Hipokalsemia

Hipokalsemia adalah konsentrasi kalsium plasma total kurang dari 8,8 mg/dL (<2,20 mmol/L) dengan konsentrasi protein plasma normal, atau konsentrasi kalsium terionisasi kurang dari 4,7 mg/dL (<1,17 mmol/L). Kemungkinan penyebabnya meliputi hipoparatiroidisme, kekurangan vitamin D, dan penyakit ginjal.

Manifestasinya meliputi parestesia, tetani, dan pada kasus yang parah - kejang epilepsi, ensefalopati, gagal jantung. Diagnosis didasarkan pada penentuan kadar kalsium dalam plasma. Pengobatan hipokalsemia meliputi pemberian kalsium, terkadang dikombinasikan dengan vitamin D.

[ 1 ], [ 2 ]

Penyebab hipokalsemia

Hipokalsemia memiliki sejumlah penyebab, beberapa di antaranya tercantum di bawah ini.

Hipoparatiroidisme

Hipoparatiroidisme ditandai dengan hipokalsemia dan hiperfosfatemia, yang sering menyebabkan tetani kronis. Hipoparatiroidisme terjadi ketika hormon paratiroid (PTH) kekurangan, sering kali karena pengangkatan atau cedera kelenjar paratiroid selama tiroidektomi. Hipoparatiroidisme sementara terjadi setelah tiroidektomi subtotal. Hipoparatiroidisme permanen terjadi pada kurang dari 3% tiroidektomi yang dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman. Gejala hipokalsemia biasanya berkembang dalam 24 hingga 48 jam setelah operasi, tetapi mungkin tidak tampak selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Kekurangan PTH lebih umum terjadi setelah tiroidektomi radikal untuk kanker atau sebagai akibat dari operasi pada kelenjar paratiroid itu sendiri (paratiroidektomi subtotal atau total). Faktor risiko untuk hipokalsemia berat setelah paratiroidektomi subtotal meliputi hiperkalsemia pra operasi yang parah, pengangkatan adenoma besar, dan peningkatan alkali fosfatase.

Hipoparatiroidisme idiopatik adalah kondisi langka yang bersifat sporadis atau bawaan di mana kelenjar paratiroid tidak ada atau mengalami atrofi. Kondisi ini muncul pada masa kanak-kanak. Kelenjar paratiroid terkadang tidak ada pada aplasia timus dan pada kelainan arteri yang berasal dari cabang bronkial ( sindrom DiGeorge ). Bentuk bawaan lainnya termasuk sindrom hipoparatiroidisme genetik terkait kromosom X, penyakit Addison, dan kandidiasis mukokutan.

[ 3 ]

Pseudohipoparatiroidisme

Pseudohipoparatiroidisme mencakup sekelompok gangguan yang tidak ditandai oleh kekurangan hormon, tetapi oleh resistensi organ target terhadap PTH. Transmisi genetik kompleks dari gangguan ini diamati.

Pasien dengan pseudohipoparatiroidisme tipe Ia (osteodistrofi herediter Albright) memiliki mutasi pada protein perangsang Gsa1 dari kompleks adenilat siklase. Hal ini mengakibatkan kegagalan respons fosfaturia ginjal normal atau peningkatan cAMP urin terhadap PTH. Pasien biasanya mengalami hipokalsemia akibat hiperfosfatemia. Hiperparatiroidisme sekunder dan penyakit tulang dapat terjadi. Kelainan terkait meliputi perawakan pendek, wajah bulat, retardasi mental dengan kalsifikasi ganglia basal, metatarsal dan metakarpal yang memendek, hipotiroidisme ringan, dan kelainan endokrin minor lainnya. Karena hanya alel maternal dari gen yang bermutasi yang diekspresikan di ginjal, pasien dengan gen paternal yang abnormal tidak akan mengalami hipokalsemia, hiperfosfatemia, atau hiperparatiroidisme sekunder meskipun memiliki ciri somatik penyakit; Kondisi ini terkadang digambarkan sebagai pseudohipoparatiroidisme.

