Hemofilia: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Hemofilia biasanya merupakan kelainan bawaan yang disebabkan oleh kekurangan faktor VIII atau IX. Tingkat keparahan kekurangan faktor menentukan kemungkinan dan tingkat keparahan perdarahan. Perdarahan ke dalam jaringan lunak atau sendi biasanya terjadi dalam beberapa jam setelah cedera. Diagnosis diduga pada pasien dengan waktu tromboplastin parsial yang memanjang, waktu protrombin normal, dan jumlah trombosit normal dan dikonfirmasi dengan mengukur faktor-faktor individual. Pengobatan terdiri dari penggantian faktor yang kekurangan jika perdarahan akut diduga, dikonfirmasi, atau kemungkinan terjadi (misalnya, sebelum operasi).

[ 1 ], [ 2 ]

Penyebab penderita hemofilia

Hemofilia A (defisiensi faktor VIII), yang didiagnosis pada 80% pasien, dan hemofilia B (defisiensi faktor IX) memiliki manifestasi klinis yang identik, tes skrining yang abnormal, dan pola pewarisan terkait kromosom X. Penentuan kandungan faktor koagulasi individual diperlukan untuk membedakan penyakit ini.

Hemofilia adalah kelainan bawaan yang disebabkan oleh mutasi, delesi, atau inversi gen faktor VIII atau IX. Karena gen-gen ini terletak pada kromosom X, hemofilia terutama menyerang laki-laki. Anak perempuan dari laki-laki dengan hemofilia adalah pembawa sifat wajib, tetapi anak laki-laki sehat. Setiap anak laki-laki dari pembawa gen hemofilia memiliki risiko 50% menjadi penderita hemofilia, dan setiap anak perempuan memiliki risiko 50% menjadi pembawa gen hemofilia.

Lebih dari 30% faktor VIII dan IX diperlukan untuk memastikan hemostasis normal. Sebagian besar pasien hemofilia memiliki kadar faktor-faktor ini kurang dari 5%. Pembawa biasanya memiliki kadar faktor sekitar 50%; terkadang, inaktivasi acak kromosom X normal selama kehidupan embrio awal menyebabkan pembawa memiliki kadar faktor VIII dan IX kurang dari 30%.

Sejumlah besar penderita hemofilia yang diobati dengan konsentrat plasma pada awal tahun 1980-an terinfeksi HIV karena kontaminasi virus pada konsentrat faktor tersebut. Beberapa pasien mengalami trombositopenia imun dalam konteks infeksi HIV, yang dapat meningkatkan perdarahan.

[ 3 ]

Gejala penderita hemofilia

Pasien hemofilia mengalami perdarahan jaringan (misalnya, hemartrosis, hematoma otot, perdarahan retroperitoneal), timbulnya perdarahan setelah cedera mungkin tertunda. Nyeri sering menyertai perkembangan perdarahan, terkadang mendahului manifestasi tanda-tanda perdarahan lainnya. Hemartrosis kronis dan berulang dapat menyebabkan perkembangan sinovitis dan artropati. Bahkan pukulan kecil di kepala dapat menyebabkan perdarahan intrakranial. Perdarahan di area akar lidah dapat menyebabkan kompresi saluran pernapasan yang mengancam jiwa.

Hemofilia berat (kadar faktor VIII dan IX kurang dari 1% dari normal) mengakibatkan pendarahan hebat sepanjang hidup, dimulai segera setelah lahir (misalnya, hematoma kulit kepala setelah melahirkan atau pendarahan hebat setelah sunat). Hemofilia sedang (kadar faktor dari 1 hingga 5% dari normal) biasanya mengakibatkan pendarahan setelah trauma ringan. Hemofilia ringan (kadar faktor dari 5 hingga 25%) dapat mengakibatkan pendarahan hebat setelah operasi atau pencabutan gigi.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostik penderita hemofilia

Hemofilia diduga terjadi pada pasien dengan perdarahan berulang, hemartrosis yang tidak dapat dijelaskan, atau PTT yang memanjang. Jika diduga hemofilia, jumlah trombosit dan kadar faktor VIII dan IX harus diukur. Pasien dengan hemofilia memiliki PTT yang memanjang tetapi PT dan jumlah trombosit normal. Kadar faktor VIII dan IX menentukan jenis dan tingkat keparahan hemofilia. Karena kadar faktor VIII dapat menurun pada penyakit von Willebrand (VWD), aktivitas faktor von Willebrand (VWF), antigen VWF, dan kadar multimer VWF harus diukur pada pasien dengan hemofilia yang baru didiagnosis, terutama jika penyakitnya ringan dan ada riwayat keluarga hemofilia pria dan wanita. Kadar faktor VIII dan IX terkadang dapat diukur untuk menentukan apakah seorang wanita merupakan pembawa sejati gen hemofilia A atau B. Analisis PCR DNA yang mengandung gen faktor VIII tersedia di pusat-pusat khusus dan dapat digunakan untuk mendiagnosis pembawa hemofilia A dan untuk diagnosis prenatal hemofilia A dalam pengambilan sampel vilus korionik pada usia kehamilan 12 minggu atau amniosentesis pada usia kehamilan 16 minggu. Risiko memperoleh hasil yang salah dengan prosedur ini adalah 0,5 hingga 1%.

