSS yang normal. Pada tipe ini, gangguan aliran darah tercatat terutama pada derajat I dan II dalam sistem arteri ginjal, aliran darah uteroplasenta-janin dan intraplasenta.
3. Tipe CMG hipokinetik dengan peningkatan OPSS. Pada tipe ini, gangguan berat aliran darah ginjal, uteroplasenta-janin, dan intraplasenta terdeteksi pada 100% pengamatan.
4. Gangguan hemodinamik serebral yang parah (peningkatan PI di arteri karotis interna lebih dari 2,0 dan - atau aliran darah retrograde di arteri suprablok). Tipe ini ditandai dengan bentuk gestosis dengan onset cepat dan peningkatan gambaran klinis (dalam 2-3 hari) dan perkembangan preeklamsia, dan periode maksimum dari pencatatan nilai patologis aliran darah di arteri karotis interna hingga perkembangan gambaran klinis preeklamsia tidak melebihi 48 jam.

Formulir

(010-016) Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi pada masa kehamilan, persalinan dan masa nifas

• 010 Hipertensi yang sudah ada sebelumnya yang dapat mempersulit kehamilan, persalinan dan masa nifas
  • 010.0 Hipertensi esensial yang sudah ada sebelumnya yang dapat mempersulit kehamilan, persalinan dan masa nifas
  • 010.1 Hipertensi perivaskular yang sudah ada sebelumnya yang dapat mempersulit kehamilan, persalinan dan masa nifas.
  • 010.2 Hipertensi ginjal yang sudah ada sebelumnya yang dapat mempersulit kehamilan, persalinan dan masa nifas
  • 010.3 Hipertensi kardiovaskular dan ginjal yang sudah ada sebelumnya yang dapat mempersulit kehamilan, persalinan dan masa nifas
  • 010.4 Hipertensi sekunder yang sudah ada sebelumnya yang dapat mempersulit kehamilan, persalinan dan masa nifas
  • O10.9 Hipertensi yang sudah ada sebelumnya yang dapat mempersulit kehamilan, persalinan dan nifas, tidak dijelaskan
• 011 Hipertensi yang sudah ada sebelumnya dengan proteinuria terkait
• 012.2. Edema akibat kehamilan disertai proteinuria
• 013 Hipertensi akibat kehamilan tanpa proteinuria signifikan
• 014.0 Preeklamsia (nefropati) dengan tingkat keparahan sedang
  • 014.1 Preeklamsia berat
  • 014.9 Preeklamsia (nefropati), tidak dijelaskan
• 015 Eklampsia
  • Termasuk: kejang karena kondisi yang diklasifikasikan dalam kategori 010–014 dan 016
  • 015.0 Eklampsia pada kehamilan
  • 015.1 Eklampsia pada persalinan
  • 015.2 Eklampsia pada masa postpartum
  • 015.3 Eklampsia, tidak ditentukan waktunya
• 016 Hipertensi maternal, tidak dijelaskan. Hipertensi sementara selama kehamilan

Gestosis disebut sebagai penyakit teori, karena berbagai faktor telah digunakan untuk menjelaskannya. Ada beberapa teori pelengkap tentang gestosis, termasuk neurogenik, ginjal, plasenta, imunologi, dan genetik. Saat ini, peran disfungsi endotel dalam genesis gestosis dianggap sebagai yang paling penting. Disadaptasi fungsi sel endotel bertindak sebagai pemicu hiperkoagulasi intravaskular trombosit, yang melekat pada semua bentuk gestosis.

Masing-masing teori individu tidak dapat menjelaskan keberagaman manifestasi klinis, tetapi banyak elemen penyimpangan yang tercatat secara objektif dikonfirmasi dalam patogenesis perubahan yang terjadi selama gestosis.

Di antara faktor risiko perkembangan gestosis, tempat utama ditempati oleh patologi ekstragenital (64%). Yang paling penting adalah:

• hipertensi di luar kehamilan (25%);
• patologi ginjal (80% primigravida dengan gestosis menderita penyakit ginjal, dikonfirmasi oleh biopsi ginjal);
• penyakit pembuluh darah (50%), termasuk 10% dengan insufisiensi vena kronis;
• patologi endokrin (diabetes - 22%, dislipidemia - 17%, obesitas - 17%);
• penyakit autoimun (67%).

Faktor risiko lain untuk perkembangan gestosis meliputi:

• usia ibu hamil di bawah 17 tahun dan di atas 30 tahun;
• sering terjadi infeksi saluran pernapasan atas;
• kehamilan ganda;
• faktor genetik (peningkatan frekuensi bentuk mutan metilenatetrahidrofolat reduktase, substitusi 677 C–T);
• bahaya pekerjaan;
• kondisi sosial dan kehidupan yang tidak menguntungkan;
• adanya gestosis, morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan sebelumnya.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]