Informasi yang tersedia tentang pseudohipoparatiroidisme tipe lb lebih sedikit. Pasien-pasien ini memiliki hipokalsemia, hiperfosfatemia, dan hiperparatiroidisme sekunder tetapi tidak ada kelainan terkait lainnya.

Pseudohipoparatiroidisme tipe II bahkan lebih jarang terjadi daripada tipe I. Pada pasien ini, PTH eksogen meningkatkan cAMP urin tetapi tidak berpengaruh pada peningkatan kalsium plasma atau fosfat urin. Resistensi intraseluler terhadap cAMP diduga terjadi.

Kekurangan vitamin D

Kekurangan vitamin D dapat berkembang sebagai akibat dari asupan makanan yang tidak memadai atau penyerapan yang berkurang karena gangguan hepatobilier atau malabsorpsi usus. Ini juga dapat berkembang sebagai akibat dari metabolisme vitamin D yang berubah, yang diamati saat mengonsumsi obat-obatan tertentu (misalnya fenitoin, fenobarbital, rifampin) atau sebagai akibat dari paparan sinar matahari yang tidak memadai. Yang terakhir adalah penyebab umum kekurangan vitamin D yang didapat pada orang tua yang dirawat di institusional dan pada orang yang tinggal di iklim utara yang mengenakan pakaian pelindung (misalnya wanita Muslim di Inggris). Pada rakhitis tipe I yang bergantung pada vitamin D (rakhitis defisiensi pseudovitamin D), yang merupakan penyakit resesif autosomal, terjadi mutasi pada gen yang mengkode enzim 1 hidroksilase. Biasanya, enzim di ginjal ini terlibat dalam konversi bentuk tidak aktif 25-hidroksikolekalsiferol menjadi bentuk aktif 1,25-dihidroksikolekalsiferol (kalsitriol). Pada rakhitis tipe II yang bergantung pada vitamin D, organ target resistan terhadap bentuk aktif enzim tersebut. Kekurangan vitamin D, hipokalsemia, dan hipofosfatemia berat diamati. Kelemahan otot, nyeri, dan kelainan bentuk tulang yang umum terjadi.

Penyakit ginjal

Penyakit tubulus ginjal, termasuk asidosis tubulus proksimal akibat nefrotoksin (misalnya, logam berat) dan asidosis tubulus distal, dapat menyebabkan hipokalsemia berat akibat kehilangan kalsium ginjal yang tidak normal dan penurunan pembentukan kalsitriol ginjal. Kadmium, khususnya, menyebabkan hipokalsemia dengan merusak sel tubulus proksimal dan mengganggu konversi vitamin D.

Gagal ginjal dapat menyebabkan hipokalsemia dengan menurunnya pembentukan kalsitriol akibat cedera sel ginjal langsung dan dengan menekan 1-hidroksilase dalam hiperfosfatemia.

Penyebab lain hipokalsemia

Penurunan kadar magnesium, seperti yang terjadi pada malabsorpsi usus atau asupan makanan yang tidak memadai, dapat menyebabkan hipokalsemia. Terdapat defisiensi relatif PTH dan resistensi organ target terhadap aksi PTH, yang mengakibatkan konsentrasi magnesium plasma kurang dari 1,0 mg/dL (< 0,5 mmol/L); penggantian defisiensi tersebut memperbaiki kadar PTH dan retensi kalsium ginjal.

Pankreatitis akut menyebabkan hipokalsemia karena zat lipolitik yang dilepaskan oleh pankreas yang meradang mengkelat kalsium.

Hipoproteinemia dapat mengurangi fraksi kalsium plasma yang terikat protein. Hipokalsemia akibat penurunan ikatan protein bersifat asimtomatik. Karena kadar kalsium terionisasi tetap tidak berubah, kondisi ini disebut hipokalsemia buatan.

Peningkatan pembentukan tulang dengan gangguan penyerapan kalsium diamati setelah operasi koreksi hiperparatiroidisme pada pasien dengan osteodistrofi fibrosa umum. Kondisi ini disebut sindrom tulang lapar.