Setelah terapi penggantian faktor VIII yang sering, 15–35% pasien hemofilia A mengembangkan isoantibodi (alloantibodi) terhadap faktor VIII, yang menghambat aktivitas infus faktor VIII tambahan. Pasien harus diskrining untuk mengetahui keberadaan isoantibodi (misalnya, dengan menentukan tingkat pemendekan ART segera setelah mencampur volume yang sama dari plasma pasien dan plasma normal dan kemudian mengulangi tes setelah 1 jam inkubasi campuran), terutama sebelum prosedur yang memerlukan terapi penggantian. Jika isoantibodi hadir, titernya harus ditentukan dengan mengukur tingkat penghambatan faktor VIII dalam pengenceran serial plasma pasien.

[ 6 ], [ 7 ]

Pengobatan penderita hemofilia

Jika gejala pendarahan muncul, pengobatan harus segera dimulai, bahkan sebelum tes diagnostik selesai. Misalnya, jika seseorang mengalami sakit kepala, yang mungkin mengindikasikan pendarahan intrakranial, pengobatan harus dimulai sebelum pemindaian CT dilakukan.

Penggantian faktor yang kurang merupakan terapi utama. Pada hemofilia A, kadar faktor VIII harus ditingkatkan hingga 30% untuk mencegah pendarahan selama pencabutan gigi atau untuk menghentikan pendarahan intra-artikular yang baru terjadi; hingga 50% jika ada tanda-tanda pendarahan pada sendi besar atau pendarahan intramuskular; hingga 100% sebelum operasi besar atau dalam kasus pendarahan intrakranial, intrakardiak, atau yang mengancam jiwa.

Transfusi ulang sebanyak 50% dari dosis awal harus diberikan dengan jarak 8 hingga 12 jam untuk mempertahankan kadar faktor di atas 50% selama 7 hingga 10 hari setelah operasi besar atau pendarahan yang mengancam jiwa. Setiap unit/kg faktor VIII yang diberikan meningkatkan kadar faktor VIII dalam darah sekitar 2%. Jadi, sekitar 25 unit/kg faktor VIII harus diberikan untuk meningkatkan kadar dari 0 hingga 50%.

Faktor VIII dapat diberikan sebagai konsentrat faktor VIII murni, yang dibuat dari darah banyak donor. Sediaan tersebut mengalami inaktivasi virus, tetapi mungkin tidak menghilangkan parvovirus atau virus hepatitis A. Faktor VIII rekombinan bebas virus, tetapi mahal dan memiliki kecenderungan lebih tinggi untuk menginduksi pembentukan isoantibodi. Biasanya lebih disukai sampai pasien seropositif terhadap virus HIV atau hepatitis B atau C.

Pada hemofilia B, faktor IX dapat diberikan sebagai produk yang dimurnikan atau diinaktivasi oleh virus rekombinan setiap 24 jam. Kadar awal dan pemeliharaan yang dibutuhkan serupa dengan yang dibutuhkan pada hemofilia A; namun, untuk mencapai kadar yang sama, dosis faktor IX harus lebih tinggi daripada pada hemofilia A karena faktor IX lebih kecil daripada faktor VIII dan, tidak seperti faktor VIII, ia memiliki distribusi ekstravaskular yang luas.

Plasma beku segar mengandung faktor VIII dan IX. Namun, kecuali jika pertukaran plasma diperlukan, plasma utuh tidak diberikan secara rutin kepada pasien dengan hemofilia berat untuk meningkatkan kadar faktor VIII dan IX guna mengendalikan perdarahan. Plasma beku segar harus diberikan jika terapi penggantian segera diperlukan saat faktor terkonsentrasi tidak tersedia atau jika penyebab koagulopati tidak pasti.

Jika penghambat faktor VIII berkembang, lebih baik menggunakan faktor VIII rekombinan untuk pengobatan pada pemberian berikutnya (90 mcg/kg).

Desmopresin atau obat antifibrinolitik dapat digunakan untuk pengobatan. Seperti yang dijelaskan untuk penyakit von Willebrand, desmopresin dapat meningkatkan kadar faktor VIII untuk sementara. Untuk penggunaan terapeutik, respons pasien terhadap desmopresin harus dinilai sebelum digunakan. Obat ini digunakan setelah trauma ringan atau sebelum jenis perawatan gigi tertentu ketika terapi penggantian dapat dihindari. Desmopresin harus digunakan hanya pada pasien dengan hemofilia A (faktor VIII dasar > 5%) yang memiliki respons yang baik terhadap obat tersebut.

Obat antifibrinolitik (asam e-aminocaproic 2,5 hingga 4 g secara oral 4 kali sehari selama 1 minggu atau asam traneksamat 1,0 hingga 1,5 g 3 atau 4 kali sehari selama 1 minggu) diresepkan untuk mencegah pendarahan setelah pencabutan gigi atau trauma pada selaput lendir zona orofaring (misalnya, lidah yang pecah).

Pencegahan

Pasien hemofilia harus menghindari aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid yang menghambat fungsi trombosit dalam jangka waktu yang lebih pendek daripada aspirin. Inhibitor COX-2 yang lebih baru memiliki sedikit aktivitas antiplatelet dan menyebabkan erosi gastrointestinal yang lebih sedikit daripada aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid lainnya dan dapat digunakan dengan hati-hati pada hemofilia. Pemeriksaan gigi secara teratur diperlukan, karena sebaiknya menghindari pencabutan gigi dan operasi gigi lainnya. Obat-obatan harus diberikan secara oral atau intravena, karena suntikan intramuskular dapat menyebabkan hematoma. Pasien hemofilia harus divaksinasi terhadap hepatitis B.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]