Syok septik dapat menyebabkan hipokalsemia dengan menekan pelepasan PTH dan mengurangi konversi bentuk vitamin yang tidak aktif menjadi kalsitriol.

Hiperfosfatemia menyebabkan hipokalsemia melalui mekanisme yang belum sepenuhnya dipahami. Pasien dengan gagal ginjal dan retensi fosfat selanjutnya biasanya dalam posisi terlentang.

Obat-obatan yang menyebabkan hipokalsemia terutama meliputi obat-obatan yang digunakan untuk mengobati hiperkalsemia: antikonvulsan (fenitoin, fenobarbital) dan rifampin; transfusi lebih dari 10 unit darah sitrat; agen radiokontras yang mengandung agen khelasi bivalen etilendiamintetraasetat.

Meskipun sekresi kalsitonin berlebih secara teoritis menyebabkan hipokalsemia, pasien dengan sejumlah besar kalsitonin yang beredar dalam darah karena kanker tiroid meduler jarang memiliki kadar kalsium plasma yang rendah.

Gejala hipokalsemia

Hipokalsemia sering kali tidak bergejala. Hipoparatiroidisme sering kali dicurigai berdasarkan manifestasi klinis (misalnya, katarak, kalsifikasi ganglia basal, kandidiasis kronis pada hipoparatiroidisme idiopatik).

Gejala hipokalsemia disebabkan oleh gangguan potensial membran, yang menyebabkan iritabilitas neuromuskular. Kram otot punggung dan kaki paling sering terjadi. Hipokalsemia yang berkembang secara bertahap dapat menyebabkan ensefalopati difus ringan, hal ini harus dicurigai pada pasien dengan demensia, depresi, atau psikosis yang tidak dapat dijelaskan. Terkadang terjadi pembengkakan saraf optik, dengan hipokalsemia yang berkepanjangan dapat terjadi katarak. Hipokalsemia berat dengan kadar kalsium plasma kurang dari 7 mg/dl (< 1,75 mmol/l) dapat menyebabkan tetani, laringospasme, kejang umum.

Tetani berkembang dengan hipokalsemia berat, tetapi dapat berkembang sebagai akibat dari penurunan fraksi kalsium plasma terionisasi tanpa hipokalsemia yang signifikan, yang diamati pada alkalosis berat. Tetani ditandai dengan gejala sensorik, termasuk parestesia pada bibir, lidah, jari, kaki; spasme karpopedal, yang dapat berlangsung lama dan menyakitkan; nyeri otot umum, spasme otot wajah. Tetani dapat terlihat dengan gejala spontan atau laten, yang memerlukan tes provokatif untuk mendeteksinya. Tetani laten lebih sering diamati pada kadar kalsium plasma 7-8 mg/dL (1,75-2,20 mmol/L).

Tanda Chvostek dan Trousseau mudah dilakukan di samping tempat tidur untuk mendeteksi tetani laten. Tanda Chvostek adalah kontraksi otot wajah yang tidak disengaja sebagai respons terhadap ketukan lembut dengan palu di area saraf wajah di anterior kanal pendengaran eksternal. Tanda ini positif pada <10% individu sehat dan pada sebagian besar pasien dengan hipokalsemia akut, tetapi sering negatif pada hipokalsemia kronis. Tanda Trousseau adalah temuan spasme karpopedal saat aliran darah ke lengan berkurang dengan torniket atau manset tensimeter yang dipasang pada lengan bawah selama 3 menit dengan udara yang dipompa hingga 20 mmHg di atas tekanan darah. Tanda Trousseau juga terlihat pada alkalosis, hipomagnesemia, hipokalemia, hiperkalemia, dan pada sekitar 6% orang tanpa ketidakseimbangan elektrolit.

Pasien dengan hipokalsemia berat terkadang mengalami aritmia atau blok jantung. Pada hipokalsemia, EKG biasanya menunjukkan perpanjangan interval QT dan ST. Terdapat pula perubahan repolarisasi dalam bentuk gelombang T yang memuncak.

Hipokalsemia kronis dapat menyebabkan banyak masalah lain, seperti kulit kering dan bersisik, kuku rapuh, dan rambut kasar. Kandidiasis terkadang terlihat pada hipokalsemia, tetapi lebih sering terjadi pada pasien dengan hipoparatiroidisme idiopatik. Hipokalsemia jangka panjang menyebabkan perkembangan katarak.

[ 4 ]

Diagnostik hipokalsemia

Hipokalsemia - diagnosis didasarkan pada temuan kadar kalsium plasma total < 8,8 mg/dL (< 2,20 mmol/L). Namun, mengingat fakta bahwa kadar protein plasma yang rendah dapat mengurangi kalsium total tetapi tidak kalsium terionisasi, kalsium terionisasi harus diperkirakan menggunakan albumin (Kotak 1561). Jika diduga kalsium terionisasi rendah, kalsium harus diukur secara langsung meskipun kadar kalsium plasma total normal. Pada pasien dengan hipokalsemia, fungsi ginjal (misalnya, nitrogen urea darah, kreatinin), serum fosfat, magnesium, dan alkali fosfatase harus dinilai.

Jika penyebab hipokalsemia tidak jelas (misalnya, alkalosis, gagal ginjal, transfusi masif), diperlukan pemeriksaan lebih lanjut. Karena hipokalsemia merupakan stimulus utama sekresi PTH, kadar PTH harus ditingkatkan pada hipokalsemia. Kadar PTH yang rendah atau normal menunjukkan hipoparatiroidisme. Hipoparatiroidisme ditandai dengan kalsium plasma rendah, fosfat plasma tinggi, dan fosfatase alkali normal. Hipokalsemia dengan fosfat plasma tinggi menunjukkan gagal ginjal.

Pseudohipoparatiroidisme tipe I dapat dibedakan dengan adanya hipokalsemia meskipun kadar PTH yang beredar normal atau meningkat. Meskipun kadar PTH yang beredar tinggi, cAMP dan fosfat tidak ada dalam urin. Pengujian provokatif dengan suntikan ekstrak paratiroid atau PTH manusia rekombinan tidak menyebabkan peningkatan cAMP plasma atau urin. Pasien dengan pseudohipoparatiroidisme tipe Ia juga sering memiliki kelainan rangka, termasuk perawakan pendek dan pemendekan metakarpal pertama, keempat, dan kelima. Pasien dengan tipe Ib memiliki manifestasi ginjal tanpa kelainan rangka.

Pada pseudohipoparatiroidisme tipe II, PTH eksogen meningkatkan kadar cAMP urin tetapi tidak menyebabkan fosfaturia atau meningkatkan konsentrasi kalsium plasma. Kekurangan vitamin D harus disingkirkan sebelum mendiagnosis pseudohipoparatiroidisme tipe II.

Pada osteomalasia atau rakhitis, perubahan kerangka yang khas terlihat pada radiografi. Kadar fosfat plasma sering kali sedikit menurun dan kadar alkali fosfatase meningkat, yang mencerminkan peningkatan mobilisasi kalsium dari tulang. Kadar vitamin D aktif dan tidak aktif dalam plasma dapat membantu membedakan defisiensi vitamin D dari kondisi yang bergantung pada vitamin D. Rakhitis hipofosfatemia familial dikenali dari hilangnya fosfat ginjal yang terkait.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pengobatan hipokalsemia

Tetani diobati dengan 10 ml larutan kalsium glukonat 10% secara intravena. Responsnya mungkin lengkap, tetapi hanya berlangsung beberapa jam. Infus berulang 20-30 ml larutan kalsium glukonat 10% dalam 1 liter larutan dekstrosa 5% atau penambahan infus berkelanjutan mungkin diperlukan selama 12-24 jam berikutnya. Infus kalsium berbahaya bagi pasien yang menerima digoksin dan harus diberikan secara perlahan dengan pemantauan EKG yang konstan. Jika tetani dikaitkan dengan hipomagnesemia, respons sementara terhadap kalsium atau kalium dapat terjadi, tetapi pemulihan total hanya dapat terjadi dengan penggantian defisit magnesium.

Pada hipoparatiroidisme sementara setelah tiroidektomi dan paratiroidektomi parsial, kalsium oral mungkin cukup. Namun, hipokalsemia mungkin sangat parah dan berkepanjangan setelah paratiroidektomi subtotal pada pasien dengan gagal ginjal kronis atau penyakit ginjal stadium akhir. Setelah operasi, pemberian kalsium parenteral yang berkepanjangan mungkin diperlukan; 1 g kalsium setiap hari mungkin diperlukan selama 5 hingga 10 hari. Peningkatan alkali fosfatase plasma dalam keadaan ini dapat menunjukkan penyerapan kalsium yang cepat ke dalam tulang. Kebutuhan kalsium parenteral dalam jumlah besar biasanya berlanjut hingga kadar alkali fosfatase menurun.

Pada hipokalsemia kronis, kalsium oral dan terkadang vitamin D biasanya cukup. Kalsium dapat diberikan sebagai kalsium glukonat (90 g kalsium elemental/1 g) atau kalsium karbonat (400 mg kalsium elemental/1 g) untuk menyediakan satu hingga dua gram kalsium elemental per hari. Meskipun bentuk vitamin D apa pun dapat digunakan, yang paling efektif adalah analog dari bentuk aktif vitamin tersebut: senyawa 1-terhidroksilasi, serta kalsitriol sintetis [1,25(OH)2D] dan analog pseudohidroksilasi (dihidrotakisterol). Sediaan ini lebih aktif dan dibersihkan dari tubuh lebih cepat. Kalsitriol sangat berguna pada gagal ginjal karena tidak memerlukan perubahan metabolik. Pasien dengan hipoparatiroidisme biasanya merespons dosis 0,5-2 mcg/hari secara oral. Pada pseudohipoparatiroidisme, kalsium oral saja terkadang dapat digunakan. Efek kalsitriol dicapai dengan mengonsumsi 1-3 mcg/hari.

Suplementasi vitamin D tidak efektif tanpa asupan kalsium (1–2 g kalsium elemental/hari) dan fosfat yang memadai. Toksisitas vitamin D dengan hiperkalsemia simptomatik yang parah dapat menjadi komplikasi serius dari pengobatan dengan analog vitamin D. Setelah kadar kalsium stabil, kadar kalsium plasma harus dipantau setiap hari selama bulan pertama dan kemudian pada interval 1–3 bulanan. Dosis pemeliharaan kalsitriol atau dihidrotakisterol biasanya dikurangi secara bertahap.

Rakhitis akibat kekurangan vitamin D biasanya diobati dengan vitamin D 400 IU/hari (sebagai vitamin D2 atau D3); jika terjadi osteomalasia, vitamin D 5000 IU/hari diberikan selama 6 hingga 12 minggu dan kemudian dikurangi menjadi 400 IU/hari. Tambahan 2 g kalsium/hari dianjurkan pada tahap awal pengobatan. Pada pasien dengan rakhitis atau osteomalasia akibat paparan sinar matahari yang tidak memadai, paparan sinar matahari atau penggunaan lampu ultraviolet mungkin sudah cukup.

Pada rakhitis tipe I yang bergantung pada vitamin D, 0,25-1,0 mcg kalsitriol per hari efektif. Pada pasien dengan rakhitis tipe II yang bergantung pada vitamin D, vitamin D tidak efektif untuk pengobatan [istilah yang lebih mudah dipahami adalah resistensi herediter terhadap 1,25(OH)2D].

Hipokalsemia diobati tergantung pada tingkat keparahan kerusakan tulang. Dalam kasus yang parah, diperlukan hingga 6 mcg/kg berat badan atau 30-60 mcg/hari kalsitriol dengan tambahan hingga 3 g kalsium elemental per hari. Saat mengobati dengan vitamin D, kadar kalsium plasma harus dipantau; hiperkalsemia, yang terkadang berkembang, biasanya merespons dengan cepat terhadap perubahan dosis vitamin D.